emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:15

Aportul ultrasonografiei în diagnosticul vitrosului patologic

Oftalmologie
Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna iulie 2007.
Dr. CORINA TUDOR, Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Județean Sibiu

Lucrarea prezintă un studiu descriptiv bazat pe investigația ultrasonografică a 247 pacienți cu patologie de corp vitros, examinați în perioada 1998 – 2004.

Pe baza imagisticii prezentate, se analizează caracteristicile ecografice specifice fiecărui tip de patologie vitreeană, subliniind importanța investigației ultrasonice în elucidarea diagnosticului și stabilirea conduitei terapeutice.

INTRODUCERE

Valoarea diagnostică a explorării ecografice în patologia vitrosului se evidențiază în două circumstanțe clinice diferite:

- prezența transparenței mediilor oculare, situație în care ecografia completează diagnosticul stabilit prin metode optice și permite vizualizarea leziunilor asociate.

- prezența mediilor oculare opacifiate, circumstanță în care ecografia este unica metodă de examinare capabilă să precizeze diagnosticul.

Într-un vitros patologic ecourile se formează pe interfețele reflectante ce reprezintă limita de separare între două medii. Interfețele reflectante raportate la vitros pot fi: exsudate, sânge, bride cicatriciale vascularizate sau nu, limitanta posterioară a vitrosului decolat, cristale de calciu sau de colesterol și fascicule de fibre colagene în vitrosul degenerat.

O caracteristică importantă a ecourilor vitreene este variabilitatea lor instantanee sau după o evoluție mai mult sau mai puțin îndelungată. Evoluția instantanee este caracterizată prin variația de amplitudine și poziție a ecourilor în timpul mișcărilor oculare, imagini ce pot fi puse în evidență prin ecografie cinetică.

OBIECTIVE

Pe baza imagisticii prezentate, se analizează caracteristicile ultrasonografice specifice fiecărui tip de patologie a corpului vitros, cu precizarea elementelor acustice definitorii pentru diagnosticul pozitiv și diferențial, subliniind acuratețea investigației ecografice în completarea sau suplinirea datelor clinice.

Obiective principale:

- structurarea cazuisticii în funcție de tipul afecțiunii vitreene diagnosticată ecografic.

- prezentarea aspectului ecografic specific fiecărui tip de afecțiune vitreeană, cu precizarea elementelor acustice definitorii pentru diagnosticul pozitiv.

- prezentarea criteriilor ultrasonice utile în susținerea diagnosticului diferențial.

- precizarea valorii diagnostice a metodei de examinare ultrasonică, în contextul informațiilor furnizate de celelalte metode de investigație .

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul prezentat se bazează pe examinarea ecografică a 247 pacienți cu patologie vitreeană, utilizând două sisteme ultrasonice:

Sistemul ultrasonic SIUI (Linear/Mechanical – sector Scanning Type, Ultrasound Scanner with Digital Scan Convertor) model EUB – 305 și respectiv sistemul ultrasonic MEDISON Sonoace 8800 MT, ce permit explorarea ecografică a afecțiunilor oculo-orbitare atât în modul B (Brightness mode), cât și în modul TM (Motion mode). Am efectuat examinările ecografice transpalpebral, utilizând un traductor sectorial⁄liniar cu frecvența de emisie a ultrasunetelor de 5⁄7,5MHz. Înregistrarea imaginilor s-a efectuat prin printer pe hârtie termosensibilă Mitsubishi, ale cărei proprietăți antistatice protejează capul termal al videoprinterului, asigurând o imagine precisă, la nivelul tuturor standardelor.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada 1998-2004 am examinat ecografic un număr de 247 pacienți cu patologie de corp vitros, atât în ambulator, cât și pacienți internați în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu.

Structura cazuisticii în funcție de tipul patologiei vitreene vizualizată ecografic – redată în figura 1 - relevă predominanța hemoragiei vitreene (64,371%), urmată de opacitățile vitreene inflamatorii (20,242%), hialoza miopigenă (8,503), hialoza asteroidă (5,668%) și decolarea posterioară de vitros (1,215%).

