emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
21.10.2018, 19:55

Locul laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta

Chirurgie generala
Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (4): 339-344)

Autori:
Dr. M. Marincas, Dr. C. Cirimbei, Dr. C. Daha, Dr. M. Mavru, Dr. Madalina Toba, Dr. Corina Georgescu, Dr. Ligia Paun, Dr. Madalina Criveanu
Clinica Chirurgie, Spitalul Caritas, Bucuresti

Introducere
Sindromul dureros de fosa iliaca dreapta (SD FID) se refera la acele situatii in care, utilizand intreaga gama de explorari clinice si paraclinice, nu se poate stabili cu certitudine carui organ din etajul subombilical al hemiabdomenului drept si se datoreaza suferinta clinica.
Notiunea de 'SD FID' s-a conturat o data cu aparitia tehnicii laparoscopice, desi chirurgia s-a confruntat dintotdeauna cu dificultatile diagnosticului diferential al durerii de fosa iliaca dreapta. Atitudinea in fata acestor cazuri clinice consta in efectuarea unei laparotomii de mici dimensiuni in fosa iliaca dreapta, care insa nu permitea o explorare convena-bila a viscerelor din jur. Daca apendicele era gasit afectat inflamator atunci se practica apendicectomie, respectivul caz fiind considerat practic solutionat. Problemele apareau atunci cand macroscopic apendicele era normal si cand, pentru o buna explorare intraoperatorie era nevoie de marirea inciziei. in aceasta situatie bolnavul ramanea cu o incizie mai mare si cu un potential de complicatii (precoce si tardive) de plaga mai mare, dar solutionat din punctul de vedere al organului afectat. Situatia cea mai neplacuta o reprezentau bolnavii la care, in fata unei afectari inflamatorii incipiente a apendicelui, chirurgul se multumea sa considere ca suferinta clinica este cauzata de acesta, sa practice apendicectomia, dar de fapt un alt organ din vecinatate (cel mai frecvent organele genitale interne in cazul pacientelor de sex feminin), erau cauza suferintei bolnavului. Postoperator evolutia era nefavorabila si uneori chiar cu sfarsit tragic.
Dificultatile diagnosticului preoperator apar mai ales in cazul femeilor, rezultand din vecinatatea anatomica dintre apendice si organele genitale interne, semnele clinice asemanatoare si frecventa asemanatoare a afectarii lor in perioada activa genitala. Aceasta explica ponderea considerabil mai mare a femeilor cu acest diagnostic. Desi mult mai rar, acest diagnostic se intalneste si la barbati, varsta inaintata sau contextul clinic atipic ridicand suspiciunea unei suferinte nonapendiculare.
Utilizarea tehnicii laparoscopice permite atat precizarea diagnosticului, cat si tratamentul miniinvaziv si tintit al leziunilor. Material si Metoda
in perioada 1 ianuarie 1999 - 31 decembrie 2003, in Clinica de Chirurgie Caritas 'Acad. N. Cajal' au fost internati si operati 45 de bolnavi cu diagnosticul preoperator de Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta.
Acestia au reprezentat bolnavi la care, cu mijloacele de explorare paraclinica existente, nu s-a putut stabili cu precizie cauza suferintei de fosa iliaca dreapta, fiind indicat consecutiv abordul laparoscopic.

