emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
15.08.2018, 19:18

Comunicarea cu pacientul psihotic - un model aparte de comunicare?

Psihiatrie
Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna august 2007.

VICTORIA BURTEA, Facultatea de Medicină, Brașov

Comunicarea cu pacientul psihotic constituie o problemă de mare importanță pentru familia acestuia, prietenii, colegii de muncă și chiar pentru personalul medical. Simptomele psihotice relevă o deteriorare severă în aprecierea realității în ciuda evidențelor de contrariu. Nerecunoașterea sau ignorarea acestora constituie o problematică importantă ce îngreunează comunicarea cu acești pacienți. Aceasta nu este o problemă specifică României ci una generală, indiferent de țară și care aparține în egală măsură individului și comunității.

Cum comunicăm cu un pacient psihotic este o întrebare pe care și-o pun adesea cu îngrijorare familia acestuia, prietenii, colegii de muncă și nu de puține ori chiar și personalul medical care se confruntă cu o persoană ce prezintă unul sau mai multe din următoarele simptome:

- idei delirante

- halucinații

- vorbire marcat dezorganizată (incoerență ideo-verbală)

- comportament marcat dezorganizat sau catatonic.

Simptomele psihotice relevă o deteriorare severă în aprecierea realității, astfel încât persoana în cauză evaluează incorect realitatea în ciuda evidențelor de contrariu. Cu alte cuvinte, pacientul psihotic este convins de realitatea celor gândite, simțite, trăite de el, simptomele respective stăpânindu-i conștiința și modificându-i în sens patologic comportamentul. Simptomul psihotic, este în ciuda contradicțiilor evidente cu realitatea, incompatibil cu existența atitudinii critice, pacientul fiind lipsit de capacitatea de a-i sesiza esența patologică.

Atât halucinațiile cât și ideile delirante sunt considerate a fi un efect al supraactivării striatului ventral, datorită pe de o parte hiperdopaminergiei de la acest nivel, ce intensifică mecanismele de feedback pozitiv în

circuitele cortico-striato-talamo-corticale, iar pe de altă parte, unei activități hipocampice aberante caracterizate prin descărcări brutale, prin suprasarcină către striatul ventral.

Simptomele psihotice sunt considerate sub raport psihiatric elemente psihopatologice de o mare gravitate, conferind caracterul de urgență psihiatrică și posibil și medicală, condiției ce le manifestă.

Simptomele psihotice caracterizează conform DSM-IV, trei grupe mari de tulburări și anume:

  1. tulburări psihotice primare (schizofrenia, tulburarea psihotică acută, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă) și ocazional anumite tulburări de dispoziție primare, conferindu-le un grad suplimentar de gravitate;
  2. tulburări psihotice datorate unei condiții medicale generale și ocazional întâlnite în anumite tulburări cognitive datorate unei condiții medicale generale (delirium și demența);
  3. tulburări psihotice induse de o substanță psihoactivă și ocazional în anumite tulburări cognitive (delirium, demența) induse de o substanță psihoactivă.

Pentru a înțelege mai bine gravitatea simptomelor psihotice ele ar putea fi comparate cu simptome somatice precum hematemeza, melena, febra de 40 de grade, etc simptome ce incapacitează persoana în cauză, determinând solicitarea proprie a ajutorului medical. Este greu de presupus că în fața unor astfel de simptome, cineva, indiferent de gradul de educație medicală ar zice: „fugi de aici, așa ceva nu există”, sau „lasă-mă cu prostiile astea”, sau va ignora pur și simplu simptomul considerându-l lipsit de semnificație. Și cu toate acestea cam așa sunt reacțiile în fața unui simptom psihotic.

Nerecunoașterea sau ignorarea simptomelor psihotice constituie o problemă deosebit de importantă ce grevează comunicarea cu pacientul psihotic. Aceasta nu este o problemă specifică țării noastre ci una generală, indiferent de țară și care aparține în egală măsură individului și comunității.

La nivel individual, pacientul psihotic este lipsit de capacitatea de a-i sesiza esența patologică ceea ce îl incapacitează de cele mai multe ori, în solicitarea personală a ajutorului medical.

