emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.10.2019, 14:36

Strategia chirurgicala in rezolvarea icterului obstructiv benign

Chirurgie generala
Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (3): 241-250)

Autori:
Prof. Dr. V. Hotineanu
Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie, Univ. de Stat de Medicina si Farmacie 'N.Testemitanu', Chisinau
A. Ferdohleb, A. Hotineanu
Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie

Introducere
Obstructia tractului biliar reprezinta o afectiune importanta si frecventa, care, de regula solicita rezolvare chirurgicala. Se poate prezenta sub diferite aspecte clinice, dintre care cel mai evident este acela al icterului obstructiv (1, 2, 3, 4, 5). Ponderea totala a icterelor obstructive benigne este de 36,9 -80% cazuri din lotul total al icterelor obstructive (6, 7, 8). Icterul obstructiv benign poate fi cauzat de o serie de afectiuni ( litiaza biliara, leziuni iatrogene, anomalii ale cailor biliare, pancreatite cronice, stricturi benigne ale cailor biliare si un sir de alte patologii) (1, 2, 3, 4, 7, 8).
Principalele riscuri ale chirurgiei icterului mecanic sunt legate de consecintele sistemice si locoregionale ale obstruc-tiilor biliare. Exista o corelatie demonstrata intre intensitatea icterului mecanic cu morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (6, 9). Ponderea letalitatii postoperatorii variaza de la 7,2% la 50%, iar in cazurile angiocolitei acute purulente poate ajunge la 80%. Letalitatea este motivata, de regula, de instalarea insuficientei hepatice si a angiocolitei supurative cu toate consecintele sale (1, 6,10, 11, 12, 13, 14). Progresele inregistrate in ultimele decenii in studierea fiziopatologiei icterului colestatic au determinat modificari corespunzatoare in pregatirea preoperatorie a bolnavului icteric si a actului terapeutic. Noile tehnologii de explorare si abordare chirurgicala a cailor biliare magistrale extrahepatice (CBME) au dus la schimbarea conceptiilor chirurgicale clasice in solutio-narea obstructiilor biliare benigne prin aparitia urmatoarelor tendinte:
· decolarea momentului drenajului biliar temporar de cel al dezobstructiei biliare;
· bolnavii icterici, mai ales cei varstnici si cei cu risc chirurgical sporit, sunt supusi obligatoriu decompresiunii biliare mini-invazive inaintea dezobstructiei chirurgicale, acest fapt face posibila reducerea drastica a riscurilor interventiilor chirurgicale, eliminand colestaza ca factor nociv.
Tehnica chirurgicala de rezolvare a sectorului obstruat al arborelui biliar va depinde in mare masura de varianta decompresiei biliare mini-invazive (5, 8, 15, 16, 17). Scopul
Analiza eficacitatii strategiei chirurgicale complexe pre- intra- si postoperatorii in rezolvarea obstructiilor biliare benigne, complicate cu icter mecanic.

Sarcini
· Aprecierea comparativa a valorii diagnostice a metodelor contemporane in stabilirea etiologiei icterului obstructiv benign.
· Evaluarea eficacitatii metodelor mini-invazive contemporane endoscopice si ecoghidate percutane pentru pregatirea preoperatorie a pacientilor cu obstructii biliare benigne.
· Determinarea indicatiilor si a tehnicii chirurgicale optimale in dezobstructia chirurgicala a arborelui biliar in dependenta de cauza obstructiei, de prezenta factorului infectios, de conditiile locale intraoperatorii, de starea generala a pacientului.

Figura 1. Incidenta icterului obstructiv benign in perioada 1990-2003

Tabe1 1. Etiologia icterului obstructiv benign (n=683)

Cauza etiologica

Numar

%

litiaza colecisto-coledociana

390

57.14

litiaza coledociana

125

18.3

papilo-oddite stenozante

48

7.06

pancreatita cronica

45

6.6

stricturi benigne ale caii biliare principale

15

2.25

leziuni iatrogene

60

8.65

Material si Metoda
in Clinica 2 Chirurgie a USMF 'N.Testemitanu' in perioada anilor 1990-2003 au fost spitalizati 1313 pacienti cu icter mecanic. Ponderea pacientilor cu icter mecanic tumoral a constituit 630 (48%) cazuri, iar a celui benign - 683 (52%) cazuri (fig.1).
Repartitia pe sexe a relevat o predominare evidenta a femeilor - 460 (67.42%) cazuri fata de 223 (32.58%) barbati. Varsta pacientilor a variat intre 25-81 ani alcatuind o medie de 53,18 1,58 ani. Ponderea pacientilor in etate a fost la nivel de 50% din tot lotul examinat. Perioada icterica preclinica a variat de la 3 la 46 zile, cu o medie totala de 13,83 zile.

Tabel 2. Indicii hemodinamicei centrale si portale in conditie de icter obstructiv

Indice

Grup de control

Pacienti cu icter

Frecventa contractiilor cardiace (contractii pe minut)

M ± m

76.1 ± 1.97

78 ± 3.09

p>0.05

Debit sistolic (ml)

M ± m

75.54 ± 4.22

70.3 ± 2.7

p>0.05

Debit cardiac (ml/min)

M ± m

5725.7 ± 329.66

7167 ± 190

p>0.05

Fractie de ejectie (ml)

M ± m

65.62 ± 1.73

58.8 ± 2.3

p

Flux portal (ml/min)

M ± m

699.69 ± 22.83

501.67 ± 32.44

p

Flux portal stimulat (ml/min)

M ± m

810.77 ± 28.77

607.17 ± 41.3

p

TA sistolica (mm c.Hg)

