emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
15.08.2018, 19:20

Elemente de patologie chirurgicala la copilul infectat HIV

Chirurgie pediatrica
Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie

Prof. Dr. Corneliu Sabetay , Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã, Spitalul Clinic de Urgentã Craiova
Olga Neamtu, E. Cīrstoiu Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã
Florina Dumitrescu, A. Cupsa Clinica de Boli Infectioase, Spitalul nr. 3, Craiova

Existã mai mult de 40 milioane bolnavi infectati HIV īn lume, dintre care peste 10 mii sunt romani. Īn Oltenia (judetul Olt, Dolj, Gorj, Mehedinti) existã aproximativ 1000 de bolnavi infectati HIV aflati īn tratament antiretroviral, dintre care 90% sunt copii cu varste īntre 10-16 ani. Īn judetul Dolj dintre cei 400 bolnavi infectati HIV, proximativ 350 au varste cuprinse īntre 10-16 ani.
Managementul bolnavului cu infectie HIV se desfãsoarã dupã un algoritm bine stabilit care cuprinde urmãtoarele etape:
· Evaluarea initialã pentru confirmarea diagnosticului;
· Precizarea statusului clinico-imunologic si riscul de progresie a infectiei HIV;
· Includerea īntr-un sistem de monitorizare clinicã si paraclinicã care sã permitã o supraveghere medicalã eficientã;
· Conduita terapeuticã propriu-zisã:
- Profilaxia si/sau tratamentul infectiilor oportuniste;
- Tratamentul altor manifestãri clinice asociate infectiei HIV;
- Instituirea terapiei antiretrovirale eficiente.

Obiectivele tratamentului antiretroviral sunt:
1. Clinic: prelungirea duratei de viatã si īmbunãtãtirea calitãtii vietii.
2. Virusologic: reducerea īncãrcãturii virale cat mai mult posibil (preferabil - De a opri/ īncetini evolutia bolii;
- De a preveni/ īntarzia aparitia tulpinilor rezistente;
3. Imunologic: obtinerea reconstructiei imune sub aspect cantitativ (nivelul CD4, cat mai apropiat de valorile normale) si calitativ.
Aceste obiective pot fi realizate prin secven-tierea rationalã a chimioterapicelor īntr-o manierã care sã permitã realizarea obiectivului virusologic, si sã pãstreze alternative terapeutice ulterioare, sã determine un numãr cat mai redus (pe cat posibil) de reactii adverse si sã permitã o aderentã cat mai bunã la tratament.
Cu toate cã patogenia infectiei HIV la copil este similarã cu cea de la adult, existã cateva aspecte unice care se reflectã asupra terapiei antiretrovirale la copil.
· Manifestãrile clinice sunt diferite, copilul prezentand mai ales deficiente īn crestere si īn dezvotarea neuro-psihicã.
· Diferentele imunologice (valabile si la copilul seronegativ) include niveluri mai mari ale limfocitelor CD4 la nastere, care scad lent atingand valorile de la adult la varsta de 6 ani. De aceea, criteriul de apreciere al imuno- deficientei pa baza valorii absolute a limfo-citelor CD4, utilizat la adult nu poate fi folosit la copilul mic; īn schimb se poate utiliza criteriul valorii absolute specifice pe grupe de varste sau al procentajului limfo-citelor CD4.
Nou-nãscutii cu infectie HIV au adesea niveluri ale RNA-HIV plasmatice care sunt mult mai mari comparativ cu cele ale adultilor, care persistã pentru perioade lungi si care scad apoi lent īn decursul urmãtorilor ani, chiar īn absenta terapiei antiretrovirale.
Urmãtorii factori sunt asociati cu un risc crescut de seroconversie dupã expunerea profesionalã accidentalã la produse infectate (īn principal dupã īntepãturã cu acul de seringã):
- profunzimea īntepãturii;
- prezenta sangelui vizibil pe dispozitiv;
- introducerea acului īntr-o venã sau arterã;
- bolnavul sursã īntr-un stadiu avansat al infectiei HIV (īncãrcãturã viralã mare).
Profilaxia cu ZIDOVUDINÃ a demonstrat o reducere cu 79% a ratei de transmitere a infectiei HIV. Īn aceste situatii, confirmand astfel eficienta profilaxiei antiretrovirale īn cazul expunerii profesionale accidentale.

