Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (III)

31.08.2007, 22:00


Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti

| partea I | partea II | partea III | partea IV |
II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati (continuare)

Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. Īn mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata īnalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. Īn acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se īnfatiseaza o abordare a diagnosticului. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL – COMORBIDITATI

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea afectiunilor coexistente. Acestea se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care pot mima sau se pot asocia cu ADHD (tabelul 2). Afectiunile coexistente includ tulburari de dezvoltare, tulburari mentale sau alte afectiuni medicale (tabelele 3 si 4).



Afectiunile cel mai des īntālnite la copilul cu ADHD sunt tulburarile mentale si tulburarile de īnvatare. Cel putin una dintre aceste afectiuni se īntālneste īn 1/3 dintre cazurile de copii scolari cu ADHD.

Cercetari recente arata importanta comorbiditatii de natura psihiatrica īn ADHD. Cānd vreuna dintre aceste afectiuni apare la copilul mic, diagnosticul diferential nu este complicat īntrucāt aceste boli sunt mult mai rare la aceasta vārsta. Ele devin importante la adolescent, mai ales la tinerii care nu au fost diagnosticat i sau tratati adecvat īn prealabil. Multe dintre modificarile de comportament asemanatoare cu tulburarile de conduita si de opozitie sunt adesea simple reflectari ale unui ADHD nediagnosticat si netratat.

Exista diferente īntre simptomele specifice pentru atentie si hiperactivitate si alte simptome distincte obisnuite pentru afectiuni cu comportament dezorganizat, disruptiv. Aceasta ultima categorie include tulburarea de opozitie (ODD) si tulburarea de conduita (CD). ADHD si ODD/CD se suprapun īn 30- 40% dintre cazuri atāt īn studiile epidemiologice cāt si īn cele clinice. ODD se caracterizeaza printr-un model de comportament negativist, ostil si sfidator.

Desi ODD coexista deseori cu ADHD, copiii care au doar ODD pot fi incorect diagnosticati cu ADHD. Un motiv ar fi acela ca profesorii considera mult mai usor ca hiperactiv copilul sfidator, provocator, comparativ cu observatorii instruiti. Totusi, ODD nu a stārnit atāt de mult interesul public. ADHD are un impact public mult mai mare si atāt parintii cāt si profesorii au tendint a de a considera orice copil greu de stapānit ca avānd ADHD. ODD este foarte greu de tratat, si se stie ca exista o īnclinatie naturala de a identifica afec- tiunile tratabile īn ciuda altor boli care nu sunt usor de tratat.

Īn aceeasi categorie intra si CD, dar aceasta este o afectiune mai severa, cu „spargerea“ tiparelor regulilor habituale, definita printr-un model de agresiune, distrugere, minciuna, furt, chiul. Copiii cu CD pot sa se bata sau sa spuna lucruri jignitoare si sa para la prima vedere impulsivi. La o cercetare mai atenta, acesti copii par a fi plini de vointa si chiar constienti de consecintele actiunilor lor. Copiii cu CD se concentreaza pentru a nu fi prinsi si acuza pe altii pentru orice problema. Acesti copii se disting prin lipsa totala a oricarei remuscari. Copiii cu ADHD fara ODD/CD pot sa aiba un comportament antisocial rezultat īntāmplator din problemele interrelatiilor sociale. De exemplu, se pot bate frecvent din cauza ca hiperactivitatea lor, asociata cu tulburari de atentie, deranjeaza activitatea sau spatiul celorlalti copii. Interesant ca, īntr-un studiu, s-a aratat ca profesorii considera copilul agresiv nonhiperactiv ca hiperactiv chiar daca ei nu apreciaza copilul hiperactiv nonagresiv ca fiind agresiv (efect de halo unidirectional).

Debutul tipic pentru ambele afectiuni este prepubertar, deci e foarte importanta diagnosticarea precoce si tratarea lor pentru a preveni cronicizarea sau agravarea progresiva spre declin social si delincventa.

Se considera ca ADHD si CD constituie dimensiuni īnrudite, dar independente. Comportamentul CD-like persista de-a lungul copilariei si adolescentei, indiferent de ADHD. ADHD pur nu se īnsoteste de comportament antisocial si delicventa īn adolescenta ca CD, ceea ce sugereaza ca CD e mai sever si mai persistent īn contextul ADHD. Hinshaw si colab sugereaza ca ADHD si CD prezinta un debut mai precoce al problemelor legate de conduita si tulburari de comportament mai persistente decāt cei doar cu CD. Pacientii cu ADHD si ODD pot constitui un grup intermediar īntre cei doar cu ADHD si cei cu ADHD si CD.

