emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:09

Boala celiaca si diabetul zaharat de tip 1: particularitati epidemiologice, clinice si terapeutice

GastroenterologieDr. Elena Z. Cev, doctorand, medic specialist gastroenterologie, Spital Municipal Lugoj
Profesor Dr. Oliviu Pascu, Clinica Medicală 3, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hatieganu”, Cluj Napoca


Articol din publicatia Medicina Modernã 2009; 16(12)

Articol pentru sectiunea EMC medicina familiei, luna februarie 2011

Rezumat
Coexistența dintre boala celiacă și diabetul zaharat de tip 1 a fost raportată încă din 1960. Studiile din ultimul deceniu estimează prevalența bolii celiace la pacienții diabetici ca fiind de aproximativ 10 ori mai mare decât în populația generală. Ambele boli prezintă un fond genetic comun asociat cu hiperexpresia antigenelor HLA DQ2/DQ8 și un mecanism patogenetic similar în declanșarea procesului autoimun.
Introducerea screeningul serologic al bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat tip 1 a modificat radical datele epidemiologice, boala putând fii depistată la pacienți asimptomatici, cu simptome minime gastrointestinale sau manifestări extradigestive.
Excluderea glutenului din alimentație este indicată la pacienții diabetici diagnosticați cu boală celiacă, cu rezultate favorabile în privința echilibrului metabolic. Având în vedere regimul alimentar restrictiv al pacienților diabetici, aderența la dieta fără gluten este nesatisfăcătoare, în special la cei cu de celiacă silențioasă.
Abstract
Coexistence of the celiac disease and type 1 diabetes mellitus has been previously described since late 1960s. The literature published in the last decade estimates the prevalence of celiac disease at the diabetes patients approximately 10 times higher than in general population. Both diseases have a similar genetic background associated with HLA DQ2/DQ8 and similar trigger mechanisms for autoimmune process.
The serological screening for celiac disease at the patients with type 1 diabetes brings significant changes in the epidemiological datas and provides an opportunity to diagnose the disease even if patients are asimptomatic, with mild gastrointestinal symptoms or with extraintestinal singns.
The gluten free diet is indicated for patients with diabetes and celiac disease with good results in terms of metabolic control. Regarding the restrictive diet of diabetes, the adherence to a free gluten diet is unsatisfactory specialy at the patients with silent celiac disease.
Cuvinte cheie:
boala celiacă, diabetul zaharat tip 1, autoimunitatea, screeningul serologic
Key words:
celiac disease, type 1 diabetes mellitus, autoimmunity, serological screening.
Introducere

      Boala celiacă (BC) definește o condiție caracterizată prin intoleranță permanentă la gliadine și proteinele înrudite din unele cereale (grâu, orz, ovăz, secară), care pot determina un răspuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale la indivizii susceptibili genetic(1).

      Este o boală autoimună unică deoarece factorul precipitant – glutenul - este cunoscut (2).

      Clasic BC definește prezența asociată a trei trăsături majore: malabsorbția, modificările morfologice de tip atrofic ale mucoasei intestinale și răspunsul clinic și morfologic la excluderea glutenului din alimentație (1).

      Boala clinic manifestă este întâlnită doar la 50% din pacienții diagnosticați prin screening serologic. Dintre subiecții simptomatici doar 40% prezintă simptome digestive clasice manifestate prin diaree acompaniată de sindrom de malabsorbție, durere abdominală sau disconfort abdominal, restul de 60% prezintă simptome digestive minime, nespecifice sau mai frecvent simptome extraintestinale (anemia feriprivă, osteoporoză, dermatita herpetiformă, statura mică, manifestări neurologice, hepatita criptogenică). Boala poate fi diagnosticată și prin descoperirea accidentală a modificărilor de mucoasă în cursul endoscopiei efectuate pentru alte simptome digestive (2, 3).

      A fost observată asocierea frecventă a BC cu alte boli autoimune cum sunt: tiroidita autoimună (4,37%), hepatita autoimună (6,4%), sindromul Sjörgen (4,5-15%), diabetul zaharat tip 1 (1.5-12%), boala Addison (7,9%), lupusul eritematos sitemic (5,9%). Pacienții care prezintă aceste condiții clinice sunt încadrați în grupe populaționale cu risc crescut de boală celiacă, motiv pentru care screeningul bolii celiace este necesar (4, 5, 6, 7).

