emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:14

Bolile de colagen-vasculare si sarcina

Medicina internaDr. Alexandru Caraba, doctor în medicină, medic primar medicină internă și nefrologie, Clinica Medicală IV, UMF „Victor Babeș” Timișoara

Dr. Viorica Crișan, doctor în medicină, medic primar reumatologie, Departamentul de Reumatologie, Spitalul Clinic Municipal Timișoara

Prof. Dr. Ioan Romoșan, doctor în medicină, medic primar medicină internă și nefrologie, Clinica Medicală IV, UMF „Victor Babeș” Timișoara


Articol din publicatia Medicina Modernã 2009; 16(10)

Articol pentru sectiunea EMC medicina familiei, luna februarie 2011

Rezumat: În trecut, pacientele cu boli colagen-vasculare erau sfătuite să evite sarcina. În prezent, dacă boala reumatismală este controlată terapeutic, sarcina poate fi permisă. Aceste sarcini prezintă riscuri materno-fetale: pusee evolutive, hipertensiune arterială gestațională, preeclampsie, tromboze, avort, întârziere de creștere și dezvoltare intrauterină, moarte fetală, prematuritate. Gravidele cu boli de colagen-vasculare necesită o monitorizare complexă antenatală, realizată de obstetrician, reumatolog, nefrolog, pediatru.

Abstract: In the past, the women with collagen-vascular diseases were advised to avoid pregnancy. In present, if the rheumatic disease is well controlled, the pregnancy will be permitted. These pregnancies present maternal-fetal risks: disease flares, gestational hypertension, pre-eclampsia, thrombosis, abortion, intrauterine growth restriction, still birth, premature delivery. The pregnant women with collagen-vascular diseases need a complex antenatal monitoring, performed by the obstetrician, rheumatologist, nephrologist, pediatrist.

Cuvinte cheie: boli de colagen-vasculare, sarcină

Key words: collagen-vascular diseases, pregnancy

Până în ultimele decenii, femeile cu boli de colagen-vasculare erau sfătuite să evite o eventuală sarcină, riscurile materno-fetale fiind considerate a fi extrem de ridicate. Datorită noii abordări terapeutice, care realizează un mai bun control al acestor afecțiuni, precum și monitorizării complexe materno-fetale, în prezent, sarcina este permisă și la această grupă de paciente. Dar aceste sarcini sunt considerate a avea un risc deosebit de crescut. Pentru obținerea unor rezultate favorabile, este necesară îndeplinirea unor condiții: afecțiunea reumatologică să fie în remisiune de minim 6 luni, dozele de imunosupresoare care mențin remisiunea să fie minime și să nu existe insuficiențe majore de organ (1, 2).

Fertilitatea pacientelor cu boli de colagen-vasculare poate fi influențată atât de afecțiunea propriu-zisă, cât și de medicația administrată.

Astfel, boala activă, dozele mari de corticoizi, ciclofosfamida, boala renală cronică avansată în lupusul eritematos sistemic (LES) și vasculitele sistemice pot duce la scăderea fertilității (3). Riscul insuficienței ovariene secundare terapiei cu ciclofosfamidă este dependent de calea de administrare, vârsta femeii la începerea terapiei și doza cumulativă a medicamentului. Vârsta pacientelor mai mică de 26 ani se asociază cu un risc mai redus de insuficiență ovariană prematură comparativ cu cele peste această vârstă. De asemenea, dozele cumulative de peste 10 g determină insuficiență ovariană (1, 3). Utilizarea gonadotropin-releasing hormone (Gn-RH) reduce acest risc la 5%, comparativ cu 30% la femeile care nu au beneficiat de Gn-RH (4).

Sindromul antifosfolipidic se asociază cu avorturi recurente, precum și cu tromboze ale vaselor ovariene (5, 6). Inducerea ovulației și fertilizarea in vitro la femeile cu LES, respectiv sindrom antifosfolipidic determină creșterea riscului materno-fetal (pusee evolutive severe în lupus, episoade trombotice recurente în sindromul antrifosfolipidic) (1).

