emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:09

Managementul diabetului zaharat gestational

Obst-Ginecologie
Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna ianuarie 2009.

Traducere: Dr. Mariana Coman [Din: American Family Physician, vol. 68, Nr. 9]

 

DEFINIȚIE ȘI COMPLICAȚII

Diabetul zaharat gestațional (DZG) este definit ca fiind o intoleranță la glucoză ce debutează în timpul sarcinii. Multe complicații sunt asociate cu această boală, ce de exemplu:

pentru mamă: DZG crește riscul de preeclampsie, de naștere prin operație cezariană, sau/și în viitor diabet zaharat tip 2.

pentru făt sau nou-născut boala este asociată cu mortalitate perinatală, macrosomie, traumatisme la naștere, hiperbilirubinemie și hipoglicemie neonatală.

DIAGNOSTICUL DE DZG

În săptămânile 24-28 de sarcină este indicat a se face testul de toleranță la 50 g glucoză (cu citirea glicemiei la 1 h) ca test screening inițial (de precizat faptul că pacientele pot să nu aibă glicemia crescută înainte de testul cu 50 g glucoză). Pentru ca testul să fie considerat normal glucoza din ser sau plasmă trebuie să fie

O valoare anormală a testului screening la 1 h ar trebui urmată de un test cu 100 g glucoză și urmărirea nivelului glicemiei (din ser sau plasmă) timp de 3 ore.

După ce pacientul a avut o dietă fără reastricții timp de 3 zile se recoltează din sângele venos glicemia inițială (fasting glicemia) și apoi la 1, 2 și 3 ore după încărcarea cu 100 g glucoză. În timpul perioadei de testare este recomandabil ca pacientul să stea pe scaun și să nu fumeze. Două sau mai multe valori anormale sunt criterii de diagnostic pentru DZG.

Criteriile de diagnostic ale National Diabetes Data Group (NDDG) au fost folosite mai des, dar unele centre se bazează pe criteriile Carpenter și Coustan care stabilesc valorile limită (pragul inferior) la valori mai mici (tabelul 1).

DZG este diagnosticat dacă 2 valori sunt în exces (glucoza din sângele venos sau plasmă). Valorile glicemiei din sângele integral sunt cu 10-15% mai mari decât cele din ser sau plasmă.

 

MANAGEMENTUL DZG

Monitorizarea glicemiei

La pacienții care necesită terapie cu insulină, frecvența ideală a monitorizării glucozei nu a fost stabilită. Se obișnuiește verificarea glicemiei de 4 ori pe zi. Glicemia à jèun poate exclude hiperglicemia fasting iar recoltarea glicemiei la 1-2 h postprandial poate asigura un control adecvat. Testarea glicemiei postprandial este preferată testării preprandiale. Întrun studiu randomizat comparativ glicemia pre-/ postprandială monitorizată la femei cu DZG ce necesitau insulinoterapie s-au constatat următoarele: cele la care se controla glicemia după mese aveau scăderi mai mari ale HbA1c (30% față de 0,6% cu p dădeau naștere unor copii cu greutate mai mică la naștere (3,469 g) față de 3,84 g (p = 0,01) și se practicau mai puține operații cezariene (12% față de 42%, p = 0,04) (nivel de evidență B).

 

Nu există studii și nici ghiduri clinice în sprijinul monitorizării glicemii la femeile cu DZG controlat prin dietă. La aceste paciente se obișnuiește în practică folosirea unor scheme de recoltare a glicemiei de 4 ori/zi, 2 zile pe săptămână și începerea unui tratament intensiv dacă 2 valori ale glicemiei (recoltate în aceeași săptămână) depășesc valoarea normală.

Dieta

Un studiu recent al lui Cohrane nu a găsit diferențe semnificative statistic privitor la nou-născuții cu greutate la naștere mai mare de 4000 g provenind de la mame cu DZG echilibrate prin dietă sau fără/cu tratament specific. Nu există date suficiente pentru a recomanda doar dietă la pacientele cu metabolismul glucidic alterat.

Dieta ideală pentru femeile cu DZG rămâne a fi definită: recomandările actuale se bazează pe opinia experților ADA, recomandă sfatul nutriționistului privitor la o dietă adecvată necesităților sarcinii cu o restricție a glucidelor la 35-40% din caloriile zilnice. Restricția calorică trebuie abordată cu precauție, deoarece 2 studii au raportat o legătură între nivelul crescut al corpilor cetonici la mamă și scăderea dezvoltării psihomotorii (cu IQ redus) pentru grupa de vârstă 3-9 ani la mamele cu DZG. Pentru pacientele cu BMI (IMC) > 30 kg/m2, ADA sugerează reducerea aportului caloric zilnic cu 30-33% (la aproximativ 25 kcal/kg/zi) pentru a evita cetonemia. Exercițiile fizice regulate au îmbunătățit controlul glicemiei la femeile cu DZG și nu au afectat nașterea.

