emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:16

O constatare tot mai frecventa în practica medico-legala: eliberarea incorecta sau ilegala a certificatului medical constatator

Medicina legala
Articol preluat din revista Medica (revista Colegiului Medicilor din Romania) Anul III, nr. 8, pp.20-21

Conf. Univ. Dr. Gabriel Mihalache
medic primar legist, membru în Comisia Superioară de Disciplină

Reglementările legale actuale referitoare la eliberarea certificatului medical constatator al decesului (CMCD) sunt suficient de clare și aparent nu pot lăsa loc pentru erori din partea medicilor care le întocmesc. Constatăm însă, că tot mai frecvent, medicii de familie cu cabinete individuale, din mediul rural mai ales, dar și medicii de la salvare eliberează astfel de certificate încălcând cu bună știință sau din ignoranță normele ce reglementează această activitate.



Medicii de familie pot elibera certificat medical constatator al decesului (CMCD) în situația în care au cunoscut și tratat bolnavul iar moartea este una neviolentă, adică a survenit din cauză de boală. Obligația medicului este de a examina cadavrul și doar după aceea, când se asigură, printre altele, că nu prezintă leziuni de violență, poate trece la întocmirea CMCD. Pentru a completa rubricile corect el trebuie să facă o anamneză culegând informații despre decedat de la aparținători. Va afla astfel, condițiile și împrejurările în care a survenit decesul precum și simptomatologia pe care a avut-o bolnavul în ultimele momente ale vieții sale. Procedând în acest mod riscul de a greși este minim.

În orice situație în care medicul de familie are suspiciuni referitoare la decesul fostului pacient are obligația să refuze eliberarea CMCD și să solicite organelor judiciare dispunerea autopsiei medico-legale pentru elucidarea cauzei morții.

Sub nici un motiv medicul de familie sau de la salvare nu are voie să elibereze certificatul medical constatator al decesului în următoarele situații:

a. în toate morțile violente, chiar și atunci când există o perioadă de timp mai mare între evenimentele posibil cauzale și decesul victimei (exemple de morți violente: asfixie mecanică prin spânzurare, sugrumare, ștrangulare, înec; electrocutare; intoxicație; accidente indiferent de mecanismul de producere - casnice, rutiere, de tren, la locul de muncă);

b. când nu este cunoscută cauza morții;

c. dacă moartea este suspectă, înțelegând prin aceasta morțile subite care survin în mod neașteptat, în plină stare de sănătate aparentă;

d. în urma decesului unei persoane, a cărei sănătate prin natura serviciului, este verificată perioadic din punct de vedere medical;

e. când decesul survine în incinta unei instituții sau întreprinderi, sau în timpul unei misiuni de serviciu;

f. pentru decesele care survin la persoanele aflate în custodie, în detenție sau arestate, în anchetă penală, în spitale penitenciare, când moartea este asociată cu activitățile poliției sau ale armatei, când decesul survine în cursul manifestațiilor publice și când există suspiciune de tortură, tratamnent violent sau inuman.

g. decese multiple, repetate, în serie sau concomitent, în condiții suspecte;

h. cadavre neidentificate sau scheletizate;

i. decese survenite în locuri publice sau izolate;

j. când moartea este pusă în legătură cu o deficiență în acordarea asistenței medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie sau de protecție a muncii;

k. dacă decesul a survenit în timpul sau la foarte scurt timp după o intervenție diagnostică, terapeutică sau chirurgicală;

În toate situațiile arătate mai sus autopsia medico-legală este obligatorie.

Eliberarea CMCD în cazul unor morți violente a devenit, din păcate, o practică, cel puțin în județul Bihor și doar o mică parte dintre acestea ajung la cunoștința noastră, atunci când diverse instituții abilitate cer lămuriri referitoare la împrejurările în care a survenit decesul unei persoane, la felul morții și la cauza medicală a morții. În această situație, încercând să răspundem, căutăm în arhivă raportul de constatare medico-legal efectuat după autopsie dar constatăm, pe de o parte, că nu ni s-a solicitat efectuarea autopsiei și desigur, în aceste condiții, aceasta nici nu a fost efectuată. Suntem în imposibilitate deci, de a răspunde dar avem la dispoziție CMCD eliberat ilegal pe care desigur putem să-l analizăm și criticăm.

