emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
14.11.2019, 01:53

Diagnosticul diferential al bolii Crohn - o problema pentru clinician

Gastroenterologie
Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna iunie 2007.

Dr. Mirela Ciocîrlan, Dr. Mihai Ciocîrlan, Prof. Mircea Diculescu

Diagnosticul bolii Crohn (BC), ca și al colitei ulcerative (CU) se bazează pe acumularea datelor oferite de examenul fizic, istoricul, probele de laborator și imagistică, dar mai ales pe examenul endoscopic și anatomopatologic. Cu toate acestea diagnosticul nu este întotdeauna facil, astfel că, în funcție de toate datele prezentate trebuiesc excluse alte cauze ce se exprimă aproape identic din punct de vedere clinic sau paraclinic.

Tabloul clinic în boala Crohn este polimorf, condiționat de factori cum sunt topografia leziunilor, intensitatea manifestărilor inflamatorii sau asocierea unor complicații intestinale (stenoze, fistule) sau extraintestinale care conferă practic fiecărui caz în parte un aspect cu totul particular1. De aceea suspiciunea clinică trebuie să fie formulată, iar diagnosticul de boală Crohn să intre în discuție când avem în față un pacient care prezintă dureri abdominale sau diaree în contextul unui sindrom inflamator biologic, pacienți tineri febrili, cu acuze algice sau formațiuni palpabile abdominale cu caractere inflamatorii, scădere ponderală, stenoze, fistule digestive sau modificări perianale.

Diareea, cel mai constant simptom, este în mod tipic moderată ca intensitate cu 5-6 scaune în medie /zi, asociind inconstant tenesme sau rectoragii. Atunci când acestea din urmă sunt prezente, diagnosticul se orientează mai mult spre rectocolita ulcerhemoragică1,2. Trebuiesc excluse infecțiile enterale (coproculturi, examen coproparazitologic, context epidemiologic: colectivități afectate, călătorii în zone endemice), unele medicamente (antibiotice, AINS, catarctice, săruri de aur, sau de aluminiu, prostaglandine, etc), unde excluderea medicamentului incriminat va fi urmată de ameliorarea tranzitului, diverse sindroame de malabsorbție (asocierea unui deficit nutrițional important, carențe vitaminice, deficit de fier, etc), dar și afecțiuni funcționale cum este sindromul de intestin iritabil cu predominanța diareei unde caracterul diurn al diareei și suprapunerea unor factori psihosociali orientează diagnosticul.

Durerile abdominale fac parte din tabloul clinic obișnuit al bolii și sunt în mod caracteristic prezente în cadranul abdominal inferior drept, dar dacă este implicat și colonul pot fi difuze3. Sunt mai constante, intense și mai extinse decât la pacienții cu colită ulcerativă, pot avea caracter colicativ, iar în condițiile în care intensitatea lor este mare și apar brusc, acompaniate de semne generale, excluderea unui abdomen acut chirurgical, cel mai frecvent o apendicită acută, este dificilă. De multe ori se practică laparotomia, ocazie cu care se pune diagnosticul de boală Crohn4.

Malnutriția și malabsorbția, cu scădere ponderală consecutivă, sunt obișnuite la pacienții cu BC, fiind condiționate de o serie de factori, printre care, trebuie precizată importanța reducerii voluntare a aportului nutrițional de teama exacerbării durerilor abdominale1,3. Vor intra în discuție boala celiacă și alte cauze de malabsorbție, în care contextul clinic, biopsia jejunală și răspunsul nutrițional la terapia specifică vor clarifica diagnosticul. Ne vom gândi de asemenea în contextul unui pacient malnutrit, febril, cu stare generală modificată la boli sistemice și imunodeficiențe, excluzând chiar și virusul HIV unde tabloul clinic descris asociind diaree, nu este unul neobișnuit.

