emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
21.02.2018, 22:31

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (IV)

Psihiatrie
Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti

| partea I | partea II | partea III | partea IV |

III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea copilului scolar cu ADHD (2001)
ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice pe care le poate întâlni pediatrul. Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de învatare si a altor tulburari mentale coexistente asigura evaluarea corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a trece în revista recomandarile bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) pentru evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru evaluarea copiilor cu probleme de comportament si învatare.

Academia Americana de Pediatrie (AAP), în asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie pentru Copil si Adolescent (AACAP) au formulat în 2001 un ghid practic de recomandari pentru diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADHD. Pentru organizarea acestui ghid practic, autorii s-au condus dupa 4 principii:

1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si educatori;

2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic în cabinetul medicilor din teritoriu;

3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, când au fost disponibile);

4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara.

O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai întâi afla dificultat ile copilului la o vizita de rutina la cabinet.

Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta îngrijorarea si plângerile parintilor, pentru a le explica necesitatea unei evaluari complete si modul în care se vor obtine urmatoarele date. O abordare sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul sa evite tentatia unei evaluari comprehensive care ar parea eficienta, sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterioara.

Parintii si profesorii trebuie sa înteleaga ca o evaluare completa si îngrijita va necesita câteva vizite la cabinet si se vor impune testari speciale sau consultat ii. Acestia accepta mai bine amânarea tratamentului imediat daca medicul arata ca întelege comportamentele care îi îngrijoreaza, prezinta o implicare serioasa în a face ce e mai bine pentru copil si explica pasii acestei evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului.

Recomandarea 1

Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vârsta între 6-12 ani care prezinta tulburari de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, achizitii teoretice slabe sau probleme de comportament. Chiar daca simptomele centrale ale ADHD nu sunt prezente, evaluarea va avea loc chiar daca plângerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezultate slabe la scoala. AAP considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie facut cu ocazia unor vizite anterioare de control la cabinet si recomanda unele întrebari utile:

1. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala?

2. Ati remarcat, dumneavoastra sau profesorii, vreo problema legata de învatare?

3. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala?

4. Sunteti îngrijorat de vreo problema de comportament la scoala, acasa sau când copilul dumneavoastra se joaca cu prietenii?

5. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor în clasa sau acasa?

Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste întrebari, oferit parintilor înainte de vizita de evaluare. Altii prefera interviul clinic. Pentru a ob- tine mai multe date de la parinti sunt utile materiale de popularizare (postere, fluturasi, carti) oferite în sala de asteptare.

Recomandarea 2

Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa întruneasca criteriile DSM-IV. Una dintre partile importante ale procesului de diagnosticare este aceea când medicul trebuie sa întrebe parintii sau sa îi puna pe acestia sa verifice o lista cu 18 comportamente similare pe care un copil scolar poate sa le aiba, dar fara sa îi determine probleme în activitatea de zi cu zi, AAP recomanda DSM-PC (for primary care). Comportamentele trebuie sa întruneasca criteriile aditionale legate de frecventa, durata, locul si vârsta de aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. Atunci când simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenita în viata copilului (neîntelegeri între parinti, divort, stress economic, mutarea familiei, o noua scoala, o boala la un membru al familiei) sau ca reactie la un abuz sau neglijare sau în primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica, convulsii tip absenta, pierdere de auz dobândita) sau când simptomele sunt explicate de alte diagnostice comportamentale (tulburari anxioase, de atasament, stress posttraumatic), pot dura de obicei

Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii în cabinetul medical se bazeaza în principal pe judecata clinica, întrebând parintii despre achizitiile teoretice, performantele de la scoala, abilitatile familiale si sociale, functionalitatea în independenta a copilului, parerea de sine, activitatile din timpul liber si autoîngrijirea. Un exemplu de întrebare utila ar fi: „Considerati ca neatentia si hiperactivitatea lui … îl fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale?

Recomandarea 3

Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. AAP recomanda utilizarea scalelor de evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening-ul pentru multiple probleme comportamentale si de dezvoltare. Acestea din urma sunt utile în alte scopuri. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe care parintii le raporteaza în fisa medicala a copilului.

În acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor:

  1. scale comportamentale pentru parinti, specifice pentru ADHD;
  2. pe lânga acestea, se pot folosi întrebari deschise ca: “Care sunt îngrijorarile dumneavoastra cu privire la comportamentul copilului la scoala … în situatii sociale?“;
  3. întrebari focalizate asupra comportamentelor specifice;
  4. traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si împreuna) este o sursa bogata de informatii. Desi scalele de evaluare compara copilul cu un grup normat, unii clinicieni prefera interviul clinic.

În SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala pentru afectiuni coexistente (psihologice, de învatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate de medici la cabinet si folosite.

Recomandarea 4

Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori sau alti profesionisti de la scoala care observa copilul în clasa.

Ghidul practic recomanda:

1. relatare verbala;

2. telefon direct – greu de realizat în conditiile unui cabinet medical aglomerat, desi alti clinicieni îl prefera;

3. relatare scrisa – are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului, stilul de învatat, comportamentul în clasa;

4. scale de evaluare care, ca si la parinti, este bine sa fie specifice pentru ADHD, în timp ce scalele mai globale, mai putin sensibile si specifice, nu trebuie folosite în acest scop. Aceste scale evalueaza toate cele 18 comportamente.

Majoritatea profesorilor sunt entuziasti când sunt rugati sa comenteze câteva întrebari despre copil. Exemplu de întrebare pusa profesorului: „Spuneti-mi câte ceva despre … din clasa dumneavoastra. Spuneti-mi despre stilul sau de învatat si comportament. Unul sau doua paragrafe sunt suficiente.

AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat în vârsta de 7 ani.

Billy este un copil în continua miscare, indiferent daca este asezat, în timpul predarii sau lucrului în clasa, sau se joaca. Ochii lui fug de la un factor de distragere la altul si deseori îsi exprima propriile gânduri. Uneori va recurge la rezolvarea rapida a temei, ceea ce înseamna ca va trebui sa o refaca, proces care nu îi place. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba. El va îngenuchea, se va ridica, va sta pe marginea scaunului în timpul lucrului. Pe lânga acestea, Billy atinge tot timpul obiecte si oameni. În perioadele de odihna nu poate sta linistit fara sa se miste sau sa atinga obiecte din jur; continua sa se miste constant în orice pozitie.

Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si începe sa descifreze cuvinte. Poate sa spuna povesti pe baza desenelor folosite. Are mai multe dificultati de pronuntare atunci când nu se folosesc indicatii vizuale. Abilitatiile sale la matematica sunt bune pentru denumiri, formare de grupuri si numarat. Din ariile lui cele mai slabe fac parte scrisul literelor si numerelor.

Ocazional pot aparea diferente între raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei individuale, temperamentelor si conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie individuala), moment în care se recomanda sa se foloseasca mai multe surse de informare (listele de comportamente, relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul).

Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de informatii (antrenor, profesor de religie).

Recomandarea 5

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. Aceasta se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD (tabelul 1). Afectiunile coexistente includ tulburari de comportament, tulburari mentale si alte afectiuni medicale. Cel mai des, la copilul cu ADHD se întâlnesc tulburarile mentale si tulburarile de învatare. Într-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se întâlnesc cel putin una din aceste afectiuni.


Acest screening se poate face pe mai multe cai:

1. interviu cu parintele si copilul
2. întrebari screening specifice (*)
3. chestionare validate:
- CBCL(Child Behaviour Checklist)
- BASC (Behaviour Assessment System for Children)
- Connors Global Problem Index
4. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide:
- R-CMAS (Revised Children’s Manifest Anxiety Scale)

CDI (Children’s Depression Inventory).

Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni coexistente, semnalele de alarma pentru prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala pentru ADHD. Ocazional, e greu de spus daca tipul de comportament este reflectarea unei afectiuni mentale (de exemplu ODD, tulburari anxioase) sau face parte din ADHD.