Faraone si colab arata ca cei cu ADHD si ODD au o rata mai mare a tulburarilor la scoala decāt cei doar cu ADHD, dar mai mica decāt cei cu ADHD si CD. De aici ipoteza ca ODD ar putea fi o manifestare sindromala a CD. Suprapunerea ODD si CD este asimetrica. Īn timp ce CD este aproape totdeauna comorbid si precedat de ODD, ODD īn momentul initial este slab predictor pentru un nou debut de CD īn adolescent a. CD era puternic factor predictiv pentru abuzul de substante īn timp ce ODD fara CD nu era.

Se trage concluzia ca ODD, īn absenta CD nu progreseaza īn mod necesar spre CD si nu se caracterizeaza prin aceleasi „rezultate slabe“ ca CD.

La copiii cu ADHD si CD s-au observat cazuri de personalitate antisociala la rude sau chiar ADHD asociat cu personalitate antisociala. Aceasta sugereaza ca ADHD cu CD ar putea alcatui un subtip genetic pentru ADHD. ªi ODD singur este familial (Faraone si Biedermann). Riscul pentru ODD la rudele pacien- tilor cu ADHD si ODD este de 3 ori mai mare decāt la rudele copiilor cu ADHD fara ODD si de aproape 10 ori mai mare fata de rudele copiilor din grupul de control.

Tulburarile afective juvenile. Sunt considerate unipolare, pe baza depresiei, sau bipolare, cānd exista si episoade maniacale. Ele pot coincide īn episoade mixte de manie disforica si pot varia ca expresie de la subsindromala la fulminanta. Īn comparatie cu tulburarile afective de la adult, la copil tind sa fie cronice si nu cu caracter predominant episodic.

Copilul cu depresie majora are o dispozitie trista sau iritabila, cu pierderea aproape permanenta a interesului sau placerii fata de activitatile favorite. Alte semne sau simptome includ tulburari fiziologice cum ar fi modificari de apetit (īn sensul reducerii sau cresterii) si corespunzator de greutate (de obicei incapacitatea de a lua īn greutate plusul asteptat), perturbari de somn (insomnie sau hipersomnie, mai rar), anomalii psihomotorii (agitatie sau lentoare), oboseala, fatigabilitate, eficienta redusa, scaderea capacitatii de a gāndi, de a se concentra sau a lua decizii, sentimentul de inutilitate sau de vinovatie si preocupari de suicid (copiii cu ADHD pur, fara tulburari afective, prezinta idei suicidale, dar absenta lor nu exclude depresia).

Unele stari depresive sunt severe si includ simptome psihotice. Alte trasaturi ale depresiei la copil includ dificultati scolare, refuzul de a mai merge la scoala, rezultate slabe la īnvatatura, retragere sociala, acuze somatice, negativism, agresivitate si comportament antisocial. La copiii mai mari si adolescenti, CD si abuzul de droguri coexista de obicei cu depresia. O forma mai usoara, cronica, de depresie, distimia, se īntālneste atāt la copil si adolescent cāt si la adult, fiind un bun indicator pentru episoadele ulterioare (mai frecvente) de depresie si dificultati psihosociale pe termen lung.

O caracteristica neobisnuita a depresiei la copil este procentul cu care se transforma īn manie. Unele studii arata ca aceasta se īntāmpla la 20-37% dintre copiii diagnosticati initial ca unipolari. Factori predictivi pentru manie sunt istoricul familial de manie, debutul acut al simptomelor, retardul psihomotor, psihozele si raspunsul slab sau hipomaniacal la antidepresive.

Mania clasica la adult se caracterizeaza prin euforie, īncāntare, grandoare si cresterea energiei.

Totusi, la multi adulti si la majoritatea copiilor, mania se manifesta obisnuit prin iritabilitate extrema sau dispozitie exploziva si se asociaza cu functie psihosociala redusa.

Simptomele aditionale pot reflecta o energie debordanta nemodulata, cu reducerea somnului, logoree, fuga de idei, īndepartarea atentiei si intensificarea activitatii orientate catre un scop anume (social, munca, scoala, sex) sau scaderea marcata a judecat ii, cu implicare imprudenta īn activitati prin care sa obtina trairi intense sau emotii. Deseori este greu de diferentiat din cauza suprapunerii trasaturilor. Pe lānga acestea, toate aceste afectiuni coexista de obicei cu mania juvenila. Evolutia clinica a maniei juvenile este deseori cronica si de obicei interfera cu caractere depresive coexistente. Īn mania īntālnita la adolescent, exista de obicei un debut precoce caracteristic afectiunilor debutate īn copilarie (cum ar fi ADHD cu debut sub 7 ani) ale caror simptome evolueaza mai curānd cronic decāt episodic, cu absent a unui debut si sfārsit clar si absenta unei dispozit ii expansive, ori a elementelor psihotice. Se mentine astfel o prevalenta īn timp, spre deosebire de depresie majora si manie a caror prevalenta creste cu vārsta (depresia majora afecteaza 0,3% prescolari, 1,2% scolari īn clasele I-VIII si 5% adolescenti, īn timp ce prevalenta maniei de-a lungul vietii este estimata la 1%). Vārsta medie la debut pentru primul episod maniacal se situeaza la īnceputul anilor 20, dar īn unele cazuri debutul are loc īn adolescenta (15-30% dintre cazuri pāna la 19 ani). Se pare ca ADHD si tulburarile afective coexista la copil si adolescent īn proportie de 15-75% atāt īn studii epidemiologice cāt si clinice. Nu numai indivizii cu ADHD au o rata mai mare de asociere comorbida, dar si la rudele de gradul I ale acestora depresia se īntālneste īn proportie mai mare si invers, copiii parintilor cu tulburari afective prezinta rate mai mari de ADHD.

