emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:27

Noi abordari terapeutice in tratamentul fibromului uterin - embolizarea arterei uterine (I)

Obst-Ginecologie

A. Neacsu*, Dr. B. Popa, M. Moga, M. Ciuca

* Dr. A. Neacsu*, sef de lucrari, Facultatea de Medicina, Universitatea "Titu Maiorescu", Bucuresti, Spitalul Clinic Judetean Ilfov.

In ultimii ani, s-au realizat progrese importante in tratamentul pelvine benigne, mai ales al fibromului uterin. La ora actuala, este posibil ca majoritatea mioamelor sa fie tratate prin chirurgie mininvaziva, histeroscopic sau laparoscopic. Necesitatea de a efectua o laparotomie pentru histerectomie sau miomectomie aproape ca a disparut. Urmatorul pas in terapia mininvaziva ginecologica este embolizarea arterei uterine, care poate elimina necesitatea efectuarii unui procedeu chirurgical la un numar mare de paciente cu fibromatoza uterina. Embolizarea arterelor uterine produce infarctizarea fibroamelor, cu o marcata reducere a simptomatologiei de tip menometroragii, sindrom de masa pelvina sau polakiurie la peste 90% din paciente. Recuperarea este rapida, de obicei in 1-3 saptamani. Complicatii semnificative apar in cca 1% din cazuri, cea mai comuna fiind infectia.

Fibromul uterin (leiomiom, leiomiofibrom) afecteaza un numar foarte mare de femei aflate la varsta fertilitatii (cifrele raportate de diversi autori variind intre 20% si 40%) (1) Desi afectiunea devine manifesta doar la o mica parte din aceste femei, prevalenta mare determina anual sute de mii de paciente sa se adreseze pentru consultatie specialistilor ginecologi, acuzand o simptomatologie diversa (disconfort abdominal, menoragii, dismenoree, dureri pelvine, disurie, constipatie, infertilitate etc.). Aceste simptome pot fi tratate initial medical, dar deseori aceasta modalitate terapeutica esueaza si se apeleaza la tratamentul chirurgical. Metoda standard pana in urma cu doua decenii a fost histerectomia, singura considerata ca asigura o cura radicala a fibromatozei uterine, motiv pentru care 30-70% din histerectomii au ca indicatie existenta unui fibrom uterin (2,3,4). Totusi, aceasta alternativa este grevata de o serie de riscuri si complicatii: timpul lung de recuperare si reinsertie sociala (6 saptamani), sangerarea postoperatorie (2%), starile febrile posthisterectomie (15-38%), diminuarea functiei sexuale, depresie, riscul crescut al afectiunilor cardiovasculare (5). O parte din consecintele neplacute ale histerectomiei (durata mai lunga a spitalizarii si a reinsertiei sociale s.a.) au fost inlaturate de introducerea tehnicilor noi in chirurgia ginecologica (histerectomia pe cale vaginala, histerectomia laparoscopica). Totusi, dorinta multora dintre femei de a-si pastra capacitatea reproductiva, a determinat necesitatea de a se cauta si alte alternative la histerectomie. Au aparut astfel terapia cu agonisti ai hormonului eliberator de gonadotropine (GnRH), miomectomia (prin laparotomie sau laparoscopie), mioliza laparoscopica, rezectia histeroscopica, ablatia endometriala si, mai recent, embolizarea arterei uterine (EAU).

ISTORIC

Conceptul embolizarii vasculare terapeutice dateaza din 1904, cand Dawbain (6) a descris injectarea preoperatorie de parafina in artera carotida externa la pacienti cu tumori maligne in regiunea capului sau gatului. Brooks (7) a descris prima embolizare arteriografica cu particule (fragment muscular autolog) a unei fistule carotido-cavernoase in 1930, iar Rosch (8) a comunicat prima embolizare in afara nevraxului (pentru o hemoragie gastrica) in 1972.

in anii ’70, dupa introducerea cateterelor specializate si a unor substante dedicate embolizarii, numarul si diversitatea acestor interventii a crescut spectaculos. Ele au fost folosite in special pentru tratamentul hemoragiilor, mai ales a celor traumatice sau generate de tumorile maligne, dar si pentru devascularizarea tumorala preoperatorie, tratamentul malformatiilor arteriovenoase, hipersplenism, unele stari hipertensive.

in obstetrica si ginecologie, primele comunicari privind utilizarea embolizarii uterine (1976) au avut ca subiect tratamentul hemoragiilor din afectiunile maligne (9,10,11). Ulterior, acest procedeu a fost folosit in hemoragiile post partum, dupa interventiile ginecologice, in sarcina ectopica si boala trofoblastica gestationala, malformatiile arteriovenoase etc., rata de succes variind intre 86% si 100% (12).

Embolizarea arterei uterine (EAU), in tratamentul fibromatozei uterine, a fost folosita printre primii de Ravina in 1991 (13), cu scopul de a micsora sangerarea intraoperatorie in cursul histerectomiei sau miomectomiei. Surprinzator a fost faptul ca, in unele situatii, in care aceasta embolizare s-a efectuat cu zile-saptamani inaintea interventiei chirurgicale, pacientele au relatat o ameliorare semnificativa a simptomatologiei, iar ecografic s-a constatat reducerea dimensiunilor fibroamelor, ceea ce a dus chiar la anularea interventiei chirurgicale programate si, bineinteles, la amplificarea eforturilor de cercetare in privinta embolizarii arterei uterine ca metoda directa de tratament in cazul unui fibrom uterin. Au fost publicate astfel mai multe studii, efectuate pe loturi mai mici sau mai mari de pacienti, majoritatea cu rezultate incurajatoare, dar care suscita in continuare controverse, mai ales in ceea ce priveste rezultatele pe termen lung. Ca si colecistectomia laparoscopica, embolizarea arterei uterine in fibromatoza uterina a cunoscut o larga raspandire, fiind acceptata din ce in ce mai mult de specialisti, cu toata inconsistenta dovezilor stiintifice privind eficacitatea ei si, datorita poate si mijloacelor de informare mult mai rapide astazi (Internet), a devenit o procedura „ceruta” de multe dintre paciente. Astfel, daca in 1998 erau raportate cca 800 de interventii in toata lumea, in octombrie 2000 Societatea de Radiologie Interventionala a comunicat existenta deja a unui numar de 10 500 de cazuri, in care s-a utilizat tehnica embolizarii arterei uterine pentru tratamentul leiomioamelor (14), iar in noiembrie 2002 se aprecia la 25 000 - 30 000 totalul interventiilor de acest gen efectuate pe tot globul.