În general, când comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare în situatii specifice, face parte probabil din ADHD. Comportamentul moderat spre sever, care este mai pervaziv, este asociat mai probabil cu una dintre afectiunile coexistente. Când se descopera o tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. La fel se recomanda si în cazul unei diferente între abilitatile si achizitiile copilului, care indica o tulburare de învatare; psihologul trebuie sa clarifice daca problema performantelor scolare se datoreaza ADHD sau tulburarii de înva- tare.

În SUA, în ambele tulburari coexistente descrise, legislatia recunoaste dreptul copilului la o evaluare corespunzatoare la scoala (Individuals with Disabilities Education Act). Decizia îndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii în detaliu din cabinetul medical. Medicii din teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente.

Folosind întrebarile screening focalizate se vor evalua în mod adecvat tulburarile de învatare sau mentale. În final, decizia trimiterii copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe severitatea si gradul afectarii.

Recomandarea 6

Nu se indica folosirea de rutina a altor teste în stabilirea diagnosticului de ADHD. AAP recomanda un examen fizic complet care sa includa determinarea acuitatii vizuale, audiograma, masurarea taliei, a greutatii, a perimetrului cranian si a TA. Examenul neurologic trebuie sa includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. Trebuie cautate trasaturi dismorfice si, de asemenea, sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia, hiperactivitatea si impulsivitatea) în timpul vizitei la cabinet, desi majoritatea copiilor nu le prezinta în mod evident în acele momente.

Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale în examinarea lor, desi nu sunt cerute pentru un diagnostic de ADHD. Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii neurologice asociate cu învatarea si atentia. Utilitatea lor consta în oferirea unor date despre posibile tulburari de învatare, probleme motorii sau de limbaj si în impunerea unui stress copilului care poate evidentia comportamente specifice ADHD. Exemple de teste de acest fel sunt oferite de AAP, alaturi de functiile evidentiate de acestea:

1. Rugati copilul sa scrie o propozitie.

Exprimare în scris si controlul motor grafic

2. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent.

Exprimare orala, memorie, secventializare

3. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vârstei.

Fluenta cititului

4. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat.

Întelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii

5. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul „deseneaza o persoana“.

Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale

6. Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la întâmplare [cel putin (vârsta – 1) de la 5 la 10 ani].

Memoria de scurta durata si secventialitatea

7. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) în ordinea data [(vârsta – 1) sarcina de la 5 la 10 ani].

Comprehensiunea propozitiei si sintaxa

8. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte.

Semantica, fluenta exprimarii si sintaxa

Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun însa o vizita mai lunga la medic. Nu sunt necesare de rutina la un cabinet medical.

AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia în activitate (kinetic family drawing) si sa raspunda la întrebarea „Povesteste-mi despre desen. Ce se întâmpla acolo? Unde este…?“ (de exemplu, o persoana care lipseste), apoi sa se ofere si parintelui posibilitatea de a comenta desenul.

Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost îndelung dezbatuta. O singura vizita la medic, deseori limitata la 10-15 minute, nu este suficienta pentru a afla comportamentul copilului la scoala, acasa si fata de colegi. Din acest motiv s-au elaborat câteva strategii aplicabile în practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD.