Recomandãri privind atitudinea īn cazul expunerii profesionale accidentale la produse infectate:
1. Aplicarea mãsurilor imediate de decontami-nare. Spãlarea cu apã si sãpun a tegumentelor sau spãlarea cu apã a mucoaselor;
2. Bolnavul sursã va fi evaluat pentru HIV, VHB si VHC. Sursele considerate ca potential infectante sunt: sangele, sperma, secretiile vaginale, LCR, lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial si amniotic, culturile tisulare si virale.
3. Determinarea codului de expunere
4. Determinarea codului statusului HIV
5. Alegerea schemei de profilaxie īn functie codul de expunere si de codul statusului HIV
6. Testarea HIV a persoanei expuse profesional se va face īn momentul incidentului, la 6 sãptãmani, la 3 si 6 luni si optional la 1 an. Persoana expusã va fi consiliatã sã practice sex protejat.
7. Profilaxia antiretroviralã post expunere profesionalã accidentalã trebuie sã fie initiatã cat mai repede posibil, de preferat īn 1-2 ore dupã accident. Regimul profilactic va fi continuat timp de 4 sãptãmani.
Prezentãm observatii pe marginea cazurilor internate īn Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã, Spitalul Clinic de Urgentã Craiova. Īn perioada 1995-2004 īn Clinica noastrã s-au internat prin transfer din Clinica de Boli Infectioase Craiova, un numãr de 17 bolnavi infectati HIV, care au prezentat patologie chirurgicalã diversã, dintre care:
· 5 cazuri de adenoflegmon
· 4 cazuri de abdomen cronic dureros
· 1 caz de flegmon laterotoracic stg
· 1 caz de tuberculozã pulmonarã si renalã cu abcese renale drepte
· 1 caz de hidrops vezicular
· 1 caz de arsurã grad II
· 1 caz de apendicitã acutã flegmonoasã
· 1 caz de chist laterocervical drept
· 1 caz de tumorã abdominalã (limfom Casteleman)
· 1 caz de adenopatie laterocervicalã cu invadare carcinomatoasã
Dintre acestia 7 au suferit interventii chirurgicale.

Cazul 1. U.O., 9 ani, sex F, din judetul Dolj, internatã īn 15 iulie 1998 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii īn regiunea submandibularã dreaptã.Din antecedentele personale patologice reiese cã a fost diagnosticatã cu infectie HIV la varsta de 5 ani. Examenul clinic a evidentiat un adenoflegmon submanidibular drept pentru care s-a instituit tratament antibiotic parenteral cu Synerdol. Evolutia localã a fost favorabilã cu remisiunea adenoflegmonului, care nu a necesitat tratament chirurgical.

Cazul 2. N.G., 15ani, sex F, din mediul rural, infectatã HIV (diagnosticatã la vãrsta de 6 ani) internat īn 6 aprilie 2000, prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 8 zile. Examenul clinic si paraclinic nu a putut evidentia o patologie chirurgicalã, abdominalã si s-a instituit tratament conservator simptomatic cu antialgice.

Cazul 3. L.I., 12 ani, sex F, din judetul Olt, infectatã HIV, aflatã īn tratament antiretroviral, s-a internat īn 2 august 2000 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii posterolate-rale toracicã stangã. Examenul computer tomograf toracic a evidentiat la nivelul hemitoracelui stang īn 1/3 inferioarã postero- lateralã o mãrire spontanã, heterodensã, dispusã endo- si intratoracic, fãrã modificãri vizibile ale arcurilor costale adiacente (probabil supurativ); Mediastin īn limite normale; hepatomegalie. Examenul clinic si paraclinic a evidentiat un flegmon de hemitorace stang. S-a instituit tratament anitibiotic parenteral cu Oxacilinã 0,5g la 6 ore. Evolutia a fost cu abcedarea formatiunii spontan la 24 ore de la internare, cu evacuarea de puroi galben verzui, fetid, īn cantitate abundentã.

Cazul 4. D.O., 15 ani, sex M, infectat HIV, internat īn 6 decembrie 2000 transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 2 sãptãmani. Din antecedentele personale patologice pe langã infectia HIV, bolnavul prezenta tuberculozã pulmonarã activã, aflatã īn tratament cu tuberculostatice. Radiografia pulmonarã a evidentiat opacitãti interstitiale peri-bronhovasculare hilare si infrahilare si reticulonodulare īn campurile pulmonare inferioare si o opacitate nodularã de 6 mm la baza plãmanului stang. Examenul clinic si paraclinic nu a putut evidentia o patologie chirurgicalã, abdominalã si s-a instituit tratament conservator simptomatic cu antialgice.

Cazul 5. D.C., 16 ani, sex F, din judetul Olt, cunoscutã cu infectie HIV de la varsta de 8 ani, internatã īn 11 ianuarie 2001, prin serviciul de urgentã pentru leziuni de arsurã de grad II, vechi de 72 ore, infectate, la nivelul regiunii laterocervicale stangi si umãr stang. S-a practicat toaletã mecano-chimicã si pansamente locale cu Dermazin si s-a instituit tratament medical modern al arsurilor cu reechilibrare hidroelectroliticã, profilaxie anti-tetanicã, antibioterapie parenteralã. Evolutia leziunilor de arsurã a fost favorabilã spre vindecare.