Febra, în absența complicațiilor, este joasă (

Anemia este prezentă la peste 30% din pacienți și are multiple cauze, dar în primul rând este feriprivă, cauzată de pierderi cronice, oculte1,5. Hemoragiile clinic manifeste, rectoragiile sunt rare în BC, spre deosebire de CU unde sunt tipice. Vor fi excluse alte cauze de pierdere ocultă de sânge, asociind eventual și deficit de vitamină B12 în BC cu afectare ileală6.

Circa 10-15% din pacienți nu prezintă semne sau simptome abdominale, nici dureri și nici diaree sau mase palpabile, dar se prezintă pentru afectare perianală (fisuri anale, fistule rectovaginale, rectovezicale, abcese prolaps rectal, etc) sau manifestări diverse extraintestinale (articulare, oculare, hepato-biliare, hematologice), cazuri în care diagnosticul este extrem de dificil.1,2,7

Precizăm de asemenea de la început că în aproximativ 10% din cazuri nu se poate face diagnosticul diferențial cu rectocolita ulcerohemoragică, din considerente atât clinice dar și endoscopice și chiar anatomopatologice, cazurile fiind caracterizate ca și colite nedeterminate.

Tipic pacienții sunt tineri, prezentând de câteva zile / săptămâni dureri în cadranul abdominal inferior drept, diaree moderată, nocturnă și diurnă, inapetență, deficit ponderal și febră ușoară.

În faza acută a bolii trebuiesc excluse gastroenteritele acute virale, apendicita, sau colitele infecțioase implicând germeni ca Salmonella, Yersinia enterocolitis, sau Shigella. Atunci când boala Crohn se prezintă ca o afecțiune cronică, recurentă, va trebui exclusă prezența Giardiei, Entameoba histolytica, dar vor intra de asemenea în discuție tuberculoza intestinală, infecțiile fungice sau colita pseudomembranoasă.

Dacă inflamația se reduce la colon / rect, afecțiuni ca rectocolita ulcerohemoragică, colita ischemică, diverticulita și chiar cancerul rectocolonic, pot simula boala Crohn.

1. Boli infecțioase

Shigellozele. Afectează predominant colonul sigmoid, caracterul autolimitant constituind un argument important pentru diagnosticul diferențial8.

Tabloul clinic este cel al unei toxinfecții alimentare, cu particularități epidemiologice ușor de evidențiat.

Din punct de vedere clinic se deosebește de boala Crohn prin aspectul de deshidratare, prin alterarea importantă a stării generale, asociind hipotensiune arterială și tahicardie.

Sindromul coprologic este particular: eliminări reduse de scaun, uneori doar mucozități și sânge, asemănătoare unei “flegme” rectale.

Coproculturile repetate sunt obligatorii și decisive în diagnosticul diferențial.

Salmonelozele. Sunt mai severe în exprimarea clinică. Endotoxinele cu efect enterotoxic, neurotoxic și leucopenizant, alături de efectele exotoxinelor amplifică tabloul unei gastroenterocolite acute asociind manifestări sistemice importante: frisoane, febră, cefalee, deshidratare severă, hipotensiune.8,9

Prezența în salmoneloze a unor manifestări de tip artrită sau osteomielită complică diagnosticul diferențial, mai ales pentru cazurile de boală Crohn cu manifestări extradigestive.

Coproculturile repetate, hemoculturile sau uroculturile, tranșează diagnosticul.

Virozele digestive (Coxakie, ECHO, Citomegalovirus). Evoluează în context epidemiologic sugestiv sau la imunodeprimați, exprimându-se clinic și cu disfagie, cefalee marcată (cu sau fără semne de iritație meningeală sau meningită), mialgii difuze, exantem, eventual paralizii.8,10

Amibiaza (Entamoeba histolytica). Evoluează în mod obișnuit cu episoade de diaree intermitentă, simptomatică timp de luni sau ani, dar și ca o diaree acută complicată cu rectoragii, perforație și peritonită.9.10

Diagnosticul diferențial este realizat colonoscopic și morfologic (afectare predominant cecală și de colon ascendent) care relevă multiple ulcere mici, cu mucoasa normală între ele.

Prin rectosigmoidoscopie se recoltează produse patologice din ulcerații pentru evidențierea trofozoizilor.