Date epidemiologice ale bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat tip 1

      Până în prezent prevalența crescută a BC la pacienții cu diabet zaharat tip 1 (DZ) a fost larg raportată atât la adulți cât și la copii, după unele studii ajungând la 1,3-6,4% și respectiv 0,97-8%. Prevalența BC la diabetici este semnificativ crescută comparativ cu prevalența BC în populația generală, fiind estimată la 0,5 -1% (8).

Există diferențe semnificative statistic între datele obținute în urma screeningului în ceea ce privește prevalența BC la pacienții cu DZ tip 1 datorită atât a variabilității regionale a BC cât și datorită metodelor diferite de screening serologic folosite, a duratei diabetului, a mărimi lotului studiat, parametrii care pot influența variabilitatea rezultatelor (8).

      O meta-analiză a 40 de studii publicată în 2002 estimează prevalența bolii celiace de 4,1% în populația diabetică. În majoritatea studiilor screeningul serologic s-a efectuat prin determinarea anticorpilor antiendomisium și antigliadină (6).

      Studiile publicate în lume în ultimii cinci ani demonstrează însă creșterea prevalenței BC la pacienții cu DZ tip 1 sugerând că screeningul serologic pentru BC ar trebui efectuat la toți copii și adolescenții diabetici. Acest aspect se datorează utilizării metodelor mai specifice de screening serologic descoperite în ultimii ani, în special prin introducerea screenigului serologic cu anticorpi antitransglutaminază tisulară (Ac. t-TG) și anticorpilor antigliadină deamidată (AGD) (9).

Datele publicate în literatură în ultimii cinci ani privind prevalența a BC la pacienții diabetici sunt enumerate în tabelul 1

 

Etiopatogeneză

      Majoritatea autorilor sugerează că cele două boli autoimune ar avea cauză comună, dar identificarea factorilor de risc cât și a factorilor genetici pare a fii dificilă (21).

      Ambele boli sunt asociate cu hiperexpresia antigenelor HLA DQ2, DQ8, DR3, antigeni de histocompatibilitate codificați pe genele complexului major de histocompatibilitate (CMH de clasa a II-a), situate pe brațul scurt al cromozomului 6 (7). Peste 90% din pacienții cu BCși 60-70% din pacienții cu DZ tip 1 prezintă HLA DQA1*0501 DQB1*0201 (18, 21).

Rolul altor gene în patogeneza celor două boli asociate nu poate fii exclus. În acest sens       Smyth și colaboratorii au identificat peste 15 alele comune care conferă predispoziție genetică pentru ambele boli. S-au identificat 8 alele cu risc crescut pentru BC dintre care cel puțin 4 contribuie la riscul de a face DZ tip 1, și 15 alele pentru DZ tip1 dintre care cel puțin 2 conferă risc crescut pentru BC, acestea sunt situate în afara regiunilor complexului major de histocompatibilitate.

      A fost demonstrat că doar o alelă este asociată cu risc foarte crescut pentru ambele boli (SH2B3 pe cromozomul 12q24). O altă descoperire a studiului a fost identificarea unei noi alele cu risc crescut pentru ambele boli: 32-bp inserție-deleție variantă a genei CCR5, această alelă previne expresia receptorilor de suprafață a limfocitelor sau altor celule. Persoanele homozigote pentru alelele mutante ale CCR5 prezintă protecție împotriva dezvoltării ambelor boli (22).

      În patogeneza celor două boli sunt implicați anticorpii anti transglutaminază tisulară și anticorpii anti decarboxilaza acidului glutamic care au ca substrat comun glutamina, ambele enzime împotriva cărora sunt îndreptați anticorpii, leagă gliadina și formează conglomerate antigenice care le expun antigenelor HLA (23).

      Proteinele din făina de grâu (glutenul) introduse precoce în alimentația copilului pot cauza răspuns imun inadecvat la indivizii susceptibili. În studii recente atenția a fost îndreptată asupra rolului pe care l-ar putea exercita glutenul în declanșarea DZ prin stimularea sistemului imun intestinal (24). S-a demonstrat că activarea indusă de gluten a zonulinei, care este un peptid intestinal implicat în reglarea joncțiunilor strânse intercelualre este cel puțin parțial responsabilă de creșterea aberantă a permeabilitații intestinale care este caracteristică fazei inițiale a BC. Secundar se produce pasajul anormal a glutenului în lamina propria. Permeabilitatea intestinală anormală demonstrată la pacienții cu DZ tip 1 subliniază că pacienții cu predispoziție genetică pot dezvolta un răspuns imun aberant la antigenele alimentare (25).

