Leziunile chistice pancreatice
31.08.2006, 22:00
Afisari 26,729


Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (6): 563-571)
Autori: Tr. Pãtrascu, H. Doran, L. Belusicã, M. Prunaiche, O. Musat, I. Vereanu
Introducere
Pancreasul a fost
considerat mult timp un organ "misterios", fiind greu accesibil examinãrii
si explorãrii, datoritã pozitiei sale profunde, retroperitoneale.
Actualmente, metodele imagistice de finete (echografia, dar mai ales
tomografia computerizatã si rezonanta magneticã) si-au sporit continuu
performantele tehnice, ajungānd la o acuratete diagnosticã remarcabilã.
Principial, leziunile chistice ale pancreasului se
clasificã īn chisturi adevãrate (cu pereti proprii) si false (fãrã pereti
proprii). Desi aparent foarte asemãnãtoare, ele au particularitãti
anatomo-patologice si evolutive net individualizate, care impun si
atitudini terapeutice diferite. Confuzia diagnosticã poate determina un
tratament inadecvat, cu consecinte potentiale severe asupra
prognosticului, inclusiv vital.
O incursiune istoricã identificã prima
descriere a unui pseudochist apartinānd lui Morgagni, īn 1761. Īn decursul
unui secol (1850-1950), sunt introduse īn practica chirurgicalã diferitele
modalitãti tehnice de rezolvare. Īn 1862, Le Dentu efectueazã drenajul
extern al unui pseudochist, iar Bozeman o exerezã pancreaticã limitatã; īn
1882, Gussenbauer propune marsupializarea. Diferitele procedee de drenaj
intern au fost descrise de: Ombredanne (1911); Jedlicka (1921); Hahn
(1928); Jurasz (1931); Konig (1946) (1).
Literatura medicalã romāneascã cuprinde de asemenea numeroase lucrãri valoroase consacrate acestei teme,
dovadã a interesului constant pe care l-a suscitat īn decursul anilor.
Fãrã a avea pretentia unei cuprinderi exhaustive, citãm articolele
publicate de: I. Juvara, īn 1989 (2); M. Stãncescu, S. Ciurea (66 cazuri),
īn 1989 (3); C. Dragomirescu, īn 1989 (4); N. Angelescu, īn 1997 (5); M.
Ionescu, S. Ciurea, A. Popovici, I. Popescu, īn 1999 (6); Tr. Pãtrascu, īn
1999 (7); Fl. Popa (8); P. Andronescu, S. Simion (65 cazuri) (9); T. Bara,
F. Butilcã (10) - toate īn 2002.
Īnainte de prezentarea studiului
clinic propriu-zis, considerãm necesarã definirea cadrului teoretic, prin
detalierea uneia dintre clasificãrile recente ale leziunilor chistice
pancreatice (11).
Astfel, acestea cuprind: chisturile congenitale,
pseudo-chisturile, chisturile de retentie (chisturi adevãrate),
neopla-ziile (chisturile de neoformatie) si chisturile parazitare.
1.
Chisturile congenitale: fibroza chisticã (cu o frecventã de 1 caz la 2.000
de nasteri), cu insuficientã secretorie pancreaticã; maladia polichisticã,
asociatã cu cea hepato-renalã, care nu necesitã tratament chirurgical;
chistul de duplicatie intestinalã (2 cazuri citate īn literaturã), avānd
dezavantajul cã nu poate fi diferentiat pre-operator de o leziune malignã;
chistul coledocian intrapancreatic si chistul simplu.
2.
Pseudochisturile: post-inflamatorii, post-traumatice sau asociate cu
necroze tumorale. Clasificarea cea mai larg acceptatã a acestora apartine
lui d'Egidio si Schein (12):
Tipul I (acut postnecrotic) apare dupã un
episod de pancreatitã acutã si comunicã rar cu canalul Wirsung, care este
morfologic normal; pseudochistul este locali-zat de obicei
extra-pancreatic, avānd peretele maturat sau nematurat. Indicatia
operatorie este determinatã de persistenta sa la 4-6 sãptãmāni.
Tipul
II (postnecrotic) apare dupã o pancreatitã cronicã recurentialã; comunicã frecvent cu canalul Wirsung, care prezintã leziuni, nefiind īnsã stenozat.
Pseudochis-tul este localizat de obicei extra-pancreatic. Procedeul
terapeutic indicat este cel de drenaj intern.
Tipul III (de retentie)
apare la pacientii cu pancreatitã cronicã. Comunicã īn mod constant cu
canalul Wirsung, care este stenozat, cu stricturi. Este localizat intra-
pancreatic, avānd peretele maturat si are indicatie de efectuare a unei
rezectii pancreatice limitate.
3. Chisturile de retentie (adevãrate) se
formeazã prin dilatatia progresivã a ductului īn amonte de o obstructie
cronicã, produsã de un proces de pancrea-titã cronicã sau neoplazic.
4.
Neoplaziile (chisturile de neoformatie) au o incidentã de 10% din
totalitatea chisturilor. Ele au perete propriu si nu dispar niciodatã spontan. Cele mai frecvente sunt formele mucinoase, benigne sau
maligne.
· Chistadenomul seros este solitar si relativ rar. Īn
literaturã, sunt citate circa 400 de cazuri. Apare exclusiv dupã vārsta de
35 de ani, dar cel mai adesea (82%) dupã 60 de ani. Este evidentã prevalenta sexului feminin, care este afectat de 2 ori mai frecvent.
