emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:15

Imagistica anevrismului si disectiei de aorta

Chirurgie toracica
Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna iunie 2007.

Dr. COSMIN MIHALACHE, Facultatea de Medicină "Victor Papilian", Universitatea "Lucian Blaga" Sibiu

Imagistica aortei beneficiază astăzi de ultimele progrese tehnologice, referindu-ne aici la tomografia computerizată și rezonanța magnetică. Acest articol detaliază semiologia radiologică a anevrismului și disecției de aortă, în raport cu tehnicile diverse de explorare și prezintă locul acestor metode în funcție de performanțe, respectiv de patologia întâlnită. Tehnici de examinare

Radiografia standard – face parte din tehnicile inițiale de explorare și furnizează date insuficiente.

Radiografia toracică – aorta ascendentă este vizualizată în incidența A-P doar în cazul creșterii calibrului (anevrism, valvulopatii) sau la persoanele vârstnice (aorta derulată). Segmentul posterior al crosei formează butonul aortic, care poate fi hipertrofiat, amprentând astfel traheea și bronhia principală stângă. Anomaliile aortei descendente pot fi suspectate în urma deformării liniei paraaortice din stânga. Tehnica mai poate decela calcificările parietale.

Radiografia abdominală pe gol – identifică peretele aortei abdominale doar dacă există depuneri de calciu la acest nivel; în unele situații se poate detecta o dilatație anevrismală.

Tomografia computerizată – este mult ameliorată astăzi din punct de vedere al rezoluției spațiale și temporale, astfel încât este posibilă examinarea „dintr-o bucată” a întregii aorte, a ramurilor acesteia, precum și a arterelor membrelor inferioare.

Examinarea se face cu pacientul într-o apnee de scurtă durată și necesită injectarea unui produs de contrast (120-150 ml), putând fi precedată de o explorare nativă. Ea durează aproximativ 5 minute și este bine tolerată, iradierea pacientului fiind inferioară unei angiografii.

Secțiunile transversale și reconstrucția tridimensională permit analiza precisă a calibrului aortei,

pereților vasculari, pun în evidență un tromb intraluminal sau un lumen fals și apreciază atmosfera periaortică și starea parenchimelor irigate de ramurile aortei (fig. 1).

Rezonanța magnetică

Angiografia prin rezonanță magnetică este o metodă de explorare noninvazivă, bazată pe injectarea i.v. a chelaților de gadoliniu (0,1 mmol/kg). Contraindicațiile absolute sunt puține: pace maker, neurostimulatoare, valve Starr-Edwards, corpi străini feromagnetici intraoculari, clipsuri vasculare intracerebrale. Pot apare artefacte minime date de clipsurile chirurgicale intratoracice sau de firele de oțel folosite post sternotomie.

Fig.1 – Examinare CT – disecție de aortă

Fig.2 – Disecție de aortă toracică, examinare MR

Explorarea comportă doi timpi:

- examinare nativă, cu secvențe ecospin T1 („sânge circulant negru”) cu secțiuni axiale și sagitale la nivel toracic și secvențe axiale și coronale la nivel abdominal. Aceste secvențe permit selecționarea riguroasă a planurilor de studiu necesare angio RM-ului. La examinarea aortei toracale putem asocia gattingul cardiac (sincronizarea achiziției secvențelor cu unda R a EKG ului) pentru anularea artefactelor cinetice date de mișcările sistolo-diastolice.

- examinare cu substanță de contrast cu secvențe rapide: gadoliniu administrat i.v. (nu este nefrotoxic!). Achiziția se face în cursul a trei apnei succesive de câte 20 de secunde. Esențial este stabilirea intervalului optim dintre injectare și achiziționarea imaginilor (delay-ul). (fig. 2).

Angiografia – este o metodă invazivă, limitată astăzi la stabilirea bilanțului preterapeutic sau la cazurile în care nu se pot efectua explorările precedente.

Rămâne totuși examinarea de elecție în tratamentul endovascular al leziunilor de aortă.

Ecografia Doppler

Pentru examinarea aortei toracice se efectuează pe cale transtoracică (contraindicată în patologia esofagiană asociată). În ceea ce privește aorta abdominală oferă informații asupra calibrului anevrismului, vizualizează prezența unui tromb sau a calcificărilor parietale.

Ecografia nu poate stabili un bilanț preterapeutic; este limitată de interpunerea gazelor digestive.

Semiologia radiologică a aortei

Disecția de aortă

Este o urgență medicochirurgicală în care diagnosticul trebuie stabilit rapid, folosind cea mai fiabilă și noninvazivă tehnică.

Se caracterizează prin despicarea/clivarea longitudinală a tunicii medii a vasului printr-un hematom, comunicarea dintre lumenul adevărat și cel fals realizându-se prin „spărturile” dintre medie și intimă.