Celelalte afecțiuni inflamatorii reumatismale (poliartrită reumatoidă, sclerodermie, polimiozită/dermatomiozită nu au impact direct asupra fertilității (7, 8).

Deoarece succesul sarcinii depinde și de gradul de activitate a bolii în momentul concepției, se recomandă temporizarea sarcinii până la instalarea și menținerea remisiunii timp de minim 6 luni, optim 12 luni (în special în LES și vasculitele sistemice). Mijloacele mecanice și progesteronul determină o contracepție eficientă, lipsită de riscuri. Estrogenii pot determina pusee evolutive în LES, respectiv fenomene trombotice, fiind contraindicați. Medicația contraceptivă combinată (progesteron cu doze reduse de estrogeni) se utilizează fără restricții doar în cazul formelor ușoare de LES, fără risc tromboembolic. Dispozitivele intrauterine sunt contraindicate, datorită riscului crescut de infecții (5, 7).

 

Lupusul eritematos sistemic și sarcina

Lupusul eritematos sistemic și sarcina se influențează reciproc. Astfel, LES are impact asupra evoluției și rezultatelor sarcinii (existând risc de avort spontan, moarte fetală, prematuritate, întârziere de creștere și dezvoltare intrauterină), dar și sarcina influențează evoluția bolii lupice, în special dacă este prezentă nefropatia lupică (2, 9).

Cele mai multe studii evidențiază că riscul de apariție a unor pusee evolutive ale LES este minim, în cazul în care concepția are loc atunci când boala este în remisiune de cel puțin 6 luni. Chiar dacă au apărut recăderi, acestea au fost ușoare, cu răspuns favorabil la doze mici de corticoizi și azatioprină. Pe de altă parte, boala activă în momentul concepției a determinat apariția unor pusee evolutive severe, cu impact negativ asupra produsului de concepție (9, 10, 11, 12).

Cercetarea activității LES în sarcină se realizează cu: indexul activității bolii lupice în sarcină (lupus activity index in pregnancy, LAI-P) (13) și versiunea BILAG-2004, pentru utilizare în timpul gravidității (14).

Pacientele cu LES pot da naștere la feți vii în 80% din cazuri, dar există întotdeauna risc de prematuritate, întârziere de creștere și dezvoltare intrauterină, avort spontan. Factorii responsabili pentru acestea sunt: lupusul activ în momentul concepției, sindromul nefrotic, hipertensiunea arterială secundară.

Sarcina este contraindicată în numeroase situații. Pacientele cu boală activă în ultimele 6 luni vor amâna sarcina pentru cel puțin 1 an, pe când cazurile nou diagnosticate, cu cel puțin 2 ani. Nefropatia lupică activă, boala renală cronică avansată, hipertensiunea arterială moderată și severă, hipertensiunea pulmonară, afectarea neurologică impun evitarea sarcinii. În cazul nefropatiei lupice active, sarcina poate fi permisă numai după ce boala renală intră în remisiune, iar funcția renală este prezervată (3, 10, 12, 15, 16).

Înainte de concepție, pacientele vor fi supuse unui examen fizic complet și unor explorări paraclinice complexe (hematologice, biochimice, imunologice, imagistice) (tabel nr. 1). Monitorizarea pacientelor va continua pe tot parcursul sarcinii, precum și în primele 6 luni postpartum.