M ± m

126.15 ± 4.01

130.67 ± 4.03

p>0.05

TA diastolica (mm c.Hg)

M ± m

82.308 ± 2.975

77.3 ± 3.75

p>0.05

Vena porta (mm)

M ± m

10.62 ± 0.29

9.73 ± 0.257

p

Vena cava (mm)

M ± m

22.231 ± 0.81

22.7 ± 0.23

p>0.05

Etiologia icterului obstructiv (Tab. 1) a fost reprezentata de: litiaza colecisto-coledociana - 390 (57.14%)cazuri; litiaza coledociana - 125 (18.3%) cazuri; papilo-oddite stenozante - 48 (7.06%) cazuri; pancreatita cronica indurativa cefalica - 44 (6.6%) cazuri, din ele 2 cazuri cu hipertensiune wirsungiana si 4 cu chist cefalopancreatic si compresia sectorului intramural al coledocului; stricturi benigne ale caii biliare principale de geneza inflamatorie - 15 (2.25%)cazuri; leziuni iatrogene - 60 (8.65%) cazuri.
Diversitatea etiologica a icterului obstructiv benign ne-a impus o investigatie sistematica si complexa in vederea stabilirii unui diagnostic clinic integral. Diagnosticul etiologic preoperator al icterului obstructiv benign a solicitat un rationament clinic complex, in conditiile in care randamentul diagnostic al diverselor metode paraclinice este foarte diferit.
Pilonii diagnosticului etiologic preoperator au fost: examenul clinic, bazat pe o anamneza atenta, examen clinic complet si investigatii paraclinice - cea biochimica si cea imagistica tintita.
Toti pacientii au fost supusi examenului sonografic, ce a permis identificarea orientativa a cauzei si a nivelului obstructiei.
Tinand cont de faptul ca icterul obstructiv depasit se complica cu angiocolita acuta, care evolueaza spre aparitia complicatiilor bilioseptice si a insuficientei hepatice, la care deseori se ataseaza si insuficienta renala, am propus testarea parametrilor hemodinamicei portale si centrale, care, de regula, sunt in concordanta directa cu gravitatea pacientului (Tab. 2).
Am stabilit ca frecventa contractiilor cardiace si fractia de ejectie au fost fara modificari (n=30cazuri). S-a remarcat o dependenta a gravitatii icterului de debitul cardiac. Prezenta icterului complicat cu angiocolita a elucidat schimbari de tip hipercinetic a hemodinamicei centrale.
S-a evidentiat o micsorare direct proportionala a fluxului portal in functie de nivelul colemiei serice si de gravitatea generala a pacientilor.
Diagnosticul final s-a stabilit la 90% dintre pacienti prin colangiopancreaticografia retrograda endoscopica, iar in 4% cazuri, cu ocluzii biliare inalte, la nivelul hilului hepatic, sau de rezectii gastrice Bilrot-II, in anamneza, prin colangiografia transparietohepatica echoghidata (Fig. 2, 3).
in cazurile dificile de diagnostic oportuna a fost tomografia prin rezonanta magneto-nucleara a cailor biliare, ce s-a realizat la 30 (4,4%) bolnavi. Metoda enuntata s-a dovedit a fi competitiva, ca sensibilitate si specificitate, cu CPGRE sau CTPH, in acelasi timp fiind neinvaziva, nu necesita administrarea substantelor de contrast (Fig. 4).

Figura 2. CPGRE

Figura 3. Hepatostoma percutana

Figura 4. CRMN

Scintigrafia secventionala hepato-biliara, efectuata in 45 (6,6%) cazuri ne-a permis testarea dereglarilor fluxului biliar prin aprecierea gradului de retinere intra- sau extrahepatica a radiotrastorului, prin lipsa evacuarii in ansa intestinala. Metoda permite stabilirea starii functionale a ficatului si a tractului biliar in ansamblu. Aceasta metoda este neinvaziva, usor de efectuat si este utila in complex cu metodele, deja primite in evaluarea pre- si postoperatorie a acestor pacienti (fig. 5).
Elementul de baza al tratamentului preoperator este decompresiunea arborelui biliar preponderent prin metode mini-invazive, care a fost posibil de rezolvat endoscopic in 560 (82%) dintre observatii, iar percutan ecoghidate doar la 27 (4%) bolnavi. in celelalte 96 (14%) observatii au fost prezente fistule biliare externe, care au permis o decompresie adecvata a arborelui biliar.

in acest context, selectia metodei optimale de decompresie a fost argumentata de maladia de fond, de nivelul si gradul obstructiei, de posibilitatile tehnice si curative ale fiecarei metode in parte. Acest fapt ne-a determinat sa divizam pacientii in cateva grupe clinice:
1. pacienti cu litiaza colecisto-coledociana;
2. pacienti cu litiaza reziduala a CBP;
3. pacienti cu papilo-oddite stenozante;
4. pacienti cu leziuni iatrogene a CBP;
5. pacienti cu stricturi tubulare a CBP.