Rezultate
Ponderea cea mai mare au reprezentat-o femeile (84,45%), iar dintre acestea, frecventa cea mai mare a acestui diagnostic a fost intalnita la grupa de varsta 20-29 de ani (Tabelul 1, Fig. 1).
Simptomele asociate durerii de fosa iliaca dreapta au fost mai ales tulburari de tip dispeptic (62,02 %) - greata, inapetenta, balonari, tulburari de tranzit enteral - respectiv tulburari menstruale (13,33 %), stare febrila (15,55 %), manifestari urinare (6,66 %).
Examenul clinic a obiectivat acuzele dureroase, fara a oferi insa date suplimentare edificatoare, probele biologice evidentiind in majoritatea cazurilor un sindrom inflamator acut - leucocite normale sau moderata leucocitoza, asociind si modificarea altor teste biologice de inflamatie acuta (VSH, fibrinogen).
Combinatia cea mai frecvent intalnita la femei a fost: durere in fosa iliaca dreapta, cu sensibilitate in zona anexiala dreapta la examenul genital si probe biologice de inflamatie acuta, stabilirea diagnosticului de suferinta anexiala sau apendiculara fiind de multe ori imposibila.
Explorarea paraclinica cea mai la indemana si cea mai utilizata - ecografia abdomino-pelvina - s-a efectuat la 35 de bolnavi si a avut o sensibilitate de 63,63 % in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. Formatiunile anexiale au fost decelate in 63,15 % din cazuri (sensibilitate redusa in cazul leziunilor de dimensiuni mici), majoritatea fiind chiste ovariene. Sensibilitatea diagnostica a metodei ecografice in cazul bolii inflamatorii pelvine a fost de 25 % (Tabelul 2).
Diagnosticul preoperator (Tabelul 3-A, 3-B, 4) a coincis cu cel intraoperator in 13,33 %, a fost completat de laparoscopie in 11,11 %, a fost total diferit de diagnosticul intraoperator in 17,77 %, iar in 53,33 % din cazuri s-a limitat la diagnostic de sindrom; la acesti bolnavi datele clinice si paraclinice nu au putut orienta spre un diagnostic de organ (Fig. 2).
Laparoscopia a permis si efectuarea tratamentului chirurgical necesar la majoritatea bolnavilor, in acest lot fiind vorba de apendicectomie sau interventii in sfera genitala la femei. Au fost efectuate pe cale laparoscopica: 23 de apendicectomii, 6 chistectomii ovariene, 4 salpingectomii, respectiv 4 anexectomii. in 8 cazuri, constatarile intraoperatorii nu au necesitat exereze viscerale. 3 cazuri au necesitat conversia la abordul clasic (tumora ovariana, respectiv plastron apendicular).

Tabelul 1. Distributia pe sex si varsta:

Figura 1. Distributia pe sex si varsta:

Tabelul 2. Sensibilitatea metodei ecografice in SD FID
Diagnostic echografic
Sensibilitate
Apendicita acuta 63,63 % (dg. corect la 7 din 11 cazuri)
Formatiuni chistice ovariene 63,15 % (dg. corect la 12 din 19 cazuri)
Boala inflamatorie pelvina 25 % (dg. corect la 1 din 4 cazuri)

Figura 2. Diagnostic preoperator - Diagnostic laparoscopic:

Discutii
Sindromul dureros de fosa iliaca dreapta poate avea drept cauze diverse afectiuni, apendicita acuta fiind cea mai frecventa in cazul barbatilor sub 50 ani (la ~70 % din acestia SD FID este datorat apendicitei) (1, 2).
Femeile aflate in perioada activa sexual prezinta in ~50 % din cazuri patologie genitala, sarcina extrauterina fiind cea mai frecventa si potential letala (3, 4),. Testul de sarcina pozitiv, cu cavitate uterina 'nelocuita' la examenul ecografic ridica suspiciunea de sarcina ectopica, diagnosticul clinic fiind dificil in absenta complicatiei hemoragice. Diagnosticul diferential include si alte afectiuni anexiale (piosalpinx, chistele ovariene voluminoase sau chiar torsionate, tumorile ovariene complicate), respectiv boala inflamatorie pelvina (BIP) endometrioza (5, 6) sau torsiunea/necrobioza unui fibrom uterin subseros. Desi constituie mai degraba o afectiune nonchirurgicala, unele chiste ovariene benigne de mici dimensiuni dar eclatate pot mima un abdomen acut chirurgical prin iritatia (chimica) peritoneala locala produsa.
Laparoscopia ocupa un loc capital in diagnosticul infectiilor genitale inalte, in stadiile de debut ale infectiei diagnosticul clinic si biologic avand o rata mare de rezultate fals negative sau fals pozitive (7). Diagnosticul precoce este esential in diminuarea sechelelor unei afectiuni ce poate evolua de la simpla inflamatie la supuratie si chiar pelviperitonita.

