emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.10.2018, 05:54

Cancerul de rect - probleme de diagnostic si tratament

Chirurgie generala
Articol preluat din Revista Societatii Romane de Chirurgie pentru sectiunea EMC chirurgie, luna iunie 2007.

I.D. Vîlcea, I. Vasile, M. Pasalega, F. Calotã, C. Mesinã, S. Scurtu, C. Mirea (Chirurgia, 101 (1): 25-30)

Introducere
Cancerul colorectal reprezintã una dintre cele mai frecvente localizãri ale bolii neoplazice, topografia rectalã a tumorii fiind responsabilã de peste 1/3 din cazuri (1, 2, 3).
Ultimii ani au adus importante clarificãri în ceea ce priveste conduita terapeuticã în cancerele rectale: utilizarea obligatorie a radioterapiei preoperatorii pentru stadiile curabile, reducerea numãrului de interventii chirurgicale mutilante (amputatii de rect) prin coborârea limitei de rezectie a rectului tumoral la 2 cm sub tumorã, excizia obligatorie a mezorectului, ameliorarea functiei de continentã prin utilizarea rezervorului colonic în J, ameliorarea tulburãrilor urinare si sexuale postoperatorii prin disectia instrumentalã minutioasã a plexurilor hipogastrice (4, 5, 6).
Prezentul studiu are ca obiectiv analiza conduitei terapeutice aplicate în cancerul de rect în ultimii 10 ani în Clinica II Chirurgie Craiova.
Material si Metodã
În perioada 1995-2004 în Clinica a II-a Chirurgie Craiova au fost diagnosticati un numãr de 179 pacienti cu neoplasm rectal. Pe lotul studiat s-a înregistrat o usoarã predominantã a bolii la pacientii din mediul urban (56,98%) si la bãrbati (53,63%), fãrã semnificatie statisticã.
Descoperirea afectiunii întâmplãtor (în absenta unui istoric sugestiv) s-a realizat în 3 cazuri: 1 caz de hernie inghinalã simptomaticã la care tuseul rectal a descoperit neoplasmul rectal inferior si 2 cazuri descoperite cu ocazia unei interventii chirurgicale pentru altã afectiune (1 caz de angiocolitã acutã litiazicã ictero-uremigenã si 1 caz de fibrom uterin).
Debutul afectiunii a fost acut în 46 (25,7%) cazuri:
- ocluzie intestinalã: 37 cazuri (20,67%);
- peritonitã localizatã (abces peritumoral sau la distantã de tumora primarã): 4 cazuri;
- peritonitã generalizatã prin perforatie tumoralã sau diastaticã: 2 cazuri;
- hemoragie masivã: 3 cazuri.
În momentul diagnosticului toate cazurile prezentau simptome si semne mai mult sau mai putin semnificative, cele mai constante fiind rectoragia (70,95% din cazuri) si durerea abdominalã (63,12% din cazuri). Tulburãrile de tranzit intestinal au fost prezente la 58,1% din pacienti iar tenesmele rectale si evacuãrile anormale (glere, mucus) la 36,3% din cazuri. Tumora a fost accesibilã tactului rectal în 114 cazuri (63,68%). Sindromul de impregnare neoplazicã (astenie, inapetentã, scãdere ponderalã semnificativã) a fost prezent în 84 cazuri (46,9%).
Examenul clinic a fost completat cu examene biologice, investigatia radiologicã, endoscopicã si computer-tomografia. Dintre explorãrile biologice am retinut anemia, prezentã în 53 (29,6%) din cazuri, dintre care în 25 de cazuri anemie severã. Dozarea antigenului carcinoembrionar a fost efectuatã în 29 de cazuri, pre si postoperator, toate în ultimii 4 ani si niciodatã în scop diagnostic ci numai pentru urmãrire postoperatorie.
Ecografia abdominalã a fost efectuatã în toate cazurile; a permis decelarea metastazelor hepatice în 21 cazuri, în alte 8 cazuri metastazele fiind descoperite doar intraoperator; în 5 cazuri a permis evidentierea ascitei carcinomatoase, martorã a extensiei peritoneale a neoplaziei.