Primul lot l-au format 390 (57,14%) pacienti cu litiaza colecisto-coledociana. in aceste cazuri, dupa CPGRE si stabilirea diagnosticului de coledocolitiaza cu calculi de pana la 15mm, s-a recurs in prima etapa la sfincterotomia endoscopica (STE) cu litextractie, care a fost realizata cu succes la 351 (90%) pacienti. in 39 (10%) cazuri, unde dimensiunile calculului coledocian au depasit limita de 15 mm, lipseau conditii pentru realizarea litextractiei endoscopice. in aceste situatii clinice s-a recurs la o drenare suprastenotic naso-biliara tip Bayli, ce ne-a permis cuparea sindromului icteric in perioada de 7.7 ± 0.3 zile. Cea de-a doua etapa chirurgicala - in 191 (49%) cazuri s-a redus la efectuarea colecistectomiei traditionale, iar la 160 (41%) bolnavi - a colecistectomiei laparoscopice. Ultima in comparatie cu metodele chirurgicale traditionale, s-a adeverit o solutie chirurgicala mai competitiva, ce a scazut semnificativ durata spitalizarii si calitatea reabilitarii sociale a pacientilor. in celelalte 43 (10%) cazuri, dupa cuparea icterului, am realizat colecistectomie traditio-nala cu coledocolitotomie si instalarea unui drenaj biliar extern a CBP. De regula, in majoritatea cazurilor s-a preferat procedeul Holsted.

in lotul doi au fost inclusi 125 (18.3%) pacienti cu litiaza reziduala a CBP. Pentru rezolvarea icterului si litiazei CBP la toti bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu litextractia endoscopica a permis doar cuparea sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat endoscopic. in aceste situatii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical.
in 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopica completa a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitand astfel interventiile chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri in etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociat.

Lotul trei a inclus 48 (7,06%) cazuri de stenoze oddiene. La toti bolnavii s-a efectuat STE, cu lichidarea obstructiei si vindecarea completa a afectiunii, reducand considerabil durata spitalizarii si a reabilitarii sociale a pacientilor. STE a stenozelor oddiene a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativa a pasajului fiziologic oddian.

Lotul patru a fost format de 60 (8,65%) pacienti cu leziuni iatrogene a CBP, care, la randul lui a fost divizat in cateva subgrupe clinice, unde tactica curativa a fost determinata de tabloul clinic si de tipul leziunii caii biliare extrahepatice:
· Pacienti cu bloc total a CBP cu icter mecanic grav 26 (43,33%);
· Pacienti cu fistule biliare totale externe 15 (25%);
· Pacienti cu stenoze biliare incomplecte cu episoade de icter tranzitoriu 12 (20%);
· Pacienti cu peritonite biliare in rezultatul leziunilor iatrogene 7 (11,67%);

In primul subgrup clinic (26 cazuri) icterul mecanic s-a instalat dupa actul chirurugical primar, cu un bloc total a CBEH la diferite nivele. Daca leziunea s-a depistat imediat intraoperator (2 cazuri), problema s-a rezolvat pe loc, prin sutura leziunii sau prin anastomoza a capetelor sectionate, cu sutura fina, resorbabila pe tub de dren Kher.

Figura 5. Scintigrafia secventionala

Figura 6. By-Pass biliodigestiv 1. ficat; 2. dren in ductul hepatic drept si stang; 3. microjejunostoma; 4. conector

Figura 7. By-Pass biliodigestiv extern (caz clinic)

Mai frecvente sunt cazurile cand accidentul este trecut cu vederea si, in functie de caracterul traumatismului provocat, complicatia apare postoperator, sub forma unui icter progresiv, urmat de aparitia angiocolitei purulente si a insuficientei hepatice acute. in aceste situatii recurgem la tratamentul secvential al obstructiilor biliare iatrogene. La prima etapa efectuam suprimarea sindromului icteric, a infectiei biliare, corectia functiei hepatice. Preferabil in aceste cazuri este instalarea unui By-pass biliojejunal extern (fig. 6, 7) sau, in functie de gravitatea pacientului, a unei hepatostome externe transcutan-transhepatice, cu realizarea recuperarii digestive a bilei exteriorizate. in etapa a doua se va asigura corectia chirurgicala definitiva.

Pacientii cu fistule biliare externe au fost inclusi in al doilea subgrup (15cazuri). in determinarea tacticii chirurgicale pentru ei sunt decisivi urmatorii parametri:
· timpul expirat de la ultimul act operator;
· prezenta sau lipsa complicatiilor septice;
· debitul dirijat de bila si recuperarea ei enterala;
· starea functionala hepatica.
in cazurile cand, in perioada recenta postoperatorie, dupa actul chirurgical traumatizat, avem o pierdere importanta de bila a fost binevenita instalarea recuperarii perorale a bilei exteriorizate, iar cand aceasta nu este realizabila se recurge la microjejunostome cu un by-pass biliojejunal extern. Dupa 3 luni recurgem la interventie reconstructiva de refacere a continui-tatii arborelui biliar prin intermediul derivatiei bilio-jejunale.

Prezenta fistulei biliare externe, la randul sau, a intrunit cele mai nefavorabile conditii pentru actul chirurgical reconstructiv: lipsa dilatarii segmentului biliar supra-strictural, deperditia de bila, existenta perivisceritei cu deformarea anatomiei topografice subhepatice.
La pacientii cu termenul ce depasea limita de 3-4 luni am recurs la rezolvarea definitiva chirurgicala, efectuand o derivatie bilio-jejunala pe ansa izolata in Y a la Roux cu drenarea cailor biliare pr. Voelcher (fig. 8).

Urmatorul subgrup l-au constituit 12 pacienti cu stenoze incomplecte, cu tabloul clinic de afectiune biliara indelungata, mai mult de 3 luni, agravata de episoade de icter tranzitoriu si angiocolita persistenta. in aceste situatii, de regula, recurgem la interventie chirurgicala reconstructiva.