Semnele clinice sunt cele de compresiune gastricã, īndeosebi durerea
epigastricã, cu iradiere posterioarã.
· Chistadenocarcinomul se
caracterizeazã prin crestere lentã si metastazare tardivã, avānd un
prognostic favorabil. Se poate dezvolta si pe tesutul pancreatic ectopic
(13).
· Neoplasmele chistice mucinoase predominã la sexul feminin, cu o
prevalentã de 4/1. Sunt localizate de electie la nivel corporeo- caudal.
Devin simptomatice cānd se malignizeazã, rata de malignizare fiind direct
proportionalã cu dimensiunea. Īn cazul transformãrii maligne, creste
titrul antigenelor tumorale CA 72-4 si CA 15-3.
· Ectazia ductalã mucinoasã intereseazã canalul pancreatic principal, de obicei la nivelul
pancreasului cefalic. Se dezvoltã de-a lungul canalului, īnainte de
invazia parenchimului pancreatic. Se poate transforma malign.
· Teratomul chistic, al cãrui tratament constã īn excizia completã.
· Tumora chistic-papilarã apare īndeosebi la tineri, aproape exclusiv (95%)-
la femei; se malignizeazã si poate metastaza.
· Limfangiomul
· Hemangiomul
· Paragangliomul
· Carcinomul microchistic
tubulo-papilar al pancreasului este considerat ca o nouã entitate,
deoarece profilul genetic al tumorii diferã de cel al adenocarcinoamelor
ductale, al tumorilor chistice sau al tesutului pancreatic normal
(14).
5. Chisturile parazitare: hidatic (5, 15, 16), amoebic si
cisticercoza.
Material si Metodã
Am analizat
retrospectiv un numãr de 62 de pacienti, internati īn Clinica de chirurgie
a Spitalului "Dr. I. Cantacuzino" pentru leziuni chistice pancreatice,
īntr-un interval de 30 de ani (1974-2003). Ponderea diferitelor forme
anatomo-patologice a fost urmãtoarea: pseudochisturi - 54 cazuri (86%),
dintre care 3 infectate; chistadenoame - 6 cazuri (10%);
chista-denocarcinom -1 caz (2%); tumorã mixtã, chisticã si solidã - 1 caz
(2%).
Cei 54 de pacienti cu pseudochisturi constituie grupul de studiu
cel mai numeros. Caracteristicile demografice ale acestui lot aratã, asa
cum era de altfel previzibil, o prevalentã a sexului masculin (34 de
cazuri, adicã 63%), iar repartitia pe grupe de vārstã este relativ
uniformã, corespunzãtor deceniilor 4-7.
Topografia pseudochisturilor
corespunde datelor din literaturã. Cele mai multe - 34 - au fost
localizate la nivel corporeal, 18-la nivel cefalic si numai 4 la nivelul
cozii. De mentionat cã 2 pacienti aveau pseudochisturi concomitente, cu
localizãri diferite.
Un aspect interesant este cel legat de
antecedentele semnificative din punct de vedere patogenic ale acestor
pacienti. Astfel, la 48 dintre ei (adicã la 89%) s-a putut identifica un
episod de pancreatitã acutã, biliarã sau metabolicã, care a precedat
internarea cu 3 sãptãmāni pānã la 6 luni. Un pacient suferise cu un an
anterior un traumatism abdominal major, iar la alti 5 nu s-a putut
descoperi o cauzã aparentã.
Diagnosticul clinic s-a bazat pe dureri
epigastrice continue, prezente aproape constant, greturi, īnsotite sau nu
de vãrsãturi bilioase si uneori scãdere ponderalã. Un semn obiectiv cu
mare valoare diagnosticã, atunci cānd existã, este palparea unei zone
īmpãstate, sensibilã, īn epigastru; uneori, ea poate fi mascatã de
rebordul costal.
Ponderea cea mai importantã a revenit diagnosticului
paraclinic. Biologic, a fost relevantã hiperamilazemia prelungitã dupã un
episod de pancreatitã acutã. Progresele cele mai importante au fost
realizate īnsã īn domeniul explorãrilor imagistice. Metodele clasice-
radiografia abdominalã simplã sau obtinerea de informatii indirecte prin
intermediul explorãrii tubului digestiv cu substantã de contrast
(radiografie gastro-duodenalã, irigografie) au fost treptat īnlocuite de
metodele moderne, cu mare acuratete diagnosticã.
Echografia a fost
investigatia de primã intentie, datoritã accesibilitãtii foarte largi si
costului scazut, ea fiind o veritabilã metodã de screening, care poate
descoperi leziunea chisticã. Informatiile cele mai valoroase privitoare la
natura probabilã a acesteia si īndeosebi raporturile cu pancreasul si cu
viscerele īnvecinate au fost furnizate de tomografia computeri-zatã (Fig.
1) si de rezonanta magneticã (Fig. 2).
Considerãm cã interventia de
electie pentru rezolvarea chirurgicalã a pseudochisturilor este drenajul
intern, printr-o anastomozã perichisto-digestivã.