Explorarea radiologicã a cazurilor a constat în:
- radiografie pulmonarã, efectuatã de rutinã;
- irigografia, efectuatã în 107 cazuri, în completarea examenului endoscopic, în special pentru diagnosticul leziunilor de asociere ale cadrului colic;
- urografia a fost efectuatã în 14 cazuri de tumori avansate loco-regional, evidentiind rinichi mut urografic pe stânga într-un caz si dilatatie pielo-ureteralã stângã în 2 cazuri, cu discretã amprentare a ureterului distal în 2 cazuri de neoplasm de rect mediu ;
- tomografia computerizatã a fost disponibilã în 26 de cazuri.
Evaluarea endoscopicã s-a efectuat prin rectosigmoidoscopie de rutinã completatã cu examinarea colonoscopicã în 98 de cazuri. Biopsia preoperatorie a lipsit în cazurile cu debut acut, în care a fost necesarã interventia chirurgicalã în urgentã; în rest, în toate cazurile prezentate în serviciul de cronici preliminar tratamentului cu intentie de radicalitate s-a efectuat biopsie tumoralã. Biopsia tumoralã s-a efectuat prin acces direct asupra tumorii, sub rahianestezie caudalã în 82 cazuri, în rest specimenele pentru examen histologic fiind recoltate endoscopic.
Laparotomia exploratorie a fost mijlocul ultim de diagnostic si stadializare în 163 de cazuri; în 11 cazuri pacientii au refuzat interventia chirurgicalã, iar în 5 cazuri s-a practicat biopsie tumoralã dupã care bolnavii au fost îndrumati în serviciul de oncologie, terenul sau extensia neoplaziei nefiind favorabile rezectiei tumorale.
Repartitia stadialã postoperatorie a cazurilor operate, în sistemul TNM, este prezentatã în tabelul 1.


Topografia tumorii la nivelul rectului a fost:
- rectul inferior (pânã la 5 cm de orificiul anal): 69 cazuri (38,54%);
- rect mijlociu (5-10 cm de orificiul anal): 58 cazuri (32,4%);
- rect superior (10-15 cm de orificiul anal): 52 cazuri (29,05%).
Dezvoltarea circumferentialã a tumorii a fost întâlnitã în 38 cazuri, dintre care 21 cazuri s-au prezentat în stadiu ocluziv.
Toate cazurile au fost îndrumate în serviciul de oncologie în vederea tratamentului adjuvant, radio si chimioterapic.
Radioterapia preoperatorie a fost practicatã în 82 de cazuri, în 10 cazuri fiind precedatã de efectuarea unui anus iliac supratumoral. Iradierea preoperatorie a condus la regresia tumorii primare în 73 cazuri: disparitia tumorii primare a fost constatatã în 4 cazuri, în 69 de cazuri efectul favorabil fiind mai putin exprimat (reducerea pânã la jumãtate a diametrului tumoral sau stagnarea tumorii). În 9 cazuri nu s-a constatat efectul favorabil al acesteia, un caz necesitând interventie chirurgicalã de urgentã pentru hemostazã.
Au fost supuse interventiei chirurgicale 163 de cazuri din cele 179 diagnosticate în perioada studiului; în 11 cazuri pacientii au refuzat interventia chirurgicalã, iar în 5 cazuri s-a practicat biopsie tumoralã dupã care bolnavii au fost îndrumati în serviciul de oncologie.
Din cele 5 cazuri neoperate 3 pacienti s-au prezentat în stadiul IV (2 cazuri în stadiul de carcinomatozã peritonealã si 1 caz cu metastaze hepatice multiple si tumorã de rect superior necomplicatã, în vârstã de 83 de ani); 2 cazuri s-au prezentat în stadiul (preterapeutic) T3NxM0, dar vârsta pacientilor (82 respectiv 89 ani) si tarele asociate (teren cardiac si vascular nefavorabil) au contraindicat interventia chirurgicalã, bolnavii fiind îndrumati în serviciul de oncologie pentru radioterapie (la 11 luni unul din pacienti era în viatã, fãrã acuze legate de neoplazie, iar tumora rectalã inferioarã aproape imperceptibilã la tactul rectal; al doilea caz a fost pierdut din evidentã) (tabel 1).
