emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:09

Actualitati in diagnosticul si tratamentul hepatitelor cronice

Gastroenterologie
Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna septembrie 2007.
Conf. Dr. Dumitru Matei, Sef Disciplina Medicina de Familie UMF „Carol Davila“

1. DEFINITIE. Hepatita cronica reprezinta un sindrom plurietiologic care are ca element comun existenta unor leziuni necroinflamatorii si a unui grad variabil de fibroza, care evolueaza fara ameliorare minim 6 luni. Aceste modificari histologice asociaza manifestari clinice variabile ca intensitate si expresivitate si anomalii biochimice imunologice si imagistice.

2. IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
2.1. Infectia cu virusurile hepatice VHB, VHC si VHD reprezinta o problema de sanatate publica īn lume.

Infectia cu VHB
Se estimeaza ca īn lume exista 400 milioane de purtatori de VHB si ca aproximativ jumatate de milion de persoane mor anual prin infectie cu VHB (50.000 prin infectie acuta si 470.000 prin afectare hepatica cronica sau carcinom hepatocelular).
Īn multe zone de pe glob curba epidemica a infect iei cu VHB a depasit-o pe cea a infectiei cu VHA. Īn Romānia, dupa unele sondaje, prevalenta infectiei cu VHB este de 7% din populatie, ponderea hepatitei cronice VHB reprezinta 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil si 43% din bolile cronice hepatice ale adultului > 30 de ani).

Infectia cu VHC
Hepatita cu VBC afecteaza aproximativ 200 milioane de persoane din toata lumea, aproximativ 3% din populatia globului fiind infectata cu virus VHC. Īn general, prevalenta infectiei cu VHC este subestimata, fiind dificil de apreciat, multe persoane fiind „silentioase“ din punct de vedere clinic si biochimic.
Īn Romānia se apreciaza ca 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infectia cu VHC.
La copil exista 2 modalitati de transmitere: 2/3 din cazuri prin transfuzii de sānge si derivate si 1/3 transmitere verticala mama-fat.

2.2. Progrese recente:

  • descoperirea de noi virusuri hepatice (de la A la G)
  • progrese privind testarea markerilor virali (ELISA, RIBA, PCR);
  • investigatii imagistice: ECHO-DOPPLER, CT, RMN);
  • scorificarea histologica (scor ISHACK, KNODEL etc.);
  • progrese terapeutice:
    • vaccinarea antihepatitica A si B;
    • tratament cu interferon;
    • tratament antiviral (lamivudin, ribavirin, ganciclovir, IL-2 etc.)
    • transplantul hepatic.

3. NOMENCLATURA (TERMINOLOGIA) HEPATITELOR CRONICE
Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic si tratament s-au creat unele controverse privind clasificarea hepatitelor cronice care au constituit principalele motive privind nomenclatura hepatitelor cronice (HC).

3.1. Prima clasificare a HC a fost elaborata īn 1968 si se baza pe criterii histologice:
– absenta leziunilor de necroza de interfata (piece-meal necrosis) definea HC persistent a (HCP);
– prezenta leziunilor de interfata (definea hepatita cronica activa HCA).

3.2. Īn 1981 a aparut un sistem de scorificare histologica denumit index de activitate histologica (HAI – Histological Activity Index)

3.3. Redefinirea si actualizarea terminologiei ca urmare a progreselor privind etiopatogenia si histologia hepatitelor cronice:
– etiologic 75% cu etiologie identificabila;
– descoperirea virusului hepatitei C a facut incerta aprecierea prognosticului dupa criteriul histologic.

3.4. Gastroenterologia moderna este preocupata pentru folosirea unui limbaj comun privind redefinirea periodica a criteriilor de diagnostic si a terminologiei impuse de progresele tehnice de diagnostic si tratament.
Īncepānd cu 1992, sesiuni succesive ale unor grupuri de experti au īncercat redefinirea hepatitelor cronice care s-au finalizat īn 1994 prin adoptarea la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles a unui nou consens privind nomenclatura hepatitelor cronice bazat pe criterii etiopatogenice precum si scoruri histologice de apreciere a severitatii.

3.5. Consensul National de Gastroenterologie si Hepatologie din iunie 1997 de la Tg-Mures adopta aceeasi terminologie si nomenclatura pentru hepatitele cronice la adult si copil. 􀂉

4. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Īn prezent se accepta clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice stabilita prin consens la Tg-Mures 1997 īn concordanta cu clasificarea Los Angeles 1994.

I. Hepatita autoimuna

II. Hepatita cronica cu virus hepatic B

  • Hepatita cronica cu virus hepatic D
  • Hepatita cronica cu virus hepatic C
  • Hepatita cronica medicamentoasa
  • Hepatita cronica neclasificabila ca autoimuna sau virala

III. Afectiuni hepatice cronice primitiv biliare

  • Ciroza biliara primitiva
  • Colangita sclerozanta primitiva

IV. Afectiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolica

  • Boala Wilson
  • Deficitul congenital de alfa 1 antitripsina.

5. CRITERII DE DIAGNOSTIC ĪN HEPATITELE CRONICE VIRALE

  • anamneza pozitiva pentru expunerea virala;
  • manifestari clinice variabile (asimptomatica, sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom hemoragipar, manifestari sistemice etc.);
  • manifestari biochimice (aminotransferaze crescute, fosfataze alcaline, hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.);
  • serologie pozitiva pentru VHB (Ag HBs, Ag Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC (Ac VHC, ARN virus C), pentru virus D (Ag HBs+ HVD);
  • modificari histologice variabile (inflamatie portala sau periportala, piece-meal necrosis, bridging – necrosis, spoty necrosis, hepatocite īn sticla mata – ground glass hepatocytes);
  • manifestari imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie etc);
  • studii virusologice (īn vederea terapiei antivirale).

5.1. Importanta anamnezei
Desi rareori se pot stabili circumstantele infectiei cu virusurile hepatitei B,C, si D, anamneza poate fi sugestiva īn unele circumstante:

  • transfuzii de sānge si derivate
  • administrarea de droguri
  • contacte sexuale cu parteneri multipli
  • interventii chirurghicale, stomatologice, ORL
  • tratamente parenterale prelungite
  • transmitere verticala mama-fat
  • alte circumstante cu risc de expunere la derivat i de sānge (plagi), metode cosmetice sāngerānde

5.2. Manifestari clinice. Hepatitele cronice au un tablou clinic comun, cu anumite particularitati legate de etiologie.
5.2.1. Subiectiv

  • asimptomatica
  • sindrom astenodinamic
  • sindrom dispeptic
  • inapetenta/anorexie
  • intolerante alimentare
  • hepatalgii (postprandiale de efort).