Figura 1. Tomografie computerizata - imagine de pseudochist

Figura 2. Rezonanta magneticã - imagine de pseudochist

Figura 3. Pseudochisto-gastroanastomoza pe peretele posterior
Conditia esentialã este ca peretii pseudochistului sã fie
suficient maturati, cerintã īndeplinitã de obicei dupã 6 sãptãmāni de la
episodul acut. Acest procedeu a putut fi aplicat īn 44 de cazuri, ceea ce
reprezintã 81%. De cāte ori a fost posibil, partenerul digestiv utilizat a
fost jejunul (24 de cazuri), prin prepararea unei anse excluse īn Y sau īn
omega, preferabil protezatã cu tub scos a la Witzel. Īn 16 cazuri, pozitia
retrogastricã a pseudochistului a fãcut facilã realizarea unei anastomoze
perichisto-gastrice, pe peretele posterior, abordat transgastric. Īn 4
cazuri s-a efectuat o perichisto-duodenoanastomozã.
Principiile
drenajului intern sunt reprezentate īn primul rānd de debridarea
cavitãtii, urmatã de executarea unei anastomoze declive si largi (Fig. 3).
Īn cazurile cu chisturi multiple, s-a tentat divulsia peretilor
despãrtitori- manevrã utilã, dar grevatã de riscul producerii unei
hemoragii dificil de rezolvat. Hemostaza trebuie sã fie minutioasã,
īntrucāt diferite studii semnaleazã hemoragia post-operatorie de la
nivelul anastomozei avānd o frecventã de 10-50%.
Am avut de altfel
prilejul efectuãrii unei reinterventii īn scop hemostatic, la un pacient
tānãr, operat initial īn alt serviciu (pseudochisto-gastroanastomozã),
care s-a internat pentru sindrom anemic (Hb: 9 g%) si persistenta imaginii
pseudochistului pe tomografia computerizatã (Fig. 4).
La reinterventie
am constatat sāngerare de la nivelul anastomozei si acumulare de sānge si
cheaguri īn cavitatea pseudochistului (gigantã, extinsã pānã īn regiunea
ombilicalã). S-a decis desfiintarea anastomozei, gastrorafie si drenajul
extern al cavitãtii, cu evolutie ulterioarã favorabilã.
Splenopancreatectomia caudalã a constituit rezolvarea a 4
pseudochisturi din coada pancreasului (7%). Īn alte 6 cazuri (11%),
cavitatea pseudochistului a fost drenatã extern, deoarece peretii erau
insuficient maturati (3 cazuri) sau pseudochistul era infectat (3
cazuri).
Morbiditatea post-operatorie este constituitã de 10 cazuri
(19%). Am īnregistrat:
· īn 7 cazuri- reactie febrilã prelungitã,
remisã sub tratament conservator
· īntr-un caz - fistulã de anastomozã pseudochisto-jejunalã, cu dezvoltarea unui voluminos abces
retroperitoneal, care a necesitat desfiintarea anastomozei si drenaj, cu
evolutie favorabilã
· īntr-un caz s-a constituit o fistulã externã,
dupã drenajul extern al unui pseudochist insuficient maturat, care a fost
rezolvatã conservator
· īntr-un caz a apãrut ascitã pancreaticã tardivã dupã pseudochisto- jejuno-anastomozã, ridicānd probleme foarte delicate de
conduitã terapeuticã si evolutie, pe care considerãm util sã le detaliem
īn continuare.
Pacientã de 46 de ani, cu pseudochisto-jejunoanastomozã pe ansã īn omega, transmezocolicã (iunie 2004) se reinterneazã īn
noiembrie 2004 pentru ascitã pancreaticã, demonstratã de titrul amilazelor
din lichidul peritoneal de 14.000-15.000 UI/l. Asociat se constatã revãrsat pleural stāng.
Initial, s-a adoptat o atitudine conservatoare
(regim alimentar, antisecretorii, drenajul ascitei), dar volumul
exteriorizat pe tubul de dren introdus īn spatiul Douglas s-a mentinut
ridicat: 700-800 ml/zi. ERCP evidentiazã absenta unei comunicãri a
canalului Wirsung cu cavitatea peritonealã si canalul pancreatic permeabil
pe toatã lungimea.
Īn aceste conditii, s-a impus interventia
chirurgicalã.
S-a descoperit anastomoza initialã indemnã si un alt
pseudochist eclatat īn peritoneu. Acesta avea peretii nematurati, astfel
cã singura solutie a fost realizarea unui drenaj extern de
necesitate.
Evolutia a fost complicatã de instalarea bruscã, īn prima
zi post-operator, a tabloului clinic de abdomen acut. Reinter-ventia
urgentã a relevat un aspect de peritonitã generalizatã (chimicã?). S-a
practicat lavajul abundent si drenajul multiplu al cavitãtii peritoneale.
Examenul bacteriologic a dovedit absenta germenilor patogeni. Īn
continuare, s-a instalat insuficientã respiratorie acutã, fãrã rãspuns la
tratamentul specific, cu plãmān de soc si exitus.
Dintre cele 54 de
pseudochisturi, 3 s-au dovedit a fi infectate. Ele au fost precedate de
cāte un episod de pancreatitã acutã īn urmã cu 1 lunã (2 cazuri) si 3 luni
(1 caz). Toate au fost drenate extern. Unul din pseudochisturi s-a eclatat
pre-operator īn marea cavitate peritonealã, pacientul fiind operat pentru
peritonitã generalizatã. Ulterior, a urmat peritonita progresivã, care a
condus la soc septic si la exitus.
Mortalitatea post-operatorie
corespunzãtoare celor 54 de pseudochisturi a fost de 2 cazuri din 54,
adicã 3,7%.
Chistadenoamele au fost descoperite īn 6 cazuri.