 

Tab. nr. 1 Monitorizarea paraclinică a gravidelor cu LES

Test

Interval de monitorizare

Hemoleucogramă (cu formulă leucocitară)

vizită inițială, apoi lunar

Transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină

vizită inițială

Uree, creatinină

vizită inițială, apoi lunar

Glicemie

vizită inițială, apoi lunar

C3, C4, CH50

vizită inițială, apoi trimestrial

Anticorpi anti ADN dublu catenar (anti ADNdc)

vizită inițială, apoi trimestrial

Anticorpi anti Ro/SSA, anti La/SSB

vizită inițială/primul trimestru

Anticorpi antifosfolipide, anticoagulant lupic

vizită inițială

Examen de urină

vizită inițială, apoi lunar

Urocultură

vizită inițială, apoi lunar

Proteinurie, clearance cu creatinină

vizită inițială, apoi trimestrial

 

Corticoterapia este utilizată pentru menținerea remisiunii, respectiv controlul bolii active. Utilizarea prednisonului în doze mai mici de 20 mg/24 ore nu se însoțește de supresie suprarenaliană. Este foarte important a se utiliza doza minimă de cortizon care menține remisiunea. În doze mai mari de 10 mg/24 ore, corticoterapia crește riscul apariției hipertensiunii arteriale gestaționale, preeclampsiei, diabetului gestațional, infecțiilor. Puseele evolutive severe necesită puls-terapie cu metilprednisolon. Alte medicamente care pot fi utilizate în sarcina bolnavelor cu LES sunt: antiinflamatoarele nesteroidiene, azatioprina, eventual hidroxoclorochina, iar în timpul alăptării doar prednisonul (15, 17).

Incidența preeclampsiei la gravidele cu LES este cuprinsă între 10 și 38% (10). Este foarte importantă diferențierea preeclampsiei de un puseu de acutizare a nefropatiei lupice, deoarece conduita terapeutică este diferită (tabel nr. 2).

Tab. nr. 2 Diagnostic diferențial preeclampsie vs. nefropatie lupică

Parametru

Preeclampsie

Nefropatie lupică activă

Nivelul C3, C4

normal, ­

¯

Titrul anticorpilor anti ADNdc

nemodificat

­

Sediment urinar

benign

activ

Acid uric seric

­

normal

Corticoterapie/imunosupresoare

efecte nefavorabile

efecte favorabile

 

Lupusul neonatal este cea mai severă complicație fetală, acesta apărând la gravidele cu anticorpi anti Ro/SSA și/sau anti La/SSB prezenți. Monitorizarea cordului fetal este obligatorie, în special între săptămânile 16 și 20, în vederea depistării blocului atrioventricular complet. După săptămâna a 28-a, fătul va fi supus săptămânal testelor non-stress și ultrasonografiei, inclusiv explorarea Doppler a arterelor ombilicale. Modificările patologice ale acestor teste impun întreruperea cursului sarcinii. Prezența bradicardiei fetale necesită administrarea dexametazonei. Aceasta poate reversa blocul atrioventricular de gradul I sau II, dar nu și pe cel complet (1).

 

Sindromul antifosfolipidic și sarcina

Prezența anticorpilor antifosfolipidici și/sau a anticoagulantului lupic crește riscul avortului spontan, întârzierii creșterii și dezvoltării intrauterine, prematurității, preeclampsiei, trombocitopeniei neonatale. Morbiditatea și mortalitatea materno-fetale asociate sindromului antifosfolipidic sunt legate de tromboza circulației uteroplacentare, generând deficitul funcției placentare (7).

Gravidele normale prezintă un status protrombotic, care persistă și în primele 6 săptămâni postpartum. Prezența sindromului antifosfolipidic augmentează trombofilia, crescând incidența fenomenelor tromboembolice atât arteriale, cât și venoase (15).

Rezultate favorabile materno-fetale s-au înregistrat prin administrarea unor doze reduse de aspirină pe tot parcursul sarcinii la femei asimptomatice, fără antecedente obstetricale, dar cu titrul anticorpilor foarte înalt (18). Prezența antecedentelor tromboembolice impune utilizarea aspirinei asociată cu heparina (în doze profilactice). Anticoagularea va fi continuată timp de 6 săptămâni postpartum (19). Heparinoterapia de lungă durată determină osteoporoză, în special dacă pacientele primesc și tratament corticoterapic. De aceea, suplimentarea cu 1500 mg calciu/24 ore este necesară (7).