5.2.2. Obiectiv

  • hepatomegalie – consistenta, suprafata, sensibilitate
  • splenomegalie – usoara, moderata
  • eritem palmo-plantar, facial
  • icter – absent, usor moderat
  • sindrom hemorogipar – purpura, echimoze, sāngerari ale mucoaselor (prin insuficient a hepatica sau hipersplenism)
  • manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita (īn special virusul B si C).

5.3. Manifestari biochimice. Testele biochimice hepatice reprezinta markeri ai intensitatii si complexitatii leziunilor hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv si diferential precum si pentru aprecierea prognosticului si raspunsului la tratament.

5.3.1. Teste enzimatice. Sunt importante pentru:

  • reevaluarea unei hepatopatii necunoscute
  • monitorizarea raspunsului la tratament
  • aprecierea prognosticului
  • orientarea investigatiilor (serologice, imagistice si histologice)

Testele biochimice includ dozarile de aminotransferaze, fofataza alcalina, gamaglutamil transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totala si gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., īntr-un anumit context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu interferon.

a) Transaminazele

  • sunt indicatori ai leziunilor hepatocelulare
  • o crestere de 3-4 ori (>100ui) īnseamna hepatita cronica
  • comportamentul fluctuant al transaminazelor este sugestiv pentru infectie cu virus hepatic C
  • raportul GPT/GOT = 1,33 (coeficientul de Ritis):
      • raport > 1,33 – semne de evolutivitate
      • raport
      • inversarea raportului GOT/GPT – hepatita cronica alcoolica

b) Lactic dehidrogenaza si aldoloza serica – cresterea lor are aceeasi semnificatie ca si a transaminazelor si īn general nu se determina.

c) Fosfatazele alcaline – cresterea lor se coreleaza cu colestaza fiind īn general cu valori normale ca de altfel si 5 – nucleotidoza.

5.4. Alte constante biochimice

  • Bilirubina serica – poate fi crescuta prin componenta indirecta la 3-10 mg% īn formele de exacerbare ale hepatitei cronice.
  • Albumina serica scazuta – exprima un puseu de agravare cu insuficienta hepatica.
  • Activitatea protrombinica – scade tot īn puseele de exacerbare ca urmare a insuficient ei sintezei factorilor de coagulare II, V, VII, IX si X.
  • Electroforeza proteinelor serice – exprima activitatea mezenchimala – gamaglobulinele fiind moderat crescute īn formele active de hepatita cronica cu virus B si semnificativ crescute īn hepatita cronica autoimuna.

5.5. Studierea markerilor virali. Sunt studiati markerii virali pentru virusurile hepatice B, C si D īn special īn vederea terapiei antivirale.

5.5.1. Markeri virali pentru VHB
a) Markeri virali pentru VHB semnificatia lor este prezentata īn tabelul 1.

b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR Determinarea viremiei se poate realiza prin tehnica PCR, care permite detectarea ADN – VHB chiar si la cei considerati purtatori inactivi. Īn general se accepta ca un purtator inactiv are o valoare mai mica de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB).
Datorita viremiei īn cursul boli hepatice, pentru a defini starea de purtator inactiv, sunt necesare mai multe determinari succesive ale viremiei. Infectia cu VHB se caracterizeaza prin nivelul nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv seric sau īn tesutul hepatic.
Prin tehnica de imunohibridizare, se considera o valoare normala a viremiei de 0-0,5 mg/ml. Īn general, prezenta īn ser a Ag HBs alaturi de Ag HBe īnseamna markeri de evolutivitate, iar absenta Ag HBe cu prezenta de Ac anti-HBe īnseamna stabilitate īn evolutie, exceptānd hepatita cronica cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezenti, Ag HBe absenti, Ac anti HBe prezenti).
Mutatiile genetice din regiunea pre-S opresc sinteza Ag HBe la nivelul translatiei sau transcript iei informatiei genetice prin aparitia a unui stop codon sau lipsa codonului start.
Aceasta stare de mutant Ag HBe negativ creste riscul de cronicizare, absenta Ag HBe de pe suprafata hepatocilului īmpiedica imunoeliminarea hepatocitelor infectate.

5.5.2. Markeri virali pentru VHC

Depistarea infectiei VHC se realizeaza cu ajutorul testului ELISA de evidentiere a Ac anti-VHC, suficient pentru screening, dar nu depisteaza VHC īn primele 3-6 luni de la infectie, iar intervalul necesar formarii de Ac anti VHC, ca si la imunodeprimati (HIV, transplantati), nu diferentiaza o infectie actuala de infectia īn antecedente.

Studierea genotipului de virus

Prin urmare detectarea ARN VHC este necesara pentru confirmarea infectiei. Studierea genotipului de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizāndu-se cu genotipuri distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC īn Romānia).

5.5.3. Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD consta īn determinarea serica a ARN VHD sau Ag HD, la un pacient cu markerii infectiei cu virus hepatic B. Prezenta Ac anti VHD de tip Ig M īnseamna infectie acuta, iar prezenta Ac anti VHD de tip Ig G īnseamna cronicizare.

5.6. Explorari imunologice

5.6.1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati īn functie de etiologie:

  • cresterea Ig G īn HC cu VHB si H. autoimuna
  • cresterea IG M īn ciroza de cai biliare primitiva (CBP)
  • cresterea Ig A īn HC alcoolica

5.6.2. Complementul seric. Complementul seric (fractiunea C3) este scazut īn H.C. autoimuna.

5.6.3. Crioglobulinele serice. Sunt prezente īn HC cu VHC si HC autoimuna.

5.6.4. Autoanticorpii. Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenti si īn HC cu VHB si VHC.

  • AAN – anticorpi antinucleari
  • SMA – anticorpi antimuschi neted
  • AMA – anticorpi antimitocondriali
  • LMA – anticorpi antificat (hepatocitari).