Diagnosticul s-a bazat pe examenul histo-patologic al peretelui
formatiunii chistice, extemporaneu si la parafinã. Ca procedee
chirurgicale, s-au efectuat:
- Anastomoze chisto-gastrice - īn 2
cazuri. Se pot formula unele rezerve fatã de acest mod de rezolvare, fiind
posibilã transformarea īn megadiverticul gastric (2).
- Anastomoze
chisto-jejunale s-au practicat īn 2 cazuri.
Enucleerea chistadenomului
a fost posibilã īntr-un caz, iar spleno-pancreatectomia a constituit
rezolvarea unui chist caudal pancreatic īn alt
caz.
Chistadenocarcinomul a fost diagnosticat intra-operator tardiv la
o pacientã de 40 de ani, cu antecedente de pancreatitã acutã, la care s-a
apreciat cã tumora chisticã dezvoltatã la limita dintre corpul si coada
pancreasului este un pseudochist infectat, alegāndu-se ca solutie un
drenaj extern. La interventia initialã nu s-a considerat necesar examenul
histo-patologic. Dupã 1 lunã, s-a reintervenit pentru o simptomatologie de
tip ocluziv. Intra-operator: carcinomatozã peritonealã si un chist
inter-spleno-pancreatic. Biopsia din peretele formatiunii a demonstrat
prezenta chistadenocarcinomului.
Tumora pancreaticã mixtã, chisticã si
solidã a fost diagnosticatã la o pacientã de 14 ani, internatã īn
noiembrie 1998. Explorãrile imagistice (echografie, TC, RMN) au arãtat o
tumorã de 6,1/6,6/6,5 cm, cu aspect chistic si pereti de grosime
variabilã, la nivelul corpului si cozii pancreasului, cu invazia
pachetului vascular splenic. Intra-operator: tumorã corporeo-caudalã pancreaticã, care īngloba pediculul splenic, cu semne de hipertensiune
portalã segmentarã. S-a considerat necesarã o spleno- pancreatectomie
caudalã. Piesa avea aspect macroscopic de tesut solid, septuri si zone cu
continut hematic. Histopatologic: tumorã pancreaticã chistic- papilarã.
Evolutia a fost favorabilã pānã īn prezent (aprilie 2005), pacienta avānd
stare generalã bunã, fãrã semne de recidivã.

Figura 4. Tomografie computerizata- persistenta imaginii pseudochistului

Figura 5. Tomografie computerizatã - ascitã pancreaticã
Discutii
Pseudochisturile sunt
colectii care se pot forma dupã pancrea-tite acute (10% dintre acestea
fiind urmate de aparitia pseudochisturilor), traumatisme sau obstructii
ductale. Peretii sunt formati din tesuturi fibroase si de granulatie,
alcãtuite de seroasa viscerelor pelvine. Secventa de formare cuprinde:
difuziunea enzimaticã peripancreaticã- necroza pancreaticã- lichefierea-
aparitia pseudochistului acut, care se īncapsuleazã si apoi se matureazã.
Pseudochistul acut poate apãrea dupã orice tip de pancrea-titã acutã sau dupã puseele de acutizare ale pancreatitei cronice. Mecanismul este
reprezentat de producerea initialã a unei efractii ductale, prin care
sucul pancreatic poate ajunge īn bursa omentalã (cel mai frecvent) sau īn
firida parieto-colicã dreaptã. Atitudinea cea mai indicatã este efectuarea
unei punctii sub ghidaj echografic sau tomografic. Īn acest fel, se
cāstigã timpul necesar maturãrii pseudochistului (8).
Pseudochistul
post-traumatic apare ca urmare a unei rupturi ductale prin compresie pe
glandã. Este situat anterior de pancreas, fiind dificil de deosebit de un
chist de retentie.
Īn ceea ce priveste diagnosticul paraclinic al
pseudochisturilor, unii autori considerã obligatorie o
colecisto-colangiografie pre-operatorie, avānd ca obiectiv decelarea
patologiei biliare asociate (3). Explorarea prin colangio-pancreatografie
endoscopicã retrogradã a arãtat anomalii ale ductului pancrea-tic - īn 90%
din cazuri; comunicare cu lumenul ductal- 66%, iar īn 25% din cazuri
prezenta unor pseudochisturi multiple. Metoda, desi cu o valoare
diagnosticã indiscutabilã, nu este anodinã, deoarece poate determina
infectia chistului sau pacreatitã acutã.
O problemã de mare importantã practicã este reprezentatã de diagnosticul diferential dintre pseudochist
si chistadenomul pancreatic. Pentru primul pledeazã antecedentele de
pancreatitã acutã si aspectul macroscopic al peretilor (anfractuosi, cu
granulatii absente) si al continutului (sanguinolent, cu sfaceluri). La
rāndul sãu, chistadenomul nu este precedat de episoade de pancreatitã acutã, are peretii netezi, iar examenul histo-patologic din perete
stabileste diagnosticul de certitudine (3).
Existã si criterii
imagistice pentru diferentierea pre-operatorie a diferitelor entitãti
anatomo-patologice. Ultrasonografia Doppler poate aduce argumente pentru
diagnosticul de chistadenocarcinom (perete cu vascularizatie sãracã si
haoticã); chistadenom (vase numeroase, de-a lungul peretelui fibros) sau
pseudochist (perete foarte bine vascularizat) (17).
Nu trebuie omisã nici posibilitatea unei concomitente patologice, respectiv asocierea
pseudochistului cu un neoplasm pancreatic (18).