Un subgrup separat l-au format 7 pacienti cu peritonita biliara difuza. Strategia chirurgicala in rezolvarea acestor cazuri a prevazut doua etape:
· La prima etapa s-a recurs la sanarea peritonitei, instalarea unei fistule biliare externe si a unei microjejuno-stome, pentru asigurarea unui by-pass bilio-jejunal extern (fig.6). Dupa cuparea infectiei biliare si restabilirea definitiva a pasajului intestinal, recurgem la montarea suntului bilio-jejunal extern, care permite restabilirea pasajului bilei in intestin si pregatirea calitativa a pacientului catre etapa finala, reconstructiva, a tratamentului, realizata, de regula, peste 3-4 luni.
· in etapa a doua s-a realizat derivatia biliodigestiva definitiva. Experienta, pe care o detinem, ne-a convins ca in tehnica operatorie, pentru a evita refluxul digestiv in caile biliare si pentru a asigura o drenare calitativa a arborelui biliar in intestin, este necesara utilizarea ansei jejunale excluse in Y a la Roux. De obicei, recurgem la protejarea anastomozei pe tuburi de dren de polivinil, care sunt amplasate in ductul hepatic drept si stang dupa procedeul Voelcher. insa in cazul dilatarii CBP mai mult de 1,5 cm evitam aplicarea drenajului anastomozei bilio-jejunale pe ansa in Y a la Roux, astfel preintampinand instalarea colangitei cronice postoperatorii, care, la randul sau, poate fi o cauza a stricturilor postoperatorii de anastomoza. Din aceste considerente drenajul biliar nu s-a aplicat la 40(66,7%) pacienti.

Figura 8. Hepaticojejunostomie (A-schema)

Figura 8. Hepaticojejunostomie (B-colangiofistulografie)

Figura 9 . Ansa jejunala bispiculata in Y a la Roux 1. coledocojejunostomie; 2. pancreatojejunostomie

Urmatorul grup clinic a fost format din 60(8,78%) pacienti cu stricturi tubulare ale sectorului retroduodenal al coledocului, in marea sa majoritate motivate de pancreatitele cronice cefalice. Icterul in acest grup, de regula, este remitent, moderat si intensificarea lui este motivata de fiecare data de acutizarea pancreatitei si angiocolitei. Preoperator vom recurge la farmacoterapia complexa a episoadelor de colangita si icter. Obtinerea unui flux biliar optim in intestin prin dezobstructia chirurgicala va tine de derivatiile bilio-digestive. Suntem adeptii anastomozelor ductojejunale pe ansa in Y a la Roux. La 42 de bolnavi am recurs la coledocojejunostomie pe ansa in Y a la Roux. in 2 cazuri cu pancreatita cronica pseudotumoroasa si hipertensiune virsungiana concomitenta am recurs la colecistojejunostomie si pancreatojejunostomie pe ansa in Y a la Roux bispiculata (Fig. 9).
Iar in cazul a 4 pacienti cu chisturi cefalopancreatice am realizat coledocojejunostomie si chistjejunostomie, utilizand ansa in Y a la Roux bispiculata. Avand o suspiciune la proces tumoral in 8 cazuri, am recurs la colecistojejunostomie pe ansa Omega cu clampare salimov. Coledocoduodenostomia pr. Iuras a fost aplicata doar la 4 pacienti cu varsta de peste 70 ani si teren somatic tarat.

Rezultate
Imediat, postoperator, am depistat complicatii in 30 de cazuri. Cauza ce a contribuit la aparitia complicatiilor, a fost variata (Tab. 3).
Letalitatea postoperatorie a fost inregistrata la 10 (1,47%) bolnavi. Varsta inaintata, tarele concomitente, durata si gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizanti in declansarea decesului in 4cazuri. in celelalte 6 cazuri decesele au survenit din cauza adresarii tardive si a intarzierii gesturilor chirurgicale, a evoluat angiocolita supurativa, in asociere cu insuficienta hepato-renala cu declansarea ulterioara a socului septic.

Discutii
Etiologia diversa a icterului obstructiv benign impune o investigatie sistematica si complexa in vederea stabilirii unui diagnostic precis (1, 2, 4, 9, 18, 19). Diagnosticul clinic este adesea insuficient pentru a lua o decizie chirurgicala, care la moment se bazeaza tot mai mult pe noile metode de investigatii. Ele permit reducerea intervalului diagnostic- interventie prin utilizarea complexa a tehnicilor minim-invazive si garantarea unei calitati a diagnosticului topic si etiologic obtinut. Diagnosticul contemporan cuprinde trei etape consecutive: evaluarea clinica a pacientului icteric, pentru a diferentia icterul hepatocelular de cel obstructiv, apoi diagnosticul imagistic orientativ, ce permite aprecierea nivelului obstructiv si orientarea in geneza icterului, in a treia etapa se recurge la diagnosticul imagistic topic, care asigura identificarea cauzei etiologice, nivelul si gradul afectarii arborelui biliar (1, 4, 5, 8, 15, 18, 19, 20, 21).
Etapa evaluarii clinice a pacientului icteric, ce include o analiza complexa a datelor ereditare, anamnestice, a rezultatelor examenului obiectiv si parametrii analizelor de laborator, permite o diferentiere a icterului obstructiv de icterul hepatocelular, ne sugereaza originea obstructiva a icterului, fara a defini concret cauza etiologica.