Alte manifestări ale sindromului antifosfolipidic în sarcină sunt reprezentate de: preeclampsie și trombocitopenie. Preeclampsia este recurentă printre gravidele cu această afecțiune, existând totodată o incidență crescută a sindromului HELLP. Trombocitopenia determinată de sindromul antifosfolipidic este agravată de utilizarea heparinei. Riscul este redus prin utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică. Cazurile severe beneficiază de corticoterapie (20).

 

Vasculitele sistemice și sarcina

Dacă sarcina survine în perioada de remisiune și în absența unor insuficiențe de organ, complicațiile materno-fetale sunt minime. Riscul materno-fetal este foarte crescut în vasculitele nou diagnosticate, active, precum și în cele insuficient controlate terapeutic (15).

Poliarterita nodoasă este asociată cu morbiditate și mortalitate materno-fetală ridicate și contraindică sarcina. Boala Takayasu, cea mai frecventă vasculită întâlnită la femeile de vârstă fertilă, are numeroase complicații în timpul gravidității: hipertensiune arterială, preeclampsie, pusee evolutive severe atât pe perioada sarcinii, cât și postpartum, insuficiență cardiacă, hemoragii antepartum. Boala Behcet prezintă risc crescut de tromboze, generate atât de afecțiunea de bază, cât și de prezența sarcinii. Vasculitele ANCA pozitive pot recade atât în timpul perioadei de graviditate, cât și postpartum. Corticoizii și azatioprina controlează eficient aceste vasculite. În situații extrem de rare, amenințătoare pentru viața mamei, ciclofosfamida poate fi utilizată numai în trimestrul al treilea de sarcină, pentru controlul unor pusee severe ale granulomatozei Wegener, fără răspuns la corticoterapie și azatioprină (21).

Riscurile fetale sunt reprezentate de: avort spontan, prematuritate, vasculită cutanată neonatală (rareori) (1).

 

Sclerodermia și sarcina

Formele difuze ale sclerodermiei au risc obstetrical mult mai mare comparativ cu cele limitate. Sarcina nu pare să afecteze evoluția sclerodermiei limitate. În schimb, formele difuze ale sclerozei sistemice pot ridica numeroase probleme în timpul gravidității (22).

De obicei, manifestările cutanate se ameliorează în timpul sarcinii, dar, postpartum se poate înregistra o îngroșare suplimentară a tegumentelor. Cele mai frecvente acuze ale gravidelor sclerodermice sunt: artralgiile, constipația, precum și cele generate de boala de reflux gastroesofagian. Intensitatea fenomenului Raynaud diminuă începând din a doua jumătate a sarcinii. Tulburările ventilatorii sunt frecvent întâlnite, în special la efort. Prezența hipertensiunii pulmonare contraindică sarcina (7, 22).

Criza renală sclerodermică apare în primii 5 ani de evoluție a bolii, generând un risc deosebit de crescut atât pentru mamă, cât și pentru făt. Este bine ca o pacientă cu sclerodermie să planifice o eventuală sarcină după cel puțin 5 ani de la debutul bolii (timp în care aceasta se va stabiliza, iar riscul crizei renale sclerodermice va fi redus) (23).

În timpul sarcinii, gravidele sclerodermice vor utiliza doar medicație simptomatică. Astfel, fenomenul Raynaud beneficiază de măsuri generale, precum și de medicație vasodilatatoare (nifedipina). Antiacidele sunt folosite cu succes în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, inhibitorii pompei de protoni fiind rezervați doar cazurilor cu evoluție severă. În terapia crizei renale sclerodermice apărută în timpul sarcinii este utilizată nifedipina, inhibitorii enzimei de conversie administrându-se doar în cazurile amenințătoare de viață (22, 23).

Riscurile fetale sunt reprezentate de: prematuritate, avorturi spontane, în special în formele difuze de boală, cu evoluție îndelungată (1).   