Fig. 1.Structura cazuisticii in funcție de tipul patologiei vitreene

Aspectul ecografic al hemoragiei vitreene corelat cu ecografia cinetică permite aprecierea caracterului recent sau vechi al hemoragiei. În stadiul inițial, hemoragiile recente produc ecouri neregulate, dispersate în vitros, de intensitate variabilă ( Fig.2 ).

Fig.2. Hemoragie vitreeană masivă.

În cazul hemoragiei vitreene cu localizare posterioară (Fig. 3), mobilitatea ecourilor vizualizată prin ecografie cinetică reprezintă un criteriu major în diagnosticul diferențial cu o tumoră intraoculară sau un exsudat organizat în corpul vitros.

Fig. 3. Hemoragie vitreeană localizată posterior.

Repetarea examinării ecografice la intervale de timp și compararea ecogramelor obținute permit aprecierea evoluției hemoragiei: spre resorbție sau tendința spre organizare, cu vizualizarea următoarelor aspecte:

- Aspect membraniform ( Fig. 4 ).

Fig. 4 Hemoragie vitreeană organizată-membrane intravitreene.

- membrană curbiliniară ce poate crea confuzii cu dezlipirea de retină, de care se diferențiază prin absența inserției papilare ( Fig. 5 ).

Fig. 5 . Hemoragie vitreeană organizată.

- hemoragie vitreeană organizată cu aspect similar retinopatiei proliferative, de care se diferențiază prin ecografie cantitativă: scăderea numărului ecourilor prin variația intensității de la 80 la 70 dB sugerează originea lor hemoragică [2]. (Fig. 6 ).

-

Fig. 6. Hemoragie vitreeană organizată.

- masă conglomerată mai mult sau mai puțin ecogenă, cu diferite forme geometrice (triunghiulară, rotundă) (Fig. 7).

Contextul etiologic al hemoragiei vitreene redat în tabelul І, reflectă predominanța traumatismului ocular (57.23%), urmat de patologia vasculară hipertensivă și diabetică cu o repartiție aproape egală (16.35%) și respectiv (18.23%). În hemoragia vitreeană recentă se remarcă predominența etiologiei traumatice, spre deosebire de hemoragia vitreeană organizată în care etiologia de tip patologic vascular și cea traumatică sunt prezente în mod egal.

Fig. 7. Hemoragie vitreeană organizată.

În cazul membranelor intravitreene ce ating peretele ocular, mai ales atunci când se inseră pe papilă, diagnosticul diferențial cu dezlipirea de retină se face cu dificultate. Ecograma cantitativă nu poate fi întotdeauna utilă în diagnosticul diferențial, deoarece membrana intravitreeană are uneori aceeași reflectivitate ca a unei retine dezlipite și o topografie asemănătoare. Un ecou sub formă de inel cu mobilitate mare și care dispare la 70 dB este caracteristic hemoragiei. Dacă ecoul este dens el persistă și la 60 dB, situație în care precizarea originii sale se face cu dificultate.[5]

Tabel І: Contextul etiologic al hemoragiei vitreene.

Hemoragie în vitros

Etiologia opacităților vitreene hemoragice Total

Hipertensiune arterială

Diabet zaharat

Arterio-scleroză

Boală Eales

Traumatism ocular

Recentă

20

12,579

21

13,207

6

3,773

2

1,258

72

45,283

121

76,100

Organizată

6

3,773

8

5,031

4

2,516

1

0,629

19

11,949

38

23,899

26

16,352

29

18,238

10

6,289

3

1,887

91

57,232

159

100

Capacitatea ultrasunetelor de a pătrunde prin mediile oculare opacifiate a permis vizualizarea leziunilor asociate hemoragiei vitreene și localizate posterior de aceasta, prezente în studiul nostru într-un procent de 22,09% (Tabelul ІІ).

Menționăm că în acest context clinic, ecografia reprezintă unica examinare ce permite diagnosticul acestor leziuni asociate: dezlipire de retină, retinopatie proliferativă, decolare de coroidă, luxație de cristalin în vitros (Fig. 8 ).

Fig. 8. Hemoragie organizată în vitros asociată cu dezlipire parțială de retină.

Explorarea ecografică în patologia inflamatorie a vitrosului vizualizează ecouri dispersate, cu reflectivitate scazută, ce se pot asocia cu vacuole mari intravitreene și îngroșare hialoidiană.[3] Fără aportul anamnezei și examenului biomicroscopic, diagnosticul diferențial cu hemoragia vitreeană se face cu dificultate.(Fig. 9)

Fig. 9. Opacități vitreene inflamatorii.