Īn literatura de
specialitate sunt analizate pe larg numeroasele complicatii posibile ale
pseudochisturilor. Pot apare īn primele 6 sãptãmāni (21% din cazuri), sau
dupã 6 sãptãmāni ( 57%). Complicatiile ar putea fi sistematizate astfel
(11):
1. Infectia
Pseudochistul infectat are peretele īngrosat, spre
deosebire de abcesul pancreatic. Diagnosticul clinic se bazeazã pe semnele
generale de impregnare septicã (durere, febrã si leucocitozã). Este
necesar drenajul de urgentã, pentru a evita extensia sepsisului
retroperitoneal. Este interesant de remarcat ponderea crescutã a acestei
complicatii la pacientii cu colangio-pancreatografie retrogradã preoperatorie.
2. Obstructia duodenalã si a cãii biliare
principale
Obstructia duodenalã si a cãii biliare principale apare la
apoximativ 10% din pacienti. Trebuie subliniat cã sanctiunea chirurgicalã a chistului rezolvã numai obstructia duodenalã, nu si pe cea a cãii
biliare principale, comprimatã de procesul de fibrozã. Rezultã necesitatea
asocierii unei derivatii biliare. O observatie particularã este un caz de
obstructie a unei anastomoze bilio- jejunale, prin compresia ansei
anastomotice de cãtre un pseudochist voluminos (4).
3. Hemoragia
intra-chisticã acutã
Hemoragia intra-chisticã acutã apare mai frecvent
īn locali-zãrile cefalice, cu dimensiuni ale pseudochistului de peste 10
cm. Hemoragia se poate exterioriza īn tubul digestiv, intraperitoneal sau
intrachistic. Sursa poate fi arterialã (splenicã, gastro-duodenalã,
hepaticã, gastricã stāngã, gastro-epiploicã), venoasã, inclusiv din vena
portã sau un anevrism din peretele pseudochistului.
Diagnosticul este
sugerat de semnele clinice ale hemora-giei gastro- intestinale sau
intra-peritoneale, īnsotitã de mãrirea bruscã a dimensiunilor
pseudo-chistului, care devine pulsatil. Metodele imagistice utile sunt
echografia, tomografia computerizatã si, de electie, arteriografia
selectivã (celiacã si mezentericã superioarã). Tratamentul temporar, īn
urgentã, constã īn embolizarea cu materiale sintetice, cel definitiv fiind
rezectia chirurgicalã a pseudochistului (6).
4. Ruptura
pseudochistului
Ruptura pseudochistului are ca mecanism patogenic
principal liza enzimaticã. Ruptura se poate produce īn intestin, cu
producerea unei fistule care evolueazã spre vindecare; īn peritoneu,
generānd ascitã pancreaticã sau īn pleurã, cu aparitia unei fistule
pancreatico-pleurale. De mentionat si posibilitatea migrãrii pleurale, cu
pierderea completã a contactului cu pancreasul.
5. Fistulele
pancreatice (11)
5.1. Fistulele interne conduc la aparitia ascitei
pancreatice. Mecanismul patogenic cel mai frecvent incriminat este
efractia canalelor, īn pancreatita cronicã etanolicã. Lichidul de ascitã se poate īnchista sau poate ocupa īn īntregime cavitatea peritonealã.
Esential este diagnosticul diferential al ascitei, care se stabileste prin
dozarea amilazelor din lichidul de punctie. Ascita pancreaticã se poate
īnsoti de colectie pleuralã, rezultatã īn urma strãbaterii hiatusului
diafragmatic sau, mai rar, de acumulare de lichid intra-
pericardic.
Diagnosticul imagistic se bazeazã pe echografie, tomografie computerizatã (Fig. 5) si colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã. Aspectele pe
care aceasta din urmã le poate evidentia sunt cele privitoare la: locul de
efractie, obstructia ductalã, dilatatii ale canalului pancreatic
principal. Totodatã, ea poate furniza informatii privitoare la existenta
unui pseudochist si a eventualei solutii de continuitate īn peretele
acestuia.
Tratamentul este initial medical si cuprinde: antisecretorii
(Sandostatin), nutritie parenteralã totalã si evacuarea ascitei prin
punctii. Īn aceste conditii, jumãtate din fistule se īnchid.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor refractare la terapia
conservatoare. Ca solutii tehnice, atunci cānd existã efractie ductalã,
fãrã pseudochist constituit (10% din cazuri) este indicat drenajul īntr-o
ansã īn "Y". Existenta mai multor chisturi necesitã o anastomozã pancreatico-jejunalã lateralã. Cānd se pune īn evidentã efractie la
nivelul unui pseudochist sau chist, acesta este derivat īn jejun. Īn
general, dupã rezolvarea fistulei abdominale se rezolvã spontan si
revãrsatul pleural.
5.2. Fistulele externe rezultã de regulã dupã interventii chirurgicale pancreatice sau dupã traumatisme. Astfel, sunt
citate ca circumstante de producere: drenajul extern al pseudochisturilor,
drenajul extern al debridãrilor necrotice, exciziile partiale de pancreas,
biopsiile pancreatice, leziunile produse īn cursul gastrectomiilor sau
splenectomiilor. Fistulele externe sunt: simple- fãrã implicarea tubului
digestiv sau complexe- cu implicarea acestuia, complicate adesea cu sepsis
sau hemoragie.