5.7. Aspecte histologice
Reprezinta criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizarii si a formei clinice de HC si este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii si de fibroza hepatica este utila atāt pentru confirmarea diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile si a gradarii severitatii necroinflamatiei si a fibrozei prin diferite scorificari histologice (Knodell, Ishack, Knodell modificat etc.).
Conceptul de grading si de staging īn afectiunile hepatice cronice este īmprumutat din patologia tumorala si este bazat pe activitatea necroinflamatorie (grading) si pe modificarile arhitecturale datorate fibrozei hepatice (staging). Īn aceste scoruri histologice sunt cuantificate 4 elemente histologice care permit definirea severitatii hepatice cronice, dupa activitatea necroinflamatorie, acest scor este denumit HAI (Histologycal Activity Index):

  • necroza de la periferia lobului – piece-meal necrosis, 0-4 pct
  • necroza confluenta (īn punte) – bridging necrosis: 0-6 pct.
  • necroza litica – spaty necrosis: 0-4 pct
  • inflamatia portala: 0-4 pct.

Īn prezent diagnosticul morfologic trebuie sa cuprinda elemente de descriere a leziunilor si punctaje separate pentru necroinflamatie (grading) si pentru fibroza (staging). Cele mai folosite sisteme de scorificare sunt scorul Ishack si Knodell. Aprecierea fibrozei bazata pe scorul Ishak permite stagingul fibrozei.
Scor fibroza:

  • fibroza usoara
  • fibroza moderata
  • 3-4 – fibroza severa
  • 5-6 – ciroza

5.8. Explorari imagistice

5.8.1. Echografia abdominala standard si cea Doppler – utila pentru aprecierea diametrelor hepatice, a venei porte, CBP precum si a prezentei fluxului portal centrifug sau centripet. Permite diagnostic diferential al cirozei si al proceselor īnlocuitoare de spatiu.

5.8.2. CT si RMN cu indicatie pentru tumorile hepatice.

5.8.3. Scintigrama hepatica

  • furnizeaza date cu valoare morfofunc- tionala
  • prezenta hepatomegaliei
  • omogenitatea captarii hepatice
  • prezenta captarii splenice
  • permite diferentierea de ciroza
  • scorul scintigrafic se realizeaza prin diferent a captarii īntre lobul hepatic drept fata de lobul stāng si a prezentei captarii splenice

a) Scaderea LD
b) Cresterea LS
c) Cresterea captarii splenice
d) Scor scintigrafic: 1-3 = HC persistenta, 3-5 = HC activa, 6-9 = ciroza (0-9)

5.9. Concluzii diagnostice
Diagnosticul pozitiv de HC presupune parcurgerea mai multor etape:
1. Identificarea hepatopatiei
2. Identificarea etiologiei
3. Precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional si stadializarii fibrozei
4. Identificarea formei clinice particulare (colestatica, cu hipersplenism, hipergamaglobulinemie etc.).

6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

A. Ciroza posthepatica

B. Cu alte HC infectioase

  • virale (m. Infectioasa, citomegal virus, ECHO, COXACHIE B, HIV)
  • ricketzii
  • bacterii (leptospiroza, bruceloza, TBC, leus)
  • protozoare (malarie, toxoplasmoza)
  • micelii (actinomicoza, blastomicoza)

C. Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

  • Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut īn urina, manifestari neurologice asociate)
  • Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie crescuta, uroporfirina urinara)
  • Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
  • Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH prezenta fierului īn cantitate crescuta)
  • FKP (testul sudarii pozitiv, manifestari pulmonare si digestive)

D. Boli de tezaurizare

  • glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza, glicogenoza hepatica);
  • lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
  • MPZ (B. Hurler)

E. Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala

F. HC toxicmedicamentoase

  • alcoolica
  • steroizi anabolizanti
  • tetraciclina
  • paracetamol
  • HIN
  • fenotiazine, metotrexat

G. HC din boli inflamatorii gastrointestinale

  • colita ulceroasa (RCUH)
  • ileita terminala (boala Crohn)

H. HC – sechele de hepatita neonatala (metabolice, infectioase, ereditare, familiale, genetice)

I. Boli sistemice:

  • HC din P. Nodoasa
  • ARJ
  • LES
  • Amiloidoza
  • Sarcoidoza
  • Malignitati hematologice. 􀂉

7. FORME CLINICE DE HEPATITA CRONICA
7.1. Hepatita autoimuna
Definitie: inflamatie idiopatica predominant portala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe, asociata cu hipergamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor, cu raspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Diagnosticul poate fi definit sau probabil.

Diagnostic definitiv:

  • absenta markerilor de infectie virala activa (inclusiv V. Citamegalic si Epstein Barr);
  • anamneza negativa pentru transfuzii de sānge si derivate de sānge;
  • absenta altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice);
  • prezenta anticorpilor antinucleari (AAN), antimuschi neted (SMA), anti-sistem microzomal ficat – rinichi (anti LKM0 tip 1);
  • nivelul IgG mai mari de 1,5 ori limita superioara;
  • nivelul crescut al aminotransferazelor;
  • piece-meal necrosis cu/fara hepatita lobulara;
  • absenta leziunilor – biliare, granuloamelor, siderozei, depozitelor de cupru.

Diagnostic probabil

  • nivelul anormal al gamaglobulinelor serice, dar nu excesiv crescut;
  • titruri ale autoanticorpilor mai mici de 1:80;
  • prezenta altor autoanticorpi decāt cei convent ionali (anticorpi anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA), anti-receptor asialoglicoproteic (anti-AS GPR);
  • absenta unor factori de risc (alcool, medicamente toxice);

Autoanticorpii definesc sub-tipuri īn cadrul hepatitei autoimune cu implicatii terapeutice si prognostice:

Tipul I („hepatita lupoida“)

  • prezenta AAN, anti SMA

Tipul II

  • anticorpi antisistem microzomal ficat – rinichi;
  • tipul 2 a: prezenta anti LKM1;
  • tipul 2b: prezenta anti LKM1 si anti VHC. Tipul 2b constituie un sindrom clinicobiologic de „interferenta“ diagnostica īntre hepatita autoimuna si hepatita cronica cu virus hepatic C ridicānd probleme terapeutice.

Tipul III

  • prezenta anticorpilor anti SLA (antigen solubil hepatic)

Tipul IV

  • prezenta anticorpilor anti LKM III si anti – VHD;
  • constituie un sindrom clinico-biologic de „interferenta“ („overlap“) diagnostica īntre hepatita autoimuna si hepatita cronica cu virus D.

Leziunile histologice definitorii pentru hepatita autoimuna sunt:

  • piecemeal necrosis moderata/severa;
  • hepatita lobulara;
  • infiltrare plasmocitara moderata/severa a tracturilor portale;
  • absenta agregatelor limfoide si a leziunilor de steatoza.