Am apreciat că medicul a acționat incorect eliberând CMCM când a completat cele trei puncte referitoare la deces cu diagnostice care sugerau o moarte neviolentă fără a avea nici o bază medicală sau anamnestică în susținerea acestora. Cel mai frecvent diagnostic astfel pus a fost infarctul de miocard sau accidentul vascular cerebral. În realitate cauza decesului a fost una violentă.

Când, cu bună știință, medicul a notat la diagnostic o cauză de moarte violentă, ca de exemplu traumatism cranio-cerebral, asfixie mecanică, electrocuție, înec, am apreciat că este vorba despre un fapt ilegal deoarece știa sau trebuia să știe că este interzis să elibereze în aceste condiții certificatul.

Exemple de CMCD eliberate ilegal sau incorect:

1. Poliția Jud. Bihor ne solicită, prin adresă, să precizăm dacă persoana de sex masculin ZB, de 30 ani, din orașul M, a prezentat pe corp leziuni de violență, cum au fost produse acestea și care a fost cauza medicală a morții. Căutând în arhiva serviciului am constatat că nu s-a făcut autopsia Persoana în cauză decedase în urmă cu un an și din informațiile obținute am aflat că se spânzurase într-o anexă a locuinței sale, unul din motive fiind datoriile foarte mari pe care le avea la diverși cămătari. Soția sa a reclamat că a fost în repetate rânduri bătut în zilele dinaintea actului suicidar și mai mult incrimina pe unul dintre cămătari că ar fi participat activ la „actul suicidar”. CMCD a fost eliberat la acest caz de către un medic de familie din orașul M. La punctul c. acesta a notat Asfixie mecanică prin spânzurare iar la punctul a. Stop cardio-respirator. Rezultă de aici cu claritate că, deși evident știa că este o moarte violentă a eliberat ilegal acest certificat. Ținînd cont de complexitatea cazului am propus exhumarea cadavrului în vederea autopsiei care s-a și făcut peste câteva zile, dar la mai bine de un an după deces.

2. În orașul S, medicul de familie eliberează un CMCD pentru o femeie de 67 ani, notând la punctul c. Asfixiere mecanică prin ștrangulare iar la punctul a. același diagnostic (am păstrat terminologia originală). În realitate femeia se spânzurase, era deci vorba despre o asfixie mecanică prin spânzurare. Alertat de termenul ștrangulare anchetatorul, bănuind un omor, solicită efectuarea autopsiei care a fost făcută a treia zi după deces, în ziua înmormântării, cadavrul fiind în putrefacție.

3. O firmă de asigurări ne solicită să precizăm dacă cauza morții unui fost asigurat este violentă sau neviolentă și ne pune la dispoziție un CMCD eliberat de către medicul de familie din comuna B. La punctul c. era notat Traumatism cranio-cerebral iar la punctul a. Stop cardio-respirator acut. Din discuția telefonică cu medicul am reținut că a eliberat certificatul la solicitarea – rugămintea polițistului din comună, acesta relatând medicului că a cercetat cazul și nu există nici o suspiciune de omor. Lăsând deoparte formularea medicală neadecvată ca și gândirea și logica acestui medic este evident că a eliberat certificatul bănuind că este vorba de o moarte violentă atâta vreme cât a invocat un traumatism.

4. Medicul din comuna P eliberează un CMCD pentru o femeie de 65 ani, pe care o avea în evidență cu diverse boli, fiind solicitat de către fratele acesteia, un profesor din Oradea. Notează la punctul c. Infarct miocardic acut, la punctul a. Insuficiență cardio-circulatorie iar la alte cauze Obezitate, Diabet zaharat, HTA. Cu ocazia eliberării CMCD află că aceasta a decedat într-un grajd și că ar avea ceva leziuni la nivelul capului. Peste exact o săptămână fratele femeii, profesorul, este omorât cu patru lovituri de ciocan în cap de către fiul acestuia în vârstă de 20 ani, bolnav, suferind de schizofrenie. El povestește anchetatorilor că a omorât în urmă cu o săptămână pe mătușa sa, sora tatălui său, cea care primise CMCD cu diagnosticul infarct de miocard. Se face exhumarea cadavrului și se constată un traumatism cranio-cerebral acut deschis cu fractură de boltă și bază de craniu, dilacerare și hemoragie meningo-cerebrală prin patru lovituri de topor.

