emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
21.10.2018, 20:38

Depresia varstnicului

Psihiatrie
Articol din Revista Acta Medica Transilvanica

Articol pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna mai 2007

Dr. LAURA ȘERBĂNESCU (Centrul de Sănătate Publică Sibiu), D. IGNA

Depresia și tulburările cognitive reprezintă și în prezent cea mai grea povară a vârstnicului. Spre deosebire de afecțiuni ca boala Altzheimer și demența vasculară, în al căror tratament se fac astăzi primii pași, depresia este o afecțiune care a fost studiată de mult timp și pentru care există în prezent tratament, cu o eficiență în 80-90% din cazuri.

Cunoscută încă din antichitate, depresia și manifestările ei clinice au fost descrise de Hipocrate, ca afecțiuni ale “ bilei negre”. În traducerea literară din limba greacă se descoperă însă o formă particulară a depresiei - “melancolia”.

În Evul Mediu, teoria umorală a lui Hipocrate a fost negată, depresia și bolile mintale au fost considerate a fi exprimări ale posesiei trupului de demoni. Se menține în schimb noțiunea de melancolie de-a lungul secolelor, fără a avea o semnificație precisă, care însă nu se referă în totdeauna la melancolia autentică - tulburare afectivă profundă, caracterizată de o tristețe patologică.

Secolul XIX aduce clasificări noi, prin separarea “delirului parțial de tristețe” – numit lipemanie de Esquirol – din grupa delirurilor – monomanii - pentru ca apoi să apară noțiunea de nebunie circulară – Farlet - și cea de fobie cu două forme – Baillarger – pentru a desemna depresiile recidivante ce alternează cu episoadele de agitație euforică din excitația maniacală sau psihoza maniaco-depresivă – după Kraepelin.

Termenul de depresie a fost utilizat întâmplător în secolul XIX de Baillarger, și se impune ca urmare a utilizării sistematice de către Kraepelin, descriind perioadele de tristețe și de descurajare, care alternează cu cele de excitație și euforie din psihoza maniaco-depresivă. Cuvântul depresie va desemna toate episoadele de tristețe, de scădere a tonusului psihic, însoțite de modificarea comportamentului și trăirilor subiectului.

Sentimentul de tristețe nu semnifică depresia, dar depresia implică inevitabil tristețea, a cărei intensitate poate varia, influențând viața, activitatea și funcțiile elementare, ca somnul și apetitul. Tristețea, ca sentiment de mâhnire, poate fi răspunsul la un eveniment dezagreabil, dar poate deveni patologică dacă este exagerată ca intensitate și durată, cu atât mai mult dacă apare fără o cauză aparentă.

Tristețea regăsită în limitele depresiei poate fi influențată de factori individuali predispozanți, genetici, psihologici, biologici, dar de cele mai multe ori factorii sunt intricați.

Din punct de vedere medical, depresia este un concept care se adresează unei afecțiuni cu simptome bine definite, cu o modalitate de exprimare variată, ca origine și gravitate. De aceea, depresia în sens strict medical, este o boală a dispoziției care implică procese cognitive și care are răsunet asupra funcționării întregului organism. Cu o frecvență în rândul populației de 5-8%, depresia poate ajunge ca la vârsta de 65 de ani să fie diagnosticată la 15% din subiecți, iar la 70 de ani crește până la 26,9% în rândul bărbaților și 45,2% pentru femei (Gräsbäck, 1996). Într-un studiu efectuat asupra bolnavilor internați în perioada 1975-1977 la Institutul Național de Geriatrie, A. Aslan și C. Bălăceanu - Stolnici au arătat că incidența depresiei a fost de 16,5%, din care 77,6% au fost femei și 22,4% bărbați.

Prevalența depresiei variază în funcție de populația studiată, de definiția depresiei și de metoda de diagnostic. Criteriile de diagnosticare a depresiei la vârstnici nu sunt foarte bine stabilite; doar o treime din pacienții care necesită ajutor se adresează medicului specialist, din aceștia 60% sunt subdiagnosticați, incorect tratați, primesc medicație necorespunzătoare, în doze prea mici, pentru o perioadă prea scurtă.