În cele 163 de cazuri operate au fost practicate urmãtoarele tipuri de interventii:
- amputatia abdomino-perinealã a rectului (Miles): 66 cazuri (40,49%);
- rezectie rectosigmoidianã cu anastomozã colo-rectalã (Dixon): 51 cazuri (31,29%);
- rezectie rectosigmoidianã tip Hartmann: 21 cazuri (12,88%);
- derivatie externã supratumoralã: 19 cazuri (11,65%);
- laparotomie exploratorie: 6 cazuri (3,68%).
Rezectia tumorii a fost posibilã în 138 de cazuri (rezecabilitate de 84,66%), dintre care în 62 de cazuri (38,03% din cazurile operate) a avut intentie de radicalitate; în 2 cazuri la rezectia tumorii primare si limfadenectomie s-a realizat excizia atipicã a douã metastaze hepatice (metastazectomie), interventia cãpãtând valente curative.

Rezultate
Rezultatele postoperatorii au fost:
· decese: 6 cazuri (3,68%):
¨ în 2 cazuri prin infarct acut de miocard cu soc cardiogen;
¨ în 4 cazuri consecintã a complicatiilor abdominale postoperatorii:
- 1 caz ocluzie intestinalã postoperatorie;
- 2 cazuri de peritonitã acutã difuzã progresivã;
- 1 caz de peritonitã acutã difuzã postoperatorie prin dezunire de anastomozã colorectalã.
· morbiditate perioperatorie: 55 cazuri (33,74%):
¨ ocluzii intestinale postoperatorii: 4 cazuri (2,45%);
¨ peritonite postoperatorii: 3 cazuri (1,84%);
¨ dezuniri de anastomozã urmate de fistule externe (dupã rezectia Dixon): 4 (7,8%);
¨ complicatii cardio-vasculare postoperatorii: 3 cazuri (trombozã venoasã profundã în 2 cazuri, accident vascular cerebral 1 caz);
¨ complicatii respiratorii severe (bronhopneumonie): 2 cazuri;
¨ complicatii urinare: retentia acutã de urinã la suprimarea sondei urinare 4 cazuri si infectii urinare rebele la tratament în 8 cazuri;
¨ complicatii parietale postoperatorii: supuratii parietale: 23 (14,1%) din care 1 caz de fasceitã necrozantã abdomino-toracicã, complicate la rândul lor cu 4 evisceratii;
¨ complicatii precoce ale ansei de colostomie în 4 cazuri (3,77%):
- retractia ansei în perete si supuratie parietalã severã: 1 caz;
- evisceratie peristomalã de mare epiploon: 1 caz;
- necroza ansei de colostomie: 1 caz;
- sângerare în mezoul ansei exteriorizate: 1 caz.

Discutii
Chirurgia cancerului rectal, supusã în ultimii ani unor importante clarificãri în ceea ce priveste tactica terapeuticã si chirurgicalã, continuã sã ridice încã discutii legate de diagnosticul precoce, în stadii curabile, aplicarea unor protocoale terapeutice unitare, cu referire în special la radioterapia si/sau chimioterapia preoperatorie, îmbunãtã-tirea tehnicilor de rezectie si în special excizia mezorectului, problema tratamentului local si a exerezelor pelvine lãrgite în cancerele avansate.
Probleme în diagnosticul cancerului rectal
Este stiut cã îmbunãtãtirea prognosticului în orice neoplazie malignã este legatã strict de un sistem de depistare precoce, în stadii curabile (stadiul Dukes A sau B, respectiv stadiul I si II TNM). În absenta unor programe de screening, de care noi nu dispunem încã, diagnosticul precoce se poate obtine numai printr-o corectã interpretare a suferintei clinice si mai ales printr-un examen rectal complet, care poate decela peste jumãtate din cancerele rectale (cele cu localizare ampularã inferioarã si medie). Decelarea anamnesticã a factorilor de risc, în prezenta unei suferinte rectale (în special rectoragiile), indiferent de vârsta pacientului trebuie sã conducã la o examinare completã, clinicã si endoscopicã a rectului si sigmoidului. (3, 7)
Principala preocupare trebuie sã fie legatã de evitarea capcanelor diagnostice si în special acceptarea diagnosticului "evident", cu referire în special la boala hemoroidalã. În acest sens, în mod absolut inexplicabil am întâlnit în statistica analizatã 4 cazuri de întârzieri diagnostice de 3-15 luni, bolnavii fiind diagnosticati si tratati pentru hemoroizi (3 cazuri) iar într-un caz de fisurã analã.