Pe de altă parte însă, s-a observat un lucru extrem de interesant și nume faptul că majoritatea oamenilor nu au idee când o problemă personală devine suficient de mare/importantă încât să necesite îngrijire medicală psihiatrică. Cercetările recente sugerează faptul că oamenii operează mental pe baza unor scheme conținând o abordare laică asupra cauzei, simptomelor, evoluției corespunzătoare unui anumit tip de boală. Identificarea caracteristicilor unei anumite astfel de scheme conduce persoana la conștientizarea necesității ajutorului medical și al obiceiului de complianță la tratament. În ceea ce privește schemele mentale ale tulburărilor psihice, acestea constituie încă o arie majoră de cercetare.

Există însă o relație direct proporțională între clasa socială, respectiv nivelul cultural și economic al persoanelor ce se adresează serviciilor medicale de îngrijire a sănătății mentale, deși barierele financiare nu sunt mai mari decât în alte specialități. Nivelul educației pare să fie un predictor mult mai important decât aspectul material privind autoadresarea către psihiatru, ceea ce sugerează că factorii culturali sunt mult mai importanți decât resursele financiare în influențarea acestei atitudini a unei clase sociale.

S-a observat de asemenea că femeile se adresează cu mai multă ușurință decât bărbații serviciilor de îngrijire a sănătății mentale - atitudinea necorelată cu capacitatea de exprima sau decența, ci așa cum rezultă din cercetările sociologice efectuate pe parcursul mai multor ani, datorită faptului că ele sunt mai capabile să identifice aspectele sanogene și respectiv patogene comparativ cu bărbații; de fapt această recunoaștere este punctul cheie în procesul luării deciziei de a se adresa medicului și care diferențiază bărbații de femei. Odată probleme recunoscută, nu au mai fost decelate deosebiri între bărbați și femei în obținerea ajutorului specializat.

S-a mai constatat totodată că persoanele cu o comorbiditate a condițiilor medicale sunt mai înclinate să caute ajutor medical specializat psihiatric, decât acelea cu o singură boală.

Factorii psihologici personali cum ar fi strategia de a face față prin negarea problemei sau prin evitarea confruntării cu problema ivită, prejudecățile legate de serviciile de psihiatrie, contribuie și ele la rândul lor la această atitudine de scotomizare (ignorare) a simptomelor psihotice.

La nivelul comunității de data aceasta, persistă din nefericire o percepție negativă a bolnavilor psihic, o atitudine de rejectare a acestuia ce se învârte în jurul prezumției de periculozitate și impredictibilitate a acestor pacienți, atitudine întărită și de tablourile stereotipe ce apar în mass-media (TV, filme, ziare).

Atitudinea aceasta negativă (având o strânsă legătură problematica comunicării în general cu pacientul psihotic) este parte a unei grupări mai largi de credințe, atitudini și valori caracterizate prin absența simpatiei pentru oamenii aflați în suferință, a unei neîncrederi adânc înrădăcinate în oameni și instituții medical psihiatrice și a unor concepții rigide asupra a ceea ce este corect sau greșit. S-a observat că atitudinea negativă față de pacienții psihici este mai pronunțată la persoanele în vârstă, a celor cu nivel educațional scăzut și al bărbaților comparativ cu femeile.

Prin impactul asupra comunicării cu pacientul psihotic, atitudinea negativă este importantă dintr-o multitudine de motive, dar mai ales pentru faptul că ea privează pacientul de ajutorul medical.

Pare incredibil, dar simptomele psihotice sunt ignorate sau tolerate inimaginabil de mult atât de pacient cât și de microgrupul în care trăiește. Studiile asupra primului episod de schizofrenie evidențiază faptul că perioada medie de timp de la debutul simptomelor psihotice și până la inițierea unui tratament eficient este frecvent de 1-3 ani, cu situații de peste 3 ani deloc rare (Johnston et all., 1986, Loebelet et all., 1992, Beiser et all., 1993).

