emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:20

Ultrasonografia in managementul urgentelor digestive (I)

Urgente
Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna aprilie 2007

Mirela Ciocirlan1, Mihai Ciocirlan1, Alexandru Lupu2, Mircea Diculescu1

  1. Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni, Bucuresti
  2. UMF Carol Davila Bucuresti


Durerea abdominala acuta reprezinta un motiv frecvent de adresare la camera de garda, iar imagistica a revolutionat abordarea diagnostica. Ecografia abdominala joaca un rol central in evaluarea urgentelor medicale si chirurgicale.

In abordarea diagnostica trebuiesc initial precizate: antecedentele pacientului, intensitatea durerii, tipul de debut: brutal sau progresiv, caracterul localizat sau difuz al durerii, asocierea febrei, existenta tranzitului, evaluarea hemodinamica, anomaliile biochimice.

Practicarea ecografiei in urgenta presupune dispunerea de un material minim necesar : sonda sectoriala de 3.5MHz pentru o evaluarea standard a organelor intraabdominale, sonda lineara de 5/7.5MHz pentru evaluarea tubului digestiv, eventual o sonda endovaginala, modul Doppler pentru evaluarea vascularizatiei parietale si splanhnice, eventual armonice. Nu este necesara o preparare speciala, si de multe ori, fiind un context de urgenta, explorarea nu se face neaparat a jeun. Examenul ecografic intampina multiple greutati in aceste conditii fiind vorba deseori de pacienti non cooperanti, a caror mobilizare se face cu dificultate, asociind frecvent ileus.

Se apreciaza ca asocierea ultrasonografiei la examenul clinic adauga aproximativ 20% la acuratetea diagnostica fata de examenul clinic singur (88% versus 69%) [1, 2], insa, in functie de diagnosticul final, se apreciaza ca acest beneficiu poate creste pana la 50% [3, 4].

Printre multiplele avantaje ale ultrasonografieie in diagnosticul urgentelor abdominale amintim timpul scurt, caracterul noniradiant si repetabilitatea acesteia, dar si o foarte buna sensibilitate si specificitate [5, 6].

Vom prezenta in continuare cele mai frecvente urgente abdominale si caracteristicile lor ecografice, grupate in medicale si chirurgicale

Urgente digestive « chirurgicale »

Colecistita acuta ?

Contextul clinic sugestiv asociaza cel mai frecvent : durere in hipocondrul drept/epigastru si febra la o pacienta (mai frecvent)/pacient cu antecedente biliare cunoscute sau nu.

Exista 4 semne ecografice clasice de colecistita [7, 8]

- distensia veziculei biliare (diametru transvers > 40mm)

- ingrosare parietala (perete vezical > 4mm

- existenta litiazei veziculare

- semnul Murphy ecografic

Hiperemia patului vezicular si existenta colectiilor periveziculare sunt semne ecografice frecvent intalnite [7, 9]. Se apreciaza ca valoarea predictiva pozitiva a ecografiei este de 100%, fiind examenul imagistic de referinta, iar valoarea predictiva negativa este de aproximativ 55% [9].

Exista cazuri particulare : colecistita alitiazica, forme gangrenoase /emfizematoase, forme complicate, in care efectuarea unui examen computer tomograf poate completa diagnosticul [9, 10].

Diagnosticul diferential (colica febrila) se face cu angiocolita (ultrasonografic se stabileste locul obstructiei biliare), cu abcesul hepatic, abcesul subfrenic (ecografic se pun in evidenta imagini cvasispecifice), cu hepatitele acute (biologia cu cresterea transaminazelor serice> 10x valoarea normala), cu apendicita subbhepatica, pielonefrita acuta..

Figura 1. Abcese hepatice unice sau multiple

Apendicita acuta ?

Semnele si simptomele asa zise clasice de apendicita acuta au o sensibilitate si specificitate variabila: durere în fosa iliaca dreapta ( 81%, respectiv 53%), greata si varsaturi (51-68%, 40-69%), semnul psoasului (16%, 95%), febra (67%, 69%) [11, 12, 13].

Ecografia abdominala este examenul imagistic de prima intentie in suspiciunea de apendicita acuta.

Pentru diagnosticul ecografic al apendicitei se utilizeaza sonde cu frecventa inalta (5-7,5Mhz) ºi o tehnica riguroasa, iar in aceste conditii sensibilitatea si specificitatea metodei sunt excelente.

Tehnic, se efectueaza dupa o prealabila examinare cu sonda abdominala obisnuita (3,5MHz), dupa care, cu sonda de inalta frecventa se realizeaza un baleiaj transversal al fosei iliace drepte si a flancului drept, se repereaza valva ileo-cecala si cecul, apoi apendicele care in mod normal este situat intre ultima ansa ileala si psoasul iliac.

Criteriile de diagnostic in apendicita acuta sunt [14, 15, 16, 17].