În ceea ce priveste problemele de diagnostic stadial preoperator, o mentiune specialã trebuie fãcutã referitor la aplicarea ecografiei endorectale, indisponibilã momentan în clinicã, dar absolut necesarã în stabilirea unei conduite chirurgicale corecte, în special în situatia în care se tenteazã aplicarea tratamentului chirurgical local (pentru stadiile incipiente) dar si în cazurile avansate local, la limita operabili-tãtii. (8)
În statistica prezentatã doar aproximativ 36 % din cazuri au fost depistate în stadii curabile, un numãr important de cazuri prezentându-se în stadiul IV de boalã (20,8%).
Problema radio-chimioterapiei neoadjuvante
În fapt, la ora actualã lucrurile sunt foarte clare, numeroase lucrãri publicate în ultimii 5 ani stabilind cu fermitate obliga-tivitatea radioterapiei preoperatorii în stadiile I si II. Prin studii controlate s-a demonstrat cã radioterapia preoperatorie scade numãrul de recidive locale si creste intervalul liber de boalã. (9, 10, 11, 12)
Ceea ce se discutã este necesitatea asocierii la radioterapia preoperatorie a chimioterapiei cu 5-Fluorouracil, recomandatã în special de autorii americani, ceea ce ar duce la o sensibilizare a celulelor neoplazice la actiunea radioterapiei, dar evident justificatã si pentru efectele sistemice ale acesteia. (13, 14)
Practic, în ultimii 4 ani am utilizat de rutinã iradierea preoperatorie în cazurile depistate în stadii curabile, cu exceptia urgentelor (12 cazuri), incluzând si cazurile depistate postoperator ca apartinând stadiului III de boalã (imposibilitatea evaluãrii preoperatorii a extensiei ganglionare).
În 2 cazuri (neiradiate preoperator) dupã laparotomie, care a precizat extensia neoplaziei si nerezecabilitatea initialã a tumorii rectale (în ambele cazuri era prezentã invazia tumoralã în peretele vezicii urinare, cãtre zona trigonului vezical), s-a practicat radio-chimioterapie adjuvantã care a reusit conversia la rezecabilitate a tumorilor; ambele cazuri au fost supuse ulterior unei interventii cu caracter de radicalitate (amputatie de rect).
Radioterapia si chimioterapia postoperatorie au fost efectuate la indicatia oncologului.
Îmbunãtãtirea tehnicilor de rezectie si excizia de mezorect
Excizia mezorectului constituie la ora actualã tehnicã de referintã pentru cancerul de rect, singura în mãsurã sã asigure margini radiare de rezectie negative si sã scadã semnificativ procentul de recidive locale. (5, 12, 15, 16)
Excizia este preferabil sã fie fãcutã prin disectie instrumentalã, pentru a menaja plexurile nervoase hipogastrice si a preveni tulburãrile urinare si genitale postoperatorii; de asemenea disectia instrumentalã ar permite îndepãrtarea în totalitate a mezorectului, fãrã discontinuitãti, care permit "pãstrarea" de tesut tumoral restant, sursã de recidivã. (15, 16)
În clinicã disectia mezorectului, efectuatã "bont" initial (începând din 2003) a fost înlocuitã din 2004 cu disectia ascutitã. Am preferat de fiecare datã pãstrarea arterei colice stângi în rezectiile rectale, considerând cã o bunã vascularizatie a capetelor colice restante este principala conditie pentru integritatea anastomozei; într-un singur caz cu adenopatie la originea arterei mezenterice inferioare am preferat ligatura acesteia la origine.