Tabel 3. Complicatii postoperatorii (n=30)

Complicatia

Nr (cazuri)

Supuratia plagii postoperatorii

13

Abcese subhepatice

2

Dehiscenta partiala anastomotica

2

Bilioragie postoperatorie

1

Pneumonie postoperatorie

2

Hemoragii postoperatorii

2

Insuficienta hepato-renala acuta

4

Infarct miocardic acut

2

Accident cerebrovascular

1

Pancreatita acuta postpapilotomie

1

Actualmente ecografia hepato-biliara in practica chirurgicala este o procedura indispensabila pentru stabilirea diagnosticului. Avantaje diagnostice: este rapida, usor realiza-bila, neinvaziva, evidentiaza vezicula biliara, caile biliare intra si extrahepatice, pancreasul (15, 22, 23). A devenit o procedura diagnostica de screeening, avand o utilizare primara la orice pacient icteric. Este metoda imagistica, care permite obtinerea unui diagnostic orientativ, necesar pentru luarea deciziei diagnostice ulterioare. Diagnosticul topic imagistic este realizat opacifiind sistemul ductal biliar prin colangiopancreaticografie endoscopica (CPGRE) sau colangiografie percutana, transhepatica (CPT), care reprezinta standardul de aur in diagnosticul contemporan. Colangiografia prin rezonanta magnetico-nucleara este un remediu diagnostic nou si foarte important in evaluarea obstructiilor biliare benigne (24). Sensibilitatea metodei in diagnostic este comparabila cu rezultatele CPGRE (25, 26, 27, 28, 29). Metoda permite o acuratete in evidentierea veziculei biliare, a ficatului, a cailor biliare, realizand imagini de o inalta rezolutie, fiind absolut neinvaziva si lipsita de complicatii. Ea nu necesita substante de contrast si nu depinde de particularitatile anatomice (30, 31, 32). Este o metoda costisitoare, dar avantajele diagnostice sunt de necontestat pentru toate obstructiile biliare. Indicatia optimala sunt toate cazurile dificile de diagnostic, unde metodele traditionale (CPGRE si CPT) sunt putin informative sau imposibil de realizat din diferite motive. Scintigrafia secventiala hepato-biliara ajuta la recunoasterea obstacolului pe calea biliara principala prin absenta eliminarii radiofarmaceuticului in intestin. Este singura metoda de explorare imagistica, ce furnizeaza informatii asupra functiei hepatice in prezenta icterului. Metoda este de utilitate deosebita pentru evidentierea comunicarilor bilio-digestive (20, 33, 34, 35, 36, 37). Aplicarea practica in diagnostic clinic este sugerata de un sir de autori (37), si apreciata ca investigatie de rezerva in dificultatile diagnostice a celorlalte metode imagistice. Este colacul de salvare in evaluarea pacientilor cu derivatii bilio-digestive cu evolutie trenanta postoperatorie.

Icterul mecanic este tratat de majoritatea autorilor drept urgenta chirurgicala majora. Recurgerea la interventii chirurgicale urgente este soldata de o rata inalta a complicatiilor postoperatorii, iar letalitatea ajungand la 15-30%. in acest context, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar este o necesitate stringenta. Din datele literaturii, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar ne permite o micsorare a ratei mortalitatii postoperatorii de circa 4 ori (6). Pana in prezent nu putem sustine ca ar exista un consens in literatura cu modalitatea de tratament al obstructiilor biliare benigne si, mai ales, cu rolul remediilor mini-invazive in abordarea caii biliare principale. Cu alte cuvinte, in coordonatele chirurgiei deschise a icterului mecanic benign factorii de progres s-au epuizat. Chirurgia contemporana a recurs cu succes la o coeziune a remediilor clasice cu tehnologiile mini-invazive, fapt ce a permis aparitia unor performante salutabile in chirurgia icterului obstructiv benign. Pe parcursul ultimilor decenii, urmand aceasta directie, majoritatea centrelor chirurgicale pledeaza pentru tactica celor doi timpi in abordul icterului mecanic. in prima etapa se realizeaza cuparea icterului si infectiei biliare cu ajutorul tehnologiilor mini-invazive. Iar in etapa a doua se va asigura un drenaj optimal al bilei in intestin prin intermediul dezobstructiei chirurgicale a arborelui biliar si prevenirea recidivelor maladiilor obstructive (6, 14,38, 39, 40, 41).

Strategia aplicarii decompresiei mini-invazive (DMI) impune un abord minim, fie endoscopic, percutan sau laparoscopic, iar pentru realizarea decompresiei biliare se propune drenaj biliar extern sau intern. Varianta decompresiei este in corelare directa cu nivelul obstructiei biliare. in cazul colelitia-zei se efectueaza CPGRE cu SE, cu extragerea endoscopica a calculilor. in cazul calculilor mari, dificili se prefera litotripsia mecanica, electrohidraulica, sau laser. in conditiile nereusitei dezobstructiei biliare endoscopice o alternativa este amplasarea unui drenaj naso-biliar supraobstacol sau a unei proteze de calibru mare. Ultima va asigura drenajul biliar intern fara pierderi de bila, ceea este un factor important. Pentru o colangita grava, pe fundal de colelitiaza, singurul pas rezonabil este totusi drenajul naso-biliar, ce permite lavajele zilnice cu asanarea coledocului (15, 17, 18, 42, 43, 44). in cazul stenozelor oddiene, SE permite rezolvarea cauzei obstructive, evitand interventiile laborioase pe papila cu un rezultat de perspectiva postoperator (45, 46, 47). Pentru stricturile prelungite ale cailor biliare o solutie este trecerea supra-obstacol cu un conductor mecanic, ca apoi sa dilatam strictura cu balonasul Fogarthy. in cazul de nereusita, urmatorul pas va fi amplasarea unei endoproteze, ce ar permite cuparea icterului si pregatirea preoperatorie (46). Situatia anatomica deseori e dificila si nu permite accesul endoscopic. in aceste situatii recurgem la DPT a arborelui biliar, care permite un drenaj adecvat, necesar pentru pregatirea preoperatorie (41, 48, 49, 50). Diversitatea formelor obstructive biliare este in corelare directa cu multitudinea variantelor de decompresiune a arborelui biliar. Strategia in solutionarea obstructiilor biliare este in dependenta directa de fiecare caz clinic luat in particular.