Cazul 6. R.N., 15 ani, sex F, din judetul Olt, cunoscutã cu infectie HIV de la varsta de 9 ani, internatã īn 29 noiembrie 2001, prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 3 sãptãmani īnsotite de stare febrilã si tuse frecventã cu sputã abundentã. Examenul radiologic pulmonar a diagnosticat adenopatie hilarã pulmonarã TBC. Examenul echografic abdominal a arãtat prezenta unor abcese renale drepte bacilare. S-a instituit tratament tuberculostatic si evolutia a fost favorabilã.

Cazul 7. G.L., 14 ani, sex F, diagnosticatã cu infectie HIV din urmã cu 3 ani, internatã īn 23 mai 2002 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii submandibulare stangã. Sub anestezie generalã s-a practicat incizia adeno-flegmonului, evacuarea puroiului, toaletã, drenaj. Evolutie post-operatorie favorabilã.

Cazul 8. V.C., 13 ani, de sex F, diagnosticatã cu infectie HIV din urmã cu 5 ani, internatã īn 9 decembrie 2002 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii laterocervicale drepte. Sub anestezie generalã s-a practicat biopsie ganglionarã laterocervicalã.

Cazul 9. P.B., 15 ani, sex M, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 6 ani, internat īn 9 septembrie 2003 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, violente, cu maxim de intensitate īn hipocondrul drept, cu debut insidios de aproximativ 3 sãptãmani īnsotite de stare febrilã, greturi si vãrsãturi. Echografia abdominalã a evidentiat un colecist mãrit de volum īn tensiune, confirmãnd diagnosticul de colecistitã acutã alitiazicã. Sub anestezie generalã s-a practicat colecistectomie anterogradã clasicã. Intraoperator, la deschiderea cavitãtii peritoneale s-a gãsit un colecist mãrit de volum cu pereti subtiri, īn tensiune, care continea secretie biliarã vascoasã; īn pediculul hepatic s-a constat prezenta a numerosi ganglioni limfatici mãriti de volum care comprimau calea biliarã principalã. Postoperator simptomatologia dureroasã abdominalã a persistat, si a necesitat continuarea administrãrii de anti-algice puternice. Bolnavul a decedat la 5 sãptãmani postoperator.

Cazul 10. C.R., de 14 ani, sex M, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat de urgentã īn ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, cu maxim de intensitate īn fosa iliacã dreaptã, cu debut brusc de aproximativ 24 ore, īnsotite de stare febrilã, greturi si vãrsãturi. Sub anestezie generalã s-a practicat apendicetomie. Evolutia postoperatorie favorabilã cu disparitia durerilor abdominale.

Cazul 11. M.B., de 15 ani, sex M, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat īn ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii latero- cervicale drepte a unei formatiuni tumorale, apãrutã de cateva luni. Sub anestezie generalã s-a practicat extirparea formatiunii chistice si examen histopatologic. Evolutia postoperatorie favorabilã. Examenul anatomopatologic a diagnosticat tumora ca fiind carcinom metastatic cu necunoasterea punctului de plecare.

Cazul 12. F.G., de 12 ani, sex M, diagnosticat cu infectie Hiv de la varsta de 6 ani, internat īn ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii laterocervicale drepte a unei formatiuni tumorale inflamatorii, apãrutã de cateva zile. Sub anestezie localã cu Xilinã 1%, s-a practicat incizia adenoflegmonului, evacuarea puroiului, toaletã, drenaj. Evolutia postoperatorie favorabilã.

Cazul 13. C.S., 15 ani, M, din Craiova diagnosticat cu infectie HIV īn 1993. Din APP se remarcã o menigo- encefalitã cu C. neoformans īn urmã cu 1 lunã, Hepatitã cronicã cu virus B, Flegmon de piramidã nazalã cu stafilococ. Se transferã din clinica de Boli Infectioase cu suspiciunea de tumorã splenicã. Tomografia computerizatã abdominalã - a evidentiat splinã cu diametru bipolar de 13 cm; la nivelul sup-capsular, īn portiunea medianã se vizualizeazã o zonã hipodensã de 20mm cu captare perifericã usor neregulatã, fãrã tendintã la omogenizare pe scan-urile tardive (nu prezintã caracter angiomatos). Leziunea splenicã corespundea, īn contextual clinic prezentat, unei leziunii infectioase focale secundare unei infectii oportuniste, care a fost tratatã conservator tinuandu-se cont de statusul clinic al bolnavului (SIDA).