Insulina

Cele mai multe trialuri prospective care au implicat insulinoterapia la femeile cu DZG au demonstrat o reducere a incidenței nou-născuților macrosomi. Astfel, s-a început administrarea când glicemia din sângele capilar a fost de 105 mg/dl la prima recoltare și de 120 mg/dl la 2 ore după masă. Aceste valori derivă din ghidurile clinice de monitorizarea glicemiei la femeile însărcinate cu diabet zaharat tip 1.

Un studiu prospectiv efectuat pe 471 de femei cu DZG a demonstrat o scădere a procentului de nounăscuț i macrosomi de la 28,6% la 10,3% la femeile cu fasting glicemia: 95-105 mg/dl, care au fost tratate cu insulină (nivel de evidență B). Această valoare țintă a glicemiei, mai conservatoare, este recomandată în cel mai recent buletin al ACOG privitor la DZG. Datorită datelor variabile și imperfecte privitoare la acest aspect este acceptată folosirea ambelor valori ale testului de toleranță la glucoză.

Un studiu prospectiv, nerandomizat, pe 445 de paciente a arătat o reducere a numărului de operații la naștere și a traumatismelor intrapartum la femeile cu DZG și tratament cu insulină. Oricum rezultatele acestui studiu rămân a fi demonstrate prin trialuri clinice randomizate.

Nici un studiu specific nu alege un tip sau altul de insulină ca fiind superior și având rezultate benefice asupra nașterii. O doză inițială comună este de 0,7 U/ kg/zi cu o doză matinală compusă din 2/3 U insulină din doza inițială și restul de 1/3 seara (1/3 din fiecare doză este insulina obișnuită și 2/3 NPH insulină). Un studiu recent efectuat pe 42 de femei cu DZG vine în sprijinul administrării insulinei lispro cu acțiune rapidă asociată cu administrarea o dată pe zi a insulinei ultralente. Cel mai simplu regim care va controla nivelul glicemiei este cel mai bun.

Medicii trebuie să se aștepte la creșterea dozei de insulină cu progresia sarcinii și cu creșterea rezistenței la insulină. Nici un ghid clinic nu este publicat pentru a ajuta medicul de familie să trateze femeile cu DZG ce necesită insulină. Când este necesar, colaborarea cu obstetricianul și neonatologul este indicată.

MEDICAȚIA HIPOGLICEMIANTĂ ORALĂ

Folosirea agenților hipoglicemianți orali pentru tratarea DZG nu este recomandată datorită poten- țialului teratogen și a mobilizării prin placentă (provocând hipoglicemie neonatală prelungită). Deși prima generație de hipoglicemiante (chlorpropamide, tolbutamide) trec placenta, recent s-a demonstrat că in vivo și in vitro gliburida (Micronase) nu pătrunde în circulația fetală.

Un trial clinic randomizat recent care a comparat utilizarea gliburidei și a insulinei la femeile cu diabet zaharat gestațional a demonstrat că terapia cu gliburidă are rezultate comparabile atât în ceea ce privește gravida (controlul glicemiei, nașterea prin cezariană) cât și nou-născutul (macrosomia, hipoglicemie, internarea în terapie intensivă).

Terapia cu gliburidă nu a început înainte de 11 săptămâni de gestație și nu a fost detectată în sângele recoltat din cordonul ombilical al noului-născut. Datele preliminare ale acestui trial sugerează că gliburida poate fi sigură și poate fi folosită ca alternativă în tratamentul DZG.

Atât ACOG cât și ADA sunt de acord că giburida nu ar trebui prescrisă pentru tratamentul DZG până nu apar și rezultatele altor trialuri. În ciuda acestor recomandări, mulți medici folosesc gliburida în aceste situații pentru că este mult mai ușor de folosit în comparație cu insulina.

Într-un studiu prospectiv recent la pacientele cu sindrom de ovar polichistic, terapia cu metformin s-a demonstrat a reduce incidența DZG, a redus rata  avorturilor în primul trimestru și nu a crescut rata anomaliilor congenitale. Sunt așteptate și alte studii pentru a demonstra siguranța metforminului în sarcină înainte de a-l folosi pe scară largă în tratamentul DZG.