Cea mai raspandita tactica chirurgicala in solutionarea litiazei colecisto-coledociene complicate cu icter este tratamentul secvential. Metoda presupune doua etape consecutive: SE cu litextractie si cuparea icterului, apoi in etapa a doua colecistectomia laparoscopica (CL) (14,43,51,52). Complicatiile procedeului variaza in limitele 5-10% dintre toate cazurile si in buna parte sunt motivate de particulari-tatile realizarii SE. Un aspect pozitiv al tratamentului secven-tial este componenta din doua proceduri de complexitate medie, in sensul ca ele pot fi aplicate in serviciile chirurgicale obisnuite. Aceasta permite micsorarea letalitatii postoperatorii in limitele 0,4-7% de cazuri, pe cand in chirurgia conventionala este mult mai sporita (10-40%) (14, 15). in experientele unui sir de autori, CL necesita o conversie in limitele de 9,8%, iar dezobstructia mini-invaziva a caii biliare principale este nereusita doar in 1% de cazuri ( 15, 42).

in domeniul litiazei CBP, tratamentul chirurgical este exclusiv endoscopic, se recurge la SE cu elemente de dez-obstructie endoscopica, ce permite solutionarea icterului si infectiei biliare. Folosirea acestor metode permite rezolvarea definitiva a litiazei coledociene in 73-97% dintre cazuri. Mortalitatea dupa procedeele mini-invazive este de 0,4-1,5%. Aici este o dependenta directa a ratei succesului de experienta clinica si dotarea tehnica. Reusita manierelor endoscopice sau a celor percutane permite evitarea interventiilor conven-tionale si reducerea duratei spitalizarii (15, 18, 42, 53, 54, 55). in cazul calculilor problematici (imposibil de solutionat endoscopic) se recurge la tratamentul chirurgical conventional.

Implementarea tehnologiilor moderne, asa cum este SE in practica cotidiana, a schimbat complet viziunea in tratamentul papilo-odditelor stenozante. in studiile de ultima ora SE permite lichidarea obstructiei si vindecarea completa a afectiunii, reducand considerabil durata spitalizarii si a reabilitarii sociale a pacientilor si necesitatea sfincteroplastiilor clasice.
Obstacolele cailor biliare de geneza nelitiazica (stricturi benigne a CBP, leziuni iatrogene) sunt o indicatie absoluta pentru derivatiile bilio-digestive (1, 9, 56, 57, 58). Actul chirurgical este in legatura directa de mai multi factori: nivelul leziunii, sediul si dimensiunile afectarii, gradul afectarii functiei ficatului (61). Primordial este cuparea sindromului icteric si corectia functiei hepatice. in acest scop sunt oportune remediile mini-invazive. Atunci cand tabloul clinic este exprimat prin icter tranzitoriu, fara lezarea grava a functiei hepatice, e logica aplicarea unui tratament medicamentos de corectie si realizarea imediata a interventiei chirurgicale (57, 59). Principiile de baza ale interventiilor aplicate sunt: restabilirea fluxului biliar printr-o anastomoza suficienta; tactica motivata de fiecare situatie clinica in particular; caracterul ireversibil al schimbarilor locoregionale. Din punct de vedere tehnic, sunt realizabile anastomozele bilio-duodenale si bilio-jejunale (1, 58, 61). Pe latura a mai multor studii de ultima ora, procedeele bilio-jeunale s-au adeverit, ca cele mai oportune acestor situatii. Si anume, derivatiile pe ansa jejunala exlusa in Y a la Roux constituie unul dintre cele mai aplicate procedee in chirurgia reparatorie. Desi tehnica chirurgicala este mai laborioasa decat cea a ansei Omega, rezultatele imediate si de durata postoperatorii sunt cu mult mai inalte (57, 58, 59, 60, 61).

Concluzii
Diagnosticul icterului obstructiv benign va include cateva etape consecutive. in prima etapa recurgem la testarea biochimica si la examenul sonografic hepato-biliar, cu stabilirea nivelului si cauzei orientative a blocului CBP. in etapa a doua vom realiza contrastarea directa a arborelui biliar executand CPGRE sau CPT. in cazul unui rezultat neinformativ sau al imposibilitatii realizarii tehnice, trecem la etapa a treia, efectuand CRMN si SSHB.

Pregatirea preoperatorie a pacientilor va include decompresiunea mini-invaziva a arborelui biliar, tratamentul antibacterial, de detoxicare si corectie a functiei hepatice si a organelor vital importante. Pentru iatrogenii, complicate cu lezari importante a cailor biliare si peritonite biliare postopera-torii, recurgem obligatoriu la aplicarea unei hepatostome externe si a microjejunostomiei, cu un eventual by-pass bilio-jejunal extern.

in conceptia noastra, orice bolnav cu icter obstructiv benign, la care nu s-a putut realiza mini-invaziv lichidarea blocului obstructiv sau la care remediile mini-invazive au dus numai la cuparea sindromului icteric, necesita obligatoriu tratament chirurgical. in strategia chirurgicala a rezolvarii icterului obstructiv benign prevaleaza principiul interventiei definitive, al interventiei in timp util si a faptului ca fiecare pacient este un caz absolut individual.