 

Polimiozita/dermatomiozita și sarcina

Vârsta femeii la debutul bolii, precum și gradul activității acesteia influențează rezultatele sarcinii. Debutul în copilărie, remisiunea prelungită se asociază cu rezultate favorabile. Debutul polimiozitei/dermatomiozitei în timpul sarcinii, precum și puseele de activitate determină un prognostic nefavorabil (24).

Baza tratamentului este reprezentată de medicația corticoidă, azatioprina fiind administrată în cazul corticorezistenței sau corticodependenței (15, 17). Prematuritatea,  întârzierea creșterii și dezvoltării intrauterine sunt principalele complicații fetale asociate cu polimiozita/dermatomiozita (7).

 

Poliartrita reumatoidă și sarcina

Afectarea articulară se ameliorează în timpul sarcinii la aproximativ 75% dintre bolnavele cu poliartrită reumatoidă, dar puseele de activitate sunt frecvente postpartum (la 90% dintre paciente apar pusee de activitate în primele 3-6 luni postpartum) (25).

În timpul sarcinii, doar 20-30% dintre bolnavele cu poliartrită reumatoidă utilizează medicație pentru controlul activității bolii. Apariția unui puseu de activitate necesită terapie în funcție de amploarea simptomatologiei. Pentru afectarea limitată a doar una, două articulații, este suficientă corticoterapia intraarticulară. Afectarea poliarticulară, asocierea manifestărilor extraarticulare impun: corticoterapia sistemică (cea mai mică doză pentru menținerea remisiunii), sulfasalazina (doze mai mici de 3 g/24 ore, cu supliment de acid folic), azatioprina (7, 17). Datele referitoare la utilizarea terapiei biologice în sarcină sunt puține. Inhibitorii TNF-a (infliximab, etanercept, adalimumab), precum și inhibitorii IL-1 (anakinra) sunt considerate medicamente de categoria B. Până la validarea rezultatelor asupra siguranței sale, rituximabul nu va fi utilizat în sarcină (7, 25). În timpul alăptării, corticoterapia în doze minime este lipsită de riscuri materno-fetale (7). 

 

Sindromul Sjögren și sarcina

Dacă boala se află în remisiune în momentul concepției, prognosticul materno-fetal este favorabil. Pot apare însă pusee de activitate atât pe parcursul sarcinii, cât și postpartum. Prezența în circulația maternă a anticorpilor anti Ro/SSA și/sau anti La/SSB determină, secundar pasajului transplacentar, apariția rash-ului și a blocului atrioventricular complet (cele mai importante complicații fetale) (1).

 

Spondilartropatiile seronegative și sarcina

În timpul sarcinii, s-a observat o ameliorare a suferinței articulare în formele periferice ale spondilitei anchilozante. Puseele de activitate în sarcină, dar mai ales postpartum au fost înregistrate mai frecvent la gravidele la care boala a fost activă în momentul concepției (1).

Până la 80% dintre femeile cu artrită psoriazică prezintă o ameliorare a simptomatologiei articulare, începând din primul trimestru al sarcinii. Gravidele cu artrită enteropatică au risc crescut de: avort spontan, prematuritate, greutate redusă la naștere, anomalii de dezvoltare fetală (7).

Terapia spondilartropatiilor seronegative în sarcină se bazează pe antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, sulfasalazină, azatioprină. Doze crescute de acid folic sunt necesare în cazul artritelor enteropatice (1, 7).

 

Boala mixtă de țesut conjunctiv și sarcina

Datele referitoare la interrelația dintre boala mixtă de țesut conjunctiv și sarcină sunt contradictorii. Unele studii relevă un prognostic materno-fetal negativ, pe când altele contestă acest lucru. Prezența afectării pulmonare severe, cu hipertensiune pulmonară, a suferinței neurologice contraindică sarcina. Afectarea digestivă, fenomenul Raynaud, asemănătoare cu cele întâlnite în sclerodermie, beneficiază de aceleași scheme terapeutice. Corticoterapia controlează eficient manifestările musculare.  Riscurile fetale sunt reprezentate de: avort spontan, întârziere de creștere și dezvoltare intrauterină (24).  

