emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:10

Imaginea de fuziune CT-PET in evaluarea clinica a leziunilor pancreasului

Gastroenterologie
Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna septembrie 2007.

C. Mihalache , Facultatea de Medicină “Victor Papilian” Sibiu

Diagnosticul diferențial al leziunilor pancreatice încă reprezintă o problemă. În timp ce explorarea CT oferă imagini cu rezoluție spațială înaltă, PET diagnostichează leziunile maligne cu o sensibilitate înaltă. Articolul evaluează beneficiile clinice ale examinării de fuziune CT-PET în diagnosticul cancerului pancreatic.

Cancerul de pancreas reprezintă a treia localizare ca frevență a tumorilor tractului gastrointestinal, cu o incidență de 10 cazuri la 100.000 de persoane. Succesul terapeutic depinde de diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical fiind posibil doar în stadiul I sau T2N0M0. Un aspect deosebit de important este diagnosticul diferențial între un proces malign și o pancreatită cronică focalizată, ținând cont că aceasta din urmă reprezintă un factor de risc pentru cancerul pancreatic.

Primul pas în diagnosticul imagistic este de a detecta o leziune la nivelul pancreasului și de a o caracteriza din punct de vedere anatomo-patologic - benignă sau malignă. În continuare, odată stabilit caracterul malign, imagistica trebuie să contribuie la stadializarea tumorii. În cancerul pancreasului interesarea vaselor și a nodulilor limfatici, dar și diseminările la distanță au o importanță majoră în stabilirea conduitei terapeutice - rezecabilitate sau inițierea chimioterapiei.

CT și IRM oferă informații de ordin morfologic, permițând stadializarea unor tumori ale pancreasului. PET, prin evaluarea cu o sensibilitate înaltă a gradului de malignitate, a condus-în ultimii ani- la o stadializare mai precisă. Limitele explorărilor PET sunt reprezentate de fixarea nespecifică a radiofarmaceuticului la nivelul leziunilor de tip inflamator (pancreatită acută) și de lipsa informațiilor de tip morfologic/ anatomic, tehnica fiind cu precădere una funcțională.

Imagistica de fuziune digitală este capabilă de a suprapune informații obținute prin două sau mai multe tehnici imagistice, combinând avantajele fiecăreia. Pentru practica clinică a adus o creștere a sensibilității și specificității diagnosticului. Cel mai important câștig al acestei tehnici este posibilitatea de a corela în același timp datele de morfologie macroscopică (structuri anatomice vizibile CT) cu informații de tip funcțional (hipercaptarea radiofarmaceuticului din PET). Fuziunea a crescut sensibilitatea de diagnostic în cancerul de pancreas cu aprox. 5%, a infiltrației țesuturilor vecine cu 20%, dar a scăzut specificitatea.

Tabel 1 - Evaluarea statistică a parametrilor investigați (după Lemke et al., 2004)

Parametrul

Tehnica

Sensibilitate %

Specificitate %

Diagnostic de malignitate

CT
PET
Fuziune

76,6
84,4
89,1

63,9
61,1
63,9

Infiltrația țesuturilor vecine

CT
PET
Fuziune

47,7

68,2

100

66,7

Adenopatii

CT
PET
Fuziune

25,8
25,8
32,3

75
75
75

CT

Reprezintă o metodă eficientă de diagnostic și stadializare a cancerului pancreatic. Introducerea examinării spirale rapide a făcut posibil studiul pancreasului în diferite etape ale perfuziei. Cunoscându-se faptul că majoritatea țesutului tumoral pancreatic este fibrotic, faza arterială a perfuziei evidențiază hipoperfuzia în teritoriul afectat. Examinarea cu contrast oral (800-1000 ml apă) delimitează convenabil fața anterioară a pancreasului de peretele posterior gastric.

Multe studii au arătat imposibilitatea CT de a detecta leziuni sub 2 cm diametru, astfel încât sensibilitatea și specificitatea examinării diferă de la un autor la altul (76,6%, 63,9% Lemke et al, 2004, 97%, 80%, Catalano et al, 2003).

Rezecabilitatea tumorii este condiționată de prezența sau absența infiltrării țesuturilor și vaselor învecinate, adenopatiilor locoregionale și metastazelor la distanță. În ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea de diagnostic al acestor trei parametri datele din literatură diferă: 83% și 89% Furukawa et al. 1998, 84% și 98% Lu et al. 1997, Bluemke et al., 1995. Procentul infiltrării țesuturilor învecinate este cuprins între 37% și 45% în datele de literatură. În ciuda noilor tehnologii, în cazul tumorilor mici rămâne problema contrastului insuficient dintre leziune și țesuturile învecinate cu aceasta (se pot efectua imagini combinate fază arterială cu fază venoasă pentru creșterea acurateții diagnosticului).

Rezultate mai slabe în detectarea unor adenopatii se explică prin diametrul mic al nodulilor limfatici (media de 1,2 cm), apropiat de limita a 1 cm, care diferențiază nodulul benign de cel malign.