Studiile epidemiologice cāt si cele realizate la copii evaluati īn clinici de pediatrie se suprapun din punct de vedere al incidentei afectiunilor psihiatrice (depresie, manie) la copiii cu ADHD. Evaluarea īntr-o clinica psihiatrica a copiilor cu diagnostic prezumptiv de ADHD pus la pediatru, comparativ cu cei īndrumatI pentru evaluare psihiatrica generala fara ADHD, a aratat ca 38% dintre copiii trimisi de pediatri prezentau depresie comorbida.

Scalele de evaluare pentru depresie, completate atāt de parinti cāt si de clinicieni, au aratat scoruri egale atāt la copiii cu ADHD cāt si la cei fara ADHD. Deci, comorbiditatea ADHD cu tulburari afective nu pare a fi legata de pregatirea si cunostintele examinatorului. Totusi, medicii pot sa subaprecieze rata importanta a depresiei la copiii cu ADHD daca nu evalueaza sistematic si tulburarile afective.

Studii prospective asupra ratei depresiei la copiii cu ADHD (conduse de un grup de cercetatori din Massachusetts) arata o comorbiditate de 29% la vārsta de 11 ani (37% la copiii cu ADHD īndrumati de psihologi si 20% la cei evaluati de pediatri), fata de 5% īn grupul de control, crescānd la 45% la vārsta de 15 ani. Diagnosticul de plecare de depresie majora prezice o functionalitate psiho-sociala scazuta, perioade mai mari de spitalizare si afectarea relatiilor familiale si interpersonale.

Diagnosticul de manie la copil este greu de stabilit. Acesti copii prezinta mai degraba o iritabilitate extrema, „furtuni“ afective, izbucniri agresive si prelungite decāt dispozitie euforica patognomonica. Distractibilitatea, impulsivitatea, hiperactivitatea si labilitatea emotionala se suprapun pe simptomatologia ADHD. Doua elemente sunt caracteristice debutului maniei la copil (prepubertar): iritabilitatea severa, inclusiv o reactie exploziva cu violenta fata de persoane sau proprietat i (dar furia este īntālnita si la copiii cu ADHD), iar din punct de vedere al evolutiei comportamentului, tendinta de evolutie cronica si continua si nu episodic si acut ca la adult. Acelasi studiu din Massachusetts arata un procent de 11% de comorbiditate ADHD si manie la vārsta de 11 ani si de 12% la 15 ani, fata de lotul de control cu 0% si respectiv 1,8%. Comorbiditatea cu mania asocia si alte probleme specifice cum ar fi functia psiho-sociala redusa, durata de spitalizare mai mare (ca si la depresie), tulburari psihopatologice aditionale si un istoric pozitiv pentru tulburari afective mai frecvent.

Tulburarilor anxioase. Se exprima īn general īn 4 domenii: cognitiv, afectiv, fizic si comportamental. DSM-IV recunoaste doar doua diagnostice pentru tulburarile anxioase īn copilarie: anxietatea de separare si mutismul selectiv. Celelalte sindroame anxioase apar de obicei īn copilarie si adolescenta si pot fi diagnosticate atunci. Acestea includ panica cu sau fara agorafobie, fobia sociala, fobia specifica, tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD), stress-ul posttraumatic si acut, anxietatea generalizata si cea atipica (fara alta specificatie). Recent, literatura de specialitate arata ca se poate pune diagnosticul de panica la copil. Un studiu efectuat pe pacienti psihiatrici, copii si adolescenti, arata procente de 6% pentru panica si 15% pentru agorafobie (evitarea de locuri sau situatii din care scaparea poate fi dificila sau īn care ajutorul poate sa nu fie accesibil īn eventualitatea unui atac de panica), ca si comorbiditatea OCD cu tulburari afective sau alte tulburari anxioase, ADHD (25%) sau alte tulburari de comportament disruptiv (ODD, CD). De asemenea, se constata incidenta mai mare a ADHD la copii proveniti din parinti cu tulburari anxioase. Lahey si colab remarca prezenta mai mare a tulburarilor anxioase la copiii cu ADHD fara hiperactivitate decāt la cei cu hiperactivitate.