EVALUAREA FETALĂ ANTEPARTUM

ACOG recomandă efectuarea testelor antenatale la pacienții ale căror niveluri de glicemie nu sunt bine controlate, care necesită insulinoterapie sau au HTA concomitentă. Aceste teste pot fi inițiate când sarcina are 32 săptămâni, pentru că efectuarea mai înainte a acestor teste nu s-a dovedit a fi superioară. Preferințele comune sunt reprezentate de folosirea unor teste non stress și cele de modificare a profilului biologic (test non-stress și index al fluidului amniotic).

NAȘTEREA

În DZG, distocia de umăr este complicația cea mai frecventă. Într-un studiu s-a constatat această complicaț ie la 31% din copii născuți pe cale vaginală cu greutatea mai mare de 4000 g.

Nu există studii prospective privind evitarea traumatismelor legate de naștere în cazul nașterilor prin cezariană la cele cu DZG. Rămâne un singur factor de limitare (în % de 13%) datorită erorilor de determinare a greutății la ecografie.

O abordare corectă a problemei este efectuarea operației cezariene la pacientele cu DZG. Rămâne un singur factor de limitare (în procent de 13%) datorită erorilor de determinare a greutății la ecografie. O abordare corectă a problemei este efectuarea operației prin cezariană la pacientele cu DZG și o greutate fetală de 4500 g, în funcție și de istoricul pacientei, de pelvimetrie și de o discuție deschisă între medic și pacient privitor la riscuri și beneficii. Nu există indicații de a grăbi nașterea înainte de 40 săptămâni la pacientele cu glicemie controlată, doar dacă nu există și alte indicații materne și fetale.

MANAGEMENT INTRAPARTUM

Ținta managementului intrapartum este aceea de a menține normoglicemia pentru a putea preveni hipoglicemia neonatală. pacientele cu DZG controlat prin dietă nu vor necesita insulină intrapartum și trebuie doar verificat nivelul de glicemie la internare și la momentul nașterii. La pacientele cu DZG insulino-necesitant aflate în travaliu trebuie monitorizată glicemia din oră în oră. Valorile țintă sunt de 80-110 mg/dl.

MANAGEMENT POSTPARTUM

Femeile cu DZG rareori necesită insulină în perioada postpartum. Imediat ce se rezolvă rezistența la insulină, nu mai este necesară administrarea insulinei. La pacientele cu DZG controlat prin dietă nu este necesar controlul glicemiei după naștere, în schimb la pacientele care au necesitat insulină pe parcursul sarcinii este util să se verifice glicemia à jèun și la 2 ore postprandial înainte de externare. Deoarece femeile cu DZG au un risc crescut de a face în viitor diabet zaharat tip 2, ele ar trebui testate pentru diabet la 6 săptămâni după naștere: fie prin recoltarea glicemiei à jèun în 2 ocazii fie prin efectuarea a două teste de toleranță la 75 g glucoză. Valorile normale pentru glicemia testată la 2 ore trebuie să fie mai mici decât 140 mg/dl. valorile între 140-200 mg/dl reprezintă scăderea toleranței la glucoză și mai mari de 200 mg/dl este diagnostic de diabet. Screening-ul pentru diabet ar trebui repetat ulterior anual mai ales la femeile cu glicemia à jèun crescută în timpul sarcinii.

Alăptarea la sân îmbunătățește controlul glicemiei și trebuie încurajat la femeile cu DZG. Contracepția trebuie luată în discuție deoarece femeile care au diabet în timpul unei sarcini este foarte probabil să aibă și la următoarea. Nu există restricții privind contracepția hormonală la femeile cu istoric de DZG. Pacientele trebuie sfătuite asupra dietei și a exerci- țiilor fizice, cunoscut fiind faptul că scăderea în greutate și exercițiile fizice la femei pot reduce riscul de dezvoltare a diabetului.



| chestionar emc |




Managementul diabetului zaharat gestational | 2 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.
Greseli
Scris de: sdumitrescu pe 16.01.2009, 21:43
Subiectul este interesant si util pentru practica, dar traducerea este ff prost
realizata, cu o multime de greseli atat in expunerea clara a informatiei cat si
in privinta corectitudinii datelor! Atentie la unitatile de masura!!!! Greutate la
nastere de 3,84g????!!!

---
stefd
[ Raspunde | # ]