emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:33

Infectiile nozocomiale pneumococice si tratamentul acestora în epoca cresterii rezistentei la penicilina

Boli infectioase
Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC boli infectioase, luna iulie 2008.

Dr. Cristiana Cristea

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. V. Babeș“

Infecția nozocomială se definește ca o infecție contractată ulterior internării în spital, sau în alte unități cu paturi, indiferent de profilul medical sau chirurgical al acestora.

Studii privind prevalența infecțiilor nozocomiale (IN) efectuate în diferite țări au evidențiat că aproximativ 10% dintre bolnavi contractează o infecție pe durata spitalizării, ceea ce reprezintă un procent ridicat pentru afecțiuni care, teoretic, pot fi prevenite. Analiza infecțiilor urinare și respiratorii dobândite în spital arată că multe dintre acestea au origine autogenă și numai o mică parte dintre ele sunt cauzate de tehnici inadecvate de control al infecției. Într-adevăr, când cateterizarea urinară se practică în mod constant în condiții de asepsie riguroasă și se acordă pacienților o îngrijire respiratorie corectă post-operatorie, multe spitale pot atinge un minim absolut de IN, sub care frecvența acestora nu poate fi redusă nici în cele mai bine conduse spitale.

INFECȚIILE NOZOCOMIALE PRODUSE DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniae este un agent patogen important în producerea pneumoniei, sinuzitei, otitei medii și meningitei; mai rar poate cauza endocardită, artrită septică, peritonită.

Înainte de introducerea penicilinei în practica medicală, pneumococul era recunoscut ca un agent obișnuit al IN, acestea fiind însoțite de o mortalitate mare. În era noastră, infecțiile nosocomiale pneumococice (INP) se întâlnesc curent în secțiile de terapie intensivă, dar cu o frecvență mai mică decât infec- țiile produse de bacteriile gram negative și stafilococi. Cele mai frecvente INP sunt infecțiile pulmonare, bacteriemiile și infecțiile sistemului nervos central. Factorii de risc ai INP sunt: vârstele extreme (peste 60 de ani sau sub 2 ani), bolile cronice (insuficiența renală cronică-stadiul uremic, ciroza hepatică), operaț iile toracice, colonizarea faringiană, condițiile favorizante de aspirație, ventilația mecanică continuă și comorbidități care compromit apărarea sistemică sau locală.

1. Pneumonia nozocomială pneumococică

Deși pneumoniile nozocomiale totalizează numai 15% dintre IN, ele reprezintă cea mai frecventă cauză de deces (60%) prin IN. Infecția pulmonară nozocomială se produce prin două mecanisme:

a. pe cale aerogenă, prin inhalarea de particule conținând floră microbiană din mediul spitalicesc sau bucofaringe;

b. pe cale directă, prin manopere medicale invazive (intubație, traheostomie, explorări endotraheale, respirație asistată). Colonizarea căilor respiratorii cu flora bacteriană este favorizată de terenul imunodeprimat al bolnavului prin afecțiuni cronice (diabet zaharat, BPOC) și malnutriție. Streptococcus pneumoniae produce pneumonii nozocomiale dobândite în prima săptămână de spitalizare. Incidenț a pneumoniei pneumococice nozocomiale este de 26%, cu o mortalitate de 19%.

Diagnosticul pneumoniei nozocomiale pneumococice se pune pe următoarele criterii:

• examenul clinic al bolnavului;

• examenul radiologic pulmonar;

• identificarea germenului din spută, lavaj bronhoalveolar, hemocultură.

2. Bacteriemiile nozocomiale pneumococice

La pacienții vârstnici cu boli asociate, pneumococii produc bacteriemii nozocomiale a căror incidență poate atinge 41% dintre bacteriemiile nozocomiale.

Bacteriemia pneumococică este mai frecventă la pacienț ii infectați HIV.