Deși au fost realizate progrese importante în terapia bolilor de colagen-vasculare, sarcina acestor paciente este considerată ca fiind una cu risc deosebit de crescut, constituind o provocare pentru echipa medicală care o dispensarizează, formată din obstetrician, reumatolog, nefrolog și pediatru neonatolog.  

 

Bibliografie:

 1. Gayed M, Gordon C. Pregnancy and rheumatic diseases. Rheumatology 2007; 46: 1634-1640

2. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric Hospitalization in the United States for Women with Systemic Lupus Erythematosus and Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54(3): 899-907

3. Kong NC. Pregnancy of a lupus patient-a challenge to the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 268-72

4. Somers EC, Marder W, Christman GM et al. Use of a gonadotropin-releasing hormone analog for protection against premature ovarian failure during Cyclophosphamide therapy in women with severe lupus. Arthritis Rheum 2005; 52: 2761-7

5. Ionescu Ruxandra. Sindromul antifosfolipidic. În: Ionescu Ruxandra: Esențialul în reumatologie, ed. a 2-a. Ed. Medicală Amaltea, București, 2007, pg. 372-381

6. Andre M, Delevaux I, Amoura Z et al. Ovarian vein thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2004; 50: 183-6

7. Lin P, Bonaminio PN, Ramsey-Goldman R. Pregnancy & Rheumatic Diseases. În: Imboden J, Hellmann D, Stone J: Current Rheumatology Diagnosis & Treatment, 2nd edition. McGraw-Hill, 2007, pg. 146-159

8. Ostensen M. New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 219-32

9. Kitrodou RC. The mother in systemic lupus erythematosus. În: Walace DJ, Hahn BH (eds.): Dubois¢ lupus erythematosus, 6th edition. Lippincott, Williams and Wilkins, New York, 2002, pg. 985-1021

10. Mok CC, Wong RWS. Pregnancy in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001; 77: 157-65

11. Meng C, Lockskin M. Pregnancy in lupus. Curr Opin Rheumatol 1999; 11: 348-51

12. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum 2005; 52: 514-21

13. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum 2004; 51: 78-82

14. Yee CS, Farewell V, Isenberg DA et al. Revised British Isles Lupus Assessment Group 2004 index: a reliable tool for assessment of systemic lupus erythematosus activity. Arthritis Rheum 2006; 54: 3300-5

15. Gordon C. Pregnancy and autoimmune diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 359-79

16. McMillan E, Martin WL, Waugh J et al. Management of pregnancy in women with pulmonary hypertension secondary to SLE and antiphospholipid syndrome. Lupus 2002; 11: 392-8

17. Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 149-67

18. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100: 406-13

19. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Management of thrombosis in antiphospholipid syndrome and sytemic lupus erythematosus in pregnancy. Ann NY Acad Sci 2005; 1051: 606-12

20. Shehata HA, Nelson-Piercy C, Khamashta MA. Management of pregnancy in antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27. 643-59

21. Ramsey-Goldman R. The effect of pregnancy on the vasculitides. Scand J Rheumatol 1998; 107: 116-7

22. Steen VD. Pregnancy in women with systemic sclerosis. Obstet Gynecol 1999; 94: 15-20

23. Steen VD. The kidney in systemic sclerosis. In: Mason J, Pusey C (eds.): The kidney in systemic autoimmune diseases. Elsevier, 2008, pg. 363-381

24. Doria A, Iaccarino L, Ghirardello A et al. Pregnancy in rare autoimmune rheumatic diseases: UCTD, MCTD, myositis, systemic vasculitis and Behcet disease. Lupus 2004; 13: 690-695

25. Ostensen M, Forger F, Nelson JL et al. Pregnancy in patients with rheumatic disease: anti-inflammatory cytokines increase in pregnancy and decrease postpartum. Ann Rheum Dis 2005; 64: 839-44



| chestionar emc |




Bolile de colagen-vasculare si sarcina | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.