Prevalența depresiei la vârstnicii care se adresează medicului în ambulator variază după unele studii între 13-14%, după cum susțin Evans și Katona (1993), care utilizează scala geriatrică a depresiei – Geriatric Depression Scale (GDS) investigând vârstnicii care se adresează medicului de familie. Gottfries (1997) utilizează GDS modificată, într-un studiu efectuat în Suedia, în cazul vârstnicilor care se adresează medicului de familie și stabilește o prevalență a depresiei la aceștia de 16%.

Prevalența depresiei la bolnavii spitalizați pentru boala Altzheimer, într-un studiu prezentat de Ballard în 1996, a fost de 52%. În boala Parkinson depresia este atât de frecvent întâlnită, încât se poate considera că starea depresivă face parte din sindromul respectiv (C. Bălăceanu - Stolnici). Alte tulburări emoționale care apar frecvent în evoluția bolnavilor cu depresie sunt: anxietatea, agresivitatea, iritabilitatea, într-un procent de 85% din cazuri.

Incidența depresiei crește la bolnavii care au un accident vascular în antecedente, 60% din aceștia înregistrează un episod depresiv în primii 2 ani, iar procentul crește ulterior.

De asemenea, depresia este un factor de risc pentru bolnavii cu infarct miocardic acut (Frasure - Smith, 1996, Glassman și Chapiro, 1998).

Mortalitatea crescută rămâne însă cea mai frecventă consecință a depresiei. Asocierea depresie - accident vascular cerebral are o mortalitate mult crescută comparativ cu cu cea a pacienților care nu fac depresie (Morrison, 1993). Vârstnicii îngrijiți la domiciliu, pentru diferite afecțiuni invalidante, care au asociată depresia, au o rată de mortalitate de 3 ori mai mare decât cei cu afecțiuni asemănătoare dar la care nu apare depresia.

Creșterea mortalității pacienților vârstnici la care apare depresia se produce și prin creșterea ratei suicidului, care este de 2 ori mai mare decât la tineri și este de 6 ori mai frecventă în rândul bărbaților singuri cu vârstă peste 60 de ani.

În prezent se acceptă ideea că etiologia depresiei la vârstnic este multifactorială și că există factori de risc asociați acestora. Astfel, depresia apare în una din următoarele circumstanțe:

- procesul normal de îmbătrânire

- condiții patologice ca: demență; afecțiuni neurodegenerative; miocardice; endocrine: tulburări tiroidiene, hiperparatiroidismul, S. Cushing, boala Addison; neoplazii; metabolice: uremia; infecțioase: tbc, sifilis; sistemice: boala lupică, poliartrita; în deficiențe nutriționale,

- administrarea de droguri: rezerpina, metildopa, digoxina, barbituricele, estrogenii și corticosteroizii, fenolazide, cimetidina, cicloserina, vincristina și rar: guanetidina, hidralazina, propranololul, levodopa

- afecțiuni genetice

Se presupune că metabolismul cerebral al nero-transmițătorilor, în special al serotoninei și noradrenalinei, ar avea importanță patogenică în tulburările emoționale, în special în tulburarea de dispoziție. În examinările post-mortem efectuate pe creierul uman la vârstnic s-au evidențiat nivele scăzute de neuro-transmițători, cu scăderea marcată a nivelelor de serotonină în putamen și a noradrenalinei în arii cerebrale restrânse. Această scădere ar avea consecințe asupra pragului depresiei la vârstnici. Aceleași modificări se înregistrează la bolnavii cu Altzheimer sau la cei care înainte de deces au avut demență vasculară.

Dintre deficiențele nutriționale, scăderea nivelului vit B12, coenzimă în multe procese metabolice, în special la nivelul sistemului nervos central, reprezintă un evident factor de risc al tulburările cognitive și al depresiei.

În creierul uman se înregistrează o concentrație crescută de vit B12, în special la nivelul plexului coroid, apoi la nivelul substanței cenușii și a celei albe. Nivele scăzute ale vit B12 se evidențiază la vârstnicii care nu prezintă concomitent anemie; 32% din vârstnici au aport insuficient de vit B12, care duce în final la gastrită atrofică, scăderea factorului intrinsec și la perturbarea transportului vit B12.