Inutil să mai precizăm că la toate exemplele enumerate mai sus eliberarea CMCD s-a făcut fără ca medicii în cauză să fi examinat cadavrele respective, ceea ce, repetăm, ar fi fost o obligație a lor. De asemenea, suntem convinși că doar o foarte mică parte din numărul CMCD eliberate ilegal ajung la cunoștința noastră deoarece, a devenit un obicei nefericit dar și grav ca medicii să elibereze aceste acte mai ales în următoarele situații: sinucideri, acccidente casnice (mai ales electrocuții, asfixii cu monoxid de carbon, accidente prin folosirea diverselor aparate casnice din ateliere – polizor, flex), înec, electrocuții prin descărcări electrice naturale, etc. Mai mult, certificatele medicale constatatoare ale decesului sunt, cel mai adesea, eliberate înainte de a fi trecut 24 ore de la deces. Practic, singura situație în care medicii de familie din jud. Bihor nu au eliberat CMCD până acum sunt accidentele de circulație dar au făcut-o din ignoranță medicii de la salvare așa cum vom prezenta în continuare un caz:

1. Într-o duminică medicul de salvare este solicitat la o urgență la domiciliul unei femei în vârstă de 69 ani. O găsește decedată în pat, acoperită. Practic, nu examinează cadavrul și nu observă că acesta avea membrul inferior drt. imobilizat în aparat gipsat urmare a unui accident rutier suferit în urmă cu două săptămâni. Nu face o anamneză corectă și nu află că bolnava era acasă doar de câteva zile, fiind externată din spitalul județean unde fusese internată cu dgs: Politraumatism prin accident rutier. Fractură de bazin. Fractură de femur drt. Notează la punctul c. Infarct miocardic acut cu toate că bolnava nu avea nici măcar antecedentele unei afecțiuni cardiace.

Consecințele ce decurg din eliberarea acestor CMCD sunt foarte numeroase și uneori grave. În primul rând intră în discuție obstrucționarea actului de justiție care este, în lipsa autopsiei medico-legale, privat de o probă care, eventual, poate face legătura dintre un traumatism, complicațiile acestuia și decesul victimei. Alte consecințe se răsfrâng asupra urmașilor decedatului în sensul că, aceștia nu pot beneficia de despăgubiri, pensii în situația în care moartea a fost violentă sau s-a datorat unui accident de muncă. Referitor la medicul care a eliberat CMCD, acesta poate fi sancționat disciplinar sau conform Codului civil sau penal, după caz, pentru infracțiuni dintre cele mai grave cum ar fi: fals intelectual, favorizarea infractorului, complicitate la omor.

Medicii legiști sunt cei care sunt chemați să rezolve aceste cazuri prin efectuarea autopsiei cadavrelor după exhumarea acestora dar cel mai adesea concluziile lor sunt grevate de condițiile improprii în care au fost obligați să acționeze (în primul rând putrefacția cadavrului). Nu mai insităm asupra costurilor materiale pe care le implică aceste expertize și a volumului de muncă pe care îl solicită.

Codul de deontologie medicală prevede la secțiunea E art. 66 și 67 – Eliberarea de documente, în esență următoarele: este interzisă eliberarea unor certificate de complezență sau rapoarte tendențioase. Orice act medical va oglindi realitatea obiectivă. Medicul poate emite certificate, atestate și documente permise de lege pe baza propriilor sale constatări și a examenelor necesare în acest scop. Este interzis ca informațiile medicale să fie prezentate deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma prevăzută de lege. Sancțiunile disciplinare care se pot aplica în situația nerespectăriii celor precizate anterior încep cu mustrarea dar merg până la interdicția de a exercita profesia ori anumite activități medicale pe o perioadă de la o lună la un an și retragerea calității de membru al colegiului medicilor din România.

Văzând amploarea fenomenului descris mai sus, apreciem ca un prim pas în stăvilirea acestuia informarea repetată și pe orice cale a medicilor predispuși să elibereze ilegal sau incorect CMCD. În acest sens ei trebuie să cunoască condițiile legale în care pot elibera corect aceste acte. De asemenea, trebuie să le atragem atenția și să le prezentăm situațiile în care le este cu desăvârșire interzis să elibereze CMCD, fiind vorba în primul rând de morțile violente și mai ales să nu elibereze acest certificat fără a examina nemijlocit cadavrul.