  1. apendice noncompresibil
  2. diametrul transversal > 6mm
  3. hiperemia parietala
  4. apectul hiperecogen (inflamator) al grasimii periapendiculare, considerat semn indirect de apendicita
  5. prezenta unui stercolit in lumenul apendicular (nu este obligatorie)
  6. prezenta unui epansament lichidian periapendicular, considerat semn indirect de apendicita acuta

Figura 2. Apendicita acuta cu prezenta unui stercolit in lumenul apendicular

Figura 3. Apendicita acuta cu o adenopatie inflamatorie

Figura 4. Apendicita acuta cu hiperemie parietala

Figura 5. Apendicita acuta (diametru transvers >6mm)

In conditiile utilizarii sistematice a ecografiei abdominale procentul apendicectomiilor inutile a scazut de la 20-30% pana la aproximativ 3-7%[18, 19, 20, 21, 22].

La pacientii la care nu s-a reusit vizualizarea apendicelui, se apreciaza ca aproximativ 4% din ei au totusi apendicita [22, 23], si de aceea, in aceste conditii este indicata realizarea unui examen computer tomograf abdomino-pelvin care elimina conditiile ce au impiedicat vizualizarea ecografica a apendicelui (obezitate, gaze digestive in exces, neindemanarea operatorului, etc).

Pentru diagnosticul de apendicita acuta, ecografia abdominala are o sensibilitate ce variaza intre 77-95%, o specificitate intre 94-100%, o valoare predictiva pozitiva intre 90-93% [24, 25, 26, 27].

La femei cele mai frecvente erori diagnostice includ boala inflamatorie pelvina, gastroenterite de diverse etiologii, infectiile tractului urinar, ruptura unui folicul ovarian, a unui chist ovarian sau sarcina ectopica.

La varstnici simptomatologia este atipica, semnele clinice sunt sarace iar sindromul inflamator poate fi absent. In lipsa diagnosticului apar complicatii (perforatia, formarea de abcese apendiculare, peritonita, ocluzia intestinala) cu o rata mare de mortalitate in particular la aceasta varsta [28].

Diagnosticul diferential cu diverticulita acuta sau cu ileo-colitele infectioase este de asemenea relativ facil de facut prin utilizarea ecografiei abdominale, ghidand astfel corect managementul si terapia acestor bolnavi [29,30].

Ocluzia intestinala ?

In orice suspiciune de ocluzie evaluarea initiala presupune raspunsul la urmatoarele intrebari : este intr-adevar ocluzie ? mecanica sau functionala ? localizarea obstacolului ? stangulata ? chirurgie necesara sau nu ?

Ecografia este un examen bun pentru evaluarea initiala, dar frecvent insuficient datorita interpozitiei gazoase digestive, de obicei pentru stabilirea localizarii si etiologiei fiind necesara realizarea unuei tomografii abdomino-pelvine.

Ecografic se pun in evidenta anse de intestin subtire dilatate (diametru transvers > 30mm), cu evidentierea peristaltismului. Locul obstacolului poate fi precizat prin urmarirea locului in care segmentele dilatate se intalnesc cu segmentul de tub digestiv care este colabat (asa numitul sindrom jonctional).

In diagnosticul ocluziei intestinale ecografia abdominala are o sensibilitate de 70-94% si o specificitate de 85-100%, versus examenul clinic plus radiografia abdominala simpla pentru care sensibilitatea este intre 50-70% [31, 32, 33].

Acuratetea diagnosticului ecografic in identificarea sindromului jonctional este de aproximativ 85% [31, 32].

Examenul ecografic este extrem de limitat in ocluziile joase.

Semne de gravitate ecografice sunt : ingrosarea parietala (>3mm in cazul intestinului subtire, > 4mm colonul), prezenta epansamentului lichidian in marea cavitate peritoneala

Figura 6. Ocluzie intestinala – volvulus. Imagine de « ansa in U »



| continuare articol | (chestionar de evaluare separat)