EVALUAREA PREPROCEDURALA

Prima etapa a acestei evaluari presupune obligatoriu diagnosticul pozitiv al fibromului uterin si stabilirea relatiei cauzale intre acesta si simptomatologia acuzata de pacienta (menometroragii sau sindromul de masa pelvina cu compresie pe organele vecine). Rolul ginecologului este primordial in aceasta evaluare, el fiind cel mai in masura sa stabileasca diagnosticul pe baza unei anamneze atente, a unui examen fizic riguros si a interpretarii datelor paraclinice, ultrasonografia transabdominala sau, de preferat, cea transvaginala, aducand informatii pretioase in acest sens. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mult mai sensibila si mai specifica in diagnosticul fibromatozei uterine si in diferentierea acesteia de adenomioza, afectiune care poate determina o simptomatologie similara. Evaluarea imagistica (ultrasonografica sau prin RMN) are si rolul de a stabili dimensiunile uterului, numarul, localizarea si dimensiunile fibroamelor (eventual identificarea celui dominant), permitand astfel si stabilirea unui reper pentru evaluarea ulterioara a eficacitatii terapeutice, mai ales in cazul adoptarii EAU ca metoda de tratament. in cazul depistarii unui fibrom pediculat submucos, efectuarea unei rezectii histeroscopice poate fi o alternativa mai buna decat embolizarea arterelor uterine.

in baza acestor date, ginecologul stabileste indicatia terapeutica pentru fiecare caz in parte, alegand, de comun acord cu pacienta, solutia optima de tratament.

Alegerea EAU necesita insa completarea investigatiilor, in special pentru a diminua riscul unor posibile complicatii postprocedurale. Astfel, efectuarea unui frotiu Babes-Papanicolau si a examenului secretiei vaginale, precum si efectuarea testelor pentru depistarea infectiei genitale cu gonococ sau Chlamydia (mai ales in cazul unui istoric pozitiv pentru boala inflamatorie pelvina) sunt obligatorii, iar rezultatul lor trebuie sa fie in limite normale, prezenta unei infectii necesitand eradicarea acesteia inainte de efectuarea procedurii.

in cazul pacientelor cu menometroragii abundente, trebuie efectuata o biopsie endometriala, pentru a exclude prezenta unui carcinom endometrial sau a hiperplaziei mucoase, care constituie contraindicatii pentru embolizare. Tot o contraindicatie pentru EAU este si prezenta sarcinii, un test de sarcina negativ fiind obligatoriu inainte de efectuarea procedurii.

Evaluarea preprocedurala trebuie sa aiba in vedere si depistarea posibilelor contraindicatii generale ale angiografiei pelvine (reactii adverse severe in antecedente la substanta de contrast iodata, existenta unei insuficiente renale sau a unei coagulopatii, iradiere pelvina anterioara etc.), radiologul interventionist avand insa ultimul cuvant in aceasta privinta.

AGENtII EMBOLIZANtI

Odata cu extinderea utilizarii acestei proceduri a crescut si interesul pentru studiul proprietatilor materialelor embolizante, utilizate pentru a bloca fluxul sanguin prin artera uterina. Actualmente, sunt folosite mai multe materiale pentru embolizare (particulele de polivinil alcool – PVA, gelatin sponge – Gellfoam, Embosphere Microsphere), aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru embolizare generala, dar inca nu exista un consens sau o recomandare speciala asupra unuia din aceste materiale pentru embolizarea particulara a arterelor uterine in tratamentul fibromatozei. Mai multe studii multicentrice sunt in curs de desfasurare pentru a studia proprietatile acestor materiale, eficienta si siguranta folosirii lor, comparativ cu procedeele chirurgicale clasice (miomectomia, histerectomia).

O problema intens discutata este si gradul de obstruare a arterei uterine (completa sau partiala) necesar pentru a asigura eficienta terapeutica optima. Opinia initiala, care a devenit ulterior practica curenta, a fost aceea ca blocarea completa a arterei uterine ar asigura succesul procedurii. Ulterior, unii experti au opinat ca este mult mai benefica obliterarea selectiva a vaselor care asigura fluxul sanguin al fibromului (efect observat deja in cazul utilizarii Embosphere), fara oprirea completa a fluxului prin artera uterina.

Particulele de polivinil alcool sunt blocuri de material spongios, cu dimensiuni variate, cele mai utilizate pentru embolizarea arterelor uterine fiind cele de 355-500 µm sau 500-710 µm. Ele sunt relativ ieftine si usor de transportat. Experienta folosirii lor ca material embolizant este destul de vasta si studiile efectuate pe animale sau oameni sugereaza ca sunt sigure si fara efecte adverse tardive cunoscute, chiar daca nu sunt dizolvabile, asigurand o blocare permanenta a vasului in care au fost introduse. Majoritatea embolizarilor uterine efectuate pana in prezent au folosit acest material.

Unul din dezavantaje este acela ca imediat dupa contactul cu o solutie salina sau cu substanta de contrast isi maresc dimensiunile si au tendinta de a se agrega, ceea ce poate determina imposibilitatea introducerii lor prin cateter, blocarea acestuia sau obstruarea gresita a vasului in care sunt introduse.

