emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:36

Zona zoster si nevralgia postherpetica. Preventie si tratament

Boli infectioase
Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna ianuarie 2009.

Dr. Florentina Mulțescu, Colab. As. Cecilia Coman, Dispensar Apusului

Diagnosticul clinic este relativ facil datorită aspectului tipic al erupției și a distribuției la nivelul unui dermatom. Zona zoster și nevralgia postherpetică sunt mai frecvente la vârstnici. Rolul vaccinului antivaricelian este incert dar încă se mai studiază. Există dovezi care susțin tratamentul antiviral și tratamentul cu doze mici de antidepresive triciclice pentru a preveni nevralgia postherpetică. Numeroase studii susțin tratamentul antiviral cu efecte benefice dovedite, în special la pacienții cu vârste peste 50 de ani cu alte afecțiuni cronice. Tratamentul cu steroizi are un raport nefavorabil între riscuri și beneficii. La pacienții care au prezentat nevralgie postherpetică au fost înregistrate beneficii importante care susțin tratamentul cu gabapentin și antidepresive triciclice. Pentru tratamentele care au utilizat crema de capsicină, patch-uri cu lidocaină sau opioide mai sunt necesare aprofundări pentru a demonstra un posibil beneficiu pentru evoluția simptomelor și a complicațiilor posibile. Administrarea intratecală de metilprednisolon este o opțiune pentru durerea persistentă.

Zona zoster este o boală eruptivă dureroasă rezultată din reactivarea virusului varicelo-zosterian din lanțurile ganglionare dorsale. Factorii de risc pentru a prezenta zona zoster sunt: vârsta înaintată, imunosupresia, expunerea intrauterină la varicelă și erupția de varicela la vârste mai mici de 18 luni. Zona zoster este contagioasă pentru cei care nu au făcut varicele și pentru cei care nu au fost vaccinați contra varicelei.

În fiecare an în SUA au fost raportate aproximativ 500000 de cazuri iar incidența într-un studiu amplu făcut prin medicina primară a fost de doi la 1000 de persoane.

PREZENTARE CLINICĂ

Prodromul pentru zona zoster include febră, stare de rău general și cefalee care pot preceda erupția cu câteva zile. Nevralgia preherpetică care include senzaț ia de arsură, înțepătură, mâncărime, sau hipersensibilitate localizate la nivelul unui dermatom pot să apară odată cu sindromul prodromal. Această durere poate fi severă și uneori duce la erori de diagnostic fiind confundată cu un infarct miocardic sau o colică renală sau biliară. Erupția cutanată este cel mai frecvent limitată la nivelul unui dermatom, cele mai frecvent afectate fiind regiunea facială și cea toracolombară.

Leziunile se pot extinde la mai multe dermatoame sau pot depăși linia mediană. Rash-ul inițial este eritematos ca apoi să apară leziuni maculopapuloase ce devin veziculoase. Noi macule sau vezicule vor continua să apară în valuri în următoarele 7 zile. După câteva zile leziunile se acoperă cu o crustă care se va desprinde după două sau trei săptămâni putând lăsa cicatrici sau depigmentări.

COMPLICAȚII

Cea mai frecventă complicație pentru zona zoster este nevralgia postherpetica (durere de-a lungul nervului cutanat care persistă mai mult de 30 de zile după vindecarea leziunilor cutanate). Incidența nevralgiei crește odată cu vârsta și este rară la pacienții cu vârstă mai mică de 60 de ani. Zona zoster se poate infecta secundar cu stafilococi sau streptococi ducând la apari- ția celulitei. Zona zoster care afectează ramura oftalmică a nervului trigemen poate duce la complicații oculare, pierderea vederii care impun consult oftalmologic.

Alte complicații mai puțin frecvente sunt parezele și encefalita.

DIAGNOSTICUL

Distribuția la nivelul unui dermatom și aspectul tipic al erupției cutanate sunt atât de particulare încât diagnosticul este cel mai frecvent ușor de stabilit clinic. în cazul unui dignostic incert tehnicile care utilizează reacția în lanț a polimerazei (PCR) reprezintă testul cu cea mai mare sensibilitate și specificitate; totuși aceste teste nu sunt foarte disponibile. Principiul folosit este de a detecta ADN varicelian în lichidul din vezicule.

Culturile virale au sensibilitate mică deoarece virusul herpetic este labil și dificil de recuperat din vezicule. Testul de detectare prin imunofluorescență directă a antigenului are sensibilitate mai mare și este mai rapid decât cultura fiind o alternativă atunci când testul PCR nu este disponibil.