Chiar īn absenta ADHD, anxietatea poate afecta capacitatea de concentrare, rezultānd un tablou comportamental care sa mimeze tulburarea de atentie specifica ADHD, dar poate determina si o oarecare neliniste anxioasa, agitatie, violenta crescuta sau neastāmpar care sa mimeze hiperactivitatea si poate chiar sa dea aparenta unei impulsivitati. Multi dintre acesti copii au tulburari de somn ceea ce complica greutatea lor de a fi atenti īn timpul zilei. Acesti copii tind sa fie complianti si mai nerabdatori de a fi pe placul parin- tilor. Anxietatea poate īncepe cu o trauma specifica sau alt eveniment, poate debuta īnainte sau dupa 7 ani si se poate accentua sau reduce o data cu reamintirea (rememorarea) unei griji sau proximitatea unui loc sau eveniment de care se teme, cum ar fi o examinare medicala. Anxietatea se diagnosticheaza sau se exclude cel mai bine printr-un interviu clinic corect cu copilul, spre deosebire de ADHD, unde copilul poate sa nu-si dea seama de simptome. Tulburarile de anxietate sunt rareori suspectate la un copil hiperactiv, asa cum ADHD e rar suspectat la un copil inhibat. Comorbiditatea ADHD cu tulburarile anxioase poate īnrautati substan- tial starea copilului, ducānd la disfunctie sociala, comportamentala si academica.

Ca si la depresie, comorbiditatea ADHD cu anxietatea nu tine de pregatirea evaluatorului. Copiii cu ADHD trimisi de catre pediatru prezentau īn proportie de 28% anxietate comorbida.

Acelasi studiu prospectiv descris mai sus, desfa- surat de grupul de specialisti din Massachusetts, gases- te anxietatea comorbida multipla (cel putin 2 tulburari anxioase) la 27% dintre copiii cu ADHD la momentul de debut si la 35% dupa 4 ani, spre deosebire de copiii din grupul de control cu 5% si respectiv 9%. Īn momentul initial (11 ani), copiii prezentau mai frecvent agorafobie, tulburare cu hiperanxietate, fobie simpla si anxietate de separare, ca dupa 4 ani sa se adauge si fobie sociala si OCD. Ca si īn cazul tulburarilor afective, comorbiditatea ADHD – tulburari anxioase a explicat si afectarea psihopatologica aditionala, reducerea functionalitatii psihosociale, tratamente psihia trice mai intense si istoric familial pozitiv pentru tulburari anxioase.

Copiii cu tulburari de īnvatare si atentie au de obicei probleme la scoala si acasa, care implica atāt deficiente teoretice cāt si dificultati comportamentale care pot duce la, sau pot rezulta din problemele scolare. Numerosi copii care se prezinta la medic pentru tulburarea procesului de īnvatare sau a atentiei prezinta de fapt ambele simptome. Desi suntem tentati sa facem diagnosticul diferential pentru a le izola una de alta, realitatea este ca frecventa comorbiditatii este atāt de mare īncāt diagnosticul oricarei dintre cele doua afectiuni trebuie īntotdeauna sa implice evaluarea ambelor posibilitati si invers, dovezile prezentei uneia dintre afectiuni impune evaluarea imediata si a celeilalte.

Datorita prevalentei relativ īnalte, īngrijorarii crescānde asupra acestor probleme cāt si importantei pentru recomandarile de tratament, este necesara o implicare mai mare a medicilor de familie si pediatrilor īn diagnosticarea si tratarea acestor copii. Tratamentul implica deseori interventie directa condusa de medici, personalul didactic, specialisti si organizatii comunitare, fiind mult mai eficient daca sunt abordate toate afectiunile pe care le prezinta copilul. De exemplu, multi copii cu ADHD īnvata prost la scoala. Aceasta se poate datora tulburarilor de comportament, de atentie sau si de autocontrol slab sau unei afectari cognitive care sa implice capacitatea academica a copilului cu ADHD. Simplul tratament al ADHD ar avea un beneficiu mic daca nu s-ar adresa si problemelor legate de scoala, iar terapia educationala singura, la copilul cu afectarea cititului, care este si impulsiv si īmprastiat, va avea eficienta scazuta daca nu se ia īn calcul si componenta comportamentala afectata.

Īn acest context, simpla īndrumare a pacientului catre un specialist de copii sau catre scoala pentru evaluarea acestuia nu mai este considerata o solutie viabila īn absenta unei evaluari initiale complete pentru diagnostic.

3. ISTORICUL CONCEPTULUI DE ADHD

Īnca de la aparitia conceptelor, afectiunile au fost evaluate global, iar distinctia lor s-a facut abia īn ultimii 30 de ani. Īn 1950, conceptul de injurie cerebrala minima (Strauss si Lehtien) se extinde si include si copiii cu slabe achizitii scolare si cu probleme perceptuale motorii. Īn anii ’60, apare o definitie oficiala a sindromului MBD, descris ca o afectare a īnvatarii si comportamentului la copiii cu inteligenta medie si fara vreo tulburare senzoriala, afectiune dobāndita a SNC, probleme emotionale sau deprivare culturala. Ulterior, definitia MBD a fost transformata īn „tulburare specifica de īnvatare“ de catre Ministerul Educatiei al SUA, reflectānd interesul asupra esecului neasteptat al īnva- tarii. Desi īn anii ’70 notiunea de MBD predomina, treptat e abandonata īn favoarea numirii separate a copiilor cu „incapacitate de īnvatare“ si a acelora cu „deficit de atentie“, īn special cu descrierea DSM III.