Deficiența de folați este de asemenea corelată cu depresia. În dietele cu aport scăzut de folați se instalează în timp insomnia, iritabilitatea, oboseala și tulburările de memorie. Pacienții cu anemie megaloblastică prin deficit de folați prezintă tulburări depresive și cognitive, ca cele mai frecvente simptome. În plus, studiul concentrației folaților la pacienții depresivi a demonstrate că 15-38% din aceștia au nivele scăzute ale folaților în sânge.

Vit B12 și acidul folic au un rol important în activitatea ciclului carbonic, deficitul acestora scade metionin-sintetaza cu acumularea de homocisteină și reduce formarea de S adenosyl-metionină (SAM); în lichidul cerebrospinal al bolnavilor cu depresie și demență nivelul SAM este scăzut.

Scăderea nivelului vit B12 și al ac. folic sanguin reprezintă la vârstnici un factor de risc în apariția depresiei și a tulburărilor cognitive.

Descrierile clinice ale sindroamelor depresive sunt extrem de variate.

În tulburările depresive de severitate moderată, ca trăsături principale apar: dispoziția scăzută, lipsa plăcerii, gândire pesimistă și deteriorarea eficienței.

Aspectul exterior al pacientului este caracteristic: îmbrăcăminte și ținută neglijente, trăsăturile feței sunt modificate, cu coborârea cominsurilor bucale și apariția cutei verticale între sprâncene – omega, scăderea frecvenței clipitului, umerii aplecați, capul înclinat înainte, direcția privirii este în jos, gesturile sunt reduse; poate persista un zâmbet exterior în ciuda sentimentelor adânci de depresie.

Lentoarea psihomotorie este frecventă, dar pacienții pot să fie de asemenea agitați; pacientul merge și îndeplinește acțiunile cu încetineală, prezintă lentoare în vorbire, cu pauze în conversație și lungi perioade de tăcere înainte de a răspunde unor întrebări.

Dispoziția pacientului este caracterizată prin suferință și nefericire. Anxietatea este de asemenea frecvent întâlnită, ca și iritabilitatea. Apare agitația, o stare de neliniște, pacientul își framântă degetele, își mișcă neâncetat picioarele. Lipsa interesului și a plăcerii este frecvent întâlnită, dar nu este relatată de pacient. Se asociază simptome ca perturbarea somnului, variația diurnă a dispoziției, pierderea apetitului, scăderea în greutate, constipația, pierderea libidoului. Ideile depresive sunt simptome importante și accentuează sentimentele de culpabilitate ale pacientului.

Simptomele fizice îmbracă numeroase forme, predomină constipația și disconfortul dureros imprecis localizat, cu creșterea preocupărilor hipocondriace.

Alte simptome psihice includ depersonalizarea, obsesii și fobii, simptome isterice – fuga sau paralizia unui membru, ca și slabirea memoriei.

Din punct de vedere clinic, se disting: depresia majoră și distimiile sau stări depresive minore.

Stările depresive la vârstnic se pot clasifica în:

I. Depresii endogene

- episoade depresive ale psihozei maniaco-depresive – dezordini bipolare

- episoade depresive majore, unice sau recurente, așa-numitele melancolii de involuție (Kraepelin)

- distimii depresive sau constituționale

- ciclotimiile – stări depresive ușoare intercalate cu stări hipomaniacale

II. Depresii reactive

Sunt urmare a impactului psihologic al factorilor de mediu, sunt foarte frecvente la vârstnici și cuprind traume psihice, neadaptări sociale, familiale în care pe primul loc se clasează depresia provocată de pensionare și pierderea rolului jucat în societate, de scăderea nivelului de trai, numită și ”moartea socială”. Tot aici pot fi incluse și depresiile de doliu, depresiile din diferite boli infirmizante, prin care bolnavul își pierde autonomia, depresiile din sindroamele dureroase prelungite și frica de moarte – “sfârșitul efectului Prometeu” (C.Bălăceanu-Stolnici).

III. Depresiile psihoorganice

Apar ca sindrom unic sau la debutul diferitelor forme de demență; implică dificultăți mari de diagnostic.