7.2 Hepatita cronica cu virus hepatic B
7.2.1. Definitie
Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
Riscul de cronicizare este de 30%, iar cel de evolutie spre ciroza de 10%, jumatate din acestia dezvoltānd hepatocarcinom.

7.2.2.Criterii de diagnostic:

  • anamneza pozitiva pentru expunerea virala;
  • manifestari clinice variabile (astenie);
  • aminotransferaze crescute;
  • serologia pozitiva pentru VHB (Ag HBs, Ag Hbe, anticorpi anti-HBc Ig M, AND VHB);
  • modificari histologice variabile;
  • inflamatie portala/periportala;
  • piecemeal necrosis;
  • bridging-necrosis (necroza confluenta multifocala);
  • hepatocite īn „sticla mata“ (ground glass hepatocytes);

7.2.3. Genotipurile VHB sunt: A, B, D, E, F, G si H. Genotipurile A si D se īntālnesc īn Africa de Nord, Europa si India, iar genotipurile B si C se īntālnesc īn Asia. Genotipul F se īntālneste īn America de Sud, genotipul H īn America Centrala. Genotipul G a fost gasit īn Franta si Germania, iar genotipul E īn Africa de Vest. Genotipurile asiatice B si C sunt greu tratabile, īn timp ce genotipurile europene si americane (A, D, F, G) raspund la tratamentul antiviral.

Hepatita cronica cu virus B are 4 faze:
a) Faza de imunotoleranta:

  • Ag HBs si Ag HBe pozitiv
  • ADN – VHB ridicate (1 ml-10 mil copii/ml care reflecta replicare activa)
  • ALT normale
  • PBH – leziuni minime

b) Faza de clearance imun:

  • Ag HBs pozitiv, Ag Hbe pozitiv sau negativ (seroconversie pentru Ag Hbe reprezinta un indicator de remisie partiala)
  • ADN VHB > 100.000 copii/ml
  • ALT crescute (reflecta un raspuns imun eficient mediat de celulele T citotoxice)
  • PHB – cu leziuni histologice tipice

c) Faza de replicare joasa

  • Ag HBs pozitiv sau negativ
  • Aparitia de Ac anti Ag HBs
  • Ag Hbe negativ
  • ADN VHB
  • ALT normale

d) Faza de reactivare

  • cresterea intermitenta a ADN VHB >100.000 copii/ml
  • ALT crescute
  • Ag Bs pozitiv
  • pot aparea mutatii pre-core sau core ce duc la Ag HBe negativ

Hepatita cronica cu VHB are 2 entitati īn functie de prezenta sau absenta Ag HBe.

Hepatita cronica B cu Ag HBe pozitiv. Se caracterizeaza printr-o replicare virala mare cu ADN VHB > 1 mil.-10 mil. fenocopii/ ml, ALT crescute si scor Knodell > 7 puncte, iar potentialul de evolutie spre ciroza sau hepatocarcinom.

Hepatita cronica B cu Ag HBe negativ. Se caracterizeaza prin nivelurile de replicare joasa cu ADN VHB Prezenta Ag HBe se coreleaza cu un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta hepatocarcinom, iar un nivel ADN VHB > 700.000 copii/ml se coreleaza cu un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta replicarii virale cu seroconversia Ag HBe determina scaderea incidentei complicatiilor HC cu VHB.

7.3. Hepatita cronica cu virus D
7.3.1. Definitie: Inflamatie cronica determinata de infectie cronica cu VHD si VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica – VHD este virus defectiv care necesita prezenta VHB (coinfectie, suprainfectie)
7.3.2. Criterii de diagnostic:

  • anamneza pozitiva pentru expunerea virala
  • aminotransferaze crescute
  • elemente de insuficienta hepatica
  • serologic: anticorpi-VHD īn serul pacien- tilor VHB pozitivi (Ag HBs, AgHBe, anti HBc, AND VHB) sau ARN VHD

7.4. Hepatita cronica cu virus hepatic C: Inflamatie cronica determinata de infectie cu virus VHC, cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
7.4.1. Criterii de diagnostic

  • anamneza pozitiva pentru expunere virala;
  • manifestari clinice variabile;
  • aminotransferaze crescute;
  • elemente de insuficienta hepatica;
  • serologic: anticorpi-VHD īn serul pacient ilor VHB pozitivi (Ag HBs, AgHBe, anti- HBc, AND VHB) sau a ARN VHD;
  • histologic sugestiv – topografia lobulara a necro-inflamatiei si degenerarea granulara eozinofilica hepatocitara fara infiltrant inflamator limfocitar.

7.4.2. Genotiparea si serotiparea
Exista 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de virus hepatic C. Determinarea genotipului de virus C are valoare atāt epidemiologica, cāt si īn privinta aprecierii raspunsului la tratament.
Genotipul 2 si 3 raspunde de 2-3 ori mai bine la tratament decāt genotipul 1. Prin urmare folosirea terapiei combinate, a duratei tratamentului si a dozelor recomandate depinde de genotip.
Pentru pacientii cu genotipul 2 si 3, 24 saptamāni (6 luni) de tratament INF – 800 mg/ zi si Ribavirin este suficient īn timp ce pentru cei cu tipul 1 sunt necesare 48 de saptamāni folosind 1200 mg/zi INF īn asociere cu ribavirina.

7.4.3.Manifestari extrahepatice
Cea mai frecventa complicatie īntālnita la 1- 2% dintre bolnavi este crioglobulinemia eviden- tiata prin:

  • rash cutanat, purpura, vasculita sau urticarie
  • dureri articulare si musculare
  • afectare renala
  • prezenta crioglobulinelor serice FR si C3 scazut

Alte complicatii:

  • glomerulonefrita
  • artrita seronegativa
  • cherotoconjunctivita uscata
  • fibromialgia
  • lichenul plan
  • limfomul non Hodgkinian

7.5. Hepatita cronica neclasificabila – „criptogenetica“: Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun fara elemente certe de diagnostic.
Criterii de diagnostic:

  • serologie negativa pentru determinantii virali, cāt si pentru autoanticorpi;
  • prezenta manifestarilor clinice de hepatita cronica (variabile);
  • aminotransferaze crescute;
  • infiltrant inflamator la PBH.

7.6. Hepatita cronica medicamentoasa: Inflamatie cronica datorata efectului hepatotoxic al unor medicamente: metildopa, HIN, nitrofurantoin etc.

