emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:24

Factorii infectiosi - triggeri importanti ai psoriazisului la copii

Dermatologie
Articol din Revista Acta Medica Transilvanica

Articol pentru sectiunea EMC pediatrie, luna mai 2007

Dr. Maria Rotaru*, Gabriela Iancu, Mirela Postole
*Facultatea de Medicina ”V. Papilian”, Universitatea "Lucian Blaga", Sibiu

Psoriazisul este o boală inflamatorie cutanată, mediată imun, cu evoluție cronică, ce este caracterizată prin perioade de remisie și de acutizare. Psoriazisul debutează frecvent în adolescență și la vârsta adultă. 10-15% din cazurile de psoriazis debutează la vârsta școlară, rareori apărând la copiii de câteva luni, când poate îmbrăca aspect de dermatită de scutece.

Etiologia psoriazisului este complexă, având numeroase necunoscute, astfel încât sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea înțelege factorul trigger esențial al bolii. Ultimele date din literatura de specialitate pun un accent deosebit pe importanța factorilor infecțioși ca triggeri ai afecțiunii. Prin prisma acestor ultime date, vom prezenta un caz de psoriazis cu debut la vârsta de 6 luni, a cărei principală particularitate este recunoașterea ca factor trigger în debutul psoriazisului a varicelei debutată la vârsta de 2 săptămâni (prin contagiozitate maternă) și a colonizării tegumentare cu stafilococi albi și enterobacter cloacae.

Definiție

Psoriazisul este o boală inflamatorie cutanată, mediată imun (prin intermediul limfocitelor T), cu evoluție cronică, ce este caracterizată prin perioade de remisiune și acutizare.

Este caracterizată clinic prin plăci și placarde eritemato–scuamoase, localizate mai frecvent pe zonele de extensie și pielea păroasă a capului. Psoriazisul debutează frecvent în adolescență și la vârsta adultă. 10-15% din cazurile de psoriazis debutează la vârsta școlară, rareori apărând la copiii de câteva luni, când poate îmbrăca aspect de dermatită de scutece (1).

Etiologia psoriazisului

Este complexă, având numeroase necunoscute, astfel încât sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea înțelege factorul trigger esențial al bolii. Pe fond de predispoziție genetică (transmitere autosomal recesivă poligenică), se grefează factorii favorizanți:

- factori neuropsihici (stres, traume psihice majore);

- infecții bacteriene acute (infecții strepto-stafilococice, este implicat streptococul);

- infecții virale cu virusul HIV, cu papilomavirusuri (implicarea papilomavirusurilor în patogenia psoriazisului este suspicionată, urmând a fi demonstrată, având în vedere că s-a evidențiat ADN-ul viral, prin PCR, la 89-90% din pacienții cu psoriazis, la nivelul pielii);

- infecții micotice (candida), ce favorizează apariția psoriazisului inversat;

- factori endocrini (pubertatea, sarcina, lăuzia, menopauza, tulburări endocrine);

- factori dismetabolici (diabet, dislipidemie, obezitate, hiperuricemii);

- radiația UV;

- anumite medicamente (β-blocante, săruri de litiu, antipaludicele de sinteză, corticoterapia sistemică, AINS);

- fumatul și alcoolul(6).

Ultimele date din literatura de specialitate pun un accent deosebit pe importanța factorilor infecțioși ca triggeri ai afecțiunii. Prin prisma acestor ultime date, vom prezenta un caz de psoriazis cu debut la vârsta de 6 luni, a cărei principală particularitate este recunoașterea ca factor trigger în debutul psoriazisului a varicelei debutată la vârsta de 2 săptămâni (prin contagiozitate maternă) și a colonizării tegumentare cu stafilococi albi și enterobacter cloacae.

Prezentare de caz

Copil în vârstă de 1 an se internează pentru următoarele acuze: leziuni cutanate eritemato-papuloase de diferite dimensiuni, dispuse în plăci, acoperite de scuame alb-sidefii, diseminate pe întreaga suprafață corporală,

pruriginoase și scuamo-cruste la nivelul scalpului.

Din antecedentele heredo-colaterale reținem: mama la 9 luni de sarcină cu varicelă.

Din antecedentele personale patologice reținem: varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficiență respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecție de tract urinar, intertrigo fesier (la vârsta de 2 săptămâni).

