emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:15

Dispneea acuta in cabinetul medicului de familie

Medicina interna

Traducere: Dr. Mariana Coman (American Family Physician, vol. 68, nr. 9, 1 nov 2003)


Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna decembrie 2008.

Dispneea este o problemă comună a pacienților din ambulator. Stabilirea diagnosticului poate să fie o provocare deoarece dispneea poate fi simptom comun în mai multe boli. Timpul scurt de evaluare a bolnavului, de stabilire al diagnosticului pozitiv și de inițiere a terapiei adecvate cât mai rapid joacă un rol important și în controlarea anxietății care însoțește dispneea.

Medicul de familie trebuie să fie pregătit oricând pentru a trata adecvat un pacient cu dispnee acută.

FIZIOPATOLOGIA

Dispneea este descrisă ca o respirație rapidă acompaniată de senzația de lipsă de aer sau incapacitatea de a respira suficient de rapid sau suficient (profund). Senzația este asemănătoare cu cea de sete sau foame de aer. Dispneea este rezultatul unor multiple interacțiuni între stimuli-receptori și sistemul nervos autonom, contextul motor și receptorii periferici: din căile aeriene superioare, plămâni și perete toracic. Există diferite boli care se pot manifesta prin mai multe tipuri de dispnee în funcție de interacțiunea dintre receptori-căi ascendente-sistemul nervos central, sistemul autonom și nervi periferici. Senzația de efort muscular și lipsă de aer rezultă din activarea simultană a cortexului senzitiv și a mușchilor toracelui de a se contracta. Există dovezi care arată că o creștere a presiunii parțiale a CO2 stimulează senzația de lipsă de aer indiferent de efectele ventilației sau ale oxigenului parțial presurizat.

 

PREZENTAREA CLINICĂ ȘI TRIAJUL

La prezentare, pacientul adult de obicei descrie o senzație de dificultate sau disconfort respirator. Triajul începe prin determinarea gradului de urgență realizat prin: evaluarea duratei dispneei, dacă ea este acută sau cronică și severitatea simptomelor. Studiile au demonstrat că tipul și severitatea unor boli asimptomatice pulmonare și cardiace se corelează bine cu modul în care pacientul descrie dispneea.

Prima modalitate de comunicare pacient-medic (mai ales pentru pacienții stabilizați) poate fi prin telefon. Triajul telefonic este un prim pas foarte important în managementul dispneei. Un algoritm de triaj (care poate fi util și pentru asistente) este recomandabil a exista la cabinetul medicului de familie pentru a putea fi oferită o îngrijire adecvată și a fi minimalizat riscul (figura 1).

 

RECUNOAȘTEREA ȘI MANAGEMENTUL PACIENȚILOR INSTABILI

Tratamentul care urmărește în principal stabilizarea pacientului depinde de diagnostic. O evaluare inițială rapidă va ajuta medicul să determine dacă pacientul este instabil (tabelul 1).

 

Pacienții instabili se prezintă în mod frecvent cu unul sau mai multe dintre următoarele simptome:

  • hipotensiune arterială, alterarea statusului mental, hipoxie sau aritmie instabilă
  • stridor și efort de a respira, fără prezența mișcărilor respiratorii (suspiciune de obstrucție a căilor aeriene superioare)
  • deviație unilaterală de trahee, hipotensiune arterială și sunete respiratorii unilaterale (suspect de pneumotorax compresiv)
  • rata respiratorie peste 40 respirații/min, retracția, cianoza, saturația redusă în oxigen

Același tratament inițial ar trebui aplicat pentru oricare dintre aceste simptome, adică administrarea de O2. Se ia în considerare intubația dacă pacientul respiră greu, este apneic sau non responsiv, aplicând ghidurile de resuscitare. Apoi se stabilește o linie de acces iv și se începe administrarea fluidelor. În cazul pneumotoraxului compresiv este necesar drenajul închis cu tub toracic, iar dacă este boală pulmonară obstructivă se administrează bronhodilatator. Se administrează furosemid im, iv dacă este prezent edemul pulmonar. Pacienții instabili trebuie transportați la cel mai apropiat departament de urgență pentru evaluare și tratament.

Personal sanitar calificat ar trebui să însoțească ambulanța și să continue tratamentul și supravegherea până este preluat de departamentul de urgență.