În ceea ce priveste întinderea pe verticalã a rezectiei,în ultimii 2 ani am redus numãrul de amputatii de rect, preferând rezectiile cu anastomozã colorectalã joasã în tumorile cu limita inferioarã la cel putin 2 cm de marginea superioarã a sfincterului (fatã de 5 cm limita anterioarã a rezectiilor). Numãrul de amputatii de rect a rãmas totusi destul de mare, mai ales cã tumorile aveau de regulã la prezentare dimensiuni mari, de peste 3-4 cm diametru sau extensie circumferentialã. (17, 18, 19)
În ceea ce priveste incidenta fistulelor anastomotice dupã rezectiile de rect însotite de excizia mezorectului si anastomozã colorectalã joasã, s-a constatat în literaturã o incidentã mai mare fatã de rezectiile clasice, mergând dupã unii autori pânã la 22% din cazuri. Incidenta ar fi mai micã dupã anastomozele coloanale (sfincterul anal fiind mai bine vascularizat decât bontul rectal), chiar în prezenta rezervorului în J. Aceastã incidentã mai mare a dezunirilor de anastomozã a condus la idea de protectie a anastomozei colorectale sau coloanale, prin utilizarea ileostomei sau colostomei de protectie; studiile ulterioare au demonstrat cã prezenta acestora nu previne dezunirea anastomozei colorectale sau coloanale, dar reduce efectele acesteia. (20, 21)
Protectia anastomozei în rezectiile rectale elective am realizat-o prin practicarea sfincterotomiei anale interne partiale iar în interventiile practicate dupã o derivatie prealabilã pentru cancere ocluzive prin mentinerea derivatiei externe initiale.
Am utilizat ileostomia de protectie într-un singur caz de anastomozã colorectalã joasã dupã rezectia unui cancer stenozant, cu perete rectal proximal de tumorã edematiat (aspect de colitã supratumoralã "de stazã"); închiderea ileostomei am efectuat-o la 8 sãptãmâni de la interventia chirurgicalã.
Am înregistrat o fistulã anastomoticã dupã rezectie joasã de rect cu excizia mezorectului si anastomozã colorectalã joasã, fãrã stomã de protectie, rezolvatã prin tratament conservator, dar nu putem face aprecieri comparative între procentul de fistule anastomotice dupã rezectiile "clasice" si cele cu excizie de mezorect, datoritã numãrului mic de cazuri (11 excizii de mezorect).
Problema exerezelor locale si a rezectiilor lãrgite în cancerul de rect
Desi la ora actualã s-au stabilit indicatii certe pentru exerezele locale în cancerul de rect, nu am indicat de regulã rezectia localã a tumorii, pe de o parte din cauza dimensiunilor mari ale tumorilor în momentul diagnosticului (peste 3 cm) si pe de altã parte datoritã lipsei ecografiei endorectale, care sã ne permitã aprecierea extensiei transmurale a neoplaziei. În plus, existã studii care atestã posibilitatea invaziei limfatice regionale chiar pentru stadii incipiente de dezvoltare intraparietalã a tumorii asa cã am preferat rezectiile de rect, interventii ce permit extirparea ganglionilor posibil colonizati malign. (11, 22, 23, 24)
Am efectuat excizia localã a unei tumori viloase malignizate într-un caz care, fãrã a efectua radioterapie pre sau postoperatorie a revenit în clinicã la 4 ½ ani cu recidivã rectalã joasã, pentru care s-a efectuat amputatie de rect.