Cazul 14. M.S., 16 ani, sex F, din mediul rural, nediagnosticatã la data internãrii. Īn APP prezenta o apendicectomie īn urmã cu 2 ani. Internatã de urgentã pentru formatiune tumoralã abdominalã īn fosa iliacã dreaptã īnsotitã de dureere localã si adenopatie inghinalã. S-a practicat biopsie ganglionarã inghinalã dreaptã. Examenul anatomopatologic a evidentiat o structurã microscopicã de limfadenitã folicularã reactivã gigantã, limfom Casteleman subtipul hialinovascular. Tomografia computerizatã abdominalã a arãtat o masã tumoralã cu structurã tisularã, voluminoasã de 10 cm diametru, localizatã īn fosa iliacã dreaptã, cu extensie īn pelvis, care comprimã si deplaseazã spre stanga uterul, vezica uterinã si rectul, dar cu pãstrarea planului de clivaj. Īn timpul internãrii bolnava a fost confirmatã ca fiind seropozitivã. S-a instituit tratament oncologic si īnceperea tratamentului antiretroviral.

Concluzii
1. Infectia HIV reprezintã la ora actualã un capitol de patologie infectioasã deosebit de important pentru serviciile medicale din tara noastrã. Īn ciuda unor situãri pe primele locuri īn ceea ce priveste numãrul de copii bolnavi SIDA, rezultatele din ultimii ani, respectiv dupã anul 2000 sunt īncurajatoare raportate la scãderea numãrului de cazuri noi īregistrate (vezi raportul premierului Adrian Nãstase - Dublin 2004).
2. Situtia actualã a cazurilor de SIDA īn zona Olteniei mentioneazã 950 de bolnavi infectati HIV, dintre care aproximativ 80% sunt copii cu varste īntre 0-16 ani.
3. Tratamentul antiretroviral aplicat copiilor infectati HIV īn tara noastrã este la nivelul tratamentului aplicat pe plan international si poate fi considerat īn acest moment ca un tratament paleativ; existã sperante pentru descoperirea unui tratament antiretroviral eficent care sã combatã infectia HIV.
4. Implicãrile chirurgicale ale copiilor infectati HIV au devenit īn ultimii ani din ce īn ce mai mai frecvente si au necesitat interventii operatorii, prezentand o paletã diversã de manifestãri: ganglionare, pseudo-tumorale, abdomen acut chirurgical (apendicitã, peritonitã, hidrops vezicular), tumori abdominale, etc.
5. Am remarcat frecvent asocierea infectiei HIV cu alte infectii oportuniste (tuberculozã) si mai rar cu tumori maligne, concomitente care impieteazã evolutia bolnavului cu HIV.
6. Tratamentul chirurgical a cãutat īn fiecare caz sã se limiteze la gesturi cat mai putin laborioase, pentru a evita complicatiile si sã izoleze cazurile din punct de vedere al materialelor utilizate. Preconizãm a avea īn vedere abordarea acestor cazuri chirurgicale īn cazul unor mãsuri de securitate luate de organele abilitate pentru a ne īnscrie alãturi de toate tãrile civilizate īn lupta īmpotriva SIDA.
7. Propunem ca serviciile de chirurgie si ATI sã aibã la dispozitie medicamente antiretrovirale īn vederea profilaxiei īnfectiei cu virusul HIV īn cazul expunerii profesionale accidentale.
8. Din cazurile prezentate se poate remarca cu usurintã cã, totii copiii au varste peste 11 ani, majoritatea cazurilor avand 15 ani, fiind īntr-un stadiu avansat de boalã, fapt care sublinazã cã ei apartin unei generatii de copii nãscuti īn anii 1988 - 1989, cand probabil a avut loc infectarea cu virusul HIV.

Bibliografie
1. Long, S.S., Pickering, K.L., Prober, G.C. - Principles and practice of pediatric infectious diseases, 1997.
2. Benea, E., Streinu-Cercel, A. - Managementul bolnavului cu infectie HIV, 2001.
3. Comisia Nationalã de Luptã anti- SIDA A MS: Ghid terapeutic īn infectia HIV, 2001.
4. Mellors, J.W., Rinaldo, C.R., Gupta, P. - Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science, 1996, 272:1167.
5. Merigan, T.C., Bartlett, J., Bolognesi, D. - Textbook of AIDS Medicine. Second edition. 1999.
6. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV- infected adults with antiretroviral therapy HIV. Med., 2000, 1:76.
Elemente de patologie chirurgicala la copilul infectat HIV | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.