Tabelul 3 A. Diagnostic preoperator vs intraoperator
Diagnosticul preoperator
Nr. cazuri
Diagnosticul laparoscopic
Nr. cazuri
SD FID cu suspiciune de:
- suferinta apendiculara
11
Apendicita acuta
3
Apendicita acuta si Periviscerita
1
Apendicita acuta si Fibromatoza uterina
2
Apendicita acuta si Ovar polichistic
1
Chist de ovar drept
2
Hidrosalpinx drept torsionat
1
Metroanexita
- suferinta apendiculara si chist de ovar drept
1
Apendicita acuta si Chist de ovar drept
1
- chist de ovar drept
3
Chist de ovar drept
2
Chist de ovar drept cu Salpingita dreapta
1
Hidrosalpinx stang si Periviscerita
- sarcina extrauterina
4
Endometrita
2
Hematosalpinx drept
1
Chist de ovar drept cu Salpingita si reactie peritoneala
1
- tumora cecala
1
(fara modificari patologice)
1
- ileita terminala
1
(anse intestinale dilatate)
1

O complicatie mai rara si (cu atat mai mult) mai dificil de diagnosticat este migrarea in cavitatea abdominala a unui dispozitiv intrauterin (DIU). Anamneza atenta poate identifica eventuale DIU 'pierdute' sau 'sterilizare tubara' in antece-dentele pacientei, dar uneori este greu de delimitat preoperator suferinta ginecologica de cea digestiva. in lipsa unor metode paraclinice sensibile si specifice dar costisitoare (dozarea radioimunoenzimatica ELISA a -HCG, CT), laparoscopia reprezinta solutia cea mai eficienta la indemana chirurgului/ginecologului, pentru diagnostic si tratament in afectiunile genitale interne feminine. Ea poate confirma sau exclude oricare din aceste afectiuni, oferind posibilitatea examinarii 'de visu' a apendicelui si a organelor vecine (7).

Tabelul 3 B. Diagnostic preoperator vs intraoperator
Diagnosticul preoperator
Nr. cazuri
Diagnosticul laparoscopic
Nr. cazuri
SD FID (nu s-a putut suspiciona un anume organ afectat)
24
Apendicita acuta catarala
6
Plastron apendicular
1
Apendicita acuta cu Peritonita localizata
1
Apendicita acuta si Chist de ovar drept
1
Apendicita acuta si Anexita stanga
Apendicita acuta si Ovar polichistic
1
Apendicita acuta cu Peritonita si Chist de ovar drept
1
Apendicita acuta si Boala inflamatorie pelvina
2
Apendicita acuta si Metroanexita
2
Tumora anexiala dreapta
2
Chist de ovar drept hematic si Pelviperitonita
1
Piosalpinx drept cu Pelviperitonita
1
Anexita dreapta
1
Boala inflamatorie pelvina
3