Coproculturile reprezintă al doilea procedeu important pentru diagnosticul diferențial.

Pacienții, în majoritatea lor au în istoric călătorii în țările tropicale.

Tuberculoza intestinală. Atât pentru forma primară cât și pentru cea secundară este caracteristică afectarea predominantă a intestinului subțire (în mod particular regiunea ileocecală), și mai rar regiunea cecoascendentului1,10

Sindromul de impregnare bacilară (transpirații nocturne, subfebrilitate, scădere ponderală) este greu de diferențiat de tabloul clinic al bolii Crohn.

Radiologic, în tuberculoză domină ulcerațiile circumferențiale și stenozele pe distanțe scurte, față de boala Crohn unde ulcerațiile sunt predominant liniare iar stenozele se întind pe distanțe lungi.8 Refluxul baritat la nivelul valvulei ileocecale arată incompeteța acesteia prin afectarea tuberculoasă de ambele părți, spre deosebire de boala Crohn unde este afectat doar segmentul ileal.

Calcificările ganglionilor mezenterici și leziunile pulmonare active susțin diagnosticul de tuberculoză.

Endoscopic în tuberculoză nu se evidențiază semnul „pietrelor de pavaj”, care este frecvent întâlnit în boala Crohn.11

Morfologic, granulomul cazeos evidențiat la nivelul peretelui intestinal (de obicei intraoperator) sau la nivelul ganglionilor abdominali tranșează diagnosticul diferențial, asemănător examenului bacteriologic direct sau prin însămânțare pe mediul Lowenstein.

Limfogranulomatoza venereum. Este o afecțiune cu transmitere sexuală. Diagnosticul diferențial se impune cu boala Crohn prin prezența sindromului diareic asociat sau nu cu rectoragii, abcese perianale sau fistule rectovaginale.1,8

Rectoscopia obiectivează o mucoasă ulcerată, granulară sau doar edemațiată.

Prezența adenopatiilor inghinale și / sau generalizate, dar mai ales testele serologice specifice pentru Chlamidya trachomatis tranșează diagnosticul.

2. Rectocolita ulcero-hemoragică

Principalele caracteristici care diferențiază cele două afecțiuni le prezentăm în următorul tabel:1,9,10,12

Caracteristici

Boala Crohn

Rectocolita ulcero-hemoragică

Afectarea tubului digestiv

discontinuă, orice segment

continuă, doar colonică

Rect afectat

25 – 50%

95 – 100%

Ileon terminal afectat

frecvent

foarte rar

Forme clinice pseudotumorale

frecvent

rare

Rectoragii

rare

frecvente

Mucozități în scaun

rare

frecvente

Fisuri și fistule (predominant perianale)

frecvente

rare

Îngroșarea peretelui intestinal

accentuată

discretă

Aspect de „piatră de pavaj”

frecvent

rar

Inflamație regională

excentrică

circumferențială

Inflamația mezenterului

frecventă

rară

Stenoze

frecvente

rare

Granuloame intestinale

30 – 40%

absente

Ulcerații

profunde, liniare, serpinginoase, stelate

superficiale

Recurețe postoperatorii

frecvente

rare

ASCA (anticorpi anti-Saccharomyces cervisiae)

65%

15%

p ANCA (anticorpi citoplasmatici perinucleari antineutrofilici)

20%

70%

3. Tumori intestinale. Formele pseudotumorale ale bolii Crohn pot creea capcane diagnostice atât în etapa clinică cât și în cea intraoperatorie, doar argumentele morfopatologice putând aduce clarificarea diagnosticului.

Tumorile intestinale (inclusiv formele rare de limfoame care de obicei afectează regiunea cecală) pot avea drept corespondent radiologic stenoze sau fistule.

În circa 7% din formele pseudotumorale de boală Crohn, diagnosticul preoperator a susținut fals o tumoră intestinală.13

4. Boli sistemice

4.1. Boala Behcet. Aproximativ 50% din cazuri prezintă leziuni digestive localizate de obicei la nivelul segmentului ileocecal.