Boala actuală a debutat la vârsta de 6 luni, prin apariția unei leziuni eritematoase, localizate la nivelul coapsei drepte, care a crescut progresiv în dimensiuni. Medicul de familie inițiază tratament cu Negamicin și Nistatin pentru intertrigo micotic, sub care leziunile se extind și pe trunchi și se acoperă de scuame de culoare alb-sidefie. După 4 luni de evoluție părinții se adresează unui specialist dermatolog care suspicionează un intertrigo micotic și recomandă tratament cu Triderm și vit. A+D, sub care leziunile se extind și pe membrele superioare, inferioare și pielea păroasă a capului. După o lună de evoluție nesatisfăcătoare se reexaminează pacientul și se stabilește diagnosticul de psoriazis vulgar inițiindu-se tratament cu Calcipotriol (Daivonex), Diprosalic, Nizoral cremă. Sub tratament se produce exacerbarea leziunilor, astfel încât se decide internarea în spital pentru precizare diagnostică și terapeutică.

Examenul clinic dermatologic la internare evidențiază erupție diseminată la nivelul corpului, membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului, inclusiv la nivelul pielii păroase a capului și la nivelul feței. Leziunile eritemato-scuamoase sunt bine delimitate, relativ rotunde, cu tendință de grupare în plăci, cu dimensiuni ce variază de la 0,5 la 3 cm, pruriginoase, (fig. 1, 2, 3).

Fig. 1


Fig. 2


Fig. 3


Diagnosticul de etapă, pe date anamnestice și clinice este de psoriazis vulgar, fiind luat în discuție și diagnosticul de dermatită micotică.

Investigațiile de laborator evidențiază patologic leucocitoză cu limfocitoză (L-145000/mmc, lf-62,5%), IgA-20mg/dl, IgG-532mg/dl, examen bacteriologic de pe tegumente: culturi staphilococi alb (+), culturi din scuame (ex. direct: absența leucocitelor, frecvenți coci gram (+) așezați în diplo, lanțuri și grămezi relativ frecvente de bacili gram (-), culturi de Enterobacter cloacae sensibil al Zinacef, Fortum, Biseptol, Gentamicină, Amikacin), în rest fară importanță patologică pentru stabilirirea diagnosticului dermatologic.

Prin prisma investigațiilor de laborator și a datelor clinice se stabilește diagnosticul de psoriazis vulgar generalizat suprainfectat cu Stafilococ alb, Enterobacter cloacae, pentru care se inițiază terapie cu Elidel, vitamine B complex sirop și vit. A, sub care leziunile se extind, devin mai eritematoase și se denudează la nivelul feței. La nivelul trunchiului, membrelor superioare, inferioare și pielea păroasă a capului leziunile se extind, au aspect circinat, cu lizereu marginal, pruriginoase. Ca atare se recomandă întreruperea terapiei anterioare, cu recomandarea aplicării de Elocom, Betadine soluție și Rp / pe bază de Nizoral, sub care evoluția este net favorabilă, cu tendință de decoloare a plăcilor cutanate și de ameliorare a simptomatologiei (fig.5).

Menționăm că afecțiunile asociate pso-riazisului au fost investigate și tratate corespunzător.

Fig. 4


Fig. 5


Evoluția

Fiind o boală cronică, evoluează cu exacerbări și remisiuni, situație ce corespunde și cazului de față.

Particularitățile cazului

- vârsta mică de debut (6 luni);

- absența antecedentelor familiale de psoriazis;

- infecția cu virusul varicelozosterian a mamei la 9 luni de sarcină și a copilului la vârsta de 2 săptămâni;

- colonizarea tegumentară cu stafilococi albi și enterobacter cloacae;

- forma generalizată a bolii.

Este unanim acceptată importanța infecțiilor bacteriene, virale sau micotice în declanșarea psoriazisului. În cazul prezentat asocierea unei infecții virale cu evoluție severă la vârstă mică – 2 săptămâni (varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficiență respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecție de tract urinar, intertrigo fesier) cu colonizarea tegumentară cu stafilococi albi și enterobacter cloacae, a putut induce perturbări imune, în special a imunității mediate celular, ce au favorizat apariția psoriazisului după vârsta de 6 luni, când a intrat în acțiune sistemul imunitar propriu.

În literatura de specialitate s-au efectuat diferite studii care au evidențiat rolul de trigger al infecțiilor bacteriene, în special a celor streptococice, în declanșarea psoriazisului, fapt pentru care vom prezenta rezultatul mai multor studii publicate în reviste de specialitate.