 

EVALUĂRI ULTERIOARE PENTRU STABILIZAREA PACIENȚILOR

Dacă a fost exclusă situația de urgență, anamneza și istoricul bolii sunt importante pentru stabilizare și evaluarea gravității. Reevaluarea permeabilității căilor aeriene superioare, statusul mental, abilitatea de a vorbi și efortul de respirație sunt necesare a fi verificate alături de verificarea semnelor vitale. Pacientul este întrebat (sau un membru al familiei) despre durata dispneei, despre eventuale boli cardiace sau pulmonare, medicația folosită, tuse, febră sau dureri toracice, dacă există istoric de traumatism. Se continuă cu examinarea fizică: mai ales auscultația pulmonară și aspectul tegumentelor.

 

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

După anamneză și examenul fizic (obiectiv) sunt necesare diferite teste pentru a ajunge la diagnosticul diferențial adecvat. Diagnosticul diferențial al dispneei acute este prezentat în tabelul 2.

 

La copii, cauza cea mai frecventă este astmul, infecția pulmonară și obstrucția căilor aeriene superioare.

Unele boli asociate dispneei cum sunt epiglotita, crupul, miocardita, astmul și cetoacidoza diabetică sunt boli severe, chiar fatale. La copii, întotdeauna se ia în considerare aspirația de corpi străini, crup și bronșiolita cauzată de virusul sincițial respirator.

 

ISTORICUL

Un istoric complet trebuie să descopere coexistența bolilor cardiace și pulmonare, deoarece acestea sunt cele mai frecvente cauze de dispnee. Determinarea debutului, duratei dispneei și dacă are loc în repaus sau la efort. Prezența tusei este întâlnită în astm și pneumonie. Tusea combinată cu o schimbare de caracter a sputei poate fi cauzată de exacerbarea BPOC. La adulți, epiglotita trebuie avută în vedere dacă sunt prezente durerea în gât și dispneea acută.

La copii febra asociată cu dispneea de obicei implică o cauză infecțioasă cum ar fi: pneumonia, crupul sau bronșiolita.

Durerea toracică în timpul dispneei poate fi cauzată de boli coronariene sau pleurale. Durerile toracice de tip pleuritic pot fi cauzate de pericardită, pneumonie, embolism pulmonar și pleurită.

Dispneea sau tahipneea cu durere de tip pleuritic se întâlnește la 97% dintre pacienți care au clinic aparent embolism pulmonar (deși unii cercetători își pun întrebări cu privire la relevanța dintre prezentarea clinică și acuratețea diagnosticului de embolie pulmonară). Reducerea bruscă a respirației în repaus este sugestivă pentru embolism pulmonar sau pneumotorax.

Insuficiența respiratorie severă care durează mai mult de 1-2 ore sugerează IC congestivă sau astm. Se pot lua în considerare și cauze non-respiratorii de dispnee (ex. anemia, acidoza, intoxicația medicamentoasă). Durerile toracice sunt universale în pneumotorax spontan, în timp ce dispneea este cel de-al doilea simptom întâlnit. Durerea toracică de tip angină pectorală însoțită de scurtarea respirației poate semnifica ischemie asociată cu disfuncția ventriculului stâng. Dispneea paroxistică sau edemul pulmonar poate fi singurul simptom în 10% din cazuri la pacienții cu infarct miocardic.

Pneumotoraxul spontan poate apărea la pacienții cu BPOC, fibroză chistică sau sindrom de imunodeficienț ă.

Pneumotoraxul spontan recurent sau non-recurent este întâlnit la femeile tinere în legătură cu menstruația (și este denumit pneumotorax catamenial); frecvența lui este însă mai rară. Un istoric de scufundări poate sugera barotrauma. Traumatismul produs de airbagul de la mașină a fost raportat drept cauză de pneumotorax. Se va nota orice istoric de traumatism penetrant sau nepenetrant.

Întrebările despre simptome de indigestie sau disfagie pot indica BRGE sau aspirație de corp străin. Simptome de anxietate pot explica o dispnee de cauză psihogenă, dar mai întâi trebuie avută în vedere o cauză organică. Un diagnostic de sindrom de hiperventilație nu poate fi făcut înaintea excluderii unei cauze organice. Condițiile de viață și muncă: fumatul (sau expunerea la fumatul pasiv), medicația folosită (o atenție particulară va fi acordată agenților care au efecte cardiopulmonare: cum ar fi blocante, picăturile oftalmologice, ș.a.). Istoricul de ortopnee, edemele gambiere sau dispneea paroxistică nocturnă sunt sugestive pentru insuficiență cardiacă congestivă. Tabelul 3 reunește principalele indicii oferite de anamneză privitor la diagnosticul diferențial al dispneei.