Fistulele simple se clasificã īn functie de debit, fiind
mari sau mici, dupã cum depãsesc sau nu limita de 200 ml/zi. Majoritatea
(66%) se īnchid sub tratament conservator (nutritie parenteralã totalã,
Sandostatin), cu conditia sã nu existe obstructie canalarã, sepsis, tumori
sau corpi strãini. O problemã delicatã de īngrijire este datoratã iritatiei sau infectiei tegumentului periorificial, produsã de actiunea
proteoliticã a sucului pancreatic. Rezolvarea chirurgicalã presupune
pentru fistulele mari de corp si coadã rezectie pancreaticã distalã, iar
pentru cele corporeale implantarea īntr-o ansã īn "Y".
Fistulele
complexe implicã lumenul intestinal. Apar de obicei dupã efractia unei
anastomoze entero-pancreatice sau dupã rezectia gastricã sau entericã din
pancreatitele acute grave. Sunt īnsotite frecvent de complicatii severe
(infectie, sāngerare) si au un prognostic rezervat. De exemplu, cele
apãrute dupa duodeno-pancreatectomie constituie principala cauzã de
mortalitate.
6. Migrarea pseudochistului
Migrarea pseudochistului:
uneori, colectii peripancreatice continānd sānge extravazat, suc
pancreatic sau sfaceluri pot pierde contactul cu pancreasul si pot migra
prin spatiul retroperitoneal, pānã īn mediastin sau descendent, īn bazin
sau īn scrot, de-a lungul psoasului. Diagnosticul acestora este dificil.
Īn literaturã, este semnalat un caz de pseudochist pancreatic migrat īntre
diafragm si lobul stāng hepatic (19).
Experienta proprie cuprinde cazul
unui pacient cu pseudochist pancreatic dezvoltat posterior, situat la
limita dintre cavitatea abdominalã si toracicã. Īntrucāt tomografia
computerizatã a afirmat pãstrarea contactului cu pancreasul, s-a apreciat
cã pseudochistul poate fi abordat si drenat pe cale abdominalã.
Laparotomia exploratorie a dovedit īnsã absenta unei portiuni intra-
abdominale. Post-operator, a survenit eclatarea pseudochistului īn torace,
necesitānd transferul īntr-o clinicã de chirurgie toracicã.
Tratamentul pseudochisturilor trebuie sã porneascã de la realitatea cã nu existã o indicatie unicã pentru toate aceste formatiuni. Principial,
avānd īn vedere legãtura etiopatogenicã litiazã biliarã sau colesterolozã-
pancreatitã acutã-pseudochist este obligatorie explorarea intra-operatorie
a cãilor biliare si chiar colecistectomia de principiu (3,19). Tot de
principiu, se apreciazã cã procedeele de drenaj sunt preferabile celor de
rezectie, deoarece prezervã functia pancreaticã si sunt mai facile tehnic.
Īntre ele, tehnicile de drenaj intern sunt preferabile celor externe,
datoritã ratei mai reduse a complicatiilor (32% vs. 68%) si mortalitãtii
mai reduse (5% vs. 11%) (11).
1. Rezectia pancreaticã distalã este
indicatã īn pseudo-chisturile localizate la nivelul cozii, implicānd de
obicei si splenectomia. Rata recidivei este foarte scãzutã, sub 3%.
2.
Drenajul extern este rezervat cazurilor de urgentã, ca procedeu de
"salvare a vietii", deoarece are cea mai ridicatã ratã de recidivã si
totodatã a morbiditãtii si a mortalitãtii postoperatorii. Indicatiile sunt
reprezentate de infectia pseudochistului, de hemoragie si de situatiile īn
care peretele pseudochistului este nematurat, ceea ce ar presupune
efectuarea unor suturi precare. Dupã acest gen de interventii, 12-20% din
pacienti dezvoltã o fistulã pancreaticã externã, care de obicei (70-80%)
se īnchide conservator. Fistulele care nu se īnchid necesitã tratament
chirurgical, prin implantare pe o ansã īn "Y" sau pancreatectomie
distalã.
3. Drenajul intern este procedeul chirurgical de electie,
atunci cānd pseudochistul are "peretii" maturati. Rezultatele
post-operatorii sunt de departe cele mai bune, respectiv o ratã de
recidivã sub 5% si mortalitatea sub 2%. Procedeul concret ales depinde de
topografia chistului. Pentru localizãrile cefalo-pancreatice se poate
utiliza duodenul. Chisturile gigante se anastomozeazã cu o ansã jejunalã exclusã. Este obligatorie biopsia din "peretele" pseudochistului,
recoltatã chiar din "fereastra" anastomoticã. Dupã evacuarea partialã a
pseudo-chistului, cavitografia poate evidentia comunicarea cu sistemul
excretor (20).
Actualmente, īntālnirile de consens si dezbaterile īn
reuniunile internationale privitoare la acest subiect au stabilit cã indicatiile operatorii īn pseudochisturi cuprind interventiile de urgentã,
impuse de complicatiile acute (abces si hemoragie) si cele programate.
Acestea din urmã depind de dimensiunea pseudochistului. Cele cu dimensiuni
sub 6 cm, asimptomatice sau oligosimptomatice, necomplicate necesitã supraveghere 6 sãptãmāni si reevaluare imagisticã, iar cele de peste 6 cm,
simptomatice sau complicate impun rezolvarea chirurgicalã (9).
