emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
15.11.2018, 22:37

Diagnosticul pancreatitelor cronice - o abordare sintetica pentru cresterea performantei diagnostice si terapeutice

Gastroenterologie
Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna aprilie 2007

Mirela Ciocirlan, Mihai Ciocirlan, Mircea Diculescu

Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni, Bucuresti

Pancreatita cronica (PC) este o maladie inflamatorie cronica a pancreasului caracterizata prin episoade repetitive de inflamatie cu necroza si ulterior fibroza tesutului glandular, ducand progresiv la distructia parenchimului exocrin si endocrin.

Alcoolismul este de departe cea mai frecventa cauza (85%), boala aparand in mod tipic la barbati, in jurul varstei de 40 de ani. Riscul este proportional cu durata si cantitatea de alcool consumata: (>150g alcool /zi intre 6-12 ani, consumul “social”:

1. Durerea este principalul simptom (95% pacienti), fiind explicata prin doua mecanisme: hiperpresiunea intracanalara si inflamatia/infiltrarea terminatiilor nervoase peripancreatice. Are 3 caracteristici principale:

- declansata de alimente (mai ales grasimi) sau ingestie de alcool

- este de obicei foarte intensa, transfixianta, cu iradiere posterioara

- diminua prin compresia manuala a epigastrului sau la ingestia de aspirina

2. Scaderea ponderala: este foarte frecventa in pancreatita cronica (PC), explicata prin restrictie alimentara voluntara

3. Diaree cronica: prin malabsorbtie datorata insuficientei pancreasului exocrin

4. Diabetul insulinodependent: aproximativ 30% din pacienti vor dezvolta diabet in cursul evolutiei PC; toleranta la testele glucidice este alterata la 70% din bolnavi, mai ales la alcoolici.

Diagnosticul pancreatitelor cronice

Explorari paraclinice de prima intentie

A. Probe biochimice

1. Enzime pancreatice: amilaza, lipaza sunt normale in pancreatita cronica cu doua exceptii: suprapunerea unui puseu acut de pancreatita sau existenta unui pseudochist

2. Glicemia poate fi crescuta in doua circumstante: puseu acut de pancreatita sau odata cu dezvoltarea unui diabet zaharat

3. Teste hepatice: ALT, AST (pot fi crescute in contextul etilismului cronic), bilirubina, GGT, Fosfataza alcalina (pot fi crescute de asemenea in contextul exogenozei sau in compresiile arborelui biliar)

4. Bilant fosfo-calcic este indicat in mod sistematic, pentru a exclude un hiperparatiroidism

B. Radiografie abdominala “pe gol” pentru cercetarea calcificarilor pancreatice (sunt in general absente la debut, cvasiconstante dupa 10 ani de evolutie).

C. Ecografia abdominala: poate obiectiva existenta unui pancreas heterogen, hipertrofic/atrofic, eventualele calcificari intra parenchimatoase/intra canalare, dilatatiile canalare; poate obiectiva de asemenea existenta complicatiilor: pseudochiste, dilatatiile arborelui biliar prin compresie directa, semne de hipertesiune portala segmentara.

D. Endoscopia digestiva superioara: semne de hipertensiune portala (fie segmentara ca o consecinta a compresiei, fie in context de ciroza hepatica alcoolica); permite de asemenea excluderea unor diagnostice diferentiale (ulcer)

Explorari paraclinice de “linia 2-a”

A. Probe biochimice

1. Imunograma (cresterea IgG si in special a fractiunii IgG4 a imunoglobulinelor serice este inalt sugestiva pentru PC autoimune).

2. determinarea unor autoanticorpi: anti-nucleari, anti-musculatura neteda, anti-lactoferine, anti-anhidraza carbonica) pot creste de asemenea in PC autoimune (in general acestea survin la tineri, eventual in contextul unor asocieri cu alte boli autoimune)

3. evaluarea steatoreei > 6g/24 ore (grasimi fecale)

4. evaluarea statusului nutritional: albumina, pre-albumina, vitamine

B. Tomografie abdominala: daca ecografia nu se poate realiza (gaze digestice)

C. Ecoendoscopia pancreatica poate diagnostica boala din stadii precoce, fiind de asemenea indicata in explorarea eventualelor complicatii ale bolii: pseudochiste, stenoze biliare, cancer pancreatic, tromboze vasculare asociate.

D. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este indicata doar daca diagnosticul de PC ramane incert dupa examenele amintite anterior sau in cazul unei intentii terapeutice (extractie de calculi, plasare de proteze in canalul Wirsung, etc)

E. Wirsungo-RMN: permite explorarea cailor biliare si pancreatice, dar si a parenchimului pancreatic.

F. Teste genetice: PC ereditara este o afectiune autozomal dominanta cu penetranta variabila/recesiva, debutul simptomelor fiind foarte precoce (gena PSTI, gena CFTR). La acesti pacienti riscul de a face cancer pancreatic in timpul evolutiei este de 40%, fata de riscul general de 5% al bolnavilor cu PC.