Factorii de risc ai bacteriemiilor pneumococice sunt statusul imunodeprimat al bolnavului, prezența neoplaziilor și a șocului. Mortalitatea în bacteriemiile pneumococice nozocomiale poate varia între 60-74%.

3. Meningita pneumococică nozocomială

Este rară, a fost raportată la copiii internați în unităț i de terapie intensivă și reanimare-neonatologie, infecția contractându-se după manevre de resuscitare cu echipament infectat cu Streptococcus pneumonie (frecvent serotipul 6).

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ȘI REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE

După 1967 au fost raportate, în diferite zone ale lumii, primele cazuri sporadice de S. pneumoniae rezistenț i la penicilină (PRSP). În 1977 în Africa de Sud, au fost semnalate primele izbucniri de infecții produse de PRSP, iar frecvența acestora a crescut ulterior în întreaga lume.

Rezistența S. pneumoniae la penicilină este mediată de mutații ce modifică proteinele bacteriene de legare a penicilinei, cu reducerea afinității pentru beta-lactamine. Tulpinile rezistente au câștigat prin transformare naturală un ADN (provenind de la streptococii viridans din flora orală), purtător al informației genetice privind rezistența la antibiotice.

Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină este acea tulpină a cărei CMI (concentrație minimă inhibitorie) la penicilină G este 0,1 mcg/ml; există grade diferite de rezistență la penicilină: rezistență intermediară (CMI = 0,1-1 mcg/ml) și tulpini foarte rezistente (CMI 2 mcg/ml). După 1992 tulpinile cu rezistenț ă la penicilină au apărut în întreaga lume. În 1997, în SUA, frecvența tulpinilor cu rezistență intermediară la penicilină era 27,8%, iar a tulpinilor foarte rezistente 16%. Infecțiile produse de tulpinile intermediar sensibile (cu excepția meningitei) răspund prompt la tratamentul cu doze moderat crescute de penicilină G (150000-200000U/kg/zi).

Creștera rezistenței la penicilină reprezintă doar o parte a problemei, deoarece PRSP cu CMI 1 mcg/ml au dezvoltat multirezistență la cloramfenicol, co-trimoxazol, eritromicină, tetraciclină și aminoglicozide.

Rezistența PRSP la macrolide, tetracicline și aminoglicozide se dezvoltă prin achiziția transpozonului Tn 1546, purtătorul genelor ermB, tetM și aph A3. Recent s-a dovedit că rezistența la macrolide poate fi câștigată și printr-un mecanism de eflux al antibioticului. Ambele forme de transmitere a rezistenței (transmiterea orizontală a genelor de rezistență și diseminarea clonală a tulpinilor rezistente) sunt prezente la Streptococcus pneumoniae. Anumite serotipuri de S. pneumoniae (19A, 14, 23F) au dezvoltat rezistențe foarte înalte la penicilină (CMI-uri 10 mcg/ml) și rezistențe multiple la alte antibiotice. Aceste tulpini își au originea în Spania și s-au răspândit ulterior în Portugalia, Fran- ța, Croația SUA, Mexic, Africa de Sud. Trebuie subliniat că aproape 10% dintre PRSP sunt rezistenți la cefalosporinele de generația a 3-a, ceea ce limitează alegerea acestora în tratamentul meningitelor pneumococice. Aproape toți pneumococii rămân sensibili la vancomicină, totuși, după 1997 s-au semnalat tulpini de S. pneumoniae rezistente la vancomicină (vanB), prin transfer de material genetic de la enterococi și alte bacterii Gram pozitive devenite rezistente la vancomicină.

Rezistența la quinupristin/dalfopristin este încă rarisimă la S. pneumoniae. Pneumococii responsabili de infecțiile nozocomiale sunt invariabil multirezistenț

i.

TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE

Terapia infecțiilor pneumococice a devenit dificilă o dată cu apariția și extinderea rezistenței bacteriene la numeroase clase de antibiotice: beta-lactamine, macrolide, tetracicline, aminoglicozide și glicopeptide.