IV. Depresiile de origine organică

Au cauze extranevraxiale și pot fi: iatrogene, endocrine, metabolice, infecțioase și sistemice.

V. Depresiile exhaustive

Numite și depresii de epuizare, apar ca urmare a unor eforturi prelungite cu epuizare fizică marcată, de exemplu în cazul afecțiunilor acute respiratorii sau toxice.

VI. Depresiile din schizofrenii, rar întâlnite la vârstnici, fac parte din evoluția schizofreniei – schizomelancolia, dezordinile schizoafective - sau se suprapune un episod depresiv major pe o boală preexistentă.

Starea depresivă majoră frecvent prezintă simptome asociate ca: anxietate, agresivitate, preocupări cenestopate – hipocondriace, frecvente la femei, obsesii, stări de panică, stări fobice și simptome somatice ca: cefalee, mai frecvent cervicooccipitală, dureri cu caracter reumatic, tulburări respiratorii, tulburări cardio-circulatorii care pot merge până la crize de angină, tulburări digestive – dispepsie, constipație, transpirații

Distimiile se caracterizează prin aceleași simptome care apar și în depresiile majore, dar au intensitate mai mică, au o evoluție mai prelungită, cronică, manifestându-se ca o tristețe, o depresie ușoară sau ca o astenie fiziologică. Frecvent distimia coexistă cu tulburări de personalitate – histrionică, narcisistă, dependentă, evitantă, de tip borderline.

La vârstnici cel mai frecvent se întâlnește asociat cu depresia o anxietate fără subiect. De asemenea, se asociază simptome ca: tulburări motorii, tulburări de vigilență, tulburări vegetative. Crizele de angoasă reprezintă stări intense de anxietate, apar fără a fi determinate de mediul ambiant și se însoțesc de dureri pseudoanginoase, frica de moarte iminentă, frica de a nu înebuni.

O formă frecventă de fobie care apare la depresivi este agorafobia și reprezintă frica de a ieși singur din casă, de a se confrunta singur cu situații dificile, care limitează deplasările depresivului la o arie foarte restrânsă. Deseori agorafobia coexistă cu atacurile de panică. Alte forme de fobii înregistrate sunt fobiile sociale – legate de imposibilitatea de a mânca, de a vorbi, etc. – și fobiile simple care includ frica de insecte, de șerpi, șoareci, de înălțime etc.

Depresiile vârstnicului pot fi asociate și cu tulburări obsesiv-compulsive, caz în care disconfortul anxios poate atinge intensități crescute, mai ales când bolnavul încearcă să se opună obsesiilor sau compulsiunilor sale.

Depresia rămâne una din cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar la vârstnici – de două ori mai frecvent decât la tineri (Gottfries). Incidența suicidului după 65 de ani este de 68,5/100.000 locuitori (Müller). Incidența suicidului crește cu vârsta la bărbați, estimându-se o rată suicidară de șase ori mai mare decât la restul populației (Gottfries), în timp ce la femei are o valoare maximă între 55 și 65 de ani. Dacă sinuciderea apare excepțional în formele profunde de depresie, ea apare frecvent în cursul tratamentului antidepresiv.

Diagnosticul sindromului depresiv este deseori dificil de realizat la vârstnici, raportat la criteriile internaționale. De asemenea, este greu de realizat în condițiile comorbidității, al intricării stărilor depresive cu alterările somatice sau al manevrelor de disimulare. O problemă deschisă rămâne faptul că acești pacienți sunt rar consultați de specialiști.

O parte importantă a diagnosticului o constituie anamneza, prin coroborarea datelor obținute de la bolnav, dar și de la anturaj, se urmărește mimica, atitudinea corpului, modul de deplasare, vorbirea și se pot utiliza scale sau chestionare de evaluare: scala Hamilton sau Zung, chestionarul Woodroth-Mathews, Geriatric Depression Scale – Yesavage, 1983.

Probleme de diagnostic în geriatrie ridică depresiile mascate sau larvate, descries de Kielholtz, Lopez, mai ales dacă se asociază alte afecțiuni somatice.