Gellfoam este un material gelatinos spongios dizolvabil, folosit de mult timp in chirurgie. El se livreaza sub forma unor blocuri dreptunghiulare de marimea unor cutii de chibrituri si se comprima pana la aplatizare, dupa care se sectioneaza cu foarfece sterile in mici patrate subtiri („pledgets”). inainte de administrare, unii operatori le incarca in seringa si le amesteca pana se transforma intr-o pasta. Folosirea acestui material ca material embolizant in terapia fibromului uterin este inca limitata, desi rezultatele comunicate de unele studii recente sunt incurajatoare. Desi in alte teritorii vasculare actioneaza ca agent temporar si se dizolva, cu redeschiderea vasului in cateva zile, acest lucru nu a putut fi inca demonstrat in cazul arterelor uterine, urmand ca problema sa fie aprofundata in studiile viitoare.

Embosphere Microsphere reprezinta un material acrilic, folosit anterior ca transportor in culturile celulare, fapt care demonstreaza biocompatibilitatea lui. Exista cateva particularitati atractive ale acestui material. Microsferele acrilice sunt compresibile, ceea ce permite trecerea lor facila prin microcatetere, chiar cu diametrul mai mic decat al lor. Studiile lui Derdelyn si Pelage (15) au subliniat ca dimensiunea acestor particule este mult mai uniforma si nu se schimba in mediul lichid. Tendinta lor de agregare este mai mica decat in cazul Gellfoam sau PVA, iar studiile animale indica reactii tisulare mai reduse decat cele inregistrate in cazul PVA. Studiile efectuate pana in prezent evidentiaza, de asemenea, o eficacitate similara sau chiar mai buna decat cea obtinuta cu PVA, iar determinarile prin RMN nu au relevat existenta unor leziuni ale tesuturilor uterine normale. De asemenea, s-a aratat ca blocajul determinat de acest material la nivelul arterei uterine nu este unul complet.

S-au mai folosit pentru EAU: dextranul (16) si emulsia de lipiodol-pingyangmycin (17).

CINE ESTE ABILITAT SA REALIZEZE PROCEDURA

in mod normal, pentru ca procedura sa poate fi realizata in siguranta pentru pacienta si sa asigure o eficienta ridicata, ea trebuie efectuata de catre un medic capabil sa selecteze si evalueze corespunzator pacienta, care sa aiba pregatirea necesara pentru a efectua propriu-zis embolizarea si care poate sa asigure ingrijirea periprocedurala necesara si urmarirea pe termen lung a pacientei. Avand in vedere organizarea actuala a pregatirii medicale, este greu ca un singur medic sa poata sa posede toate aceste calitati. Ele sunt intrunite, numai daca se are in vedere colaborarea intre ginecolog, cel care este cel mai in masura sa stabileasca oportunitatea unei asemenea interventii pentru pacienta cu fibrom uterin si sa o supravegheze ulterior, si radiologul interventionist, cel care are experienta necesara efectuarii procedurii, fiecare folosindu-si calitatile pentru a asigura o ingrijire optima pacientei.

De altfel, acestea sunt si recomandarile, care reies din documentul elaborat de Grupul de Lucru American pentru embolizarea arterelor uterine in fibromatoza uterina (18). Conform acestui document, pentru a fi abilitat sa efectueze aceasta interventie, medicul trebuie sa poate sa faca dovada efectuarii unui minim de 100 angiografii, din care cel putin 50 trebuie sa fie efectuate la nivelul circulatiei viscerale. De asemenea, se considera necesara experienta privind embolizarea selectiva, cerinta minima fiind de 25 de astfel de proceduri.

La ora actuala, acest standard este posibil de atins la noi numai de catre radiologul interventionist. Credem, insa, ca ar trebuie sa existe posibilitatea pentru ginecologii care doresc sa se poata initia si perfectiona in acest domeniu, eventual prin introducerea unei supraspecializari sau competente in domeniu, asa cum exista pentru cardiologi competenta in cardiologie invaziva si interventionala.

DOZA DE RADIATII ASOCIATE EAU

Desi procedeul este folosit doar de cativa ani, a fost adoptat rapid de tot mai multe centre, cu raportarea unor rate de succes din ce in ce mai inalte (corespunzator curbei de invatare). Cu toate acestea, inca nu exista publicate rezultate ale unor studii randomizate pe loturi mari de pacienti si, avand in vedere noutatea tehnicii, nu exista date referitoare la efectele ei pe termen lung. Unul din aspectele mai putin studiate este cel referitor la doza de radiatii absorbita de organism in timpul efectuarii embolizarii si consecintele acestei iradieri.

Efectele determinate de expunerea la radiatii pot fi de tip deterministic sau stocastic. Cele de tip deterministic sunt cele asociate cu o doza minima de expunere, sub a carei valoare aceste efecte nu sunt vizibile, ele debutand precoce dupa iradiere. Mentionam astfel eritemul tranzitoriu, cataracta, caderea temporara a parului. Efectele stocastice nu depind de o anumita doza, ci de acumularea in timp si se exprima tardiv dupa expunere (la distanta), dintre acestea mentionam procesele cariokinetice (proliferative maligne) si efectele asupra genomului celular. Efectele asupra genomului celular prezinta un interes deosebit, in cazul embolizarii arterei uterine, deoarece subiectul acestei interventii este femeia aflata la varsta reproducerii, iar unul din avantajele presupuse ale metodei este pastrarea potentialului reproductiv. Organele genitale interne sunt expuse direct iradierii si nu pot fi protejate pe durata procedurii. Este bine cunoscut faptul ca gonadele se caracterizeaza prin sensibilitate maxima la radiatii, indiferent de sex, varsta, fertilitate. La femeie, riscul creste considerabil, deoarece ovarul contine deja de la nastere totalitatea ovocitelor pe care le va produce in decursul perioadei fertile. De asemenea, riscul aparitiei unui proces malign creste direct cu intensitatea iradierii si doza totala cumulata (19).