În ceea ce priveste exerezele lãrgite am practicat ori de câte ori a fost posibil, în limite rezonabile pentru bolnav, rezectii ale organelor vecine invadate (2 cazuri enterectomie, 1 caz histerectomie, 3 anexectomii si 2 cistectomii partiale) dar nu suntem adeptii interventiilor mutilante de tipul pelvectomiilor sau hemipelvectomiilor, în care nu avem experientã, desi existã autori care sustin cã acest tip de interventii oferã pacientilor un prognostic favorabil cu o supravietuire globalã la 5 ani de 44% la o ratã globalã a complicatiilor postoperatorii de 54%. (25, 26, 27, 28)
Excizia de metastaze hepatice în momentul interventiei primare a fost practicatã în 3 cazuri, prin hepatectomii atipice, în 2 cazuri fiind urmatã la circa 6-8 luni de aparitia de noi metastaze hepatice, nedecelate la momentul interventiei initiale (absenta ecografiei intraoperatorii constituie un impediment serios în acest sens). Evident în acest context nu putem face aprecieri asupra indicatiilor si rezultatelor la distantã în chirurgia metastazelor hepatice din cancerul de rect. Nu am utilizat încã în clinicã tehnici adresate carcinomatozei peritoneale de etiologie colorectalã (peritonectomii extinse asociate cu tehnici de chimioterapie intraperitonealã), dar rezultatele publicate de alti autori sunt încurajatoare în ceea ce priveste rata complicatiilor si supravietuirea dupã acest tip de interventii. (29,30)
Atitudinea non-interventionistã asupra tumorii primare în cazuri avansate, incurabile, de boalã am adoptat-o în 5 cazuri, prezenta carcinomatozei peritoneale, a metastazelor hepatice multiple, inoperabile, asociate tarelor organice ale pacientilor fiind factorii care ne-au dictat aceastã atitudine. (31)

Concluzii
1. Cancerul de rect reprezintã o provocare chirurgicalã majorã prin întârzierile diagnostice nepermise ale cazurilor simptomatice.
2. Tratamentul de electie este rezectia rectului tumoral pe cale abdominalã sau abdominoperinealã cu excizie de mezorect, precedatã de radioterapie preoperatorie.
3. Coborârea limitei de rezectie la 2 cm sub tumorã permite un numãr mai mare de interventii conservatoare ale sfincterului anal, procentul de astfel de interventii crescând cu dobândirea experientei chirurgicale.
4. Exerezele lãrgite sunt deosebit de utile pacientului, dar efectuate în limite rezonabile, fãrã a deveni o încercare a capacitãtilor si orgoliului chirurgului. Excizia metastazelor hepatice accesibile este preferabil sã fie efectuatã în centre specializate în chirurgia ficatului.
5. Chirurgia cancerului rectal continuã sã fie grevatã de morbiditate si mortalitate importantã, prezente chiar în conditiile unor interventii chirurgicale minime (derivatii externe).


| chestionar emc |





Bibliografie
1. ANDRONESCU, P.D. - Tumorile rectale benigne si maligne. În "Tratat de patologie chirurgicalã" vol. II., sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1708-1728.
2. KETTLEWELL, M.G.W. - Colorectal cancer and benign tumors of the colon. In "Oxford Textbook of Surgery on CD-ROM". Oxford University Press and AND Electronic Publishing B.V., 1995.
3. GHEORGHE, L., GHEORGHE, C., CAZACU, M. - Cancerul colorectal. În “Tratat de Gastroenterologie“ vol. 2, sub redactia lui Grigorescu M., Ed. Medicalã Nationalã (Bucuresti) 2001, pag. 139-173.
4. COPOTOIU, C. - Cancerul rectal - prezent si perspective. Ed. Didacticã si Pedagogicã R.A. (Bucuresti), 1998.
5. De CALAN, L., BOURLIER, P. - Le choix therapeutiques du cancer du rectum: discussion et mise à jour de la conférence de consensus. Lyon Chirurgical, 1998, 135:51.
6. DOUSSET, B., BENOIST, S. - Quoi de neuf dans le traitement chirurgical du cancer du rectum?. L. Chir., 1999, 136:35.
7. LAZAR, L. - Cancerul rectal. Ed. Sincron (Cluj-Napoca) 1992.
8. De PARADES, V., MOSNIER, H., LANDI, B. - L'échographie endocavitaire dans le bilan pré-thérapeutique de l'adénocarcinome rectal. J. Chir., 1999, 136:273.
9. SWEDISH RECTAL CANCER TRIAL - Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. The New England Journal of Medicine, 1997, 336:980.
10. DAHLBERG, M., GLIMELIUS, B., PAHLMAN, L. - Improved survival and reduction in local failure rates after preoperative radiotherapy: evidence for the generalizability of the results of Swedish Rectal Cancer Trial. Ann. Surg., 1999, 229:493.