PREVENȚIA ZONEI ZOSTER

Eradicarea varicelei prin vaccinare ar trebui pe termen lung să reducă numărul de cazuri de zonă zoster deoarece incidența reactivărilor este mai mică la vaccin decât la virus. Datorită vacinării mai puțini pacienți vor dobândi imunitate prin contact cu o tulpină infec- țioasă de virus, potențial determinând o creștere a incidenței reactivărilor, cel puțin pe termen scurt. Un studiu placebo dublu orb făcut la pacienți cu vârsta peste 60 de ani vaccinați antivaricelian a arătat o reducere cu 61% a durerii și a discomfortului la zona zoster, o reducere cu 51% a incidenței de zona zoster și o scădere de 66,5% a nevralgiei postherpetice. Înainte de a generaliza recomandarea vaccinării antivariceliene la adulții de vârstă medie trebuie evaluat riscul de zonă zoster la pacienții vaccinați și rapoartele cost beneficiu ale campaniilor de vaccinare. Totuși se poate afirma că atunci când infecțiile cu virus sălbatic varicelian vor scădea la niveluri minime se va obține și o scădere a incidenței de zonă zoster.

TRATAMENTUL INFECȚIEI ACUTE ZONA ZOSTER

Tratamentul zonei zoster cu medicamente antivirale pare mai eficient decât cel cu corticosteroizi.

TERAPIA ANTIVIRALĂ

Trei medicamente antivirale sunt disponibile pentru tratamentul zonei zoster: aciclovir, famciclovir și valaciclovir. Aciclovirul este este cel mai ieftin dintre cele trei antivirale. Aciclovirul accelerează evoluția leziunilor în special la pacienții peste 50 de ani. Famciclovirul administrat în primele 72 de ore de la debutul erupției și utilizat timp de șapte zile accelerează evoluția și vindecarea cu doar două zile iar durerea este diminuată numai la cei care prezintă mai puțin de 50 de leziuni. Nu au fost raportate diferențe semnificative între famciclovir și valaciclovir. Aceste medicamente sunt sigure și bine tolerate având efecte secundare minime (cefalee, greață). Valaciclovirul și famciclovirul sunt preferate deoarece pot fi administrate în doar trei prize pe zi spre deosebire de aciclovir care trebuie administrat în cinci prize pe zi.

Nu există dovezi asupra tratamentului inițiat la mai mult de 72 de ore de la debutul erupției. Regula 50- 50-50 poate fi folosită ca un ghid terapeutic: maxim 50 de ore de la apariția erupției, 50 de ani sau peste și 50 sau mai multe leziuni.

TERAPIA CU STEROIZI

Două studii ample dublu orb randomizate au evaluat tratamentul timp de 21 de zile cu corticosteroizi pentru zona zoster. Un studiu a arătat că la pacienții tratați cu corticosteroizi și aciclovir a fost redusă semnificativ durerea în zilele 7 și 14 dar în ziua 21 nu există nici o diferență semnificativă. Al doilea studiu a aratat că corticosteroizii combinați cu aciclovir nu au afectat vindecarea cutanată dar au adus beneficii importante pentru calitatea vieții în ziua 30, inclusiv mai puțin timp până la revenirea la activitățile normale și mai puține zile cu somn întrerupt. Mai mulți pacienți cu afecțiuni cronice precum diabetul, insuficiența renală și hipertensiune au fost excluși din acest studiu, limitând astfel aplicabilitatea sa. Totuși rămân multe dubii cu privire la asocierea cu steroizi raportat la aceste beneficii minime.

PREVENȚIA NEVRALGIEI POSTHERPETICE

Nici un tratament nu a fost dovedit ca eficent în prevenția completă a nevralgiei postherpetice, dar sunt unele tratmente care pot scurta durata sau pot diminua severitatea simptomelor.

TERAPIA ANTIVIRALĂ

O revizuire sistematică a 42 de trialuri de evaluare a tratamentului administrat pentru zona zoster acută au concluzionat că folosirea timp de 10 zile a aciclovirului reduce incidența durerii la una sau trei luni. Cea mai recentă metaanaliză a cinci trialuri controlate placebo ce a comparat aciclovirul cu placebo în prevenția nevralgiei postherpetice a demonstrat o reducere de 6,3% a incidenței durerii la șase luni. Există un singur studiu efectuat cu famciclovir cu privire la la efectele asupra nevralgiei postherpetice; concluzia a fost că tratamentul timp de șapte zile cu famciclovir nu are nici un efect asupra incidenței nevralgiei postherpetice dar reduce durata acesteia. Alt trial care a comparat tratamentul timp de șapte zile cu famciclovir față de șapte zile cu valaciclovir arată echivalența la reducerea duratei nevralgiei postherpetice.