Un prim studiu, care a incercat sa evalueze iradierea la care este supusa regiunea pelvina in timpul procedurii de embolizare a arterei uterine, este cel al lui Nikolic si colab. (20), in care timpul mediu de expunere fluoroscopica a fost de 21,89 minute, cu o medie a expunerilor angiografice de 44. Ei au comunicat astfel o doza estimata de radiatii absorbita la nivelul ovarului de 22,34 cGy si la nivel cutanat de 162,32 cGy. Trebuie precizat insa ca lotul nu a fost decat de 20 de paciente, iar abordul vascular a fost femural bilateral, ceea ce a dus - in opinia lor - la scurtarea timpului de expunere. De asemenea, au folosit un angiograf, care nu avea posibilitatea de reducere a iradierii (cum ar fi fluoroscopie pulsata si sistem digital de achizitie, stocare si prelucrare a imaginii). Pentru a putea aprecia posibilele efecte negative ale radiatiilor, autorii acestui studiu au folosit drept date comparative dozele de radiatii la care sunt spuse pacientele in timpul histerosalpingografiei (0,44-0,55 cGy), recanalizarii tubare (0,2-2,75 cGy), tomografiei abdominale (0,1-1,9 cGy) sau iradierii pelvine in cazul maladiei Hodgkin (263-3 500 cGy), proceduri in cazul carora exista deja studii mai semnificative referitoare la acest subiect. Concluziile lor par insa sa dea unda verde efectuarii EAU, chiar daca doza estimata de radiatii este mai mare decat in cazul investigatiilor radiologice obisnuite, fiind putin probabila aparitia de efecte negative pe termen lung, inclusiv in ceea ce priveste riscul genetic al posibilului viitor produs de conceptie.

Un al doilea studiu pe aceeasi tema (21) a abordat factorii care influenteaza intensitatea iradierii in timpul EAU. Pe langa experienta operatorului si tehnica procedurala utilizata, au fost luate in considerare si tipul echipamentului, pozitia acestuia, numarul de imagini achizitionate etc. Astfel, autorii au constatat ca timpul de expunere fluoroscopica (ca si durata intregii proceduri) au scazut progresiv, conform curbei de invatare, pe parcursul efectuarii primelor 20 de proceduri. Un rol important in scaderea iradierii l-a avut si reducerea numarului de cadre achizitionate, mai ales la pacientii cu greutate corporala mare, lucru posibil mai ales la angiografele, care pot inregistra si imprima pe film imaginea (importanta fiind cea de dupa injectarea substantei de contrast). Doza de radiatii absorbita poate fi redusa si printr-o configurare mai precisa a parametrilor spatiali (distanta sursa-obiect maximala si obiect-imagine minimala) sau prin utilizarea fluoroscopiei pulsate ori cu doza redusa. Apelarea la aceste modalitati de reducere a iradierii nu trebuie insa sa afecteze confortul operatorului sau calitatea imaginii. Daca se apeleaza la marirea imaginii sau la tehnica de „roadmap imaging“, doza de radiatii absorbita de organismul pacientei aproape ca se dubleaza.

Aceste date evidentiaza inca o data necesitatea efectuarii procedurii de catre un operator experimentat, familiarizat cu parametrii tehnici ai aparaturii folosite si cu posibilitatile de reglare a lor la un nivel optim, pentru cel care efectueaza procedura, dar si pentru pacienta.



SELECTIA PACIENTELOR


Teoretic, orice femeie diagnosticata cu fibrom uterin este o potentiala candidata pentru terapie prin embolizarea arterelor uterine. Studiile efectuate pana in prezent evidentiaza insa o serie de limite, de indicatii si contraindicatii ale efectuarii acestei proceduri, de care trebuie sa se tina seama in cadrul procesului de selectie a pacientelor la care aceasta tehnica ar putea fi benefica.

in principiu, ca si in cazul celorlalte metode de tratament (medicale sau chirurgicale), se impune interventia terapeutica la pacientele cu fibrom uterin simptomatic, manifestat fie prin sindrom de masa pelvina, fie prin menometroragii. in cadrul sindromului de masa pelvina, includem senzatia de presiune abdominala, de greutate sau de disconfort, durerea pelvina sau lombosacrata, determinate de cresterea in dimensiuni a uterului prin prezenta leiomioamelor. Tot aici se incadreaza si dispareunia, simptomatologia urinara (polakiurie, disurie, nicturie), determinata de presiunea exercitata de compresiunea asupra vezicii urinare, sau hidroureteronefroza, produsa prin comprimarea ureterala, precum si constipatia favorizata de raporturile uterorectale.

Stabilirea diagnosticului clinic de fibrom uterin este urmata de evaluarea imagistica (ultrasonografie sau rezonanta magnetica nucleara), pentru a preciza numarul formatiunilor, dimensiunea si localizarea lor, informatii utile atat pentru aprecierea oportunitatii interventiei terapeutice, cat si pentru urmarirea in timp a rezultatelor acestei interventii. Majoritatea autorilor recomanda evitarea embolizarii uterine in cazul unui uter fibromatos cu dimensiuni mai mari decat cele ale unui uter gestational de 24 saptamani, deoarece reducerea chiar si cu peste 50% a dimensiunilor poate sa nu amelioreze semnificativ simptomele, complicatiile posibile legate de necroza fibromului putand creste mult riscurile interventiei, depasind astfel potentialul beneficiu terapeutic. O alta situatie, in care se evita embolizarea este prezenta unui fibrom submucos pediculat, care se preteaza mai bine la rezectia endoscopica. De asemenea, in cazul fibroamelor pedunculate subseroase, este preferabil abordul laparoscopic. in cazul prezentei doar a 1-2 formatiuni la nivelul peretelui uterin, in special in situatia in care se doreste obtinerea ulterioara a unei sarcini, este mai recomandabila miomectomia.