in examinarea pacientului cu Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta, o atentie deosebita trebuie acordata semnelor consumptive din inflamatiile cronice [cum ar fi boala Chron (8)], sau neoplasme, mai ales la pacientii cu istoric maiindelungat al afectiunii. in cazul pacientilor varstnici patologia neoplazica trebuie cautata sistematic (9, 10, 11). O categorie speciala o constituie pacientii cu SD FID ce asociaza SIDA sau boli autoimmune (12, 13); la acestia se recomanda investigatii cat mai complete - examen CT, urmat, daca e cazul, de laparos-copie diagnostica - atat laparotomia inutila, cat si abtinerea de la explorarea chirurgicala fiind la fel de riscante la acesti pacienti.
Alte afectiuni implicate in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta, mai rar semnalate in literatura sunt: tuberculoza sau actinomicoza (14) abdominala, tumori enterale benigne (15), tumori retroperitoneale (16), sindromul aderential, necroza (torsiunea) unui segment epiplooic (17), diverticulita de ceco(ascendant) (18), apendicita de bont (19) sau perforatii enterale prin corp strain - ingerat accidental (20) sau migrat [cum ar fi DIU migrat trans-uterin (5)]; de asemenea, torsiunea izolata a trompei uterine apare rar, mai ales prin retractia inflamatorie a mezoului (boala inflamatorie pelvina, sterilizare prin electrocoagulare monopolara s.a. sindroame aderentiale) (5, 6). Suspicionarea unui testicol intraabdominal nu exclude o apendicita acuta asociata (9), la un procent semnificativ din pacienti (dupa cum se observa si in lotul nostru) existand o concomitenta lezionala.

Tabelul 4. Aportul laparoscopiei in diagnostic
Diagnostic preoperator - Diagnostic laparoscopic
Nr. cazuri
%
SIMILAR
6
13,33 %
COMPLETAT
5
11,11 %
EXCLUSIV LAPAROSCOPIC
24
53,33 %
DIFERIT
10
22,22 %
(1 caz fara leziuni patologice)
(1)
(2,22%)