PET

Oferă posibilitatea studierii metabolismului glucozei, care este modificat în grade diferite în procesele inflamatorii sau tumorale. Fixarea glucozei în țesuturi se exprimă printr-un indice - valoarea standard de captare. Deoarece fixarea glucozei depinde de numeroși factori, sensibilitatea și specificitatea studiilor PET poate fi afectată. Diagnosticul diferențial între un proces inflamator și unul tumoral se bazează pe valoarea standard de captare a glucozei, care nu este fixă. (3,5 Lemke et al, 2004, ± 3,6 Zimny et al, 1997, 3,4 Berberat et al, 1999).

Sensibilitatea și specificitatea diagnosticului PET cu FDG a tumorilor pancreatice variază după autor: 94% și 89% Berberat, 89% și 53% Zimny, 84% și 61% Lemke. Excluzând din studiu pacienții cu hiperglicemie (apăreau rezultate fals negative) sensibilitatea a crescut de la 84% până la 98% (Lemke). O altă cauză a rezultatelor fals negative este tumora aflată într-un stadiu incipient, cu minimă extensie.

În ceea ce privește detecția adenopatiilor și a metastazelor la distanță rezultatele diferă, astfel: 40% și 52% (Zimny), 76% detectate PET și 42% detectate CT (Bares et al, 1994). Una dintre cauzele diagnosticului precar al adenopatiilor este reprezentată de localizarea acestora în spațiul peripancreatic, neputând fi diferențiate de tumora primară.

Concluzii

Imaginea de fuziune reprezintă, pe lângă CT și IRM, o alternativă certă în diagnosticarea și localizarea leziunilor pancreatice.

Avantajele ei constau în localizarea precisă a leziunilor cu dimensiuni mici și în evidențierea adenopatiilor, prin detectarea PET a unei intense activități metabolice în nodulii limfatici.

Îmbunătățirea imaginilor de fuziune este posibilă prin optimizarea protocolului de examinare și prin modificarea tehnologică a softului.



Fig.1 Pacient de sex masculin cu pancreatită cronică.
A – CT faza arterială: lărgirea capului pancreatic.
B – PET: hipercaptarea 18 F-FDG la nivel retroperitoneal, valoare standard de captare 2,4 sugerează un proces inflamator (săgeata).
C – Imagine de fuziune, localizează fixarea localizată la nivelul capului pancreatic.



Fig.2 Pacientă de sex feminin diagnosticată laparoscopic cu carcinom pancreatic.
A – CT fază arterială: creștere ușoară a diametrelor capului pancreatic și suspiciune de metastaze hepatice.
B – PET: hipercaptarea 18 F-FDG la nivel medioabdominal, valoare standard de captare 4,1 sugerează un proces malign (săgeata); metastaze hepatice.
C – Imagine de fuziune evidențiază acumularea radiofarmaceuticului la nivelul corpului pancreatic și al lobului drept hepatic, demonstrând existența metastazelor hepatice ale carcinomului pancreatic.



Fig.3 Pacientă de sex feminin diagnosticată postoperator de carcinom pancreatic.
A – CT îngroșare circumscrisă a corpului și atrofia cozii pancreasului, semne indirecte de malignitate.
B – PET: hipercaptarea 18 F-FDG la nivelul corpului pancreasului valoare standard de captare 5,8 (săgeata); se evidențiază o a doua leziune mai mică, posterioară primei.
C – Imagine de fuziune definește leziunea mică drept metastază limfatică.

Bibliografie

1. Hosten N., Lemke A.J. et al. – Combined imaging techniques for pancreatic cancer. Lancet, 356, 909-910, 2000.

2. Higashi T., Saga T., Nakamoto Y. et al. – Relationship between retention index in dual phase 18F – FDG PET and hexokinase II and glucose transporter 1 expression in pancreatic cancer. J. Nucl. Med., 43, 173-180, 2002.

3. Lu D.S., Reber H.A. et al. – Local staging of pancreatic cancer : criteria for unresecability of major vessels as revealed by pancreatic phase, thin section helical CT, AJR, 168, 1439-1443, 1997.

4. Ell P.J., von Sculthess G.K. – PET/CT: a new road map. Eur. J. Nucl. Med., 29, 719-720, 2002.

5. Lemke A. J., Niehues S. M. Et al.- Retrospective digital image fusion of multidetector CT and 18F-FDG PET: clinical value in pancreatic lesions. J. Nucl. Med., 45, 1279-1286, 2004.

6. Catalano C., Laghi A., Fraioli F. – Pancreatic carcinoma: the role of high resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability. Eur. Radiol., 13, 149-156, 2003.

7. Furukawa H., Kosuge T. et al. – Helical computed tomography in the diagnosis of portal vein invasion by pancreatic head carcinoma. Arch. Surg., 133, 61- 65, 1998.

8. Bluemke D.A., Cameron J.L., Hruban R.H. – Potentially respectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology, 197, 381-385, 1995.

9. Zimny M., Bares R. et al. – Fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma. Eur. J. Nucl. Med., 24, 678-682, 1997.

10. Berberat P., Friess H. et al. – Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography. World J. Surg., 23, 882-887, 1999.

11. Bares R., Klever P. et al. - Fluor 18 fluorodeoxyglucose PET in vivo evaluation of pancreatic glucose metabolism for detection of pancreatic cancer. Radiology, 192, 79-86, 1994.



| chestionar emc |