Daca in loturile initiale de paciente supuse acestei proceduri nu erau incluse cele care doreau o sarcina, majoritatea fiind femei in perioada premenopauzala, ultimele date inclina in favoarea aplicarii acestui tip de interventie chiar si la femeile mai tinere, care doresc prezervarea fertilitatii, fiind comunicate peste 100 de cazuri de sarcini obtinute postembolizare (22), fara influente negative aparente asupra evolutiei sarcinii, studii ulterioare aprofundate, pe termen lung, fiind insa necesare pentru a clarifica aceasta problema. De altfel, recentul ghid canadian de tratament in fibromul uterin statueaza posibilitatea efectuarii embolizarii uterine la orice pacienta cu fibrom, cu conditia informarii acesteia despre potentialele riscuri si despre alternativele existente, embolizarea fiind clasificata in categoria IIB de indicatie pentru tratamentul fibromul uterin (23). Testul de sarcina este insa obligatoriu inainte de efectuarea embolizarii, starea de gestatie fiind o contraindicatie absoluta pentru aceasta procedura.

Este necesara, de asemenea, excluderea altor cauze de durere pelvina sau sangerare vaginala, mai ales a neoplasmelor cervicale sau uterine, suspiciunea de carcinom endometrial sau de leiomiosarcom contraindicand procedura.

Depistarea si tratarea infectiilor cronice (in special in sfera genitala) reprezinta un alt obiectiv major al evaluarii preprocedurale, prezenta unei infectii active putand creste semnificativ riscul de complicatii postembolizare, uneori necesitand histerectomia de necesitate, mergand pana la septicemie, soc toxico-septic si deces (24). Procedura este contraindicata, din motive similare, la purtatoarele de dispozitive intrauterine.

in privinta adenomiozei sau endometriozei, desi initial prezenta acestora era considerata o contraindicatie, in cazul adenomiozei exista deja date preliminare, care arata posibile efecte benefice ale embolizarii arterei uterine pentru ameliorarea simptomatologiei si evitarea histerectomiei, mai ales in cazul asocierii cu prezenta unui fibrom uterin (25, 26).

Embolizarea arterelor uterine poate fi indicata la pacientele care refuza interventia chirurgicala din diverse motive: teama, dorinta de a pastra organele reproducatoare, convingeri religioase, dorinta de a evita o cicatrice inestetica abdominala sau de a evita perioada lunga de recuperare postoperatorie etc. Aceasta metoda evita o parte din neajunsurile histerectomiei sau miomectomiei, fiind metoda de electie la pacientele la care interventia chirurgicala este contraindicata sau anticipata ca dificila din motive medicale: afectiuni cardiovasculare, respiratorii sau sistemice care maresc riscul operator, obezitate, anemie. Este, in schimb, contraindicata la pacientele cu diateze hemoragice.

in cazul pacientelor aflate deja la menopauza, aceasta tehnica nu are o indicatie clara, doar in cazul aplicarii unei terapii de substitutie hormonala, existand riscul evolutiei nefavorabile a fibromului, care sa necesite o interventie terapeutica. Majoritatea autorilor recomanda evitarea ei din cauza riscului crescut de degenerare maligna sau coexistenta a unei neoplazii, riscurile depasind beneficiile in aceasta situatie.

Pe langa contraindicatiile mentionate anterior, trebuie avute in vedere si cele legate de procedura angiografica, in cazul pacientelor cu insuficienta renala sau a celor cu reactii adverse severe la substanta de contrast embolizarea nefiind o optiune viabila.


TEHNICA EMBOLIZARII

Dupa aproape 10 ani de utilizare a acestei tehnici in tratamentul fibromului uterin, nu putem spune ca exista un protocol unanim acceptat, fiecare centru stabilind propriul standard, adaptat in timp noilor date acumulate in literatura sau prin experienta proprie. Diferentele intre diverse abordari nu sunt insa esentiale, majoritatea autorilor recomandand administrarea profilactica de antibiotic preprocedural (in general o cefalosporina), realizarea embolizarii sub sedare constienta (fentanil si midazolam fiind asocierea cea mai des utilizata) sau mai rar cu anestezie epidurala/rahidiana, montarea unei sonde urinare, eventual administrarea unui antialgic sau antiinflamator (ketoprofen, indometacin, meperidina etc) pentru ameliorarea simptomatologiei dureroase intra- si postprocedurale (27).

Mai multe tehnici si o varietate de catetere au fost folosite pentru atingerea scopului, embolizarea completa a ambelor artere uterine fiind recomandata de majoritatea autorilor, mai ales in cazul prezentei mai multor noduli fibromatosi, cunoscuta fiind vascularizatia lor deosebit de bogata. Embolizarea unilaterala poate fi utilizata in cazul unui nodul unic cu localizare particulara si flux vascular predominant de la nivelul unei artere uterine, situatie probata arteriografic (28), dar datele disponibile pana in prezent nu sunt suficiente pentru a proba eficacitatea acestei optiuni.