Criterii de diagnostic:

  • anamneza pozitiva pentru consum de medicamente;
  • tablou clinic (astenie fizica, hepatosplenomegalie, icter);
  • aminotransferaze, teste de colestoza;
  • histologic: colestaza, steatoza, granuloame asemanator hepatitei autoimune.

7.7. Ciroza biliara primitiva
Īn stadiile I si II (colangita distructiva nonsupurativa).
Afectiune inflamatorie cronica idiopatica cu patogenie autoimuna, distructiva si colestatica interesānd ductele biliare septale si (interlobulare) cu potential de evolutie spre ciroza.
Criterii de diagnostic:

  • epidemiologice – sexul feminin (90% dintre cazuri);
  • vārsta medie (40-50 de ani);
  • asocierea cu afectiuni autoimune extrahepatice;
  • markeri serologici virali negativi;
  • anamneza negativa pentru consum de etanol sau medicamente hepatotoxice;
  • absenta criteriilor de diagnostic pentru afectiuni metabolice genetice;
  • asocierea cu markeri HLA (B8, DR3, DRw52, DR7);
  • clinic: prurit ± icter cronic, astenie fizica, hepatosplenomegalie;
  • biochimic: valori crescute de IgM, prezenta anticorpilor antimitocondriali (īn 98% dintre cazuri);
  • PBH- este esential;
  • evolutie stadiala, stadiul I si II:

Stadiul I – leziuni ductale floride;
Stadiul II – ductopenie – reducerea numarului ductelor biliare interlobulare; cresterea numarului ductelor biliare de neoformatie;

7.8. Colangita sclerozanta primitiva: Afectiune idiopatica primitiva cu patogenie autoimuna caracterizata prin inflamatia cronica si fibroza ductelor biliare intra si extrahepatice, obliterarea acestora si evolutia spre ciroza biliara si insuficienta hepatica.
Criterii de diagnostic:

  • interesarea sexului masculin la vārsta tānara (25-40 ani);
  • asocierea cu boli inflamatorii intestinale idiopatice (rectocolita ulcerohemoragica īn 70% dintre cazuri);
  • debut insidios: astenie, icter, febra, hepatomegalie, teste de colestaza anormala;
  • determinanti serologici virali si autoanticorpi negativi;
  • prezenta anticorpilor anti-neutrofilici (asociata cu RCUH īn 70% dintre cazuri);
  • colangiografia endoscopica retrograda sau transhepatica percutara este īnalt specifica punānd īn evidenta stenoze neregulate de 0.5-2cm lungime, inelare, ce intereseaza ductele biliare intra si extrahepatice, alternānd cu segmente normale sau dilatate („aspect de sirag de matanii“);
  • histologic – inflamatie si fibroza periductala;
  • ductopenie septala/interlobulara („colangita obliteranta fibrozanta“) proliferare ductala;

7.9. Boala Wilson hepatica: Boala metabolica AR (gena patologica este situata pe cromozomul 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului – ce determina tezaurizarea acestuia īn tesuturi. Este asociata cu modificari de steatohepatita cu poten- tial evolutiv spre ciroza si insuficienta hepatica fulminanta.
Criterii de diagnostic

  • antecedente heredocolaterale pozitive;
  • manifestari clinice variabile:
  • icter, hepatomegalie, manifestari neuropsihice;
  • prezenta inelului Kayser – Fleischer;
  • aminotransferaze si gamaglobuline crescute;
  • histologic – prezenta granulelor rodanin – pozitive;
  • analiza cantitativa a cuprului tisular hepatic (> 250 micrograme/gram) este patognomonica pentru diagnostic)

7.10. Afectarea hepatica prin deficit de alfa-1 antitripsina: Boala genetica transmisa AR (gena localizata pe cromozomul 6), caracterizata prin anomalia metabolismului proteic ce determina scaderea valorilor alfa-1 antitripsinei serice, afectarea hepatica si respiratorie.
Criterii de diagnostic

  • valori scazute de alfa-1 antitripsinei
  • sindrom de colestaza clinic si biologic;
  • hepatosplenomegalie;
  • histologic – granule PAS pozitive īn citoplasma hepatocitelor.

8. TRATAMENTULUI ANTIVIRAL ĪN HEPATITELE CRONICE (INDICATII, CONTRAINDICATII, MONITORIZARE)

8.1. Tratamentul cu interferon īn hepatita virala B
Tratamentul cu INF a HC cu virus B trebuie sa se raspunda la cāteva probleme:

  • criterii de selectie a pacientilor;
  • posologia si durata tratamentului;
  • monitorizarea pacientilor īn timpul tratamentului;
  • tipuri de raspuns la INF;
  • factori de predictie a raspunsului la tratament;
  • atitudinea la nonresponderi;
  • interactiunea virusilor B si D si implicatiile terapeutice;

Tratamentul cu INF are ca obiective:

  • ameliorarea evolutiei naturale a infectiei cronice cu VHB īn sensul normalizarii nivelului ALT;
  • diminuarea inflamatiei hepatice;
  • clearance-ul viral sau macar scaderea infect iei;
  • īntreruperea progresiei spre ciroza;
  • ameliorarea calitatii vietii bolnavului.

a) Criterii de selectie a pacientilor

  • pacienti cu hepatita acuta virala B nerezolvata īn 6 luni;
  • pacienti cu istoric sugestiv de infectie urmarit i clinic-biologic si serologic viral cel putin de la decelarea pozitivitatii Ag HBs, indiferent de vārsta;
  • includerea ciroticilor cu scor Child A si nuantat, a pacientilor cu coinfectie HIV fara depletie limfocitara.