| chestionar emc |


Bibliografie

  1. Lambot K, Lougue-Sorgho LC, Gorincour G. Les urgencies abdominals non traumatiques de l’enfant. J Radiol 2005 ; 86 : 223-33
  2. van den Ende ED, Boellaard WP, Allema JH. Diagnostic surplus value of echography in children with acute abdominal pain. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: 1174-7
  3. Carrico CW, Fenton LZ, Taylor GA. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of acute lower abdominal pain in children and young adults. AJR 1999; 172:513-6
  4. Chiche L, Roupie E, Delassus P. Management of adult abdominal pain in the Emergency Room. J Chir (Paris). 2006;143(1):6-14
  5. Busch M. Portable ultrasound in pre-hospital emergencies: a feasibility study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50(6):754-8
  6. Vijayaraghavan SB, Krishnaraj B, Sarveswaran V. Sonographic features of mesenteric gas. J Ultrasound Med. 2004; 23(11):1507-10
  7. Zins M, Boulay-Coletta I, Molinie V. Imaging of a thickened-wall gallbladder. J Radiol 2006; 87:479-93
  8. Regent D, Laurent V, Meyer-Bisch L. Biliary colic: imaging diagnosis. J Radiol 2006; 87: 413-29
  9. De Vargas Macciucca M, Lanciotti S, De Cicco ML. Ultrasonographic and spiral CT evaluation of simple and complicated acute cholecystitis: diagnostic protocol assessment based on personal experience and review of the literature. Radiol Med 2006; 111: 167-80
  10. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? Am J Surg 2004; 188: 703-7
  11. Paulson EK, Kalady M, Pappas TN. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003; 348: 236-42
  12. Wagner JM, McKinney WP, carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276: 1589-94
  13. Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K. Comparison of clinical judgment and diagnostic ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis; experience with a score-aided diagnosis. Eur J Surg 1997; 163: 433-43
  14. Wiersma F, Sramek A, Holscher HC. US features of the normal appendix and surrounding area in children. Radiology 2005; 235:1018-1022
  15. Kaneko K, Tsuda M. Ultrasound-based decision making in the treatment of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2004;39:1316-20
  16. Terasawa T, Blackmore C, Bent S. Systematic review: Computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Annals of Internal Medicine 2004; 141: 537-46
  17. Lee JH. Sonography of acute appendicitis.Semin Ultrasound CT MR. 2003;24:83-90
  18. Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998; 93: 768-71
  19. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Effect of computed tomography of appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Eng J med 1998; 338: 141-6
  20. Bouillot JL, Aouad K, Alamowitch B. Appendicectomie laparoscopique chez l'adulte. Chirurgie 1998; 123: 263-70
  21. Rhea JT, Rao PM, Novelline RA. A focused appendiceal CT technique to reduce the cost of caring for patients with clinically suspected appendicitis. Am J Roentgenol 1997; 169: 113-8
  22. Pulg S, Hormann M, Rebhandl W. US as a primary diagnostic tool in relation to negative appendicectomy: six years experience. Radiology 2003, 102: 101-4
  23. Yu SH, Kim CB, Park JW. Ultrasonography in the diagnsosis of appendicitis: evalua Kessler N, Cysterval C, Gallix B. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity and predictive values of US, Doppler US and laboratory findings. Radiology 2004; 230: 472-8
  24. .van Breda Vriesman AC, Kole BJ, Puylaert JB. Effect of ultrasonography and optional computed tomography on the outcome of appendectomy. Eur Radiol. 2003; 13: 2278-82
  25. Hernandez JA, Swischuk LE, Angel CA. Imaging of acute appendicitis: US as the primary imaging modality. Pediatr Radiol. 2005;35: 392-5
  26. Chan I, Bicknell SG, Graham M. Utility and diagnostic accuracy of sonography in detecting appendicitis in a community hospital. AJR 2005; 184: 1809-12
  27. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K. A new approach to accurate diagnosis of acute appendicitisWorld J Surg. 2005;29:1151-6
  28. Bombardieri T, Capocasale R, Cafiero C. Diagnostic accuracy in 267 patients with suspected appendicitis: a retrospective study. Chir Ital. 2004; 56(6):805-10
  29. Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G. Acute appendicitis mimicking infectious enteritis: diagnostic value of sonography. J Ultrasound Med. 2003;22: 945-50
  30. Berteloot D, Dewailly S, Meunier J. Apport de l'échographie systématique dans les syndromes douloureux aigus de la FID et le diagnostic d'appendicite. Résumés des Journées de la Société Française de Radiologie. Paris J Radiol 1998; 79: 1087
  31. Schmidt T, Hohl C, Haage P. Phase-inversion tissue harmonic imaging compared to fundamental B-mode ultrasound in the evaluation of the pathology of large and small bowel. Eur Radiol. 2005;15(9):2021-30
  32. Musoke F, Kawooya MG, Kiguli-Malwadde E. Comparison between sonographic and plain radiography in the diagnosis of small bowel obstruction at Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J 2003; 80: 540-5
  33. Chavhan GB, Masrani S, Thakkar H. Sonography in the diagnosis of pediatric gastrointestinal obstruction. J Clin Ultrasound 2004; 32: 190-9
  34. Backer JB, Mandavia D, Swadron SP. Diagnosis of diverticulitis by bedside ultrasound in the Emergency Department. J Emerg Med 2006; 30: 327-9
  35. Zielke A, Hasse C, Nies C. Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84: 385-8
  36. Parulekar SG. Sonography of colonic diverticulitis. J Ultrasound Med 1985;4:659–66
  37. Kori T, Nemoto M, Maeda M, et al. Sonographic features of acute colonic diverticulitis: the “dome sign”. J Clin Ultrasound 2000;28: 340–6
  38. Verbanck J, Lambrecht S, Rutgeerts L, et al. Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with actue intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound 1989; 17:661– 6
  39. Wilson SR, Toi A. The value of sonography in the diagnosis of actue diverticulitis of the colon. AJR Am J Roentgenol 1990;154: 1199–202
  40. Wada M, Kikuch Y, Doy M. Uncomplicated acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: sonographic findings in 18 patients. AJR Am J Roentgenol 1990;155: 283–7
  41. Kedar N, Chintapalli MD, Shailendra C. Diverticulitis versus colon cancer : Differentiation with helical CT findings. Radiology 1999; 210: 429, 35
  42. Goh V, Halligan S, Taylor SA. Differentiation between diverticulitis and colorectal cancer: quantitative CT perfusion measurements versus morphologic criteria – initial experience. Radiology 2007; 242: 456-62