Abordul este cel clasic prin punctionarea arterei femurale externe drepte sub ligamentul inghinal, folosind tehnica Seldinger, urmat de montarea sa nu a unei teci arteriale 5F. Prin teaca, se introduce cateterul coaxial impreuna cu ghidul hidrofil. Tipul cateterelor utilizate este foarte variat (Cobra, Levin), in general de tip 5F sau chiar 4F, unii autori recomandand folosirea microcateterelor 3F in cazul unor vase de calibru mic sau al aparitiei spasmului la penetrarea in artera uterina (29). Recent, au fost descrise catetere special concepute pentru embolizarea arterelor uterine, denumite „Roberts”, cu dimensiuni variind intre 3,8-5F si prezentand un capat in forma de carlig alungit (30). Dupa penetrarea in artera iliaca comuna dreapta si aorta, se efectueaza o prima injectare a substantei de contrast, in scopul vizualizarii circulatiei pelvine si al detectarii unor eventuale malformatii arteriovenoase care ar putea impiedica efectuarea corecta a embolizarii (fig. 1). Ulterior, se poate adopta strategia de „roadmap imaging”, desi unii autori considera ca iradierea in acest caz ar putea fi mai mare. Cateterul este trecut apoi de bifurcatia aortei prin tehnica de „crossover” in artera iliaca comuna stanga, sonda fiind directionata ulterior in artera iliaca interna stanga si apoi, dupa identificare, in artera uterina stanga (fig. 2a). Dupa pozitionarea sondei cat mai aproape de ramurile care vascularizeaza fibromul, se injecteaza solutia continand materialul embolizant, urmarindu-se blocarea cat mai completa a fluxului prin artera respectiva, tehnica fiind similara celei folosite in cazul hemoragiilor postoperatorii sau post partum (fig. 2b). Exista unele comunicari privind aparitia spasmului arterial la introducerea cateterului in artera uterina, spasm care poate duce la terminarea prematura a procedurii embolizarii sau la embolizare eronata, cu trecerea particulelor embolizante in circulatia ovariana si instalarea unei disfunctii sau insuficiente ovariene. Pentru evitarea acestui spasm, Pelage recomanda ultilizarea microcateterelor 3F si administrarea intraarteriala de nitroglicerina cu proprietati vasodilatatoare (31). Acelasi autor recomanda administrarea intraarteriala a 5 mg lidocaina (xilina) 1% mixata in solutia de material embolizant pentru diminuarea simptomului dureros postembolizare.

Pentru cateterizarea arterei uterine ipsilaterale, se recomanda efectuarea unei „rasuciri” Waltman cu impingerea cateterului inapoi in aorta si apoi procedura similara celei descrise mai sus pentru embolizarea arterei uterine drepte (fig. 3a si 3b). Aparent, noile catetere acoperite cu substanta hidrofila sunt susceptibile de a complica efectuarea acestei tehnici, Itchkin si colab. propunand o varianta modificata pentru a indeparta acest risc (32).

Abordul bilateral, desi considerat initial ca reducand timpul de expunere la radiatii si scurtand durata procedurii (33), a fost treptat abandonat, experienta capatata de operator dupa efectuarea unui numar de circa 20 de proceduri, permitand efectuarea embolizarii la ora actuala in 25-45 minute.

SINDROMUL POSTEMBOLIZARE

Acest sindrom reprezinta unul din efectele secundare ale infarctizarii fibromului prin blocarea afluxului sanguin, fiind intalnita la aproape toti pacientii supusi procedurii (34) si constituind una din provocarile majore in acceptarea metodei de catre paciente. Sindromul se caracterizeaza printr-un grad variat de durere abdominala, sub forma de crampe, care debuteaza imediat dupa efectuarea embolizarii, probabil din cauza ischemiei uterine masive si brusc instalate, durata in timp fiind variabla si ea, de la 1-2 ore la cateva zile. Primele comunicari din literatura mentioneaza mentinerea pacientei in spital pentru circa 24-48 de ore dupa embolizare, in special pentru supravegherea evolutiei acestui sindrom postembolizare, analgezia fiind efectuata in general prin administrare parenterala de substante antiinflamatorii sau chiar opoide, in unele situatii mentinandu-se anestezia epidurala sau utilizandu-se un sistem de administrare intravenoasa cu pompa, comandat de pacient (35). Ultimele date arata insa ca aceasta obisnuita complicatie a procedurii nu este atat de severa si poate fi ameliorata prin utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene cu administrare orala sau intrarectala (indometacin, ibuprofen) (36) si doar la nevoie administrare parenterala. De asemenea, procedura tinde sa fie efectuata in ambulator, fara spitalizarea pacientei, dar cu urmarire atenta in primele zile si recomandarea de revenire in caz de agravare a simptomatologiei dureroase sau de aparitie a starii febrile (29).

in cazul asocierii de manifestari digestive (greata, varsaturi), se pot folosi antiemetice (oxicodon 5 mg, droperidol 0,625 mg). Daca durerea este severa si fara raspuns la antiinflamatorii, se pot utiliza si alte preparate (tramadol, acetaminofen), apeland chiar si la morfina (2 mg i.v. sau s.c., pana la maximum 10 mg).

REZULTATE

Din 1995, dupa prima comunicare a lui Ravina a unui lot de 16 de paciente cu fibrom uterin tratate primar prin embolizarea arterelor uterine (37), a urmat o adevarata explozie de articole si comunicari pe aceasta tema, loturile incluse in studii fiind din ce in ce mai mari. in tabelul I, sunt prezentate o parte din rezultatele acestor studii, in special primele comunicari pe aceasta tema si cele mai recente, evidentiind-se clar imbunatatirea rezultatelor de-a lungul timpului, odata cu acumularea experientei.

O apreciere globala indica succesul embolizarii bilaterale a arterelor uterine in peste 97% din cazuri (38), procentul esecurilor determinate de tehnica defectuoasa scazand semnificativ in timp.

Eficacitatea metodei a fost apreciata mai ales prin prisma ameliorarii simptomatologiei. Astfel, utilizarea unor chestionare privind gradul de satisfactie al pacientelor supuse acestei proceduri a indicat valori de pana 85% in primele 3-6 luni dupa embolizare si chiar mai mari in cazul evaluarii dupa 12 luni (39). Rezultatele sunt mai bune in privinta menometroragiilor, 85-90% din paciente raportand scaderea semnificativa a duratei si fluxului menstrual in primele 6-8 saptamani de la embolizare, procentul fiind mai mare in cazul evaluarilor la 6 si 12 luni. in cazul simptomelor determinate de compresia exercitata de formatiunea tumorala pe organele vecine, ameliorarea a fost ceva mai redusa (80-90% din cazuri). Se pare ca metoda este mai putin eficienta in ameliorarea simptomatologiei dureroase asociate fibromatozei (60-77% din paciente).

Obiectivarea eficacitatii embolizarii arterelor uterine in cazul fibromului uterin s-a realizat prin evaluarea periodica postprocedurala (ultrasonografica sau prin rezonanta magnetica nucleara) a dimensiunilor acestuia si a celor globale uterine. Astfel, majoritatea studiilor indica o reducere a volumului uterin cu cel putin 40% in primele 6 luni si peste 50% in urmatoarele 6, micsorarea fibromului dominant fiind variabila, intre 40-70% (27).