Bolnavii din lotul nostru, la care s-a stabilit diagnosticul de SD FID au acuzat durere in fosa iliaca dreapta, insotita sau nu de o serie de tulburari dispeptice nespecifice (greata, varsaturi, diaree/constipatie, inapetenta), respectiv tulburari menstruale, stari de (sub)febrilitate si/sau manifestari urinare. Ca explorare paraclinica imagistica la bolnavii din lotul studiat s-a efectuat ecografia. Aceasta explorare este accesibila si utila, in limitele unei sensibilitati destul de reduse in diagnosticarea apendicitei acute, respective a chistelor ovariene de dimensiuni mici sau a sarcinii extrauterine. Din coroborarea datelor furnizate de examenul clinic si probele biologice si paraclinice uzuale uneori nu s-a putut stabili un diagnostic cert de suferinta de organ, existand un procent semnificativ de cazuri cu tablou atipic - apendicita acuta fara sindrom inflamator sistemic, pelviperitonita cu evolutie indelungata, chist ovarian torsionat nepalpabil, sarcina tubara in evolutie.
Abordarea pe cale deschisa si efectuarea unei apendicectomii la o bolnava care prezinta semnele clinice ale SD FID, chiar in conditiile unei ecografii care da relatii normale despre organele genitale interne, poate duce de multe ori la efectuarea unei apendicectomii pe o incizie mica fara explorarea organelor genitale. in cazul apendicectomiilor inutile nu este de neglijat riscul (nejustificat) al complicatiilor postapendicectomie (21). Exista insa si situatii in care evolutia in postoperator a unei afectiuni nonapendiculare subdiagnosticate impune reinterventia, la o bolnava care se poate afla in diferite stadii ale socului hemoragic sau septic (ruperea unei sarcini tubare, piosalpinx eclatat).
Se poate deci afirma ca laparoscopia permite diagnosticul diferential cu acuratete si rapiditate. Cu toate acestea consideram ca pana la luarea deciziei de efectuare a laparoscopiei de diagnostic trebuie obligatoriu efectuate toate examenele clinice si probele biologice uzuale, iar din examenele paraclinice - ecografia. Daca pacientul nu prezinta un abdomen acut chirurgical, se vor lua in considerare si alte explorari imagistice, radiologice si endoscopice, completate de examene histologice sau bacteriologice cand leziunile o impun. inainte de indicarea laparoscopiei trebuie excluse, pe cat posibil, diagnosticele nonchirurgicale - colica ureterala, salpingita, enterocolita, diverticulita necomplicata, sarcina normala (chistul corpului galben) s.a.
Contraindicatii relative ale explorarii laparoscopice sunt pacientii cu sindrom aderential (subombilical), sindrom ocluziv sau tumori abdominale voluminoase (risc de lezare anse intestinale sau alte organe), peritonita generalizata (sanse mici ca interventia sa se termine pe cale laparoscopica. Evident, in cazul pacientilor cu tare cardiorespiratorii severe se va prefera explorarea clasica sub anestezie regionala (22) sau chiar locala, evitandu-se astfel efectele secundare ale pneumo-peritoneului (si ale anesteziei generale).
Bineinteles, pregatirea preoperatorie a bolnavului va include, pe langa o reechilibrare corespunzatoare, informarea acestuia (si/sau dupa caz, a apartinatorilor) privind afectiunea, posibilitatile evolutive, variantele tehnice operatorii anticipate (in functie de leziunile constatate intraoperator) si riscurile asociate. Toti pacientii trebuie preveniti asupra eventualei necesitati de convertire la interventia clasica.
Exista deci o mare varietate de afectiuni care se pot manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, laparoscopia impunandu-se ca metoda de investigatie curenta, in ciuda caracterului invaziv. Experienta acumulata a dus in timp la obtinerea unui procent redus al mortalitatii (0,1 %) si morbiditatii (3,4 %), sensibilitatea diagnostica fiind net superioara explorarilor imagistice (ecografie, tomografie computerizata, imagistica pin rezonanta magnetica). Metoda permite vizualizarea directa a leziunilor, evidentierea unor leziuni cu F = 2-3 mm (fata de 1-2 cm in cazul CT, IRM), recoltarea (tintita si in cantitate convenabila) de material biologic (pentru examen bacteriologic, citologic, histopatologic) si, nu in ultimul rand, controlarea unor incidente/accidente asociate (hemoragie, perforare de organe cavitare) (7).
La 24 (53,33 %) bolnavi din lotul studiat, la care preoperator nu exista suspiciunea organului afectat, laparoscopia a permis precizarea diagnosticului, avand o sensibilitate ridicata [96 - 98 %, fata de 72 - 78 % in abordul clasic (1)]. in lotul studiat concordanta cea mai mare intre diagnosticul preoperator si cel laparoscopic s-a inregistrat in apendicita acuta, in timp ce suferintele din sfera genitala feminina raman subdiagnosticate preoperator. Astfel, din cei 11 bolnavi la care a existat suspiciunea preoperatorie de suferinta apendiculara, la 7 suferinta s-a dovedit a fi cauzata de apendicita acuta iar la 4 cauza a fost genitala. Din cei 24 bolnavi la care s-a intervenit cu diagnosticul de SD FID fara a avea vreo suspiciune de diagnostic preoperator, 8 bolnavi au avut drept cauza a SD FID suferinta anexiala, iar alti 8 suferinta apendiculara si anexiala. Surprize au existat si in situatiile in care exista, pe baza datelor clinice si paraclinice, o suspiciune de suferinta, fie apendiculara, fie genitala sau a altui organ (cec, ileon terminal). Laparos-copia a infirmat in multe situatii diagnosticul preoperator, mergand pana la limitarea interventiei la simpla explorare, evitand astfel exereze viscerale nemotivate: din intregul lot, 9 bolnavi (20 %) nu au necesitat nici o exereza viscerala.
O data cu diversificarea mijloacelor tehnice, laparos-copia a dobandit insa si o mare valoare terapeutica permi-tand solutionarea majoritatii afectiunilor de natura chirurgicala, fara a fi necesara laparotomia. Pe langa faptul ca in multe situatii abordul laparoscopic in SD FID evita laparotomiile inutile, ajuta si la stabilirea corecta a caii de abord atunci cand conversia se impune, tipul inciziei facilitand o rezolvare adecvata a leziunilor patologice gasite.
Din cei 45 de bolnavi din lotul nostru, laparoscopia s-a limitat la rolul diagnostic in 12 cazuri: exereza viscerala nu a fost indicata la 9 pacienti, restul de 3 cazuri necesitand conversia la abordul clasic (tumora ovariana, respectiv plastron apendicular). 33 de cazuri au fost solutionate pe cale laparoscopica - la 23 (51,1 %) de bolnavi suferinta de fosa iliaca dreapta era data de inflamatia catarala a apendicelui, iar 14 (31,2 %) au necesitat interventii in sfera genitala (6 chistectomii ovariene, 4 salpingectomii, 4 anexectomii) - nu putine fiind situatiile cu leziuni concomitente.