Colonoscopia relevă ulcere ale mucoasei cecale, de obicei profunde, bioptic relevându-se leziuni vasculitice mici, uneori cu tromboze, modificări care sunt absente în boala Crohn. Ulcerațiile sunt foarte asemănătoare cu cele din boala Crohn, marginile fiind însă mai regulate, cu mucoasa din jur de aspect normal.14

4.2. Granulomatoza Wegener, ca și limfoadenopatia angioimunoblastică, reprezintă cazuri foarte rare de participare inflamatorie colonică. Contextul clinic și paraclinic extracolonic le diferențiază de boala Crohn.15

5. Tipuri particulare de colită

5.1. Colita colagenică. Spre deosebire de boala Crohn, mucoasa colonică are pattern normal, dar biopsiile, mai ales de la nivelul colonului drept, vor releva limfocite în număr crescut în lamina propria și epiteliul superficial, și în mod particular, o bandă îngroșată (60 – 70 μm) de colagen, subepitelială, la nivelul căreia se pot evidenția un număr crescut de fibroblaști.

De menționat că studiile de microscopie electronică au confirmat că lamina bazală a epiteliului este normală, leziunea fiind exprimată doar de banda de colagen depozitată sub epiteliu.5,9

5.2. Colita limfocitară. Afectează întreg colonul, și aici mucoasa colnică având pattern macroscopic normal.5

Definitorie pentru colita limfocitară este prezența limfocitelor și plasmocitelor la nivel intraepitelial. Sunt prezente și eozinofile în număr crescut, ca și neutrofile în proporții variabile.

Au fost descrise cazuri de evoluție a colitei limfocitare către aspect de colită colagenică.1,5,9

5.3. Colita pseudomembranoasă. Este nu numai o condiție clinicopatologică corelată cu antibioterapia cu spectru larg, ci și o colită descrisă la pacienții cu boală Hirschsprung, leucemie, sau chiar după colonoscopii laborioase.5,14

Pseudomembranele sunt prezente la examinarea cu rectoscopul, în majoritatea cazurilor ele reprezentând un element caracteristic de diagnostic diferențial cu boala Crohn.

În absența membranelor, pledează pentru colita pseudomembranoasă prezența necrozei epiteliale focale din spațiile interglandulare, sau a exsudatului eozinofic cu fibrină și polinucleare la nivelul laminei propria, care frecvent erupe către lumenul intestinal.

5.4. Colita ischemică. Afectează în proporție de 70% din cazuri colonul stâng. Este caracteristică pacienților peste 50 de ani, fiind de obicei autolimitantă după 1 – 2 săptămâni. După acest interval se dezvoltă tabloul unei colite ischemice segmentare sau apar complicații: stricturi, gangrene, fistule, perforații.9,14,16

Colonoscopia trebuie efectuată cât mai precoce (în primele 48 de ore) pentru a se evidenția nodulii hemoragici din submucoasă, care dispar după 3 – 5 zile, aspectul nefiind întâlnit în boala Crohn. Doar biopsia relevă elemente de diferențiere în favoarea etiologiei ischemice (macrofage cu depozite de fier și fibroza submucoasei).

6. Colitele secundare unor agenți farmacologici

6.1. Diareea secundară antibioterapiei. Are ca etiologie Candida, Staphylococus aureus, Clostridium difficile, Yersinia, Proteus sau Pseudomonas aeruginosa.

Tabloul clinic este sever, cu dezechilibre hidroelectrolitice majore și sindrom coprologic exprimat prin scaune apoase asociate sau nu cu pseudomembrane (Clostridium difficile).8,17

Corelația cu antibioterapia recentă și coproculturile pozitive reprezintă markerii diagnosticului diferențial. De menționat posibilitatea suprapunerii unei suprainfecții bacteriene, virale sau fungice la un pacient cu boală Crohn.18

6.2. Colite secundare drogurilor sau agenților chimici. Consumul de contraceptive a reprezentat cauza unor colite cu aspect clinic și morfologic asemănător bolii Crohn, însă întreruperea consumului a remis simptomatologia.9,18

Tratamentul cu metotrexat sau săruri de aur a determinat rare cazuri de colită cu tablou clinic și endoscopic asemănător bolii Crohn. Definitorii pentru diagnosticul diferențial au fost aspectele morfologice blânde, nonulcerative, cu evidențierea de eozinofile în lamina propria.