 

 

EXAMINAREA FIZICĂ

Starea generală și semnele vitale

Pentru a determina severitatea dispneei, observarea discretă a mișcărilor respiratorii, folosirea mușchilor accesorii, status mental și abilitatea de a vorbi. Pulsul paradoxal poate exista în BPOC, astm sau tamponada cardiacă. Strictorul este orientativ pentru obstrucția de căi aeriene superioare. Poate fi necesară obținerea temperaturii rectale pentru a determina febra (mai ales atunci când respirația pe cale orală poate scădea temperatura la acest nivel).

Examinarea gâtului

Distensia venelor gâtului: se poate întâlni în cordul pulmonar determinat de BPOC, insuficiență cardiacă sau tamponada cardiacă. Verificarea mărimii tiroidei deoarece insuficiența cardiacă se poate datora hipotiroidiei sau hipertiroidiei. Verificarea faptului că traheea se află pe linia mediană. Auscultația în caz de stridor.

Examinarea cardiacă și pulmonară

Palparea toracelui pentru emfizem subcutanat și crepitații, percuție pentru determinarea matităților solide sau lichide. Hipersonoritate la percuție sugerează pneumotorax sau emfizem pulmonar.

Auscultația inimii și a plămânilor pentru murmur și sufluri: absența murmurului vezicular se poate constata în pneumotorax și lichid pleural. Wheezingul în mod obișnuit se întâlnește în edem pulmonar sau embolism pulmonar și pneumonie. Pulsul rapid și neregulat poate semnifica tulburări de ritm. Zgomotul 3 cardiac sugerează disfuncție sistolică în insuficiență cardiacă congestivă. Un zgomot 4, galop protodiastolic sugerează disfuncție ventriculară stângă sau ischemie. Un zgomot 2 (P2) mai intens poate fi auzit la pacienți cu hipertensiune pulmonară sau cord pulmonar.

Suflurile pot fi semne indirecte de insuficiență cardiacă congestivă, iar zgomotele cardiace asurzite pot orienta asupra tamponadei cardiace.

Examinarea abdominală

Căutarea hepatomegaliei și a ascitei. Evaluarea refluxului hepatojugular este o manevră utilă pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă congestivă la cei cu dispnee acută.

Extremitățile

Verificați extremitățile inferioare pentru edeme sau alte semne de tromboză venoasă profundă. Examinarea degetelor pentru a detecta cianoza sau degete hipocratice. În tabelul 4 sunt rezumate componentele examenului obiectiv în cazul diagnosticului de dispnee acută.

 

 

DIAGNOSTICUL POZITIV DE DISPNEE ACUTĂ

Modalitatea de realizare a diagnosticului pozitiv la cabinetul medical depinde de dotarea existentă. În tabelul 5 și figura 2 sunt rezumate modalitățile de abordare a diagnosticului pozitiv în cazul dispneei acute.

 

Pulsoximetria determină nivelul de oxigenare sangvină al pacienților. În evaluarea dispneei acute, obținerea radiografiei toracice este necesară pentru a exclude boli precum: pneumotoraxul, pneumonia, BPOC, edem pulmonar sau insuficiență cardiacă. Ob- ținerea unei radiografii de regiunea gâtului (zona laterală) este necesară când se bănuiește obstrucția de căi aeriene superioare (cum ar fi: aspirația de corp străin, epiglotită sau crup). Edemul subglotic (care apare ca o coloană de aer în regiunea traheală: anteroposterior de trahee) sugerează crup, în timp ce lărgirea epiglotei pe radiografie este patognomonică pentru epiglotită.

ECG detectează ischemia, hipertrofia VS, aritmia. Este utilă efectuarea spirometriei la pat și obținerea PEF la pacienții suspecți de criză de astm bronșic sau BPOC. O hemoleucogramă completă este necesară în infecție sau anemie.

Testarea D-Dimer, deși nu este o procedură care se folosește în cabinetul de medicină de familie, poate fi utilă la stabilirea diagnosticului pentru cei suspecți de embolism pulmonar.

Tomografia computerizată spirală poate avea de asemenea un rol pozitiv în diagnosticul de embolism pulmonar la pacientul spitalizat, mai ales când scanarea ventilație-perfuzie nu clarifică diagnosticul.

Ecografia Doppler venoasă poate fi efectuată simultan cu CT spiral și dacă există date sugestive pentru tromboză venoasă profundă se va începe tratamentul pentru embolism pulmonar.

O opacitate la nivelul inimii drepte la ecocardiografie se poate întâlni la cei cu embolism pulmonar acut.



| chestionar emc |




Dispneea acuta in cabinetul medicului de familie | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.