Concluzii
1. Prin polimorfismul cauzal si simptomatologia necaracteristica, sensibilitatea si specificitatea redusa a mijloacelor paraclinice uzuale, SD FID a reprezentat o problema dificila a chirurgiei abdominale pana la introducerea laparoscopiei.
2. in SD FID, laparoscopia are un dublu rol, diagnostic si terapeutic:
- permite diagnosticul complet (studiile raportand o sensibilitate de 98 %) si, consecutiv, rezolvarea in aceeasi sedinta operatorie a tuturor cauzelor de natura chirurgicala ce stau la originea SD FID;
- permite sanctiunea chirurgicala tintita pe organul bolnav, reducandu-se in felul acesta apendicectomiile inutile si, in mod esential, evitarea unor laparotomii exploratorii 'albe', cu morbiditate supraadaugata.
3. Indicatia de abord laparoscopic este electiva, principiul fiind suspiciunea de patologie (chirurgicala) non-apendiculara: pe langa femeile aflate in perioada genitala activa, beneficiaza din plin de explorarea laparoscopica atat pacientii cu varsta peste 50 de ani (risc crescut de neoplazii), cat si cei cu afectiuni ale sistemului imun. Indicatia de laparoscopie se impune la aceste categorii de pacienti atunci cand explorarile suplimentare nu au identificat cert organul afectat sau nu se pot efectua (abdomen acut chirurgical). Chiar daca interventia nu se va termina pe cale laparoscopica, metoda faciliteaza alegerea, atunci cand se impune convertirea la laparotomie, a caii de abord adecvate care sa confere confortul chirurgical maxim.
4. O alta indicatie ar fi pacientii obezi, la care explorarea prin incizia clasica (si chiar apendicectomia) se transforma intr-o operatie laborioasa, cu morbiditate crescuta postoperatorie. Fata de chirurgia clasica, interventia laparoscopica prezinta numeroase avantaje: rol diagnostic si terapeutic complet, abord miniinvaziv (traumatisme viscerale si parietale reduse, cu limitarea durerii postoperatorii, complicatii mai putine, spitalizare redusa, reintegrare socio-profesionala rapida, costuri scazute, avantaje estetice). Bineinteles, indicarea laparoscopiei va tine cont de contraindicatiile (absolute sau relative) cunoscute ale abordului laparoscopic.

Bibliografie:


1. KAZEMIER, G.K., ZEEUW, G.R., LANGE, J.F. and all. - Laparoscopic vs. open appendectomy. Surg. Endosc., 1997, 11:336.
2. TaRCOVEANU, E. - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 2, Editura Polirom, Iasi, 1998.
3. SIJANOVIC, S., TOPOLOVEC, Z., SIJANOVIC, I. - Laparoscopic treatment of primary ovarian pregnancy, J Am Assoc. Gynecol. Laparosc., 2002, 9:221.
4. NGUYEN, M.H., WILKINSON, S. - Misdiagnosis of appendicitis in tubally sterilized women. Aust. N.Z.J. Surg., 1993, 63:68.
5. SERRA, I. - Appendicitis caused by an intrauterine contraceptive device. Br. J. Surg., 1986, 73:927.
6. BONGARD, F., LANDERS, D.V., LEWIS, F. - Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease. A prospective analysis. Am. J. Surg., 1985, 150:90.
7. DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopica: Actualitati si perspective. Editura Tehnica, Bucuresti, 1996.
8. ZAGER, J.S., GUSANI, N.J., DERUBERTIS, B.J., SHAW, J.P., KAUFMAN, J.P., DENOTO, G. - Laparoscopic appendectomy for Crohn's disease of the appendix presenting as acute appendicitis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2001, 11:255.
9. GROEBLI, Y., DERUAZ, C., MERLINI, M., TSCHANTZ, P. - Outcome of nonspecific right iliac fossa pain syndromes. Ann. Chir., 1998, 52:959.
10. SAVIANO, M., PICCOLI, M., MENOZZI, M., GELMINI, R., HEYDARI, A. - Video laparoscopy in patients with pain in the right iliac region. Minerva Chir., 1998, 53:15.
11. CLARKE, P.J., HANDS, L.J., GOUGH, M.H., KETTLEWELL M.G. - The use of laparoscopy in the management of right iliac fossa pain. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1986, 68:68.
12. SAVIOZ, D., LIRONI, A., ZURBUCHEN, P., LEISSING, C., KAISER, L., MOREL, P. - Acute right iliac fossa pain in acquired immunodeficiency: a comparison between patients with and without acquired immune deficiency syndrome. Br. J. Surg., 1996, 83:644.
13. GOBBI, S., SARLI, L., VIOLI, V., RONCORONI, L. - Laparoscopically assisted treatment of acute abdomen in systemic lupus erythematosus. Surg. Endosc., 2000, 14:1085.
14. AL-HADEEDI, S., WALIA, H.S., AL-SAYER, H.M. - Abdominal tuberculosis. Can. J. Surg., 1990, 33:233.
15. KATO, K., MATSUDA, M., ONODERA, K., SAKATA, H., KOBAYASHI, T., KASAI, S. - Angiolipoma of the colon with right lower quadrant abdominal pain. Dig Surg., 1999, 16:441.
16. AGRESTA, F., DE SIMONE, P., MICHELET, I., BEDIN, N. - Retroperitoneal leiomyosarcoma mimicking acute appendicitis: laparoscopic management. JSLS, 2003, 7:177.
17. LARDIES, J.M., ABENTE, F.C., NAPOLITANO, A., SAROTTO, L., FERRAINA, P. - Primary segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of RLQ syndrome: laparoscopic resection. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2001, 11:60.
18. JUNGE, K., MARX, A., PEIPER, CH., KLOSTERHALFEN, B., SCHUMPELICK, V. - Caecal-diverticulitis: a rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain. Colorectal Dis., 2003, 5:241.
19. BURCOS, T., DIMITRIU, V., JITEA, N., CRISTIAN, D., STANILESCU, S., ANGELESCU, M. - Valoarea laparoscopiei in evaluarea sindromului dureros de fosa iliaca dreapta. Chirurgia (Buc.), 1998, 93:155.
20. IANNELLI, A., SIOU, P., SPINELLI, R., ANDRESCU, F., BLOCH, P. - Perforation of the ileum due to foreign body treated laparoscopically. Surg Endosc., 2002, 16:538.
21. VAN DEN BROEK, W.T., BIJNEN, A.B., DE RUITER, P., GOUMA D.J. - A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed. Br J Surg., 2001, 88:251.
22. DUCA, SERGIU - Chirurgia laparoscopica. Editura Dacia (Cluj Napoca), 1997.

Locul laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta | 1 comentarii | Creaza cont nou
Urmatoarele comentarii apartin celor care le-au trimis. Acest site nu raspunde pentru continutul lor.
Locul laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta
Scris de: mtoba pe 12.07.2006, 22:16
Intrebarea nr.3 - laparotomia diagnostica este contraindicata in primele 4 situatii, dar existenta tarelor cardio-respiratorii asociate impun interventia clasica sub anestesie regionala sau locala si nicidecum interventia minim invasiva. Nu este contraindicata inseamna ca este indicata in aceasta situatie si in concluzie nu se poate raspunde la intrebare.
[ Raspunde | # ]