Criterii de includere:

  • pacient cu diagnostic de HC/CH virala tip B argumentat prin:
  • nivel crescut ALT (= 2 x N);
  • replicare virala:
    • Ag Hbe sau/si AND VHB VHB mutant īn pre – C
    • ADN VHB+
    • Anti HBe +
    • Anti HBc Ig M+
  • PBH = 6 luni anterior tratamentului: scor de activitate necro-inflamatorie = 4, fibroza redusa = 2 (Clasificare Ishak);

Criterii hematologice:

  • Hb: 12 – 13 g% (F, M);
  • N L: = 3000/mm²;
  • Tr: = 100.000/mmc;
  • A P: = 60%;

Criterii biochimice:

  • Bilirubina totala > 3 mg/dl;
  • Albuminemie

Criterii de excludere:

  • Boala hepatica de alta cauza:
  • coinfectie cu HIV ±;
  • hemocromatoza;
  • deficit de alfa 1 antitripsina;
  • B Wilson;
  • hepatita autoimuna;
  • ciroza hepatica avansata;
  • pacient cu transplant renal (hepatic/cardiac);
  • boala pulmonara cronica;
  • diabet zaharat dezechilibrat;
  • boli hematologice cronice;
  • boli de SNC (inclusiv afectiuni convulsivante);
  • boli psihice – mai ales asociate cu depresie;
  • afectiuni mediate imun: RCUH, B.CROHN, LES, ACJ, sclerodermie;
  • sarcina si perioada de lactatie;
  • teren alergic la droguri;

b) Posologia si durata tratamentului
Īn prezent se foloseste interferonul pegylat alfa 2 ca fiind superior interferonului simplu ca eficacitate, efecte secundare si usor de administrat. Doza este de 180 mg/sapt.
Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice īn plus la asocierea interferonului pegylat cu lamivudina fata de monoterapie cu INF pegylat.
Īn forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la urmatoarele rezultate:
– ADN – VHB – ADN – VHB Nu s-au observat diferente īntre genotipuri īn ceea ce priveste raspunsul la tratament.

Lamivudina este un analog nucleozic cu efect de inhibare a replicarii virale atāt īn cazurile Ag HBe + cāt si īn cele Ag HBe. Lamivudina inhiba ADN polimeraza si reverstranscriptaza. Doza de lamivudina este de 100 mg/zi administrata minim 2 ani.
Numeroase studii au aratat ca seroconversia Ag Hbe se coreleaza cu nivelul de citoliza initial, fiind cu atāt mai mare cu cāt nivelul de citoliza este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai mare cu cāt durata tratamentului este mai mare. Īn schimb, cu cāt creste durata tratamentului, cu atāt creste riscul mutatiilor (38% la 2 ani) si (67% la 4 ani).
Citoliza hepatica crescuta releva un raspuns imunologic crescut din partea gazdei.

Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu efect antiviral (īn prezent obtinute prin recombinare) īn doza de 1,6 mg de doua ori pe saptamāna si-a dovedit eficacitatea pentru virusul hepatic B (Ag Hbe + sau Ag Hbe -).

Entecavirul – analog nucleozidic are efect superior lamivudinei dupa 48 de saptamāni de tratament, īn doza de 1 mg/zi.

Interferonul pegylat alfa 2 b nu are indicatie īn hepatita cronica cu virus B.
Evaluarea bolnavului īnaintea terapiei antivirale va cuprinde: hemoleucograma, nivelul transaminazelor si nivelul ADN – VHB.
Pacientii cu niveluri normale sau usor crescute ale ALT nu au indicatie de tratament cu INF. Ei vor fi monitorizati la 3 luni īn primul an daca sunt Ag Hbe + si la 6 luni daca sunt Ag Hbe.

c) Monitorizarea pacientilor īn timpul tratamentului:
– supravegherea pacientilor la tratament cu IFN 6 luni pre-terapeutic, perioada īn care se fac 2 bilanturi la interval de 3 luni;
– monitorizarea intra- si post terapeutica cu urmarirea eficientei terapeutice si a tolerant ei.

Evaluarea securitatii administrarii alfa – IFN impune aprecierea corecta a afectiunilor morbide preexistente si verificarea īn cursul tratamentului a cātorva efecte adverse care impun stoparea acestuia:
– hemograma – lunar;
– dozarea TSH, a anticorpilor antitiroidieni si mai ales anti-tiroperoxidaza – la 3 luni.

Aparitia neutropeninei, trombocitopeniei va conduce la īntreruperea temporara a tratamentului.
Aparitia manifestarilor de tipul: depresie, delir, criza epileptica, cardiopatie, manifestari autoimune va conduce la īntreruperea tratamentului.

d) Tipuri de raspuns la INF
Criteriile corecte de apreciere a raspunsului la tratamentul cu INF sunt de ordin:
– biochimic (ALT);
– virusologic (markeri de replicare virala sau/ si infectiozitate);
– histologic.

Tipuri de raspuns:
a) Complet:

  • disparitia AND VHB si AND-P;
  • disparitia Ag HBe sau/si seroconversie „e“;
  • disparitia Ag HBs sau/si seroconversie „s“;
  • normalizarea ALT;
  • ameliorarea histologica;

b) Partial:

  • disparitia AND-VHB si AND-P;
  • disparitia Ag HBe sau/si seroconversie „e“;
  • persistenta Ag HBs;
  • normalizarea ALT;
  • posibil ameliorare histologica.

c) Lipsa de raspuns: absenta oricaror modificari biochimice/serologice/histologice;
d) Raspuns sustinut (complet/partial) – este considerat atunci cānd rezultatele benefice se mentin > 6 luni de la īntreruperea tratamentulului.
e) Raspuns temporar – este considerat cel partial si care se mentine f) Reactivare: cresterea ALT, reaparitia Ag HBe si AND VHB dupa o perioada de negativare.

e) Factori de predictie a raspunsului la tratament
a) Factorii prognostici favorabili:

  • infectie virala recenta;
  • infectie contractata la vārsta adulta;
  • aparuta la populatia vārstnica;
  • nivel crescut al ALT;
  • histologie mai agresiva;
  • nivel scazut al AND VHB;
  • absenta coinfectiei cu VHD sau HIV;
  • comportamentul heterosexual.

b) Lipsa de raspuns:

  • infectie contractata la nastere sau īn copilarie;
  • infectie de lunga durata;
  • histologie cu leziuni minore;
  • nivel crescut al AND VHB;
  • sexul masculin;
  • homosexualitatea;
  • coinfectie HIV sau VHD

f) Atitudinea la non responderi
– reevaluarea cazului, schema de tratament folosita;
– statusul imun al pacientului;
– prezenta unei asocieri virale nedepistate anterior.

Se recomanda instituirea tratamentului dupa o alta schema:
– fie asocierea INF + Aciclovir + Fanciclovir + Vidarabin;
– fie INF + Lamivadina.

Atitudinea fata de suprainfectati VHD
Dupa grefarea virusului la purtatori de Ag HBs (suprainfectie) evolutia bolii poate urma 3 cai:

  • una rapida – spre insuficienta hepatica īn decurs de 2 ani (15% dintre cazuri);
  • una lenta – ce dureaza 10-20 ani – cu evolut ie lenta spre ciroza (70% dintre cazuri);
  • remisiune spontana īn 15% dintre cazuri.