Diagnosticul diferențial de face cu: pseudodemența depresivă și demența și este dificil, mai ales dacă sindromul depresiv coexistă cu demența și cu tulburările paranoide.

Tratamentul stărilor depresive la vârstnic are un caracter de urgență și implică demersuri multidirecționale, cu participarea activă a anturajului, familiei, sau supraveghere atentă în instituții specializate ținând cont de riscul suicidar.

În cazul depresiilor reactive, dacă este posibil se îndepărtează cauza generatoare. Depresiile psihoorganice se pot remite prin tratamentul afecțiunii de bază. În cazul existenței deficitelor nutriționale, de vit B12 sau acid folic se vor corecta aceste deficiențe. Este important de menționat că tratamentul antidepresiv la vârstnicii cu aceste deficiențe rămâne aproape fără efect dacă deficiențele persistă.

Psihoterapia cu participarea familiei, unde este posibil sau a personalului, chiar dacă nu a dat rezultatele așteptate este necesară în toate formele de depresie. De asemenea, poate fi conceput un program de activitate al bolnavului, de inserare în grup – familie, comunitate – de plimbare, lectură, vizite, programe de ergoterapie și muzicoterapie; sau fototerapia sub forma unor băi de lumină de 2500 lux (Gefferson).

Terapia medicamentoasă

1. În formele ușoare, combaterea depresiei se va putea face prin antidepresive tonice (care acționează în favoarea catecolaminelor în cadrul balanței catecolamine-acetilcolină).

- Gerovital H3 sau Aslavital

- Meclofenoxat

- Encephabol

- cofeină sau preparate cu cofeină: Efortex sau comprimate energizante.

După unii autori trebuie evitate stimulentele psihomotorii ca amfetaminele, dextroamfetaminele, metamfetamina etc. la vârstnici, datorită efectelor secundare nocive.

Inhibitorii de monoaminoxidază IMAO, existenți sub forma unui număr mare de produse antidepresive, nu sunt indicați în terapia depresiei la vârstnici, datorită efectelor secundare nocive pe care le produc.

Antidepresivele triciclice au fost multă vreme considerate ca fiind cele mai active antidepresive. Acționând ca inhibitori ai recaptării monoaminelor, cele mai utilizate sunt: amitriptilina, nortriptilina, doxepina. Efectele secundare - de tip cholinergic - sunt destul de greu de suportat de către pacient.

Antidepresivele generației a doua, nontriciclice, au efecte secundare mai puțin marcate. Dintre acestea cel mai utilizat este maprotilina.

Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină au un risc al efectelor adverse și al interacțiunilor medicamentoase minim și o rată a răspunsului terapeutic de 65%, fiind mult mai bine tolerate decât antidepresivele triciclice. Totuși frecvent se înregistrează greață, tulburări de somn, sedare și o scădere a activității sexuale.

La noi printre cele mai utilizate se numără Prozac – Fluoxetina. Pe plan internațional Citalopram este cel mai utilizat SSRI, fără a compromite activitatea intelectuală sau performanțele motorii. Produse mai noi ca Venlafaxine și Mirtazapine sunt utilizate cu succes la vârstnici, ultimul în special în tulburări depresiv-anxioase.

Un studiu în Suedia a demonstrat că de la apariția SSRI, în urmă cu aproximativ 10 ani, a scăzut dramatic prescrierea de antidepresive triciclice; femeile cumpărând de două ori mai multe antidepresive decât bărbații; înainte se înregistra un vârf al utilizării antidepresivelor la vârsta de 50 de ani, astazi cele mai multe antidepresive sunt consummate de persoane cu vârstele cuprinse între 75-80 de ani. De asemenea, de la apariția SSRI pe piață a scăzut considerabil rata suicidului.

Antidepresivele serotoninergice de tipul: tianeptina – Coaxil sunt utilizate în special în depresiile anxioase.

Derivați tetraciclici antiagoniști ai receptorilor alfa2: mianserina - în general bine suportați de vârstnici.

Derivații sărurilor de litiu, cu un mecanism de acțiune obscur, dar cu o eficiență în 70-80% din cazurile de depresie, impun un control lunar al litemiei, cu evitarea asocierii diureticelor tiazidice, a IEC, AINS și regim alimentar hiposodat, supravegherea funcției renale și a funcțiilor tiroidiene.