Aceasta īnseamna recunoasterea faptului ca afectarea īnvatarii si atentiei sunt comorbide si ca ceea ce medicul diagnostica drept MBD era vazut deseori ca o incapacitate de īnvatare. Conceptul de tulburare comportamentala cu baza organica, transformat ulterior īn MBD si apoi īn ADHD a mascat probleme importante legate de definirea tulburarilor de īnvatare si aten- tie. O mare parte din confuzie se datoreaza comorbiditat ii.

Cele doua afectiuni nu sunt privite totdeauna ca fiind entitati separate. Īn 1988, McGee si Share au sugerat ca ADHD ar fi de fapt consecinta tulburarii de īnvatare care ar determina dificultati academice ce ar scadea motivatia si interesul fata de scoala. Acest concept este sustinut de studiul lui Pennington si colab (1993) care compara 3 grupuri diferite de copii (unii doar cu ADHD, altii cu ADHD si tulburare de citit si altii doar cu tulburare de citit) si constata ca modelul comportamental asociat cu ADHD nu se īntālnea la copiii cu ambele afectiuni, iar cei din urma prezentau caractere cognitive mai apropiate de cei doar cu tulburare de citit decāt de cei cu ADHD, tragānd concluzia ca aceasta asociere nu reprezinta o comorbiditate adevarata.

Cu toate acestea, majoritatea cercetatorilor sustin ca cei care prezinta ambele afectiuni au o simptomatologie similara celei gasite la fiecare afectiune īn parte. Desi multi copii cu ADHD prezinta si tulburari specifice de īnvatare, cele doua afectiuni nu se includ reciproc. Ele sunt separabile, dar comorbide. S-au studiat comparativ aceleasi grupe de copii ca īn trialul descris mai sus efectuānd o serie de masuratori cognitive, dar evaluānd si comportamentul pe baza scalelor pentru parinti si profesori si perceperea succeselor academice. Pentru tulburarile de citit s-au considerat relevanti urmatorii parametri: procesarea fonologica, (de)numirea rapida, lexicul/vocabularul si īnvatarea verbala, īn timp ce pentru ADHD s-a considerat definitorie rezolvarea problemelor. Concluzia a fost ca pacient ii doar cu tulburare de citit fara ADHD au doar probleme de limbaj, copiii cu ADHD au doar dificultati de rezolvare a problemelor, iar copiii cu ambele afec- tiuni au probleme īn toate ariile cognitive. Deci cele doua afectiuni par a avea caracteristici distincte cānd sunt izolate, dar au caracterele ambelor afectiuni cānd se īntālnesc.

Conform conceptiilor actuale, tulburarile de aten- tie sunt incluse īn capitolul ADHD. Este interesant de remarcat ca aceste criterii de diagnostic nu se bazeaza pe evaluarea oficiala a capacitatii cognitive; ADHD e considerat o tulburare comportamentala cu implicatii asupra functiei cognitive.

Īn domeniul tulburarilor de īnvatare, problemele de definitie se studiaza de multi ani. Īn 1968, īn SUA, s-a adoptat o definitie care este īnca de baza īn legislatia tulburarilor de īnvatare si care subliniaza clar important a proceselor cognitive, dar nu face nici o referire la inteligenta.

Īn 1977, se adopta o noua definitie care arata ca tulburarile de īnvatare constituie o severa discrepanta īntre achizitiile academice si capacitatea intelectuala a copilului, īn una sau mai multe arii: exprimare orala; īntelegerea vorbirii; exprimare scrisa; capacitatea de a citi; īntelegerea cuvintelor scrise; calcule matematice; rationament matematic.

Aceasta discrepanta nu trebuie sa se datoreze: unui handicap vizual, auditiv, motor; unui retard mental; unei instabilitati emotionale sau conditiilor nefavorabile de mediu, culturale sau economice.

Cercetarile recente pun serios sub semnul īntrebarii validitatea clasificarii tulburarilor de īnvatare pe baza modelului discrepantei QI din definitia din ’77. Īntr-adevar, exista putine dovezi ca QI joaca un rol major īn identificarea copiilor cu tulburari de īnvatare.

Stanovich si Siegel (1994) enunta ca „daca exista un grup special de copii cu tulburare de citit care sunt diferiti din punct de vedere al comportamentului, cognitiv, genetic sau neurologic, este putin probabil sa fie usor identificati folosind discrepanta QI.