Pana in acest moment nu au fost raportate recurente ale fibromului dupa un initial succes al embolizarii uterine. Probabil ca vor exista astfel de cazuri dar este posibil ca ele sa fie determinate de aparitia unor noi formatiuni tumorale de-a lungul timpului, femei din ce in ce mai tinere optand pentru aceasta procedura.

Durata spitalizarii a scazut si ea constant, la ora actuala embolizarea fiind efectuata in majoritatea centrelor in ambulator. Reintegrarea socio-profesionala este in general rapida, activitatea putand fi reluata in 7-10 zile.

Desi initial dorinta de a obtine o sarcina constituia contraindicatie absoluta, actualele recomandari prevad posibilitatea efectuarii embolizarii si in cazul acestor paciente, cu rezerva lipsei datelor privind efectele pe termen lung asupra fertilitatii si asupra evolutiei viitoarei sarcini.

Recent, a fost comunicat si la noi in tara efectuarea unei embolizari uterine (40) dar scopul acesteia a fost doar de diminuare a riscului intraoperator de sangerare, pacienta fiind supusa ulterior unei miomectomii. COMPLICAtII

Rata globala a complicatiilor survenite ca urmare a embolizarii arterelor uterine in fibrom este relativ scazuta, sub 5% (41). Complicatiile majore, amenintatoare de viata sunt si ele foarte rare (aproximativ 1%), doar 4 decese fiind comunicate pana la sfarsitul anului trecut dintr-un total de aproximativ 15 000 de cazuri comunicate (42), 2 prin embolie pulmonara si alte 2 din cauza infectiei si socului toxico-septic.

Cele mai comune efecte secundare, in afara sindromului postembolizare, sunt legate de expulzia tesutului necrozat, infectia uterina (endometrita, piometrita), hematom la locul de punctie, reactii alergic la substanta de contrast sau embolizare eronata (tabelul II). Rata necesitatii internarii ulterioare in primele 30 de zile dupa procedura pentru diverse complicatii este de aproximativ 8%, necesitatea unei reinterventii fiind intalnita in 2-3% din cazuri.

Una din probleme este ridicata de instalarea amenoreei, 8% din paciente prezentand aceasta complicatie in primele 6 luni dupa embolizare, la majoritatea insa menstrele reluandu-se ulterior. Un procent de 5% din pacientele peste 45 de ani au prezentat o instalare prematura a menopauzei, una din cauze putand-o constitui si afectarea functiei ovariene prin trecerea particulelor de material embolizant la acest nivel (43).

CONCLUZII

Embolizarea arterelor uterine ca metoda primara de tratament in cazul fibromului uterin se dovedeste a fi o metoda sigura si eficace, mininvaziva, care asigura permanenta infarctizare a tesutului tumoral fara recidiva ulterioara a acestuia, fiind urmata de ameliorarea semnificativa a simptomatologiei, cu reintegrare socio-profesionala rapida. Metoda permite pastrarea organelor genitale interne intacte si chiar a fertilitatii, evitand astfel posibilele complicatii (fizice, psihice, necesitatea unei transfuzii) ale histerectomiei.

Sunt necesare insa studii randomizate, placebo-controlate, prospective, pe termen lung, pentru a evalua mult mai corect siguranta si eficacitatea metodei. Sunt de investigat efectele pe termen lung asupra fertilitatii, asupra functiei ovariene, impactul radiatiilor asupra incidentei neoplaziilor sau a malformatiilor congenitale etc. Rezultate interesante se asteapta de la Registrul american de embolizare a arterelor uterine in fibrom (FIBROID Registry), care va inrola peste 2 000 de paciente, cu urmarire pe 24 de luni. Pana atunci, insa, numarul de paciente tratate prin aceasta metoda creste continuu, ginecologii fiind obligati sa ia in calcul aceasta optiune, atunci cand stabilesc conduita terapeutica pentru o femeie cu fibrom uterin simptomatic.


BIBLIOGRAFIE

1. Kjerulff KH, Erickson AB, Langerberg PW – Chronic gynecologic conditions reported by US women: Findings from the National Health Interview Survey, 1984 to 1992. Am J Public Health, 1996; 86:195-6.

2. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB – Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol, 1994; 83:549-55.

3. Broder MS, Kanouse DE, Mittman BS, Bernstein SJ – The appropriateness of recommendations for hysterectomy in Southern California. Obstet Gynecol, 2000; 95:199-205.

4. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Macpherson K, Coulter A, Yeates D – The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol, 1992; 99:402-7.

5. Greenberg MD, Kazamel TI – Medical and socioeconomic impact of uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995; 22:625-36.

6. Dawbain RHM – The starvation operation for malignancy in the external carotid area. JAMA, 1904; 17:792-795.

7. Brooks B – Treatment of traumatic arteriovenous fistula. South Med J, 1930; 23:100-106.

8. Rosch J, Dotter CT, Brown MJ – Selective arterial embolization. Radiology, 1972; 102:303-306.

9. Athanasoulis CA, Waltman AC, Barnes AB si colab. – Angiographic control of pelvic bleeding from treated carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol, 1976; 4:144-150.

10. Bree RL, Goldstein HM, Wallace S – Transcatheter embolization of the internal iliac artery in the management of neoplasms of the pelvis. Surg Gynecol Obstet, 1976; 143:597-601.

11. Miller FJ, Mortel R, Mann WJ si colab. – Selective arterial embolization for control of hemorrhage in pelvic malignancy: Femoral and brachial catheter approaches. Am J Roentgenol, 1976; 126:1028-1032.

12. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B Mohr G – Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176:938-48.

13. Ravina JH, Bouret JM, Fried D si colab. – Value of preoperative embolization of uterine fibroma: Report of a multicenter series of 31 cases. Contracept Fertil Sex, 1995; 23:45-49.