O metodã modernã, de rezolvare mini-invazivã este drenajul percutanat, ghidat
echografic sau prin tomografie computerizatã. Are dezavantajul de a lãsa
pe loc materialul necrotic. Rezultatele sunt bune īn 85-95% din cazuri,
durata medie de drenaj necesarã fiind de 20-30 zile. Indicatiile sunt
reprezentate de pseudochisturile imature si cele neinfectate, precum si de
pacientii cu risc operator crescut. Metoda are eficacitate maximã īn cazul
pseudochisturilor post-necrotice, necomunicante cu sistemul canalar
(10).
Drenajul endoscopic este o tehnicã de datã relativ recentã,
apartinānd de asemenea chirurgiei mini-invazive. Este indicat īn
pseudochisturile aflate īn raport cu stomacul sau cu duodenul. Principala
contra-indicatie se referã la pseudochisturile acute, la care "aderenta"
la tubul digestiv este redusã sau inexistentã. Tehnica constã īn punctia
pseudochistului prin peretele gastric sau duodenal, urmatã de formarea
unei brese de 1-2 cm, cu ajutorul electrocauterului. O variantã tehnicã este aplicarea unui stent, cu ghidare prin echo-endoscopie. Principala
preocupare si totodatã limitare a metodei este legatã de necesitatea
certitudinii diagnosticului, pentru evitarea unei erori terapeutice grave,
īn cazul existentei unei transformãri maligne (21).
Neoplaziile
chistice. Existã tendinta si tentatia de a considera orice leziune
chisticã pancreaticã ca fiind un pseudochist si de a o trata ca atare.
Echografia si tomografia computerizatã pot descrie dimensiunile,
componenta chisticã si solidã, septurile intra-tumorale, dar certitudinea
diagnosticã depinde exclusiv de examenul
histopatologic.
Caracteristicile principalelor forme anatomo-patologice
de neoplazii chistice sunt redate īn tabelul 1 (11).
Tabelul 1. Principalele forme
anatomo-patologice de neoplazii chistice | ||||
Chist adenom seros |
Neoplasm chistic mucinos |
Tumorã chistic papilarã |
Ectazie ductalã mucinoasã | |
Vārstã |
50-80 |
40-60 |
20-30 |
50-80 |
Ponderea sexului feminin |
2/1 |
4/1 |
14/1 |
1/4 |
Localizare |
cap |
corp, coadã |
corp, coadã |
cap |
Potential malign |
fãrã |
crescut |
moderat |
moderat |
Diagnosticul preoperator se bazeazã pe mai multe
elemente. Astfel, calcificãrile din peretele "tumoral" sunt argumente
pentru malignizare; arteriografia aratã hipovascularizatie, iar
colangio-pancreatografia endoscopicã retrogradã poate stabili comunicarea
cu ductul pancreatic. De un oarecare ajutor ar putea fi punctia percutanã,
care poate exterioriza lichid vāscos, examinat citologic. Sunt de asemenea
crescuti markerii tumorali CA 15-3, CA 72-4 si antigenul
carcino-embrionar. CA19-9 nu are valoare diagnosticã īn aceste cazuri.
Trebuie retinut īnsã cã nici o explorare imagisticã sau sumare a acestora
nu poate diferentia īntre ele cu certitudine leziunile chistice
pancreatice.
Desi diagnosticul intra-operator este facilitat de
consta-tarea cã neoplasmele chistice nu aderã de viscerele īnvecinate si
nu modificã parenchimul pancreatic normal (spre deosebire de pseudochist),
decisivã pentru diagnostic rãmān biopsia si examenul histo-patologic
extemporaneu.
Atitudinea terapeuticã are ca element central
contra-indicatia de drenaj intern pentru toate neoplaziile chistice,
datoritã posibilitãtii de diseminare de-a lungul tubului digestiv. Clasic,
era consideratã necesarã excizia completã, prin duodeno-pancreatectomie
sau pancreatectomie distalã, la care se asocia sau nu splenectomia. Īn
cazurile de chisturi multiple se indica pancreatectomia
totalã.
Orientarea terapeuticã actualã acordã o importantã sporitã prezervãrii glandei. Astfel, īn tumorile chistice benigne ale corpului se
indicã rezectia segmentarã corporealã, cu pãstrarea capului, cozii si a
splinei, posibil de efectuat si pe cale laparoscopicã (22). Enucleerea
este consideratã operatie de electie pentru neoplasmele chistice mici,
"benigne", ale capului, istmului, corpului si procesului uncinat
(23).
Īn literatura recentã, se mentioneazã importanta diferentierii,
īn cadrul tumorilor mucinoase, dintre tumora papilarã mucinoasã intraductalã si cea chisticã mucinoasã. Modalitãtile de diagnostic sunt
ultrasonografia endoscopicã, colangiografia- RMN sau histologia- FNA
ghidatã prin ultrasonografie endoscopicã. Conduita terapeuticã este net
diferita: rezectie cefalicã cu conservarea duodenului sau pancreatectomie
distalã, cu prezervarea splinei, īn primul caz, respectiv rezectie largã,
la care se asociazã limfadenectomie, īn cel de-al doilea tip de tumorã, a
cãrei malignitate este mult mai ridicatã (24).
Concluzii
1. Stabilirea existentei unei
leziuni chistice pancreatice constituie un demers diagnostic facil.
Echografia abdominalã este de regulã suficientã. Precizarea naturii
acesteia este mult mai delicatã. Metodele de investigatie preoperatorie,
chiar cele moderne, nu pot oferi rezultate sigure (cu exceptia FNA).