De aceea, presupunerea care a stat decade la baza cercetarilor si practicii educationale legate de tulburarea de citit devine tot mai putin credibila“. Nu s-au obtinut dovezi despre validitatea acestui fel de clasificare nici pentru alte tulburari de īnvatare.

Totusi, majoritatea statelor din SUA cer testarea QI pentru identificarea copilului cu tulburari de īnvat are si peste 2/3 cer diferenta īntre QI si achizitii (care īn majoritatea statelor este de aproximativ 1 DS, adica 15 puncte), mentinānd ideea ca tulburarea de īnvatare poate fi diagnosticata doar prin teste psihometrice pentru QI si achizitiile academice.

Date recente arata ca majoritatea copiilor cu tulburare de citit prezinta deficite la nivelul cuvāntului simplu, adica incapacitatea de a recunoaste cuvāntul si nu de a prelucra textul (comprehensiune). Cauza acestui deficit se afla īn tulburarile de limbaj ale copilului, īn special īn ariile care implica capacitatea de prelucrare fonologica. Aceasta afectare corespunde conceptiei actuale de dislexie, care nu are legatura cu sistemul vizual sau teoriile mai vechi despre inversarea literelor. Pe lānga dislexie, exista si un grup mai mic de copii care au intacta capacitatea de a recunoaste cuvāntul dar au afectata abilitatea de a prelucra textul citit, cu alte cuvinte comprehensiunea, cu slaba īntelegere a textului. Acesti copii au deseori un istoric de tulburari ale limbajului oral, cu afectarea celui receptiv. Afectarea īntelegerii textului poate leza si memoria de scurta durata si atentia. Aceste probleme sunt obisnuite si la copiii cu diagnostic primar de ADHD, reflectānd dificultatile atentionale.

Unii copii prezinta o tulburare a īnvatarii nonverbale, cu conservarea formei si continutului limbajului vorbit, dar cu afectarea calculului aritmetic (discalculia). Acesti copii prezinta de obicei tulburari ale abilitat ilor motorii si spatiale, organizatorice si sociale. Acest tip de tulburare de īnvatare este īntālnit īn special la copiii cu afectare cerebrala precoce (spina bifida, mielomeningocel si alte etiologii pentru hidrocefalie precoce). ªi acest tip de probleme se īntālneste īn mod obisnuit la copiii cu ADHD.

Problemele legate de matematica implica totusi dificultati la nivelul atentiei, cum ar fi abilitatea de a orienta si sustine atentia. Ele se īntālnesc la numerosi copii cu tulburare de citit, īn special cānd limbajul este mai sever afectat, dar si izolat de tulburarea de citit, deseori īn asociere cu tulburare de acest fel anterioara, care s-a rezolvat sau ca parte a problemelor legate de scris (disgrafia).

Īn final, numerosi copii cu afectarea limbajului vorbit au probleme si cu limbajul scris (citit si silabisit) ca si cu matematica, manifestare directa a tulburarii de limbaj. Fata de copiii care au doar dislexie, acesti copii au o afectare mai severa a limbajului care afecteaza mai multe arii ale dezvoltarii academice.

De aici rezulta importanta unei evaluari atente a capacitatii academice si a abilitatilor cognitive asociate pentru diagnosticul tulburarilor de īnvatare.

Nivelul cognitiv, ca si tratamentul, variaza īn functie de natura afectarii capacitatii academice, recomandarile terapeutice trebuind sa corespunda capacitatii academice afectate si celor cognitive subiacente.

Functiile cognitive pot fi afectate si la copilul care are doar ADHD, reflectānd abilitatile sub nivelul modelului functiei atentiei si a celor executive. Ele sunt greu de apreciat si de aceea sunt de obicei de mic ajutor īn evaluarea individuala a copilului cu ADHD. Rezultatele testelor pentru masurarea atentiei nu corespund īntru totul cu evaluarea comportamentului, care ramāne criteriul principal de diagnostic. Copiii cu comorbiditate ADHD si tulburare de īnvatare pot avea rezultate slabe din cauza problemelor asociate tulburarii de īnvatare. Deci, toti copiii cu ADHD necesita evaluare psihometrica pentru a evalua prezenta tulburarilor de īnvatare, si invers, toti copiii cu tulburare de īnvatare necesita evaluarea comportamentului pentru un posibil ADHD.

4. PREVALENTA

Cea mai īntālnita forma a tulburarilor de īnvatare este tulburarea de citit (explica 80% dintre tulburarile de īnvatare). Aceasta are o prevalenta de aproximativ 15%, īn timp ce tulburarea de atentie este de 3-7%.

Aceste valori cresc cānd apar comorbiditati. Gradul de suprapunere a celor doua afectiuni este foarte variat īn literatura, variind de la 10% pāna la 92%. Incident a ADHD la copiii cu tulburari de citit se īnscrie īntre 9% si 92%, iar la copiii cu ADHD estimarea tulburarii de īnvatare variaza de la 20 la 80%.