      S-a descris un status inflamator în mucoasa intestinală normală structural la diabetici. S-a presupus că glutenul induce inflamație subclinică a mucoasei intestinale la indivizii care vor dezvolta DZ tip 1, fapt ce ar facilita pătrunderea altor antigene alimentare sau virale implicate în declanșarea procesului diabetogen (24).

Particularități clinice ale bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat tip 1

      Pe baza istoriei naturale a celor două boli, vârsta medie de diagnostic a BC clasice este în medie de 2-3 ani iar a DZ de tip 1 este de 7-8 ani. La pacienții diabetici debutul BC precede debutul diabetului doar în 10-25% din cazuri (26). În general BC este depistată în 70-80% din cazuri la debutul diabetului sau câțiva ani după debut. BC la pacienții cu DZ tip 1 este diagnosticată în medie în jurul vârstei de 8 ani. S-a demonstrat că vârsta de debut a DZ este mai mică la pacienții cu ambele boli decât la cei doar cu DZ. Cele mai multe studii relatează o prevalență crescută a BC la sexul feminin în rândul pacienților diabetici (27, 28).

      La fel ca și în populația generală, la pacienții cu DZ tip 1 spectrul clinic al bolii cunoaște conceptul de ”iceberg”, după majoritatea studiilor peste 60% din pacienți sunt asimptomatici sau în faza de boală silențioasă Este posibil ca acești pacienți să rămână asimptomatici toată viața (1,6).

Este foarte dificil de explicat prezența simptomelor minime sau absența lor chiar în prezența atrofiei vilozitare parțiale de mucoasă duodenală. Gastroenterologii tind să atribuie acest aspect distribuției parcelare a leziunilor mucoasei duodenale.

      Simptomele clasice ale BC sunt prezente într-un număr mic de cazuri (40%). Diareea a fost de cele mai multe ori interpretată ca fiind secundară neuropatiei autonome vegetative sau insuficienței pancreatice exocrine iar diagnosticul BC a fost de cele mai multe ori întârziat. Cea mai mare parte însă prezintă simptome gastrointestinale minime și nespecifice la debut, uneori pacienții le relatează în antecedente sau le conștientizează după excluderea glutenului din alimentație prin ameliorarea sau dispariția lor. Manifestările extraintestinale ca pubertate întârziată, hepatocitoliză, anemie feriprivă, hiposideremie, statură mică sunt mai rar întâlnite (6).

      Mult mai controversată este întrebarea dacă BC afectează sau nu controlul glicemic al pacienților diabetici. Numeroși autori au observat o creștere a frecvenței episoadelor hipoglicemice și reducerea necesarului de insulină la pacienții cu BC netratată posibil datorită tulburărilor de absorbție care apar în evoluți bolii (29).

Un studiu de Acerini și colaboratorii în populația diabetică nu a găsit diferențe semnificative între diabeticii cu BC și cei fără BC în ceea ce privește HbA1c, sau necesarul de insulină. Unii pacienți cu BC au hipoglicemie matinală după ce încep dieta fără gluten dar nu au existat nici la aceștia modificări statistice semnificative în ceea ce privește necesarul de insulină (30).

      În evoluția DZ survin o serie de complicații cronice de tipul microangiopatiei diabetice (retinopatia diabetică, nefropatia diabetică a macroangiopatiei diabetice (cardiopatia ischemică, boala vasculară cerebrală, arteriopatia membrelor inferioare) sau a neuropatiei diabetice (senzitivă, motorie și autonomă vegetativă). Complicațiile cronice survin în medie la 10-15 ani de la debutul DZ evoluția lor stadială fiind corelată cu echilibrul metabolic. Nu există studii longitudinale care să demonstreze dacă boala celiacă netratată accelerează rata de progresie a complicațiilor diabetului. Complicațiile neurologice apar mai frecvent în BC dar în același timp nu este exclus ca boala netratată să predispună pacienții diabetici la apariția neuropatiei diabetice (31).

      Datele publicate până în momentul de față în literatură în ceea ce privește controlul metabolic al pacienților diabetici cu BC asociată sunt contradictorii și restrânse necesitând în continuare studii longitudinale de urmărire și comparare a evoluției pacienților diabetici cu BC față de cei fără BC.