Dupa Rizzetto – Romānia se afla īn zona cu cea mai ridicata prevalenta a suprainfectiei cu VHD (83%).
Desi rezultatele terapiei cu INF sunt modeste, aceasta reprezinta singura alternativa terapeutica. Schema de tratament este:
– alfa INF 5-10 mil/m² timp de 12 luni – urmata de scaderea dozei;
– supravegherea celor tratati va fi ca la cei cu hepatita B la care se vor adauga testarile pentru ARN VHD si anti VHD-Ig M.

Raspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD si anti VHD Ig M si ameliorarea histologica.
Raspunsul incomplet: scaderea ALT = 50% din valorile initiale si scaderea nivelului ARN VHD.

Cazuri particulare la care se discuta indicatia de tratament antiviral
– ciroza hepatica la copil, stadiul Child A;
– infectia cronica cu VHD īn replicare virala cu nivel normal al ALT si necroinflamatie absenta.

Prevenirea transmisiei infectiei cu HBV
Managementul persoanelor AgHBs – pozitive
Toate persoanele Ag HBs pozitive vor fi raportate la un departament local de evidenta a infectiei.

Verificarea prezentei unei infectii cronice cu HBV-AgHBs pozitiv
– absenta anticorpilor
– IgM pentru AgHBc (> 6 luni)

Persoanele cu infectie cronica cu HBV vor fi trimise pentru evaluare la un specialist īn tratarea hepatitei cronice (gastroenterolog) pentru a se aprecia oportunitatea:
- terapiei antivirale
- screening pentru hepatocarcinom īn stadii timpurii.

Identificarea contactilor cu persoanele cu infectie HBV cronica pentru verificarea infectiei cu virus B si ulterior pentru vaccinare cu prima doza sau pentru vaccinarea completa daca ea a fost īnceputa.
Partenerii sexuali ai celor AgHBs pozitivi vor fi consiliati īn a folosi metode de protectie a transmiterii bolii prin sperma sau secretii vaginale pāna la verificarea eficacitatii raspunsului imun prin vaccinare (anti HBs > 10 ui/ml).
Prevenirea transmiterii infectiei cu AgHBs la copii nou-nascuti din mame AgHBs pozitive.

Persoanele AgHBs pozitive vor fi sfatuite sa:

  • foloseasca metode de protectie pentru evitarea transmiterii pe cale sexuala la parteneri neimunizati sau care nu au o documentatie a vaccinarii sau imunizarii;
  • acoperirea plagilor si leziunilor cutanate pentru evitarea transmiterii infectiei prin sānge, sa nu doneze sānge sau organe;
  • sa foloseasca strict individual obiecte casnice cu risc de infectie cum ar fi: periuta de dinti, aparate de ras, echipamente pentru tratamente injectabile ce pot contine urme de sānge.

Protectia hepatica – pe termen lung la persoanele AgHBs pozitive presupune sfatuirea:

  • limitarii consumului de alcool
  • folosirea unor medicamente hepato- protectoare inclusiv medicamente pe baza de plante
  • vaccinare impotriva hepatitei A – este benefica

La tratarea cariilor dentare, persoanele AgHBs pozitive trebuie sa atraga atentia medicului stomatolog pentru a lua o masura suplimentara de protectie.

Alte informatii utile:
Virusul HB nu se transmite prin alaptat la sān, sarut, īmbratisare, tuse, ingestia de apa si alimente, folosirea īn comun a veselei si contact obisnuit
Persoanele Ag HBs pozitive nu vor fi excluse din scoli, jocuri, programe pentru copii, locul de munca sau alte locuri pentru activitati comune.

8.2. Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN – virus din familia flavoviridae indentificat īn 1989 – agent al majoritatii hepatitelor non A-non B.

Particularitati:

  • tropism hepatic si extra hepatic;
  • mare variabilitate genomica (1a, 1b, 2a, 2b, 3);
  • abilitate mare de a se sustrage sistemului imun al gazdei;
  • este implicat īn etiopatogenia unui mare numar de afectiuni extrahepatice (ulcer cornean, tiroidita autoimuna, hepatita autoimuna, glomerulonefrite, pneumonii);
  • majoritatea infectiilor evolueaza subclinic;
  • cronicizarea este importanta – 80%;
  • infectia cronica evolueaza predominant asimptomatic;
  • evolutia spre hepatita cronica (cel putin periportala) este lenta > 10 ani, iar spre ciroza > 15 ani este regula;
  • ciroza apare la 15-38% dintre cei cu infec- tie cronica.

Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu īn centrele de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, „oferta“ de cazuri de hepatita C pentru terapia antivirala pare sa o depaseasca pe cea de tip B īn replicarea virala.
Obiectivul tratamentului antiviral īn hepatita C īl reprezinta influentarea istoriei naturale a afectiunii dominata de riscul cirozei eradicarea infectiei ramāne, deocamdata un tel ideal.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2 a subcutanat īn doza de 180 mg/sapt. sau alfa 2 b sucutanat īn doza de 1,5mg/Kg/sapt. sau īntre 75-150 mg/sapt. īn functie de greutate.
Ribavirina se administreaza de 2 ori pe zi sub forma de capsule de 200 mg/doza, īn functie de greutate (1000 mg/zi 75 Kg).
Rata de raspuns sustinut este īn medie de 55% īn terapia combinata si 35% īn monoterapia cu peg INF. Se considera rata sustinuta daca ARN VHC ramāne nedetectabil 6 luni sau mai mult dupa oprirea tratamentului.
Pentru genotipul 2 si 3 rata de raspuns este de 75-80% īn 24 de saptamāni, pentru genotipul 1 rata de raspuns este 40-50% dupa o cura de 48 de saptamāni. Doza de Ribavirina este īn functie de genotip: pentru genotipul 2 si 3 este de 800 mg/zi, iar pentru genotipul 1 este de 1000 mg/zi.

Criterii de selectie a pacientilor:

  • probarea infectiei cu virus C – anti – VHC sau/si viremia (ARN – VHC);
  • cresterea transaminazelor ALT;
  • histologic – necroinflamatie moderata/severa (scor HAI > 4 – Ishak);
  • nivel redus al fibrozei (scor F

Candidatii la tratament cu INF trebuie sa dispuna de un minimum de parametri biochimici si hematologici de siguranta:

  • hemoulecrograma normala: Hb = 12-13 g/dl;
  • leucocite = 3000/mmc;
  • trombocite > 100.000/mmc;
  • bilirubinemie
  • activitate protombinica > 60%;
  • albuminemie > 3 g /dl.