Rolul streptococului ca trigger al psoriazisului

Până acum, doar faringoamigdalita streptococică (mai frecvent streptococul de grup A) a fost acceptată ca fiind în directă legătură cu exacerbările bolii (4,8). Într-un studiu s-a evidențiat că psoriazisul gutat este cel mai frecvent asociat cu faringoamigdalita streptococică (2,5). S-a evidențiat că 3 proteine cu greutate moleculară de 14, 60, 70 kDa ai streptococului pyogenes sunt antigene imunodominante în etiologia psoriazisului gutat (9). Este acceptată ideea conform căreia pacienții cu psoriazis gutat dezvoltă plăci psoriatice după 1 an de evoluție sau chiar mai mult. Aceaste modificări în tipul de leziune sunt dirijate de aceeași antigeni ca cei responsabili de faringoamigdalita streptococică. La peste 50% din pacienții psoriatici s-a evidențiat titru ASLO crescut, dar nu s-a putut corela cu afecțiunea acută, astfel încât se presupune că un alt antigen decât streptolizina O este implicat în declanșarea bolii. Acești antigeni au reactivitate încrucișată cu antigenele epidermale și pot menține autoagresiunea chiar în absența infecției streptococice acute. Ca urmare a acestor observații nu se poate exclude că triggerul răspunsului imun din psoriazis este infecția streptococică. De asemenea, la 50% din exudatele faringiene ale pacienților cu psoriazis s-a izolat streptococcus pyogenes. În anumite studii s-a ajuns la concluzia că proteinele streptococului pyogenes pot fi antigenul imunodominant în etiologia psoriazisului (9). Creșterea activității acestor proteine poate induce răspunsul primar al keratonocitelor sau a citokinelor sau a altor mediatori inflamatori, cu autoagresivitate ulterioară asupra antigenelor pielii paciențiilor cu psoriazis.

Unii cercetători presupun că un rol important în patogenie îl joacă și Candida albicans, Malaezia furfur, Stafilococul aureu și Borellia burgdorferi, ipoteză neacceptată de alți cercetători (7).

CONCLUZII

1. Apariția psoriazisului la copii este posibilă, dar puține cazuri apar în perioada de sugar.

2. Deși este recunoscut faptul că debutul psoriazisului la copii este mai frecvent în familiile cu psoriazis, în cazul prezentat nu s-a putut demonstra o certă documentare genetică.

3. Ca factor trigger esențial în declanșarea psoriazisului pot fi recunoscute infecțiile bacteriene strepto-stafilococice, infecțiile virale, infecțiile micotice.

4. În cazul nostru asocierea unei infecții virale, cu evoluție severă la vârstă mică (varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficiență respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecție de tract urinar, intertrigo fesier) cu colonizarea tegumentară cu Stafilococ alb și enterobacter cloacae, a putut induce perturbări imune, în special a imunității mediate celular, ce au favorizat apariția psoriazisului după vârsta de 6 luni, când a intrat în acțiune sistemul imunitar propriu.

5. Un factor asociat în exacerbarea leziunilor este o posibilă infecție micotică inghino-genitală (intertrigo-ul micotic inițial).

6. O agresiune bacteriană susținută și de lungă durată poate juca un rol în declanșarea și extinderea psoriazisului la sugar.



| chestionar emc |




BIBLIOGRAFIE

1. Bucur G, Opriș DA – Boli dermatovenerice, enciclopedie, ed. Medicală Națională, 2002; 617;

2. Gross WL, Packhäuser U, Hahn G – Lymphocyte activation by streptococcal antigens in psoriasis, BJD, 1977; 97:529;

3. Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B – Streptococcal throat infections cause exacerbation of chronic plaque psoriasis: a retrospective study, BJD, 2003; 147:1056;

4. Henderson CA, Highet AS – Acute psoriasis associated with Lancefield group C and group G cutaneous streptococcal infections, British Journal of Dermatology, 1988; 118:559;

5. Henseler T, Christophers E – Psoriasis of the early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris, JAAD, 1985; 13:450;

6. Rotaru M – Dermatologie, ed. Alma Mater, Sibiu, 2004; 155-7;

7. Skinner RB, Rosemberg EW, Noah P – Psoriasis of the palms and soles is frecquently associated with oropharyngeal Candida albicans, Acta Derm. Venereol.(Stockh), 1994;74(suppl.I86):149;

8. Valdimarsson H, Baker BS, Jόnsdόttir I – Psoriasis: a T-cell mediated autoimmune disease induced by streptococcal superantigens, Immunology today, 1995; 16:154;

9. Villeda-Gabriel G, Santamaria-Cogollos LC, Pérez-Lorenzo R – Recognition of Streptococcus pyogenes and skin autoantigens in guttate psoriasis, Arch.Med.Res., 1998; 29:143;