 

Managementul clinic

Screeningul bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat tip 1

      Screeningul serologic este o metodă importană de depistare a BC la pacienții asimptomatici sau cu simptome atipice de boală. În ultimii ani descoperirea Ac t-TG și mai recent a AGD au dus la modificarea radicală datelor de prevalență a bolii celiace la pacienții cu DZ dar și în populația generală. Utilizarea combinată a Ac. t-TG, AGD și EmA conferă o sensibilitate și specificitate în detectarea BC ce se apropie de 100% (32).

      BC a fost diagnosticată la pacienții cu DZ cel mai frecvent în primii 4-6 ani de la debutul diabetului. Din acest motiv screeningul serologic la pacienții negativi pentru urmărirea apariției cazurilor noi este indicat a fi repetat în dinamică după unele studii anual în primii 3 ani apoi la 3-5 ani cel putin până după pubertate (29, 33).

”Standardul de aur” în diagnosticul BC rămâne totuși biopsia de mucosă duodenlă prelevată prin endoscopie digestivă superioară. Indicațiile biopsiei duodenale sunt enunțate la pacienții cu tablou clinic tipic de boală celiacă chiar în absența rezultatului serologic pozitiv, cât și la pacienții cu anticorpi pozitivi asimptomatici, cu simptome gastrointestinale atipice sau manifestări extradigestive ale BC (33).

Dieta fără gluten

      Singurul tratament dovedit eficace până în prezent în BC este excluderea glutenului din alimentație pe toată durata vieții. Boala celiacă netratată este asociată cu morbiditate și mortalitate crescute, dieta fără gluten fiind singurul tratament capabil sa amelioreze simptomele clinice și prognosticul BC.

      Aderența la dieta fără gluten (DFG) este de cele mai multe ori considerată nesatisfăcătoare ajungând doar la 25-59% din cazuri. Acest aspect este foarte frecvent întâlnit la pacienții cu DZ care deja au o dieta restrictivă dată de boala diabetică. Aderența la DFG tinde să fie crescută doar la pacienții simptomatici, pacienții asimptomatici sau cu simptome atipice de obicei nu sunt complianți la dietă (34).

      Copiii și adolescenții cu DZ la excluderea glutenului din alimentație sunt supuși unei diete mult mai restrictive putând prezenta consecințe psihologice ca și tendința la rebeliune nu doar în obținerea alimentelor dorite cât și în managementul diabetului, în administrarea insulinei sau controlului glicemiei (35).

Pacienții care au o aderență strictă la dieta pot rămâne o perioadă îndelungată fără simptome, prognosticul pe termen lung este excelent iar majoritatea complicațiilor pot fi prevenite ca și riscul de malignitate, a osteoporozei sau a modificărilor neurologice. După excluderea glutenului din alimentație, în evoluție, markerii serologici se negativează în 3-6 luni iar aspectul histopatologic al mucoasei duodenale se normalizează într-o perioadă de timp cuprinsă între 6 luni și 2 ani depinzând de severitatea și extinderea leziunilor intestinale (6).

      Ameliorarea clinică la pacienții cu DZ are o valoare reală în prezența simptomelor gastrointestinale și a simptomelor generale ducând la imbunătățirea stării generale, a vitalității sau a creșterii staturo-ponderale.

La pacienții cu malnutriție și simptome severe după excluderea glutenului din alimentație s-a observat evoluția rapid favorabilă a simptomelor intestinale și creșterea în greutate, ameliorarea echilibrului metabolic în general, în particular scăderea numărului de episoade hipoglicemice severe (36).

      Impactul dietei asupra controlului metabolic la pacienții cu DZ nu este considerat unanim pozitiv în majoritatea studiilor. DFG inițial duce la o deteriorare a controlului metabolic și este dificil de susținut având în vedere restricțiile dietei specifice DZ. După unii autori nu există modificări semnificative în valoarea Hb A1c, sau a frecvenței episoadelor glicemice.

Unele studiilor susțin reducerea episoadelor hipoglicemice, consecutiv cu creșterea semnificativă a necesarului de insulină. Dieta fără gluten defavorizează balanța necesarului caloric în dieta diabeticului. Deși alimentele fără gluten au indice glicemic similar comparativ cu alimentele cu gluten, pacienții care au exclus glutenul susțin că au un grad mai scăzut de sațietate și tind să își crească cantitatea de alimente fără gluten mai ales cea bogată în grăsimi. Aceste observații pot explica lipsa ameliorării valorilor HbA1c cât și necesarul zilnic crescut de insulină la pacienții cu DZ care încep DFG (37).