Studiile efectuate pe copii din clinica sunt īn mod particular īnselatoare. Īntr-un studiu epidemiologic, aproximativ 17% dintre copii au fost diagnosticati cu tulburari de īnvatare si 7% cu tulburare de atentie. Legat de comorbiditate, 46% dintre copiii cu tulburare de citit au īndeplinit criteriile pentru afectarea atentiei, īn timp ce 35% dintre copiii cu tulburare de atentie au īndeplinit criteriile pentru tulburare de citit. Desigur ca diferenta mare dintre valori se datoreaza mai degraba criteriilor de selectie a grupurilor si metodelor de masurare, ca si inconsecventei criteriilor utilizate pentru definirea ADHD si tulburarilor de īnvatare īn diferitele studii.

5. PROGNOSTIC

Comorbiditatea aceasta trebuie privita si din punct de vedere al prognosticului, datorita faptului ca aceste afectiuni ale copilariei sunt cronice si persistente si vor influenta viata pacientului si cānd acesta va deveni adult. Se stie ca cei diagnosticati cu ADHD pāna la 60-80% vor mentine simptomatologia si īn perioada adolescentei, iar 30-50% si īn perioada de adult. S-a facut legatura īntre debutul īn copilarie al ADHD si scolarizarea mai slaba, cu reducerea anilor de liceu si facultate absolviti, dar fara influente specifice īn dezvoltarea abilitatilor de citit.

Tot acelasi studiu arata si persistenta tulburarilor de citit īn stadiul de adult, fapt confirmat si de alte studii. Īntr-un studiu longitudinal efectuat īn Connecticut, 74% dintre copiii cu tulburare de citit īn clasa a III-a citeau prost si īn clasa a IX-a. Cei care prezentau atāt tulburare de citit cāt si ADHD au avut rezultate similare cu ale fiecarei boli luate separat, astfel ca prezenta comorbiditatii nu a dus la rezultate mai proaste īn nici un domeniu. Totusi, au existat si rezultate diferite, care au aratat prezenta mai degraba a 2 afec- tiuni decāt a uneia singure.

Copilul suspectat cu ADHD si tulburari de īnva- tare necesita evaluare metodica si comprehensiva, neīntelegānd prin aceasta ca el trebuie neaparat supus unei evaluari interdisciplinare, ci ca examenul trebuie sa fie suficient de amanuntit ca sa cuprinda screening- ul pentru tulburari de atentie si īnvatare. Evaluarea unei singure afectiuni īnseamna o insuficienta īntelegere a comorbiditatii acestor boli. Medicul de cabinet joaca rol de coordonator al evaluarii ADHD, dar poate participa si la evaluarea copilului cu tulburari de īnvatare.El poate obtine date despre copil folosind teste screening pentru dislexie, dar si prin scalele de evaluare trimise de profesori. Conditia este ca aceste chestionare sa fie efectuate local, tintind asupra eventualelor evaluari scolare, servicii de educare speciala si programe de recuperare.

Evaluarea psihometrica trebuie sa includa cāteva masuratori de baza. Un copil cu scoruri academice sub percentila 25 trebuie evaluat mai atent. Datorita comorbiditatii, copiii suspectati cu tulburari de atentie si īnvatare necesita o evaluare multidisciplinara.

Medicul de cabinet si specialistul pediatru trebuie sa cunoasca suficient despre subiect pentru a putea efectua evaluarea si interactiunea cu un pediatru din alta disciplina. Aceasta este particularitatea si elementul de baza care asigura dezvoltarea planurilor terapeutice la copilul cu aceasta comorbiditate. Īn concluzie, comorbiditatea ADHD cu alte afec- tiuni psihiatrice sau de dezvoltare influenteaza diagnosticul, prognosticul, tratamentul si furnizorii serviciilor speciale. Prezenta unei afectiuni nu exclude automat pe alta: de fapt, creste probabilitatea prezen- tei si a alteia.

Faraone si colab arata cum comorbiditatea psihiatrica nu influenteaza deficitele cognitive si academice ale copiilor cu ADHD. La pacientii cu ADHD, comorbiditatea cu afectiuni psihiatrice (conduita, depresie majora, tulburari anxioase) impune plasarea copiilor īn clase speciale, dar nu impune necesitatea efectuarii de meditatii, repetentiei sau tulburarilor de īnvatare. Comorbiditatile psihiatrice au influenta redusa asupra scorului QI.

Tulburarile de dezvoltare pervaziva. Acestea prezinta deseori īntreaga simptomatologie ADHD ca parte a afectiunii. Copiii cu autism pot de asemenea sa para hiperactivi si au deficit semnificativ de atentie si distractibilitate marcata. Acesti copii pot fi diagnosticat i īn mod evident. Un debut precoce al tulburarii pervazive de dezvoltare nu poate fi comorbid, el pune clar diagnosticul. E putin probabil sa fie omis la examinarea copilului din cauza afectarii semnificative si cronice a limbajului, comportamentului social si dezvoltarii cognitive. Īn majoritatea cazurilor, copilul va fi diagnosticat īn perioada micii copilarii sau īn anii prescolari. Formele mai usoare īnsa, cum ar fi sindromul Asperger, pot fi mai greu de diferentiat de alte afectiuni, inclusiv ADHD.