Rezonanța magnetică este examinarea cea mai sensibilă (în special asupra extensiei distale a lumenului fals); ea evaluează topografia și extensia intimei disecate, identificând și localizând ruptura intimei în 60-70% dintre cazuri. În secvențele T1 lumenul adevărat este fără semnal, în timp ce lumenul fals are un semnal heterogen, datorat fluxului turbulent; comunicarea dintre cele două lumene este de asemenea o zonă lipsită de semnal.

Tomografia computerizată depistează semne directe și indirecte de disecție. Semnele directe sunt: membrana intimă flotantă (în 70-80% dintre cazuri), care este și cel mai important și evidențierea obstrucției porții de intrare – obiectiv dificil de semnalat. Semnele indirecte diagnosticate: deplasarea calcificărilor parietale înspre lumenul aortei, hemotorace și hemopericard.

Tomografia diagnostichează două mecanisme de realizare a ischemiei viscerale:

- disecția statică cu extensia disecției intimei spre arterele viscerale;

- disecția dinamică caracterizată prin obstrucția arterelor viscerale prin peretele disecat al intimei, cu creșterea presiunii din lumenul fals și comprimarea celui adevărat.(fig. 3).

Ecografia transesofagiană multiplanară este cea mai performantă examinare în ceea ce privește aprecierea coronarelor și a valvelor aortei; rămâne o metodă de primă intenție, cu sensibilitate și specificitate înaltă în disecția de aortă ascendentă.

Fig.3 – Disecție dinamică și statică de aortă

Anevrismul

Se caracterizează prin creșterea lumenului aortei cu min. 50% față de calibrul normal.

Computer tomografia este examinarea de elecție, permițând măsurarea corectă și reproductibilă a diametrelor aortei (tratament chirurgical necesar când calibrul este de min. 45 mm). De asemenea, oferă date cu privire la: morfologia anevrismului (fusiform sau sacciform), aspectul coletului (calibru, lungime, unghi), prezența unui tromb intraluminal, morfologiei bifurcației aorto-iliace.(fig.4)

Fig.4 – Examinare CT – anevrism de aortă abdominală

Ecografia doppler servește la diagnosticul și supravegherea calibrului anevrismelor cu localizare abdominală, iar la nivel toracic evaluează starea valvelor cardiace.

Angio RM nu permite vizualizarea calcificărilor parietale.

Angio CT și angio RM au o sensibilitate inferioară angiografiei în ceea ce privește analizarea ramurilor aortei, a aspectului originii coronarelor, a unor artere renale accesorii cu calibru redus, precum și în descoperirea unei stenoze vasculare asociate (prezentă în 10-41% dintre cazuri). Actualmente, asocierea angio CT cu angiografia pare a fi algoritmul cel mai fericit în stabilirea bilanțului preterapeutic.

Dintre complicațiile anevrismului, tromboza murală cu potențial emboligen poate fi diagnosticată CT sau ecografic; fbroza perianevrismală apare la examinarea CT ca o densificare a țesutului gras periaortic, cu afectare a structurilor vecine – ureterele, de exemplu și o îngroșare parietală (fig 5). Semnele de instabilitate ale rupturii pot fi detectate angio CT. Semne de ruptură sunt reprezentate de : hiperdensitate parietală sau tromboză murală, infiltrație hiperdensă a grăsimii mediastinale, hemopericard, hemotorax, fistula într-un organ vecin, extravazarea produsului de contrast în spațiul periaortic.

În ceea ce privește supravegherea posterapeutică angio CT rămâne tehnica cea mai bună. Infecția este sugerată de imaginile aerice periproteză sau dintr-o colecție periprotetică.

Fig.5 – Examinare CT – anevrism de aortă abdominală

CONCLUZII

Într-o urgență strategia de diagnostic depinde de starea clinică a pacientului, de avantajele și limitele metodelor de explorare, dar și de resursele umane și materiale disponibile.

În cazurile deosebite – disecție de aortă, ruptură de istm, este necesară asocierea a două metode de diagnostic imagistic (CT plus RM).

În patologia acută a aortei angio CT este de elecție, în timp ce în patologia cronică sau subacută CT și RM au performanțe aproximativ egale (RM fiind de preferat datorită absenței iradierii pacientului).



| chestionar emc |




BIBLIOGRAFIE

1. Chemla P., Rousseau H., Otal P., Chabbert V., Joffre F. - Imagerie de l,aorte, La Revue du Practicien, 1066-1072, 52, 2002;

2. Otal P., Carrie D., Joffre F., Rousseau H., Canazzi F. – Imagerie de l,aorte thoracique pathologique, Encycl. Med. Chir., Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 1-18, 1997;

3. Prince M.R., Narasimhan D.L., Stanley J.C. – Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography of abdominal aortic aneurysms, J. Vasc. Surg., 656-669, 21, 1995;

4. Qanadli S.D., Mesurolle B., El Hajjam M. et al. – Tomodensitometrie helicoidale de l, aorte et de ses branche, 998-1010, 80, 1999.