  1. Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona informatiile si instrui parintii care solicita un consult pentru ADHD. Aceasta persoana poate fi o asistenta medicala.
  2. Când un parinte solicita o evaluare, coordonatorul îl informeaza pe acesta despre tipul informatiilor necesare pentru evaluarea copilului. În acest moment, se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru parinte si profesor. Parintele este învatat cum sa obtina informatiile de la profesor. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare în scris despre copil si o scala de evaluare pentru profesor. Setul AAP include un model de scrisoare pentru profesor, în care se descrie scopul cererii acelor informatii. De asemenea, parintele poate fi rugat sa obtina copii ale testelor standard ale achizitiilor copilului, rapoarte sau exemple din temele copilului la scoala. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu întrebari deschise pentru a fi completate de parinte înainte de prima prezentare la medic. Aceasta permite medicului sa treaca în revista raspunsurile înainte de începerea vizitei, astfel ca majoritatea timpului poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme în loc de a face istoricul.
  3. Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. Este util mai mult timp dar, din pacate, greu de realizat. Daca se aloca 20 de minute se considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3 asemenea vizite. Nu va grabiti. ADHD este o afectiune cronica care necesita achizitionare de date suficiente de la copil, parinti si profesor. O alternativa la vizita de 20 de minute ar fi 2 vizite de 30 de minute.
  4. Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele pentru a obtine informatii în mod organizat. În felul acesta va veti asigura ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa. În setul AAP pentru ADHD exista o scala de evaluare pentru parinti si profesori utila pentru ghidarea interviului.
  5. Pe perioada procesului de evaluare în 3 vizite, încurajati coordonatorul sa ia legatura cu parintele si sa întrebe despre raspunsurile la întrebari, sa descopere eventuale bariere în cooperarea cu profesorul sau personalul din scoli sau sa ajute la organizarea vizitei urmatoare.

Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu probleme de comportament si de învatare.

BIBLIOGRAFIE

1. Accardo P – A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 845-856.

2. American Psychiatric Association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised, Washington DC, American Psychiatric Association.

3. Barrickman L – Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011.

4. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al – Growth deficits and attention-deficit/hyperactivity disorder Revisted: impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563.

5. Blondis TA – Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 899-913.

6. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al – Inattention, hyperactivity and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2001, 108, 883-892.

7. Conners CK – Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 857-870.

8. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA – Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 885-897.

9. Gerring JP, Brady KD, Chen A et al – Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after close head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 647-654.

10. Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD – Behavioural pediatrics, part II. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, XIII-XVII.

11. Greydanus DE, Pratt HD, Sloane MA et al – Attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents: interventions for a complex costly clinical conundrum. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1049-1092.

12. Guevara J, Lozano P, Wickizer T et al – Utilization and cost of health care services for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2001, 108, 71-78.

13. Hudziak J, Heath AC, Madden PF et al – Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 848-857.

14. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al – Probleme de diagnostic într-un caz de convulsii recurente. Poster, Congres National de Pediatrie, Iasi, 2000 (vezi carte rezumate).

15. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al – ADHD si afectiuni comorbide. Poster, Congres National de Pediatrie, Mamaia, 2003 (vezi carte rezumate).

16. Leibson CL, Katusic SK, Barbaresi WJ et al – Use and costs of medical care for children and adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA, 2001, 285 (1), 60-66.

17. Mercugliano M – What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 831-843.

18. Morgan AM – Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 871-884.

19. Neuman RJ, Todd RD, Heath AC et al – Evaluation of ADHD typology in three contrasting samples. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 25-33.

20. Nopoulos P, Brg S, Castellenos FX et al – Developmental brain anomalies in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology, 2000, 15, 102-108.

21. Popescu V – Copilul cu sindrom THADA (ADHD). In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic si terapeutic în pediatrie, Bucuresti, Ed. Amaltea, 2003, 40, 464-467.

22. Popescu V – Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA). Viata Medicala, 1999, 20, 2.

23. Popescu V – Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA sau ADHD). Pediatrie, 2000, XLIX (2), 217-222.

24. Reiff MI, Stein MT – Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. A practical approach in office practice. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1019-1048.

25. Smucker WD, Hedayat M – Evaluation and treatment of ADHD. American Family Physician, 2001, 64, 817-829.

26. Spencer T, Biederman J, Wilens T – Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 915-927.

27. Sprich S, Biederman J, Harding Crawfort M et al – Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 48-55.

28. Sunohara GA, Roberts W, Malone M et al – Linkage of the Dopamine D4 receptor gene and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1537-1542.

29. Todd RD – Genetics of childhood disorders: XXI. ADHD, Part 5: A behavioural genetic perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1571-1573.

30. Willoughby MT, Curran PJ, Costello EJ et al – Implications of early versus late onset of attentio-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1512-1519.

31. Wozniak J, Harding Crawfort M, Biederman J et al – Antecedents and complications of trauma in boys with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 48-55.

| partea I | partea II | partea III | partea IV |