11. CHACKRAVARTY, A., COMPTON, C.C., SHELLITO, P.C. - Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation. Ann. Surg., 1999, 230:49.
12. KAPITEIJN, E., MARIJNEN, C.A.M., NAGTEGAAL, I.D., PUTTER, H., STEUP, W.H., WIGGERS, T. - Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. The New England Journal of Medicine, 2001, 345:638.
13. LIM, C.S., MEHIGAN, B.J., HARTLEY, J.E., MONSON, J.R.T. - Neoadjuvant therapy in the treatment of high risk rectal carcinoma. Surgical Oncology, 1999, 8:1.
14. HAY, J.M., MSIKA, S. - Radiothérapie et chimiothérapie dans le traitement du cancer du rectum. J. Chir., 2000, 137:13.
15. ZAHEER, S., PEMBERTON, J.H., FAROUK, R., DOZOIS, R.R., WOLFF, B.G., ILSTRUP, D. - Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann. Surg., 1998, 227:800.
16. BRENANN, T.V., LIPSCHUTZ, G.S., GIBBS, V.C., NORTON, J.A - Total mesenteric excision in the treatment of rectal carcinoma: methods and outcomes. Surgical Oncology, 2002, 10:171.
17. GLIGA, V.T. - Rezectiile anterioare ale rectului. Ed. Didacticã si Pedagogicã R.A. (Bucuresti), 1998.
18. SCRIPCARIU, V., LUNGU, M., DRAGOMIR, R., LEFTER, L., RADU, I., DRAGOMIR, C. - Rezectia anterioarã de rect pentru cancer rectal - optiuni, limite, complicatii imediate. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:305.
19. ANGELESCU, N., POPA, E., BURCOS, T., JITEA, N., ANGELESCU, M. - Cancerul rectal - între rezectie si amputatie. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:301.
20. VASILESCU, C., POPESCU, I. - Rezectia rectalã cu anastomozã colo-analã cu rezervor colonic în J pentru cancerul de rect. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:299.
21. LAW, W.L., CHU, K.W., JUDY, W.C. HO, CHAN, C.W. - Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. American Journal of Surgery, 2000, 179:92.
22. LASSER, Ph. - Traitements locaux du cancer du rectum. J. Chir., 1996, 133:23.
23. GARCIA-AGUILAR, J., MELLGREN, A., SIRIVONGS, P., BUIE, D., MADOFF, R.D., ROTHENBERGER, D.A. - Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy: a word of caution. Ann. Surg., 2000, 231:345.
24. BLUMBERG, D., PATY, P.B., GUILLEM, J.G. - All patients with small intramural rectal cancers are at risk for lymph node metastasis. Disease Colon Rectum, 1999, 42:881.
25. ANGELESCU, N., BURCOs, T., JITEA, N. - Strategie si tacticã în tratamentul cancerului rectal local avansat. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:15.
26. ANGELESCU, N., POPA, E., ANGELESCU, M. - Atitudinea terapeuticã în cancerele rectosigmoidiene si genitale local avansate si complicate. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:11.
27. MOGOs, D., TEODORESCU, M., VASILE, I., VÎLCEA, D., PAUN, I., IONESCU, M., tENOVICI, M., FLORESCU, M. - Neoplasmul rectosigmoidian avansat locoregional. Probleme de diagnostic, rezultate la distantã, atitudine terapeuticã chirurgicalã. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:19.
28. LAW, W.L., CHU, K.W., CHOI, H.K. - Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer. Journal of American College of Surgeons, 2000, 190:78.
29. SALES, J.P., GAYRAL, F. - Les résections des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Presse Med, 1998, 27:133.
30. DUBÉ, P., LASSER, Ph., ÉLIAS, D. - Traitement de la carcinose péritonéale d'origine colorectale. J. Chir., 1997, 134:233.
31. SARELA, A.I., GUTHRIE, J.A., SEYMOUR, M.T., RIDE, E., GUILLOU, P.J., O'RIORDAIN, D.S. - Non-operative management of the primary tumour in patients with incurable stage IV colorectal cancer. British Journal of Surgery, 2001, 88:1352.