      Este dificil de a evalua efectele DFG la pacienții cu simptome minime sau asimptomatici de BC. Observațiile sunt contradictorii privind efectele dietei asupra valorii HbA1c și a indicelui de masă corporală. Prin urmare motivul principal de aexclude glutenul din alimentație în BC asimptomatică este de a prevenii malignitatea având în vedre că BC clasică netratată predispune în evoluție la apariția tumorilor maligne la nivelul tractului digestiv și a limfomului cu celule T asociat enteropatiei(EATL) (26).

Concluzii

      Datele expuse în literatură vin să confirme asocierea frecventă a bolii celiace cu diabetul zaharat tip1.

      Ambele boli autoimune par a avea un lanț patogenetic comun în care rolurile principale le dețin predispoziția genetică și glutenul, dar identificarea verigilor acestui lanț pare a fii în momentul de față dificilă. Particularitățile clinice ale acestei asocieri constă atât în prezența predominantă a formelor asimptomatice sau silențioase de BC cât și prin răsunetul asupra echilibrului metabolic al diabetului și a complicațiilor cronice care apar în evoluția bolii. Dieta fără gluten la pacientul diabetic aduce în plus măsuri restrictive care sunt dificil de respectat în special la copii și adolescenți dar și la pacienții cu BC silențioasă.

      Având în vedere faptul că BC este de aproximativ de 10 de ori mai frecventă la subiecții diabetici decât în populația generală, screeningul este justificat și este recomandat de către unii autori a fi făcut de rutină atât la debutul diabetului cât și la pacienți cunoscuți cu DZ chiar în absența semnelor clinice.

 

Bibliografie

1. Grigorescu Mircea Enteropatia glutenică în Tratat de Gastroenterologie vol. I, Editura Națională Medicală, București 2001: 649 -653.

2. Peter H.R. Green, Cristophe Cellier, Celiac Disease, Medical Progres, N Engl J Med 2007;357:1731-43

3. Schweizer JJ, General introduction, aim and outline in Coeliac Disease and Malignancy 2004:10-21

4. Meloni GF, Tomasi PA, Bertoncelli A, Fanciulli G, Delitala G, Meloni T Prevalence of silent celiac disease in patients with autoimmune tyroiditis from Northern Sardinia Endocrinol. Invest. 2001, May; 24 (5:298 - 302).

5. Frederico Biagi, Jonia Campanella, Alessandra Soriani și colab. Prevalence of coeliac disease in Italian patients affected by Addison’s disease Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2006; 41: 302-/305

6. Collin P, Kaukinen K.,Valimaki M.,Salmi J. Endocrinological Disorders and Celiac disease. Endocrine Rewiews, 2002; 23(4):464-483

7. Dhaele A., Ghosh S.: Coeliac disease and insulin dependent diabetes mellitus, Diabetes Today 1999 pag 110-117.

8. Amani Mankai, Hechimi Ben Hamouda and all – Screening by anti-endomisium antibodies for celiac disease in Tunisian children with type 1 diabetes mellitus, Gastroenterol. Clin . Biol 2007; 31: 462 – 466

9. Franzese A., Lombardi G. Pagnuolo M. I. Update on coeliac disease and type 1 diabetes mellitus in childhood. Journal of pediatric endocrinology and metabolism. 2007; 20: 1257-1264

10. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, Lorini R, Meschi F, Sacchetti C; Diabetes Study Group of the Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004; 27: 1294-1298.

11. Doolan A, Donague K, Fairchild J, Wong M, Williams AJ. Use of HLA typing in diagnosing celiac disease in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 806-809.

12. Bouguerra R, Ben Salem L, Chaabouni H, Laadhar L, Essais O, Zitouni M, Haouet S, Ben Slama C, Ben Ammar A, Zouari B, Makni S. Celiac disease in adult patients with type 1 diabetes mellitus in Tunisia. Diabetes Metab 2005; 31: 83-86.

13. Buysschaert M, Tomasi JP, Hermans MP. Prospective screening for biopsy proven celiac disease, auto-immunity and malabsorption markers in Belgian subjects with type 1 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 889-892.

14. Mahmud FH, Murray JA, Kudva YC, Zinsmeister AR, Dierkhising RA, Lahr BD, Dyck PJ, Kyle RA, El-Youssef M, Bugart LJ, Van Dyke CT, Brogan DL, Melton LJ 3rd. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus in a North American community: prevalence, serologic screening, and clinical features. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1429-1434.