Tratamentul chirurgical al obstructiilor biliare, motivate de litiaza colecisto-coledociana, include asanarea preventiva endoscopica a CBP, cu realizarea colecistectomiei celioscopice. in cazul calculilor coledocieni refractari la remediile endoscopice, dupa cuparea sindromului icteric, se recurge la coledocolitotomie cu drenare obligatorie a arborelui biliar. Sfincterotomia endoscopica permite vindecarea definitiva a stenozelor oddiene, evitand necesitatea interventiilor traditionale. in cazul leziunilor iatrogene, dupa cuparea icterului si a infectiei biliare, vom efectua o derivatie bilio-jejunala pe ansa izolata in Y a la Roux, in dependenta directa de nivelul obstacolului. Solutia chirurgicala a stricturilor cailor biliare extrahepatice va fi derivatia bilio-jejunala pe ansa izolata in Y a la Roux. in cazurile cand dimensiunile CBP sunt sub 15 mm, este prezenta colangita cu inflamatia peretelui coledocian, gura de anastomoza bilio-digestiva va fi protejata prin drenarea transanastomotica dupa procedeul Voelker.

Bibliografie

1. Shalimov, A.A., Shalimov, S.A., Nichitajlo, M.E. et alt. - Surgery of liver and biliary ducts. Ed. Health (Kiev), 1993.
2. Feldman, M. - Diseases of the bile ducts. In 'Gastrointestinal and Liver Disease', 6th edition sub redactia lui Sleisenger & Fordtran’s, 1998. pag. 912-923.
3. Ghelase, F., Georgescu, I., Nemes, R. - Chirurgie Generala. Ed.Didactica si Pedagogica (Bucuresti), 1999.
4. Dorin, M. - Chirurgia icterului mecanic. Editura B.I.C. ALL (Bucuresti), 1999.
5. Angelescu, N. - Patologie chirurgicala a cailor biliare extrahepatice. in 'Tratat de patologie chirurgicala'. Vol. II, sub redactia lui Angelescu N. Editura. Medicala (Bucuresti), 2001, pag. 1899-1993.
6. Karimov, Sh.I. - Endobiliary surgery in the treatment of a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1: 91.
7. Buligescu, L. - Litiaza coledociana. in 'Tratat de hepato-gastroenterologie'. Vol. II, sub redactia lui Buligescu L. Ed. Amaltea (Bucuresti), 1999, pag. 803-819.
8. Grinberg, A.A. - Obstructive jaundice. In 'Emergent abdominal surgery', sub redactia lui Grinberg A.A. Ed. Triada-X (Moscow), 2000, pag.165-180.
9. Galperin, E.I., Kuzovlev, N.F. - Cicatricial bile ducts strictures and areas of their junction. Surgery, 1995, 1:26.
10. Koroleov, B.a., Pikovskij, D.L. - Clinic of diagnostics diverse forms of acute cholecystitis. In 'Emergency surgery of biliary ducts', sub redactia lui Moscow M. 1990, pag. 48-77.
11. Zajtsev, V.T., Peev, B.I. - Diagnosis and treatment of non-malignant obstructive jaundice. Clinical Surgery, 1991, 9:29.
12. Lichenko, A.M. - Clinical efficiency of efferent methods of dezintoxication in the complex treatment of patients with obstructive jaundice. Abstract of. Ph.D. thesis of medicine. Volgograd 1995.
13. Ahaladze, G.G., Kuzovlev. - Clinical stages of acute purulent cholangitis. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:103.
14. Ronie Tung-Ping Poon, MD et al. - Managment of Galstone Cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 2001, 136:11.
15. Raul, J., Rosenthal, M.D., Ricardo, L., Rossi, M.D., Ronald, F., Martin, M.D. - Options and strategies for the managment of choledocholitiasis.World J. Surgery, 1998, 22:1125.
16. Bondarev, V.I., Ablitsov, N.P. - Surgical tactics in obstructive jaundice complicated with cholangitis at persons of elderly and senile age. Annals of Surgical Hepatology, 1998, 3:38.
17. Joseph, B., Petelin, M.D., FACS - Surgical managment of common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, 56:183.
18. Maistrenko, N.A. - Choledocholithiasis. Ed.ELBI (Saint Petersburg), 2000.
19. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Principiile contemporane in diagnosticul si tratamentul obstructiilor biliare benigne. Materialele Conferintei stiintifice anuale a USMF 'N. Testemitanu', Chisinau. Analele stiintifice. 2002, 3:3.
20. Acalovschi, Monica - Strategii moderne in tratamentul litiazei biliare. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1994.
21. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Probleme actuale de diagnostic si tratament al leziunilor iatrogene a cailor biliare extrahepatice. Materialele Congresului National de Chirurgie al XXII-lea din Romania. Sovata, 2004.
22. Filimonov, M.I. - Ultrasound investigation in differential diagnosis of jaundices. Surgery, 1990, 10:58.
23. Benson, M.D., Gandhi, M.R. - Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system. World. J. Surg., 2000, 24:166.
24. Fulcher, A.S., Turner, M.A., Capps, Zfass, A.M. - MR cholangiopancreatography: experience in 300 subjects. Radiology, 1998, 207:21.
25. Guibaud, L., Bret, P.M., Reinhold, C. et all. - Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197:109.
26. Chan, Y.L., Chan, ACW, Lam, WWM et al. -Choledo-cholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology, 1996, 200:85.
27. Barish, M.A, Yucel, E.K. et all. - MR cholangiography: efficacy of three - dimensional turbo spin-echo technique. AJR, 1995, 165:295.
28. Reinhold, C. Taourel, P., Bret, P.M. - Choledohco-lithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology, 1998, 209:435.
29. Park, M.S., YU, J.S., Kim, Y.H. - Acute cholecytitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology, 1998, 209:781.