Ecografia cantitativă prezintă o importanță majoră în diagnosticul diferențial al hemoragiei vitreene cu hialoza asteroidă. La o intensitate de 60 dB a ultrasunetelor hialoza asteroidă persistă sub forma unor ecouri discrete, dispuse focal în vitrosul mijlociu, în timp ce ecourile generate de hemoragia vitreeană dispar.[2] Examenul ecografic are importanță preoperatorie în caz de cataractă, deoarece prezența hialozei asteroide nu afectează acuitatea vizuală postoperatorie spre deosebire de opacitățile hemoragice care o pot compromite (Fig. 10).

Fig. 10. Hialoza asteroida.

Utilizând ecografia cantitativă în diagnosticul decolării posterioare a corpului vitros, se vizualizează limitanta vitreeană posterioară sub forma unui ecou liniar subțire, mobil, care dispare la 70 dB. Opacitățile aderente de suprafața vitrosului persistă la 60 dB. Tardiv această limitantă se retractă până la partea anterioară a globului ocular, antrenând adesea retina, cu formarea imaginii triunghiulare caracteristice dezlipirii de retină prin tracțiune vitreeană. Se admite că ecoul liniar anterior descris sub numele de membrană ciclitică, corespunde limitantei posterioare a vitrosului retractată, îngroșată și opacifiată [4] (Fig. 11).

Fig. 11. Decolare posterioară a corpului vitros.

Tabel ІІ: Leziuni oculare asociate hemoragiei vitreene.

Hemoragie

în vitros

Hemoragie

în vitros

fără

asocierea

altor leziuni

oculare

Hemoragie în vitros asociată cu

Total

Dezlipire

de retină

Retino-

patie

prolife-

rativă

Decolare

de

coroidă

Ingroșare

coroi-diană

Luxație

de

cristalin

în

vitros

Recentă

97

59,509%

16

9,816%

4

2,454%

1

0,613%

4

2,454%

3

1,840%

125

76,686%

Organizată

30

18,405%

3

1,840%

1

0,613%

4

2,454%

38

23,312%

Total

127

77,914%

19

11,656%

5

3,067%

1

0,613%

8

4,908%

3

1,840%

163

1oo%

CONCLUZII

1. Caracteristica dominantă a ecourilor vitreene o reprezintă mobilitatea lor în timpul mișcărilor oculare, aspect vizualizat prin ecografie cinetică.

2. In hemoragia vitreeană, aspectul ecografic corelat cu ecografia cinetică permite stabilirea caracterului recent sau vechi al evoluției afecțiunii.

3. Criteriul de bază în interpretarea evoluției hemoragiei vitreene îl reprezintă repetarea examinării ultrasonice la intervale de timp și compararea ecogramelor obținute.

4. Imaginile ecografice ale vitrosului patologic permit diagnosticul diferențial al opacităților hemoragice, inflamatorii și degenerative numai în contextul datelor clinice obținute prin anamneză și examen biomicroscopic.

5. În contextul clinic al vitrosului patologic asociat cu leziuni localizate posterior de acesta, ecografia reprezintă unica metodă de examinare ce permite precizarea corectă a diagnosticului.



| chestionar emc |




BIBLIOGRAFIE

1. Coleman D.J., Daly S.W., Atencio A., Lloyd H.O., Silverman R.H. Ultrasonic evaluation of the vitreous and retina, Semin Ophthalmol (United States), 1998, 13: 210-8.

2. Haile M., Mengistu Z. B-scan ultrasonography in ophthalmic diseases, East Afr Med j (Kenia), 1996, 73: 703-7.

3. Marchini G., Pagliarusco A., Tosi R., Castagna G. Ultrasonographic findings in endophthalmitis, Acta Ophthalmol Scand (Denmark), 1995, 73: 446-9.

4. Mazoyer B., Belliveanu J.W. Les nouveau progres de lŽimagerie, L recherche, 1996, 289: 26-33.

5. Sireteanu Liana și colab. Atlas de ecografie oculară, Ed. Tipomur, 1998.