15. Picarelli A, Sabbatella L, Di Tola M, Vetrano S, Casale C, Anania MC, Porowska B, Vergari M, Schiaffini R, Gargiulo P. Anti-endomysial antibody of IgG1 isotype detection strongly increases the prevalence of coeliac disease in patients affected by type 1 diabetes mellitus. Clin Exp Immunol 2005; 142: 111-115.

16. Araujo J, da Silva GA, de Melo FM. Serum prevalence of celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr (Rio J) 2006; 82: 210-214.

17. Hansen D, Brock-Iacobsen B, Lund E et all. Clinical benefit of gluten free diet in type 1 diabetic children with screening-detected celiac disease. Diabetes care, 2006; 11: 2452-2456

18. Mankaϊ A, Ben Hamouda H, Amri F, Ghedira-Besbes L, și colab. Screening by anti-endomisium antibodies for celiac disease in Tunisian children with type diabetes mellitus. Gastrointestinal Clin. Biol. 2007;31:462 - 466

19. Goh C, Banerjee K. Prevalence of coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus in a clinic based population. Postgrad Med J 2007; 83: 132-136

20. Sharifi N, Khoshbaten M, Aliasgarzade a, Bahrami A. Celiac disease in patient with Type 1 diabetes mellitus screened by tissue transglutaminase antibodies in northwest of Iran. Int J diab Dev Ctries 2008: 28:95-9

21.Lie BA, Sollid LM, Ascher H, Ek J, Akselsen HE, Ronningen KS, Thorsby E, Undlien DE A gene telo-meric of the HLA class I region is involved in pre-disposition to type I diabetes and celiac disease. Tissue Antigens 1999; 54: 162-168.

22. Smyth DJ et all - Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac sease, N Engl. J Med 2008; 359:2767-77

23. Dietrich W. Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U.,  Indentification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease, Nat. Med 1997; 3:797-801

24. Shupan D, Hahn EG: Coeliac disease and its links to type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001, 14: 597-605.

25.Ventura A, Magazzù G, Greco L, for the SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Coeliac Disease. Autoimmune disorders in coeliac disease: relationship with duration of gluten exposure. Gastroenterology 1999; 117: 303-310.

26. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, Lorini R, Meschi F, Sacchetti C; Diabetes Study Group of the Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004; 27: 1294-1298

27. Valerio G, Maiuri L, Troncone R, Buono P, Lombardi F, Palmieri R, Franzese A. Severe clinical onset and increased prevalence of other autoimmune diseases in children with coeliac disease diagnosed before diabetes mellitus. Diabetologia 2002; 45: 1719-1722.

28. Kaspers S, Kordonouri O, Schober E, Grabert M, Hauffa BP, Holl RW. Anthropometry, metabolic control and thyroid autoimmunity in type 1 diabetes with celiac disease: a multicenter survey. J Pediatr 2004; 145: 790-795.

29. Schwarzenberg S J, Brunzell C.  Type 1 diabetes and celiac disease: overview and medical nutrition therapy. Diabetes spectrum. 2002; 15: 3:197-201.

30 Acerini CL, Ahmed ML, Ross KM, Sullivan PB, Bird G, Dunger DB: Coeliac disease in children and adolescents with IDDM: clinical characteristics and response to gluten-free diet. Diabet Med 15:38–44, 1998.

31. Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GAB, Lobo AJ, Stephenson TJ, Milford-Wars A 1996 Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet 347:369–371

32. Stern M. Comparative evaluation of serologic tests for celiac disease: a European initiative toward standardization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:513-9.

33. Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, Bazzigaluppi E, Calori G, Meschi F, Bianchi C, Chiumello G. Occur-rence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002; 109: 952-95

34. Fabiani E, Taccari LM, Ratsch IM, Di Giuseppe S, Coppa GV, Catassi C. Compliance with gluten-free diet in adolescents with screening-detected coeliac disease: a 5-year follow-up study. J Pediatr 2000; 136: 841-843 35. Franzese A, Spagnuolo MI, Valerio G. Diabetic children with asymptomatic celiac disease: is it necessary to stress gluten-free diet? Clin Nutr 2004; 23: 281-282

36. Thain ME, Hamilton JR, Ehrlich RM 1974 Coexistence of diabetes mellitus and celiac disease. J Pediatr 85:527–529

37. Packer SC, Dornhorst A, Frost GS. The glycaemic index of a range of gluten-free foods. Diabet Med 2000; 17: 657-660

[chestionar emc]
Boala celiaca si diabetul zaharat de tip 1: particularitati epidemiologice, clinice si terapeutice | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.