2.
Tipul de leziune chisticã pancreaticã determinã īn mod hotãrātor strategia
si tactica operatorie. Metodele histo-logice se pot dovedi necesare pentru
a oferi un diagnostic de certitudine. Erorile de conduitã terapeuticã pot
avea efecte severe asupra prognosticului, inclusiv a celui vital.
3.
Atitudinea terapeuticã modernã acordã o atentie sporitã procedeelor
chirurgicale care prezervã pancreasul. Acestea sunt indicate īn formele de
neoplasme cu agresivitate mai redusã. si īn aceste situatii ponderea
diagnosticului histologic este
majorã.
Bibliografie
1. Diaconescu, M.R., Vexler, R., Costea, I., Simon, I., Iacomi, S. - Colectii lichidiene pancreatice si extrapancreatice succedānd pancreatitei acute. Chirurgia, 1996, 45:239.
2. Juvara, I., Alexandrescu, D., Budu, S., Radu, C. - Chistadenoamele pancreatice. Chirurgia, 1989, 24:161.
3. Stãncescu, M., Ciurea, S. - Pseudochisturile pancrea-tice. Chirurgia, 1989, 38:137.
4. Dragomirescu, C., Fratea, L. - Un caz particular de obstructie a anastomozei bilio-jejunale: compresia ansei anastomotice prin pseudochist pancreatic. Chirurgia, 1989, 38:147.
5. Angelescu, N., Cristian, D., Bordea, A., Jitea, N., Racoveanu, I. - Chist hidatic de cap de pancreas - caz clinic. Chirurgia, 1997, 92:325.
6. Ionescu, M., Ciurea, S., Bãilã, S., Georgescu, S., Fotiade, B., Popovici, A., Popescu, I. - Evaluarea diagnosticã si tratamentul pseudochistelor pancreatice cu hemoragie intrachisticã acutã. Chirurgia, 1999, 94:45.
7. Pãtrascu, T., Doran, H., Ehsani, M., Radu, C. - Tumorã pancreaticã rarã "solidã si chistic-papilarã". Chirurgia, 1999, 94:395.
8. Popa, F., Gilorteanu, H., Bãlãlãu, C. - Pseudochistul acut de pancreas: consideratii anatomoclinice si terapeutice asupra unui lot de 12 cazuri. Chirurgia, 2002, 97:181.
9. Andronescu, P.D., Simion, S., Andronescu, C., Croitoru, A., Angelescu, M., Mastalier, B., Zarafin, A. - Optiuni terapeutice īn pseudochistele pancreatice. Chirurgia, 2002, 95:297.
10. Bara, T., Butilcã, F., Podeanu, D, Gyorgy- Fazakas, I. - Drenajul percutanat al pseudochistului pancreatic sub ghidaj computer tomografic. Chirurgia, 2002, 97:65.
11. Warshaw, I., Castillo, W., Rattver, d.w. - Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Fistulas. In “Maingot's Abdominal Operations“, 10th Edition, vol. 2, sub redactia lui Zinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H. Prentice All International Inc. (USA), 2000, pag. 1917-1938.
12. D'Egidio, A., Schein, M. - Pancreatic pseudocysts - a proposed clasification and its management implication. Brit. J. Surg., 1992, 78:981.
13. Song, D.E., Kwon, Y., Kim, K.R., Oh, S.T,. Kim, J.S. - Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas: a case report. Journal of Korean Medical Science, 2004, 19:145.
14. Esposito, I., Bauer, A. - Microcystic tubulopapillary carcinoma of the pancreas: a new tumor entity? Virchows Archiv., 2004, 444:447.
15. Juvara, I., Vereanu, I., Gavrilescu, S. - Chist hidatic pancreatic. Chirurgia, 1985, 34:43.
16. Grãdinaru, V., Seicaru, T., Ionescu, M., Lotreanu, S. - Chist hidatic al pancreasului. Chirurgia, 29:129.
17. Rickes, S., Randhan, W., Malfertheiner, P. - Differentiation of cystic pancreatic lesions by echo-enhanced sonography with pulse inversion imaging - presentation of case reports. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2004, 42:317.
18. Grãdinaru, V., Seicaru, T., Kelemen, V. - Pseudo-chisturile pancreasului: particularitãti de diagnostic si de tratament chirurgical. Chirurgia, 1984, 33:177.
19. Juvara, I., Dragomirescu, C., Pãcescu, E. - Modalitãti evolutive particulare ale pancreatitei acute: revãrsatele lichidiene peritoneale si pleurale cronice: pseudochisturile migrate. Chirurgia, 1985, 34:161.
20. Chifan, M., Strat, V., Tīrcoveanu, E., Diaconescu, M.R., Niculescu, D. - Pseudochisturile postnecrotice ale pancreasului. Chirurgia, 1986, 35:37.
21. Giovannini, M. - Ultrasound-guided endoscopic surgery. Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology, 2004, 18:183.
22. Baca, I., Bokan, I. - Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg., 2003, 74:961.
23. Kiely, J.M., Nakeeb, A., Komorowski, RA., Wilson, S.D., Pitt, H.A. - Cystic pancreatic neoplasms: enucleate or resect? Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003, 7:890.
24. Kimura, W. - Journal of Hepato-Biliary- IHPBA in Tokyo, 2002: surgical treatment of IPMT vs MCT: a Japanese experience. Pancreatic Surgery, 2003, 10:156.