emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 18:11

Factorii predictivi ai asocierii trombozei venei porte la pacientii cirotici cu carcinom hepatocelular (I)

Gastroenterologie
Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna august 2007.
Dr. Mirela Ciocirlan, Dr. Mihai Ciocirlan, Conf. Dr. Liana Gheorghe, Prof. Dr. Mircea Diculescu
| prima parte | partea a doua |

Introducere

Carcinomul hepatocelular (HCC) reprezinta o cauza importanta de mortalitate la nivel mondial, in particular in ariile geografice unde hepatitele virale sunt endemice. In Romania conform datelor actuale, aproximativ 10% din populatie (peste 2 milioane de locuitori) este infectata cronic cu virusuri hepatitice (B si/sau C) [1, 2, 3].

HCC este o tumora cu agresivitate mare si cu optiuni terapeutice limitate in ciuda progreselor continue si semnificative ale metodelor de diagnostic si tratament. Exista la ora actuala numeroase controverse in literatura privitoare la prognosticul si pattern-urile de evolutie ale HCC. Sunt autori care sustin ca exista pattern-uri de evolutie diferite in arii geografice diferite [4, 5].

Au fost identificati numerosi factori de predictie a prognosticului HCC: stadiul cirozei hepatice asociate, morfologia si staging-ul tumoral, asocierea trombozei venei porte (TVP), valoarea alfa fetoproteinei (AFP). TVP are indiscutabil un efect nefavorabil asupra prognosticului HCC [6, 7, 8, 9].

Cel mai frecvent tromboza venei porte apare in stadiile tardive ale HCC [8, 9], insa uneori se asociaza chiar de la diagnostic, limitand astfel optiunile terapeutice.

In Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni am realizat un studiu ce a urmarit sa identifice factorii predictivi ai asocierii TVP inca de la diagnosticul HCC.

Metoda

S-a realizat un studiu retrospectiv, incluzand toti pacientii internati in clinica intre anii 2001-2003 diagnosticati pentru prima oara cu hepatocarcinom grefat pe ciroza hepatica.

Diagnosticul de HCC a fost pus conform cu criteriile Barcelona [10]: la un pacient cu ciroza hepatica un nodul ≥ 2 cm este confirmat ca HCC daca: exista histologie pozitiva pentru HCC / doua metode imagistice (CT, RMN, ecografie Doppler cu sau fara substante de contrast ecografice (Levovist, Sonovue)) ce dovedesc caracterul hipervascular al formatiunii / o metoda imagistica dintre cele mentionate combinata cu un nivel al AFP > 400ng/ml.

In cazul studiului nostru diagnosticul a fost sustinut prin combinatia de doua metode imagistice (dintre care una a fost obligatoriu examinarea ultrasonografica Doppler) sau o metoda imagistica plus nivelul diagnostic al AFP.

Analiza statistica s-a adresat comparativ la doua grupe de pacienti: pacienti cu HCC si TVP in momentul diagnosticului si cei cu HCC fara TVP. S-au analizat diferentele in ceea ce priveste localizarea si dimensiunile HCC, pattern-ul hipo/hiperecogen al leziunii, prezenta leziunilor cu halou periferic, caracterul micro/macronodular al parenchimului hepatic in ansamblu, grosimea peretelui veziculei biliare (VB), prezenta calculilor biliari, dimensiunile splinei si venei splenice, prezenta ascitei, nivelul AFP, numarul de trombocite, activitatea protrombinica, bilirubina serica si nivelul VSH.

Datele au fost analizate utilizand testele Fisher exact pentru variabilele discrete si U-Mann Whitney pentru cele continue. Rezultatele au fost considerate valide daca probabilitatea de eroare (p) a fost mai mica de 5% (pAria de sub curbele receiver operating characteristics (AUC ROC) a fost folosita pentru a prezice TVP.

Rezultate

Au fost identificati 97 de pacienti ce au indeplinit criteriile de includere. 77.3% din pacienti erau de sex masculin, iar varsta medie a fost de 60.8 ani. Etiologia cirozei hepatice subjacente si implicit a HCC a fost in majoritatea cazurilor virala (virus hepatitic B (VHB) si/sau virus hepatitic C (VHC)) fiind consemnata la 67% din pacienti. Consumul de alcool a fost recunoscut de peste jumatate din pacienti (56.7%). La 7 pacienti (7.2%) etiologia a ramas necunoscuta.

HCC a fost decris la ecografie ca nodul solitar hipervascular in 53.6% din cazuri, ≥2 leziuni numarabile la 7.2% si ca leziune infiltrativa difuza la 39.2%.