Anxietatea, dacă coexistă depresiei, trebuie combătută prin administrarea de anxiolitice (benzodiazepine) Diazepam, Tranxene; sau în cazul în care acestea nu sunt eficiente Haloperidol.

Tratamentul fobiilor se poate face cu rezultate destul de bune cu benzodiazepine, iar stările obsesiv-compulsive se pot trata cu antidepresive triciclice.

Combaterea insomniei se poate realiza concomitent, ca răspuns la tratamentul antidepresiv.

Tratamentul depresiilor trebuie să fie de lungă durată datorită riscului înalt de recurență, al creșterii riscului pentru un episod viitor direct proporțional cu numărul episoadelor anterioare, diminuării progresive a duratei intervalelor libere interepisodice, al scăderii calității vieții și al accentuării disabilităților după fiecare episod și al creșterii costului îngrijirilor în caz de recădere sau recurență.



| chestionar emc |




BIBLIOGRAFIE

1.Adams Dwight, WSU Independent Study Course Gerontology, Societal Responses to Aging

2.Aldridge Susan PhD, Depression and heart failure

3.Athanasiu Andrei, Tratat de psihologie medicală, Ed. Oscar Print, București 1998

4.Baltes P.B., Mayers K.U., The Berlin Aging Study, Cambridge University Press

5.Bălăceanu-Stolnici C., Geriatrie practică, Ed. Medicală Amaltea-1998

6.Charlesworth, Georgina, MPhil, ClinPsyD,University of East Anglia Norwich, Norfolk, UK, Older adults who reported strain when caring for a spouse with disabilities had increased mortality, ACP Journal Club, July/August 2000

7.Coryell W., Noyes P., Honse J. D., Mortality among outpatients wuth anxiety disorder, Am J Pschiatry, 1986

8.Das Geriatrie Kompendium – Azuvital, Eine initiative der Azupharma.

9.D’Angelo Nancy ,The Loss of a Spouse-Not the End of Life , Aging Services

10.Duncan Susan L., RN, Loneliness: A Health Hazard of Modern Times

11.Earle John R., Mark H Smith, Catherine T. Harris, and Charles F. Longino: Women, Marital Status, and Symptoms of Depression in a Midlife National Sample, Journal of Women & Aging, vol 10, nr.1/1998

12.Gelender M., Gath D., Mazou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ediția a II-a, Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România și Geneva Initiative on Psychiatry-1994

13.Kaplan Arline, Memory and Mood Are Focus of Geriatric Research Efforts Psychiatric Times January 2001 Vol. XIV Issue 1

14.Keysona J. Juli, Jetta M. Alan, Have we oversold the benefit of late life exercise? – Journals of Gerontology, 2001, The Gerontology Society of America

15.King Cathleen, Stress and Aging, 1997

16.Kratntz D.S., Kop W.J., Santiago H.T., Gotkliener J.S., Mental stress as a trigger of miocardial ischemia and infarction, Cardiol. Clinic 1996

17.McGuire Francis, Norman William, Aging and constraints, Clemson University

18.Mihăilescu Vasile, Psihoterapie și psihosomatică, Ed. Polirom, Iași 1996

19.Miller Claudia, Long-term Studies Link Social Ties, Church to Mortality

20.Nica-Udangiu Ștefan, Nica-Udangiu Lidia, Nevrozele la vârsta înaintata, Ed. Academiei R.S.R, București –1983

21.Puwak Hildegard, Încetinirea ireversibilității, Eseu de cercetare despre vârsta a treia, Ed. Expert, București 1995

22.Simonsick Eleanor M., Phillips L. Caroline, Skinner A. Elisabeth, Davis Donna, Kasper D. Judith, The Daily Lives of Disabled Older Women

23.Simonsick Eleanor M., Wallace K.B., Blazer D.G., et al: Depressive simptomatology and hypertension associated morbidity and mortality in older adults, Psychosom Med, 1995

24.Woodworth Kathleen O., Loneliness and depression

25.The Merck Manual of Geriatrics, 1998-2001