30. Zidi, S.H. et all. - Cholangiographie - IMR et diagnostic de la lithiase choledocienne. Hepato-gastro, mai-jun 1999, 6:231.
31. Vitellas, K.M., Keogan, M.T., et al. - MR cholangio-pancreatography of bile pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single - shot fast spin - echo tecnique. Radiographics, 2000, 20: 939.
32. Myeong-Jin, Kim, MD, Donald, G. Mitchell, M.D. - Biliarz dilatation: differentiation of benign from malignant causes- value of Adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography. Radiology, 2000, 214:173.
33. Cotul, S., Acalovschi, M. - Scintigrafia secventiala hepato-biliara. in scintigrafia secventiala in hepatologie. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1988.
34. Hansen, H.N., Toftgaard, C., Rokkjor, M.J., et al. - Food-stimulated cholescintigraphy as a supplement to ERC in patients with suspected bile flow obstruction. A preliminary study. Rontgenblatter, 1990, 43:484.
35. Falco, E., Magliani, L., Biassoni, P., Barbera, F. - Biliary surgery and cholescintigraphy with iminodiacetic acid (IDA) analogs. And evalution of the results and the complications. Minerva Chir., 1993, 48:387.
36. Prevot, Nathalie - Contribution of cholescintigraphy to the early diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intesive-care-unit patients. European J. of Nuclear Medicine, 1999, 10:1317.
37. Jae Seung, Kim, Dae Hyuk, Moon, Sung, Gyu Lee, et al. - Hepatobiliary scintigraphy in the assesssment of biliary obstruction after hepatic resection with biliary-enteric anastomosis. European J. of Nuclear Medicine, 2000, 27:170.
38. Guschieri, A., BuessG, PerissatJ - Management of stones in the bile duct. In 'Operative manual of endoscopic surgery'. Vol 2. Ed. Springer-Verlag (Berlin), 1993, pag. 273.
39. Ivshin, V.G., Yakunin, A.JU. - Percutaneos transhepatic diagnostic and medical interventions at patients with a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1:121.
40. Danilov, M.V., Glabaj, V.P. - Surgical treatment of patients with obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:110.
41. Shapovalyants, S.G., Tkaev, A.I. - Selection of the method of decompression of biliary ducts in obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:117.
42. Uwe, Seitz, Amol, Bapaye, M.D., Sabine, Bohnacker, M.D., Claudio, Navarrete, M.D. - Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1133.
43. German Pineres - Common bile duct stones: managment strategies in the laparoscopic era. Hep. Bil. Pancreat. Surg., 1998, 5:97.
44. Guidelines - ASGE guidelines for clinical application. The role of ERCP in diseases of the biliary tract and pancreas. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 1999, 50:915.
45. Sinev, J.V., Ivanov, P.A. - Stenosis of sphincter Oddi. Surgery, 1989, 7:22.
46. Michael, J., Bourke, Adam, B., Elfant, et al. -Sphincterotomy-associated biliary strictures: features and endoscopic management. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 52:494.
47. Walter, J., Hogan, M.D. - Clinical manifestations and diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. UpToDate10.1, 2002:28.
48. Kavanagh, P.V., Van, Sonnenberg, E., Wittich, G.R., et al. - Interventional radiology of the biliary tract. Endoscopy, 1997, 29:570.
49. Kapranov, S.A. - Percutaneos transhepatic endobiliary interventions in bile ducts strictures. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:123.
50. Claudio, G., Navarrete, M.D., Cecilia, T., Castillo, M.D., Pedro, Y., Castilo, M.D. -Choledocholithiasis: Percutaneous Treatment.World J. Surg., 1998, 22:1151.
51. Constantinoiu, S., Mates, I.N., Miron, A., Voiculescu, B. - Icterul litiazic. Ed. Regina din Arcadia (Bucuresti), 1998.
52. Wayne, H., Schwesinger, M.D., Kenneth, R., Sirinek, M.D., Ph.D., William, E., StrodelIII, M.D. - Laparoscopic Cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art. World J. Surg., 1999, 23:334.
53. Attila, Csendes, M.D.- Prezent role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1167.
54. David, L., Crawford, M.D., Edward, H., Phillips, M.D. - Laparoscopic common bile duct exploration. World. J. Surg., 1999, 23:343.
55. Van der Velden, J.J. - Percutaneous treatment of bile duct stones in patients treatment unsuccessfully endoscopic retrograde procedures. Gastrointest. Endosc., 2000, 51:418.
56. Shalimov, A.A., Kopchak, V.M., Serdjuk, V.P., Khomjak, I.V., Dronov, A.I. - Benign bile ducts strictures: our experience of the management. Annals of Surgical Hepatology, 2000, 5:85.
57. William, H., Nealon, M.D., Fernando, Urrutia, M.D. - Long-term Follow-Up After Bilioenteric Anastomosis for benign bile duct stricture. Annals of Surgery, 1996, 223:639.
58. Kiyoshi, Hasegawa, M.D., Masatoshi, Makuuchi, M.D. et al. - Reconstruction of Small and fragile Bile Ducts Without mucosa-to-mucosa anastomosis. Arch. Surg., 2000, 135:596.
59. Tocchi, A., Mazzoni, G., Costa, G. et al. -Managment of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg., 2000, 135:153.
60. Tocchi, M.D., Costa, G., Lerpre, L., Liotta, G. et al. - The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures. Annals of surgery, 1996, 224:162.
61. Rossi, R.L, Tsao, J.I. - Biliary Reconstruction. Surg. Clin. North Am., 1994, 74:825.
Strategia chirurgicala in rezolvarea icterului obstructiv benign | 0 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.