In consens cu criteriile Barcelona, HCC a fost diagosticat prin 2 metode imagistice (ecografie Doppler si computer tomograf) cu certificarea caracterului hipervascular al leziunilor la 81/97 de pacienti si prin combinatia dintre o metoda imagistica si AFP > 400ng/ml la 16/97 pacienti. Nu am avut confirmarea histologica a cazurilor prin punctie biopsie hepatica ecoghidata.

Segmentul 7 al lobului drept a fost sediul HCC in 50% din cazuri. Diametrul mediu al leziunii la diagnostic a fost de 53.8mm. Tromboza de vena porta a fost prezenta la 39/97 de pacienti inca de la diagnosticul HCC (40.2%).

In tabelul de mai jos prezentam datele comparative in cele doua grupuri de pacienti (cu si respectiv fara tromboza de vena porta la diagnostic).

Caracteristici

TVP

non-TVP

p

Varsta medie (ani)

59.87

61.53

0.371 (NS)

Sex masculin (%)

84

67

0.050 (NS)

Etiologia alcoolica (%)

41

67.2

0.013

Diametrul mediu al HCC (mm)

61.38

48.78

0.502 (NS)

Prezenta haloului perilezional (%)

4.12

20.61

0.008

Pattern macro nodular al parenchimului hepatic (%)

59

31

0.011

Pattern micro nodular al parenchimului hepatic (%)

15.4

29.3

0.146 (NS)

Grosimea medie a peretilor veziculei biliare (mm)

7.64

6.7

0.030

Diametrul maxim al splinei (mm)

152.05

145.59

0.307 (NS)

Ascita prezenta (%)

76.9

50

0.011

AFP (ng/ml)

268,97

109

0.024

Nr. trombocite (mediu) (nr/mmc)

127 870

135 650

0.248 (NS)

Activitatea protrombinica (medie) (%)

73

92.5

0.670 (NS)

Bilirubina (medie) mg/dl)

5.54

2.42

0.446 (NS)

VSH (mediu) (mm / 1 h)

43

46.5

0.301 (NS)

Tabelul 1. Analiza univariata a caracteristicilor pacientilor. P – probabilitatea de eroare. p semnificative sunt in caractere ingrosate. NS – diferente nesemnificative

Am gasit diferente semnificative pentru nivelul AFP si grosimea peretilor veziculari la pacientii cu TVP fata de cei fara TVP. La pacientii cu TVP au fost gasite nivele semnificativ mai mari ale AFP, iar pentru o valoare cut-off a AFP de 400ng/ml se prezice existenta TVP cu o specificitate de 96% si o sensibilitate de 33% (Figura 1). Folosind aceeasi metoda (AUC ROC) pentru peretele VB cu o grosime > 8mm se prezice asocierea TVP cu aceeasi sensibilitate si specificitate ca mai sus (Figura 1). Valorile mentionate au fost alese luand ca etalon valoarea diagnostica a AFP conform cu criteriile Barcelona. AUC ROC pentru AFP a fost de 0.701, iar pentru grosimea peretelui VB a fost de 0.632.

Figura 1. 1a – curbele ROC pentru AFP; 1b – curbele ROC pentru grosimea peretelui vezicular

Pentru aceste doua variabile, ca si pentru valorile lor cut-off se observa diferente semnificative intre cele doua grupuri (tabelul 2).

Caracteristici

TVP

non-TVP

p

AFP > 400 ng/ml

14.3%

2.4%

0.031

Grosimea peretelui VB > 8 mm

21%

14%

0.010

Tabelul 2. Analiza univariata a valorilor AFP si grosimii peretelui VB pentru valorile cut-off specifice

Astfel, conform analizei univariate efectuate am identificat 6 factori predictivi ai asocierii TVP din momentul diagnosticului HCC: etiologia non alcoolica, absenta haloului peri lezional, pattern-ul macronodular al parenchimului hepatic cirotic, prezenta ascitei, grosimea peretelui vezicular > 8mm si o valoare a AFP > 400ng/ml.

Realizand o analiza multivariata s-au identificat ca factori de risc independenti ai asocierii TVP la diagnosticul HCC doar trei factori (tabelul 3):

Caracteristici

p

odds ratio (OR)

95% confidence limits (95%CI)

Ecostructura macro nodulara a parenchimului hepatic

0.014

3.7

1.3 - 10.4

Prezenta haloului periferic

0.006

0.2

0.05 - 0.8

Grosimea peretelui VB > 8 mm

0.032

4.1

1.5 - 11.7

Tabelul 3. Analiza multivariate prin regresie logistica – factori de risc semnificativi

Astfel, absenta haloului periferic peri lezional, existenta unui pattern macronodular al parenchimului hepatic adiacent, ca si identificarea unui perete vezicular > 8mm sunt factorii de risc independenti ce prezic asocierea TVP de la diagnosticul HCC la pacientii cirotici.

| prima parte | partea a doua |