Numeroase alte studii (McGlasham 1999, Barnes et all., 2000, Ho et all., 2000, Larsen et all., 1998) au identificat pacienții rămași netratați în comunitate de asemenea de 1-3 ani.

Dar chiar și pacienții care se adresează serviciilor sistemului de sănătate înregistrează întârzieri considerabile în instituirea unei terapii adecvate. Loebel arată într-un studiu că pacienții aflați la primul episod de schizofrenie au avut în medie 9 consultații (contacte medicale) cu profesioniștii din sistemul de sănătate înaintea primirii unui tratament adecvat. Durata de timp dintre debutul simptomelor psihotice și inițierea tratamentului (cunoscută și sub numele de durata psihozei netratate) are implicații profunde asupra pacientului și familiei sale.

Se cunoaște faptul că simptomele psihotice netratate pot avea un efect „toxic” prin ele însele asupra structurilor cerebrale. Nenumărate studii au evidențiat corelații dintre durata psihozei netratate și prognosticul afecțiunii în termeni ai ratei de recădere, duratei de timp necesare atingerii remisiunii simptomelor, nivelului de remisiune atins, etc. Pe de altă parte perioada psihozei dinaintea începerii tratamentului a fost găsită a fi (Lincoln, 1998), deosebit de traumatizantă pentru familiile pacienților fiind caracterizată prin rate înalte de suicid și parasuicid, suferință familială, acte medico-legale, intervenții ale poliției, utilizare de droguri, comportament amenințător, perturbant, cu tendința de a abandona relația cu pacientul. Din nefericire, motivația de a căuta ajutor psihiatric apare numai în contextul deteriorării severe în funcționarea relațiilor intrafamiliale.

Comunicarea cu pacientul psihotic este grevată de asemenea de o serie de prejudecăți, unele aparținând chiar personalului medical. O prejudecată deseori întâlnită printre cadrele medicale care îngrijesc pacienți psihotici având distorsiuni importante în aprecierea realității este aceea că în totalitate judecata pacientului este afectată, că acesta nu ar fi în stare să discearnă sau să acționeze în mod responsabil, prezumție ce nu corespunde realității. Comunicarea este un proces învățat, influențat desigur de aptitudinile persoanei, de abilitatea sa de a relaționa cu alții, de experiențele trecute, de condiția socio-culturală sau etnică, dar și de cunoștințele asupra subiectului abordat.

Desigur comunicarea cu pacientul psihotic recunoaște anumite aspecte specifice, pur tehnice ce pot fi divizate în:

- atitudini greșite

- atitudini corecte

Pacientul psihotic simte nevoia să comunice, să exprime trăirile patologice care de cele mai multe ori sunt angoasante. Simptomul psihotic nu anulează comunicarea în totalitatea formelor ei. Faptul că pacientul psihotic ne comunică suferința lui într-o manieră care ne intrigă, ne contrariază, ne șochează, ne sperie nu ne dă dreptul să o ignorăm. Atenția, îngrijorarea, compasiunea și suportul de care beneficiază simptomele medicale, o datorăm în egală măsură simptomelor psihice și mai ales celor psihotice. Imaginați-vă că întoarceți spatele unei persoane care se prăbușește sub ochii dumneavoastră acuzând dureri precordiale. Este același lucru.



| chestionar emc |




BIBLIOGRAFIE

  1. Everson R. C., Sletten I. W ., Altman, Brown M. L. 1974 Disturbing behaviour: a study of incident reports. Psychiatric Quarterly 48:266-275
  2. Hodgkinson P. E., McIvor L., Phillips M. 1985, Patient assaults on staff in a psychiatric hospital: a two-year retrospective study. Journal of Medicine, Science and the Low 25(4):288-294.
  3. Corrigan P. W., Lieberman R. P., Engel J. D. 1990, From noncompliance to collaboration in the treatment of schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 41:1203-1211.
  4. A.P.A. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., American Psychiatric Association, Washington DC.
  5. Anthony W.A., Liberman R.P. (1992) – Principles and practice of psychiatric rehabilitation. Handbook of Psychiatric Rehabilitation Edited by RP Liberman. New York: MacMillan.