TERAPIA STEROIDICĂ

Două trialuri randomizate dublu orb au concluzionat că tratamentul cu corticosteroizi timp de 21 de zile nu previne nevralgia postherpetică.

ANTIDEPRESIVI TRICICLICI

Un trial randomizat la pacienți peste 60 de ani diagnosticaț i cu zona zoster a comparat tratamentul initțiat  la mai puțin de 48 de ore de la erupție cu 25 de mg de amitriptilină și continuat timp de 90 de zile față de placebo. Grupul cu amitriptilină a prezentat o reducere de 50% a prevalenței durerii la șase luni.

TRATAMENTUL NEVRALGIEI POSTHERPETICE

Antidepresivele triciclice

Un studiu sistematic care a comparat amitriptilina și desipramina cu placebo ca efect asupra durerii a arătat beneficii semnificative la grupul cu antidepresive. În acest studiu antidepresivele au fost inițiate la doze de 12,5 până la 25 mg pe zi și crescute cu 12,5 -25 mg la fiecare trei sau cinci zile până la o doză maximă de 250 mg pe zi. Limitele dozelor efective de desipramine au fost de 12,5 până la 250 mg pe zi cu o medie zilnică de 167 mg iar la amitriptilină dozele zilnice au fost între 12,5 și 150 mg pe zi cu o medie zilnică de 70 mg.

Cele mai frecvente efecte secundare au fost: senzația de gură uscată, constipația, sedarea, fără a apărea probleme majore la dozele relativ scăzute utilizate. Nu au fost descoperite diferențe semnificative la compararea efectelor ludiomilului (maprotilina) față de amitriptilină dar a fost observată o mai mare incidență a efectelor secundare la maprotilină.

Anticonvulsivantele

Două trialuri randomizate au studiat efectul terapiei cu gapapentin (neurontin) la doze începând de la 300 mg pe zi și crescând până la 3600 mg pe zi sau până la apariția reacțiilor adverse timp de două săptămâni. Au fost raportate ca număr ce trebuie tratat (NNT) 3 cazuri în primul studiu și 5 cazuri în cel de al doilea, precizând că la primul studiu au fost utilizate doze mai mici, iar dozele de 1800 mg au fost mai bine tolerate decât cele de 2400 mg.

Opioizii

Atunci când oxycodonul a fost comparat cu placebo s-a observat o ameliorare a durerii la 58% dintre pacienții tratați cu oxycodon față de 18% la pacienții placebo. Dozele folosite au pornit de la 10 mg pe zi până la 60 mg de două ori pe zi sau până la apariția efectelor adverse. Cele mai frecvente reacții advere au fost: constipația, sedarea și greața. Un alt studiu a arătat că morfina și nortriptilina produc ameliorări echivalente sau mai bune ale durerii față de placebo. Principalele efecte secundare la opioizi au fost greața, constipația, scăderea apetitului și sedarea.

Patch-ul cu lidocaina

Un studiu randomizat a folosit patch-uri cu lidocaină 5% în tratamentul nevralgiei postherpetice.

Aplicații cu capsiacin

Două studii au evaluat efectele aplicațiilor locale de cremă cu capsaicin (zostrix) și au raportat o îmbunătăț ire statistică semnificativă a numărului de pacienți la care durerea a cedat la aplicarea cremei față de placebo cu un NNT de 2 în primul studiu și de 3 în celălalt. Arsura a fost principalul efect secundar, aceasta diminuând după prima săptămână de aplicații regulate a cremei. Ambele studii au folosit cremă 0,075% care a fost aplicată de patru ori pe zi. Un alt studiu publicat nu a arătat beneficii în urma folosirii cremei care avea o concentrație de 0,025% și a fost utilizată pe perioade mai mici.

Methilprednisolon intratecal

Un studiu randomizat a raportat efecte excelente folosind methilprednisolon intratecal la nevralgia postherpetică persistentă fără răspuns la terapia orală și topică.



| chestionar emc |




Zona zoster si nevralgia postherpetica. Preventie si tratament | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.