Tulburarile psihotice (schizofrenia). Diagnosticul tulburarilor psihotice e putin probabil sa se puna īn perioada de prescolar si, rareori, īn perioada de scoala primara, ci īn special īn adolescenta; pot sa se prezinte initial ca o deteriorare progresiva a abilita- tilor copilului de a se concentra asupra materialelor teoretice si de a rezolva sarcini. Totusi, la o evaluare mai minutioasa si cu un istoric atent, preocuparile neobisnuite si dificultatile la testarile reale diferentiaza acesti copii de cei cu ADHD.

Ticurile. Impactul ticurilor asupra ADHD a fost evaluat īn mod sistematic īn studii prospective de urmarire. La baietii cu ADHD, ticurile au fost mult mai des īntālnite decāt la cei din grupul de control. Se pare ca ADHD si ticurile sunt independente ca evolut ie; fata de procentul scazut de remisiuni al ADHD, īn majoritatea cazurilor ticurile dispar. Īn contrast cu consecintele severe ale altor tulburari ca cele de conduita, afective si anxioase, ticurile au un impact mai mic īn evolutia ADHD.

Prezenta ticurilor pare sa nu agraveze disfunc- tionalitatea copiilor cu ADHD mai mult decāt prin distragere si integrare sociala atribuite direct miscarilor si vocalizarii lor. Studii recente au aratat ca aceasta comorbiditate are efecte limitate asupra tānarului cu ADHD. Īn mod specific, ticurile au efect mic asupra altor comorbiditati si asupra indicatorilor functiei psihosociale īn multiple domenii (scoala, cognitiv, social si familial). Mai mult, tratamentele stimulante nu s-au asociat cu cresterea severitatii sau persistenta ticurilor. Simptomele ADHD pot sa fie mimate de afectiuni si comportamente care nu apartin tulburarilor mentale. Deseori este greu de diferentiat comportamentul normal al copiilor mici de simptomele ADHD la copiii mai mari.

Retardul mental. Īn retardul mental, abilitatile mentale ale pacientului, inclusiv atentia, sunt īn general afectate. ADHD trebuie diagnosticat numai daca simptomele sunt exagerate fata de vārsta mentala.

Tulburarile primare de somn. Acestea pot determina probleme semnificative de atentie īn timpul zilei.

Tulburarile endocrine. Acestea, īn special hipo sau hipertiroidismul pot ocazional mima sau pot contribui la simptomatologia ADHD.

Intoxicatia cu plumb si anemia. Se pot manifesta initial prin atentie scazuta si scaderea performant elor academice.

Unele anticonvulsivante si bronhodilatatoare. Pot determina simptome de ADHD, care apoi trebuie diagnosticate ca alta afectiune legata de o substanta medicamentoasa.

Stimularea inadecvata. Uneori, o stimulare inadecvata, īn clasa a unui copil destept poate determina plictiseala si neatentie.

Mediul haotic. Un mediu haotic, care nu reuseste sa modeleze sau sa sustina comportamentul orientat catre un scop anume, poate determina un copil sa fie dezorganizat, iar simptomele de ADHD pot sa devieze cānd se asigura structura corespunzatoare. Pe de alta parte, daca mediul haotic se mentine pe parcursul perioadelor critice ale dezvoltarii cerebrale si de consolidare a sistemului atentional, poate determina ADHD permanent.

Copiii din familii disfunctionale. Acestia pot avea un comportament similar cu ADHD. Agitatia constanta a familiei determina hiperexcitabilitatea copiilor, astfel īncāt ei par neatenti si impulsivi cānd īncearca sa se manifeste īn alte locuri, cum ar fi scoala. Acesti copii au discernamānt slab si pot sa se implice mai des decāt altii īn conflicte si batai, certuri sau alte altercatii cu colegii. Desi schimbarile sunt graduale, multi dintre acesti copii se amelioreaza considerabil cānd sunt plasati īntr-un camin bine organizat sau cānd parintii īsi schimba destul atitudinea si modul de abordare a copilului.

Hipomania. O nota particulara este conceptul controversat de hipomanie disforica persistenta la copil. Wozniak si colab au definit o forma de tulburare bipolara īn care copilul prezinta hipomanie sustinuta care mimeaza ADHD, īn special tipul hiperactiv-impulsiv. Daca poate fi demonstrata ca entitate clinica valida, va impune cu siguranta o abordare diferita a tratamentului la copilul cu ADHD. Acesta nu este bine stabilit īn afara grupului Wozniak, de aceea acest concept clinic trebuie considerat īnca neclar.

| partea I | partea II | partea III | partea IV |


EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20070912151402298