Tratamentul cu alfa INF va fi contraindicat la pacientii cu:

  • ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular;
  • asocierea cu alte boli hepatice: infectie cu VHB, HIV, hemocromatoza, B Wilson, alfa-1
  • antitripsina, hepatita autoimuna medicamentoasa;
  • afectiuni cronice severe, neurologice, psihiatrice, boli mediate imun (b. Crohn, RCUH, LES, PCE, psoriazis, diabet dezechilibrat, disfunctii tiroidiene,);
  • transplant renal, hepatic, cardiac;
  • alergii severe la medicamente;
  • femei gravide sau īn perioada de lactatie.

Monitorizarea tratamentului

  • La initierea tratamentului: bilant complet hepatic (inclusiv histologic), excluderea altor maladii hepatice sau extrahepatice asociate;
  • īn cursul tratamentului: efectuarea lunar a ALT, gama GT; hemoleucrograma; ARN VHC (PCR) calitativ exprimat ca (+) sau (-), reluat dupa 3 luni printr-un test preferabil cantitativ;
  • TSH va fi dozat la intervale de 3 luni;
  • īn perioada post terapeutica: bilanturile se vor face la 2 luni īn primul semestru;
  • ulterior la 3 luni pāna la finele unui an;
  • apoi bilant anual timp de 3-5 ani.

Tipuri de raspuns:

  • complet: normalizarea ALT si negativarea ARN VHC (la 3 luni de la īntreruperea tratamentului);
  • incomplet: diminuarea ALT = 58% fata de valorile initiale; persistenta pozitivitatii ARN VHC;
  • sustinut: raspuns complet durānd > 6 luni de la finele tratamentului;
  • nesustinut: raspuns complet durānd
  • lipsa de raspuns: absenta modificarii ALT, persistenta ARN VHC

Factori de predictie ai raspunsului la tratament:

Factori prognostici favorabili:

  • infectie recenta;
  • infectie la vārsta tānara/adulta;
  • infectie non-transfuzionala;
  • sexul feminin;
  • normoponderabilitate;
  • nivelul crescut al ALT preterapeutic;
  • viremie redusa;
  • genotip non 1-b;
  • histologic – pattern de hepatita lobulara si infiltrat inflamator portal de tip folicular.

Factori prognostici defavorabili:

  • infectie transfuzionala;
  • vārsta avansata;
  • obezitate;
  • asociere consum de etanol;
  • depozite intrahepatice de fier crescute (> 2+);
  • viremii mari;
  • gen tip 1 b;
  • existenta cirozei;

Atitudinea fata de lipsa de raspuns
Efectuarea unui bilant biologic si serologic viral incluzānd ALT si ARN VHC la 3 luni de la initierea tratamentului pentru a identifica situatii care nu raspund si a nu prelungi initial un tratament ineficient.
Se va īncerca un tratament de 6 luni cu o asociere de antivirale: alfa INFb Mu x 3/saptamāna + Ribavirin 1-1,2 g/zi.

Noi tratamente
Se īncearca noi alternative de tratament cum ar fi:

  • inhibitori enzimatici specifici pentru VHCproteaze, helicaze, inhibitori ai polimerazei
  • inhibitori ai glicozilarii ce blocheaza producerea de proteina specifica VHC
  • blocarea patrunderii virusului C īn celule – prin blocarea receptorilor, agenti citoprotectori
  • ce sunt īn curs de investigare
  • enzime ribozimice ce distrug moleculele de ARN VHC. Toate aceste alternative de tratament sunt īn faza de cercetare.

Preventie
Nu exista vaccin sau imunoglobuline specifice pentru VHC si nici nu se īntrezareste ceva īn acest sens din cauza varietatii genotipurilor VHC ce induc o varietate de anticorpi.

BIBLIOGRAFIE:

  1. Weinberg MS, Gunn RA, Mast EE, Greshmi Ginsberg M – Preventing transmission of hepatitis B. Viirus from people wilh chronic infection Am J Prev Med, 2001; 20: 272-276
  2. CDC Medical examinations Atlanta GA – US Departament of Health and Human Services, CDC; 2005
  3. Lok AS; MC Mohon BJ – Chronic hepatitis B Hepatology, 2001; 34: 1225-1241
  4. Shepriro CN, MC Caig LF, Gensheimer KF et al. – Heptatitis Brivus transmission between children in day care. Rediat Infect. Dis J, 1989; 8: 870-875
  5. Alter HJ, Seeff LB – Recovery, Persistence and sequlae in hepatitis C virus infection a prospective on long term autiome. Seminars in Liver Disease, 2000; 201: 17-35.
  6. Center for Disease Control and Prevention. Recomandations for prevention and control of hepatitis C virus HVC infection and HVC – related chronic disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47: 1- 39
  7. Laner GM, Welker BD – Hepatitis virus C infection New England Journal of Medicine, 2001; 345: 41-52
  8. Manns MP, MC Hutehinson JG et al. – Interferon alfa 2 b alone ar in combination with ribavirin as initial treatament for chronic hepatitis C. New England Journal of Medicine, 1998; 339: 1485-1492
  9. Manns MP, Mc Huctchinson JG, Gordon SC et al. – Reginterferon alfa 2 b plus ribavirin compared with interferon alfa 2 b plus ribavirin for initial tratment of chronic hepatitis C: randamised trial. Lancet, 2001; 358: 958-965
  10. Proceedings of the June 11-12 „Management of Hepatitis C“: 2002 national of Heath Consensus. Development Conferance Upidate Hepatology, 2002; 36 (5, part. 2)
  11. GKK Lon – Registerferon alfa-2 a, lamivudine and the combination for Hbe Ag – pozitive chronic hepatitis N Engl J Med; 2005. 352: 268-294
  12. P Marcellin – Reginterferon alfa 2 a alone, lamivudine dane, and the two in combination in patiens witle Hbe- Ag negative chronic hepatitis C N Engl J; 351: 1206-1216
  13. Consensus Conference, Tg. Mures, Romania, June 6-7, 1997
  14. I. New terminology of chronic hepatites. II. Indications, contraindications and monitoring of antiviral therapy in chronic Hepatitis. Romanian Journal of gastroenterology, pag. 9-33


| chestionar emc |