Totuși, în cazul pneumoniei sau infecțiilor produse de tulpini intermediar-sensibile la penicilină, se recomandă în continuare alegerea unui agent beta-lactamic (ex: Penicilină G 150000-200000 U/kg/zi, Ceftriaxon 2-4 g/zi, Cefotaxime 6 g/zi, Amoxicilină-acid clavulanic 2g/zi). Terapia standard a meningitelor cu pneumococi foarte rezistenți (CMI 2 mcg/ml) constă din asociația Vancomicină și o cefalosporină de generația a-3-a sau monoterapie cu Meropenem. În ultimii ani au fost introduse în practica clinică pentru terapia infecțiilor cauzate de S. pneumoniae cu CMI 4 mcg/ml noi antibiotice alternative.

1. Quinolonele noi: levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, sparfloxacin, sunt alternative terapeutice în infecțiile produse de pneumococii multirezistenț i. Reacțiile adverse privind afectarea pielii, tractului gastrointestinal și SNC sunt ușoare și reversibile. Utilizarea grepafloxacinei și sparfloxacinei este limitată la pacienții cardiaci deoarece produc prelungirea intervalului QT. Dintre quinolonele de generația a 3-a și a 4-a, gatifloxacin și moxifloxacin au cea mai crescută activitate pe PRSP. Doza de administrare este de 400 mg/zi în priză unică (moxifloxacin numai sub formă de preparat oral, gatifloxacin atât oral cât și i.v.).

2. Oxazolidinone: din această clasă face parte linezolidul (Zyvox), antibiotic sintetic, care se leagă selectiv de subunitatea 50s ribozomală; este o alegere eficientă în tratamentul infecțiilor produse de PRSP. Se administrează oral sau iv în doze de 600 mg la 12 ore. Este recomandat în pneumoniile și bacteriemiile pneumococice.

3. Streptograminele: combinația quinupristin/dalfopristin (Synercid) este bactericidă și activă pe majoritatea bacteriilor gram pozitive cu CMI = 1 mg/l, iar activitatea acestui antibiotic nu este influențată de rezistența la alți agenți antibacterieni.

Doza terapeutică recomandată la adult în pneumonia nozocomială este de 7,5 mg/kg corp (în perfuzie venoasă cu glucoză 5% timp de 60 minute) la fiecare 8 ore.

PROFILAXIA INFECȚIILOR PNEUMOCOCICE

Pneuomo 23 este un vaccin polivalent, înalt purificat, care asigură protecție împotriva a 23 serotipuri de pneumococi, cel mai frecvent asociate cu boala pneumococică invazivă și are un spectru bun de acoperire asupra tulpinilor rezistente la antibiotice.

Vaccinul antipneumococic este recomandat adul- ților cu vârstă peste 65 de ani, persoanelor cu boli pulmonare, cardio-vasculare și renale cronice, ciroză hepatică, alcoolism, pacienților splenectomizați și celor cu imunodepresii de diferite cauze. Imunizarea primară constă într-o singură injecție intramusculară sau subcutanată, urmând revaccinare la 5 ani.

BIBLIOGRAFIE

1. Whitney CG, Farley MM et al – Increasing prevalence of multidrugresistant Streptococcus pneumoniae in the United States. N England J Med, 2000, 343, 1917-1924.

2. Urban C, Rahman N et al – Fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae associated with levofloxacin therapy. J Infect Dis, 2001, 184, 794-798.

3. Poland GA – The prevention of pneumococcal disease by vaccines: promises and chalenges. Infect Dis Clin North Am, 2001, 15, 97-122.

4. Feikin DR, Schuchat A et al – Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997. Am J Public Health, 2000, 90, 223-229.

Infectiile nozocomiale pneumococice si tratamentul acestora în epoca cresterii rezistentei la penicilina | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.