14. Society of Interventional Radiology – Uterine Artery Embolization Survey: 10,500 Procedures Performed Worldwide. Fairfax, VA: Society of Interventional Radiology; 2000.

15. Spies JB, Benenati JF, Worthington-Kirsch RL, Pelage JP – Initial Experience with Use of Tris-acryl Gelatin Microspheres for Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. J Vasc Interv Radiol, 2001; 12(9):1059-1063.

16. Wang J, Zhang G, Shi H si colab. – Dextran uterine artery embolization to treat fibroids. Chin Med J, 2002; 115(8):1132-6.

17. Du J, Zuo Y, Chen X, Hu X, Lin H, Luo P, Hong D – Clinical observation of transcatheter uterine artery embolization for uterine myoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002; 37(1):12-5.

18. Spies J, Niedzwiecki G, Goodwin S, Patel N, Andrews R, Worthington-Kirsch R, Lipman J, Machan L, Sacks D, Sterling K, Lewis C – Training Standards for Physicians Performing Uterine Artery Embolization for Leiomyomata - Consensus Statement Developed by the Task Force on Uterine Artery Embolization and the Standards Division of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology – August 2000. J Vasc Interv Radiol, 2001; 12:19–21.

19. Radiogenic cancer at specific sites. In: Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation: health effects of exposure to low levels of ionizing radiation (BEIR-V). Washington, DC: National Academy Press, 1990; 242-351.

20. Nikolic B, Spies JB, Lundsten M, Abbara S – Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiology, 2000; 214:121-125.

21. Andrews RT, Brown PH – Uterine arterial embolization: factors influencing patient radiation exposure. Radiology, 2000; 217:713-722.

22. Spies JB - New Trends in the Management of Uterine Fibroids. Presented at the 3rd World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility meeting in Washington, DC, June 22, 2002.

23. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS - The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can, 2003; 25:396-418.

24. Payne JF, Haney AF - Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids. Fertil Steril, 2003; 79:128-31.

25. McLucas B, Perrella R, Adler L. Embolization for the treatment of adenomyosis. Am J Roentgenol 2002;178:1028-9.

26. Bai SW, Jang JB, Lee do Y, Jeong KA, Kim SK, Park KH - Uterine arterial embolization for the treatment of uterine leiomyomas. Yonsei Med J, 2002; 43:346-50.

27. Korn AM, Eddy DM, Albertsen PC si colab. - Uterine artery embolization for treatment of symptomatic uterine fibroids. TEC Bull (Online), 2002; 19:37-9.

28. McLucas B, Reed RA, Goodwin S si colab. - Outcomes following unilateral uterine artery embolization. Br J Radiol, 2002; 75:122-126.

29. Klein A, Schwartz ML - Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids: an outpatient procedure. Am J Obstetr Gynecol, 2001; 184:1556-60.

30. Itkin M, Shlansky-Goldberg R - Uterine Fibroid Embolization for the Treatment of Symptomatic Leiomyomata. Appl Radiol, 2002; 31:9-17.

31. Pelage JP, Le Dref O, Soyer P si colab. - Fibroid-related menorrhagia: Treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up. Radiology, 2000; 215:428-431.

32. Shlansky-Goldberg R, Cope C - A new twist on the Waltman loop for uterine fibroid embolization. J Vasc Intervent Radiol, 2001; 12:997-1000.

33. Nikolic B, Spies JB, Campbell L si colab. - Uterine artery embolization: Reduced radiation with refined technique. J Vasc Intervent Radiol, 2001; 12:39-44.

34. Worthington-Kirsch RL, Hutchins FL, Popky GL - Uterine artery embolization for the management of leiomyomas: quality of life assessment and clinical response. Radiology, 1998; 208:625-629.

35. Worthington-Kirsch RL, Koller N - Time Course of Pain After Uterine Artery Embolization for Fibroid Disease. Medscape Women's Health eJournal, 7(2), 2002.

36. Ryan JM, Gainey M, Glasson J, Doherty J, Smith TP - Simplified pain-control protocol after uterine artery embolization. Radiology, 2002, Aug; 224(2):610-1.

37. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N si colab. - Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet, 1995; 346:671-672.

38. Pron G, Bennett J si colab. - Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the ontario uterine fibroid embolization trial. J Vasc Interv Radiol, 2003; 14:545-54.

39. Pron G, Bennett J, Common A si c olab. - Uterine Fibroid Embolization Collaboration Group. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Fertil Steril, 2003; 79:120-7.

40. Iana G, Nechifor R, Dorobat B, Badea I, Dumitrascu M, Fic A, Vartej P - Embolizarea arterelor uterine – o metoda eficienta de terapie a fibroamelor uterine. Infomedica, 2002; 12:42-4.

41. Spies JB, Spector A, Roth AR, Baker CM, Mauro L, Murphy-Skrynarz K - Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol, 2002; 100:873-80.

42. Walker WJ, Pelage JP, Sutton C. Fibroid embolization. Clin Radiol 2002;57:325-331.

43. Myers ER - Uterine artery embolization: what more do we need to know? Obstet Gynecol, 2002 Nov;100(5 Pt 1):847-8.

44. Goodwin SC, McLucas B, Lee M si colab. - Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results. J Vasc Intervent Radiol, 1999; 10:1159-1165.

45. Hutchins FL, Worthington-Kirsch R, Berkowitz RP - Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 6:279-284.

46. Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N si colab. - Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2000; 29:272-275.

47. Spies JB, Ascher SA, Roth AR si colab. - Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol, 2001; 98:29-34.

48. McLucas B, Perrella R, Goodwin S si colab. - Role of uterine artery Doppler flow in fibroid emb0olization. J Ultrasound Med, 21(2):113-20.

49. Walker WJ, Pelage JP - Uterine fibroid embolization: Results in 400 women with imaging follow-up. J Vasc Interv Radiol, 2002;13:s18.