Diagnosticul pozitiv :

Cel putin unul din urmatoarele criterii

PC certa

PC probabila

- calcificari pancreatice (Rx, eco, CT, ecoendo, ERCP)

- insuficienta pancreatica endocrina

- leziuni minime-moderate la ERCP (clasificarea Cambridge)

- leziuni minime la ERCP (clasificarea Cambridge)

- steatoree >7g/24ore in absenta gastrectomiei/alte cauze de malabsorbtie

- pseudochiste pancreatice persistente /recurente

Diagnosticul diferential

Principalele diagnostice de eliminat sunt:

  1. Ulcerul duodenal/gastric (rol esential il are endoscopia)
  2. Cancerul de pancreas (examenele morfologice si dozarea CA19-9 in lipsa colestazei detin rolul esential); uneori este foarte dificil de facut diagnosticul diferential intre o forma de PC pseudotumorala si un cancer de pancreas, biopsia sub ghidaj ecoendoscopic sau CT fiind esentiale.
  3. Angorul mezenteric (rol esential: ecografia Doppler de vase mezenterice si angio-RMN)
  4. Tumorile intracanalare papilare si mucinoase: foarte asemenatoare morfologic cu PC – cu dilatatia neregulata a canalului Wirsung si dilatatii chistice ale canalelor secundare (rol esential: context non etanolic, ERCP, ecoendoscopie)

Tratamentul

Tratamentul in PC vizeaza 3 directii principale

1. Suprimarea definitiva a consumului de alcool (inclusiv cooperarea cu un specialist psiholog/psihiatru)

2. Tratmentul si prevenirea crizelor dureroase: comporta 5 trepte

1. eliminarea unor eventuale complicatii: pseudochiste, stenoze biliare, stenoze digestive, ulcere, cu tratamentul specific al acestora.

2. in absenta complicatiilor: instaurarea unui regim alimentar sarac in grasimi si administrarea de antialgice de tip codeina, tramadol

3. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament cu doze mari de enzime pancreatice asociind un tratament de supresie a aciditatii gastrice (IPP), timp de 8 saptamani

4. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament endoscopic (plasare de stenturi sau proteze in Wirsung) sau radiologic (litotritie extracorporeala, urmata de obicei de extractia endoscopica a calculilor)

5. absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri/in caz de imposibilitatea tehnica de efectuare a acestora: tratament cu derivate morfinice sau tratament chirurgical – in functie de diametrul canalului Wirsung: 6mm se practica derivatie prin anastomoza Wirsungo-jejunala pe ansa in Y dupa extractie de calculi.

3. Asigurarea suportului nutritional: suplimente nutritionale

Urmarirea pacientilor cu PC

Este o maladie prin definitie benigna, dar care poate antrena complicatii grave.

Nu este recomandat screening-ul cancerului pancreatic la pacientii cu PC datorita incidentei extrem de scazute (sub 5%).



| chestionar emc |




Bibliografie

  1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 115: 763-4, 1998
  2. Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT). Operative treatment for chronic pancreatitis. Manchester (MA): Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT); 2004
  3. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 62:1-8, 2005
  4. Specific guidelines for disease - adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 26: 61SA-96SA, 2002
  5. Ellis I, Lerch MM, Whitcomb DC. Genetic testing for hereditary pancreatitis: guidelines for indications, counselling, consent and privacy issues. Pancreatology 1:405-15, 2001
  6. Tandon RK, Sato N, Garg PK. Consensus Study Group. Current knowledge about chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol.17: 508-18, 2002
  7. Garg PK, Tandon RK. Survey on chronic pancreatitis in the Asia-Pacific region.J Gastroenterol Hepatol. 19: 998-1004, 2004
  8. Ihse I, Andersson R, Albiin N, Borgstrom A. Guidelines for management of patients with chronic pancreatitis. Report from a consensus conference. Lakartidningen. 7;100 (32-33): 2518-25, 2003
  9. Monkemuller KE, Kahl S, Malfertheiner P.Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. Dig Dis.22: 280-91, 2004
  10. Liao Q, Zhao YP, Wu WW, Li BL, Li JY. Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2:445-8, 2003
  11. Worning H Etiologic aspects of chronic pancreatitis. Review of current theories and experimental evidence.Int J Pancreatol. 5:1-9, 1989
  12. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality.J Clin Gastroenterol. 36: 98-9, 2003
  13. Mayerle J, Stier A, Lerch MM, Heidecke CD.Chronic pancreatitis. Diagnosis and treatment Chirurg.75: 731-47, 2004
  14. A. Balian. Pancreatite chronique alcoolique et autres causes de pancreatite chronique in Hepato-gastroenterologie medicale. Ed Vernazobres-Grego. 273-91, 2004