Leziunile induse de consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene pot mima boala Crohn, iar întreruperea administrării lor va induce vindecarea.

6.3. Enterocolita radică. Se impune efectuarea diagnosticului diferențial datorită tabloului clinic asemănător cu al bolii Crohn. Simptomatologia poate avea expresie clinică chiar la luni/ani după finalizarea radioterapiei.

Rectosigmoidoscopia relevă edem al mucoasei și un pattern vascular modificat.

Complicațiile de tipul fistulelor, perforațiilor sau stenozelor pot mima foarte bine boala Crohn.1,9,18

7. Diverticuloza colonică. Aduce probleme de diagnostic diferențial atunci când boala Crohn complică o diverticuloză de colon stâng.19 Ambele afecțiuni se pot complica în evoluție cu abcese sau fistule.1,9,10

Aspectul colonoscopic, biopsiile și răspunsul la tratament orientează diagnosticul.



| chestionar emc |




Bibliografie

1. Sleisenger M.H, Friedman L.S, Feldman M. Gastrointestinal and liver disease. 7th edition Saunders Company, London, 2002

2. Alexander-Williams J. Maladie de Crohn de l’intestin grele. Chirurgie 116: 45-52, 1990

3. Andres P.G, Friedman L.S. Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 28: 255, 1999

4. Calkins B.M, Mendeloff A.I. The epidemiology of idiopatic inflammatory bowel disease. 4th edition Williams&Wilkins, Baltimore, 1995

5. Dvorak A.M, Silen W. Differentiation between Crohn’s disease and other inflammatory conditions by electron microscopy. Ann Surg 201: 53, 1985

6. Farmer R, Hawk w.A, Turnbull R.B. Clinical patterns in Crohn’s disease: a statistical study of 615 cases. Gastroenterology 68: 627, 1995

7. Siprouhdis L, Mortaji A, Bretavnej F. Anal lesions: any significant prognosis in Crohn’s disease? Eur. J. Hepatol 9: 239-43, 1997

8. Resse R.E, Betts R.F. A practical approach to infectious disease. 4th edition Little, Brown and Company, Boston, 1996

9. Shivanda S, Hordijk M.L, Ten Kate F.J. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease. A comparison of various diagnostic classifications. Scand. J Gastroenterol 26: 167, 1991Hanauer S.B, Sandborn W. Practice Guidelines: Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 96: 635-43, 2001

10. Thomson A.B, Shaffer E.A. First principles of gastroenterology. 3th edition Canadian Association of Gastroenterology, Ontario, 1997

11. Higgens C.S, Allan R.N. Crohn’s disease of the distal ileum. Gut 21: 933, 1990

12. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 115: 182, 1998

13. Levine J.B. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.In Kirsner J.B ed: Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, W.B Saunders, 2000

14. Fujimura Y, Kamoi R, Iida M. Pathogenesis of aphthoid ulcers in Crohn’s disease: correlative findings by magnifying colonoscopy, electron microscopy, and immunohistochemistry. Gut 38: 724, 1996

15. Pera A, Bellando P, Caldera D. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 92: 181, 1987

16. Witehead R. Mucosal biopsy of the gastrointestinal tract. 5th edition W.B Saunders Company, London, 1997

17. Scotland B, Lichtenstein G.R. Newer treatments for inflammatory bowel disease. Gastroenterology text-book for the Internist. Prim. Clin. North Am.23: 577-80, 1996

18. Urayama S, Chang E. Mechanisms and treatment of diarrhea in inflammatory bowel diseases. Inflam Bowel Dis 3: 114, 1997

19. Wagtmans M.J. The clinical course of Crohn’s disease. Thesis, Leiden Company, the Nederlands, 1998