emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:41

Evaluarea ingrijirilor: un instrument de decizie pentru managerii din sanatate

Sanatate Publica

Carmen Tereanu*

Autor: Dr. Carmen Tereanu, medic rezident, Catedra de Sanatate Publica si Management, U.M.F. “Carol Davila”, Bucuresti.

Costurile de personal se ridica la cca 65-75% din costurile totale ale unui spital. Din aceasta cauza, utilizarea eficienta a personalului ar trebui sa fie o prioritate pentru managerii din spitale, care ar trebui sa aiba o abordare prospectiva a resursei umane, bazata pe o evaluare continua a nevoilor. Articolul isi propune sa prezinte managerilor din spital un instrument, pentru a evalua efectivul de personal mediu sanitar necesar pentru acordarea ingrijirilor, prin masurarea volumului de activitate. Am ales cateva dintre cele mai cunoscute, dintr-o serie de astfel de metode de evaluare existente la nivel international, evidentiind avantajele si limitele lor.

INTRODUCERE

Se spune, deseori, ca sanatatea nu are …pret. Cu toate acestea, sanatatea are niste costuri. Iar, daca ne gandim ca numai costurile de personal se ridica la 65-75% din cheltuielile de functionare ale unui spital (fara investitii), utilizarea eficienta a personalului ar trebui sa constituie, in mod firesc, o prioritate pentru managerii din spitale. Aceasta nu inseamna neaparat ca personalul trebuie privit ca o masa salariala intr-o continua crestere, ci - mai degraba - ca preocuparile managerilor din sanatate legate de personal trebuie sa evolueze de la simpla administrare cotidiana catre gestionare, intr-o optica prospectiva. Aceasta evolutie nu poate fi conceputa decat in masura in care managerii cunosc mijloacele de care dispun, nevoile carora trebuie si va trebui sa le raspunda si dispun de metode care sa le permita sa adapteze mijloacele la nevoile prezente si viitoare (1).

In cadrul sistemului de sanatate, personalul mediu sanitar desfasoara o activitate specifica si - cu siguranta - deloc neglijabila. In conditiile in care imbatranirea populatiei si cresterea frecventei bolilor cronice determina deplasarea inevitabila a ingrijirilor dinspre spitalele de boli acute (deocamdata predominante in Romania), catre ingrijirile de lunga durata, acordate in institutii pentru bolnavi cronici sau la domiciliu, importanta prestatiilor acordate de personalul mediu sanitar creste tot mai mult.

Diferite metode de masurare a activitatii personalului mediu sanitar au fost imaginate, testate si adaptate sau perfectionate, in tari precum: SUA, Canada, Elvetia, Franta, Belgia, Italia, Luxemburg etc. Desi cu o popularitate discutabila in randul cadrelor medii (neintemeiata, de cele mai multe ori), sistemul s-a impus, in primul rand, ca o necesitate, intr-un moment in care au inceput sa ia amploare probleme, cum ar fi: (i) cresterea cheltuielilor pentru sanatate si limitarea bugetelor; (ii) dificultati in asigurarea nivelului optim de adecvare a ofertei la nevoile populatiei; (iii) nevoia de a dispune de un sistem informational pertinent pentru o mai buna gestionare; (iv) obligatia de a justifica modul de utilizare a banilor publici; (v) implicatii medico-legale si/sau cautarea unei protectii in stransa legatura cu nevoile semnalate.

In functie de ponderea si de gravitatea problemelor semnalate, scopurile managerilor de spital, care recurg la aplicarea unui sistem de masurare a volumului de munca al cadrelor medii sanitare, sunt: (i) determinarea necesarului de personal si adecvarea acestuia la nevoile populatiei; (ii) finantarea efectivelor; (iii) gestionarea spitalului; (iv) constituirea unei banci de date (2).

Practic, masurarea volumului de ingrijiri acordate pacientului de catre personalul mediu sanitar consta in determinarea timpului necesar pentru indeplinirea unui anumit numar de sarcini, necesare pentru a raspunde nevoilor pacientilor si ale institutiei. Aceasta presupune masurarea activitatii de ingrijire (direct, la pat, si indirect, in lipsa pacientului, insa in interesul acestuia) si a activitatilor anexe (de mentinere), indispensabile bunei functionari a sistemului (administrative, de intretinere, deplasari, formare, comunicare etc). Deci, nu este vorba numai de masurarea ingrijirilor date pacientului, care variaza sensibil cu mijloacele disponibile. Nu sunt incluse incarcatura fizica (efortul fizic), cea psihica (afectiva) si nici cea intelectuala (cognitiva). In fine, trebuie subliniat faptul ca masurarea muncii personalului mediu sanitar este un instrument de gestionare, care ofera ajutor in luarea deciziei si nu un instrument de evaluare ergonomica.

O trecere in revista a metodelor de masurare disponibile (3) a condus la clasificarea acestora:

- Metode universale si metode locale (consensuale)

- Metode directe si metode indirecte

- Metode analitice si metode sintetice

- Metode integrate in planul de ingrijiri si neintegrate in planul de ingrijiri

- Metode bazate pe ingrijirile necesare si metode bazate pe ingrijirile efectuate

In metodele locale (consensuale), elaborarea sau revizuirea indicatorilor se face pe baza propunerilor responsabililor de la nivel local.

Metodele directe se refera la masurarea pe baza unitatilor de ingrijiri elementare, carora li se atribuie valori-timp (sau standarde de timp), verificate, validate. Insumand unitatile de timp de actiune pentru ingrijiri (efectuate sau necesare) pentru fiecare pacient, se defineste volumul global de timp (consumat sau necesar), pentru o sectie sau o institutie. Apoi, in functie de ingrijiri si de timpul necesar, se definesc categoriile de pacienti.

Metodele indirecte (pe categorii de persoane) nu masoara volumul de munca pentru ingrijiri, ci clasifica pacientii in functie de starea lor de dependenta, dupa care stabilesc coeficienti, care permit trecerea de la o categorie de date la alta.

Procesarea acestor date globale, tinand cont de orele de program prevazute pentru personal, de timpul de formare continua si de concedii, permite determinarea numarului de posturi necesare precum si stabilirea bugetului pentru sectorul de ingrijiri.

Metodele analitice cauta, mai degraba, sa descompuna situatia cat mai mult, pentru o mai mare acuratete a indicatorilor, in timp ce metodele sintetice se bazeaza, in general, pe clasificari.

Metode integrate in planul de ingrijiri si metode neintegrate in planul de ingrijiri. Planificarea ingrijirilor este un demers stiintific, legat de munca asistentei medicale, care consta in definirea ingrijirilor pe care le necesita pacientul, in functie de analiza starii sale de sanatate, de mijloacele necesare pentru organizarea interventiilor legate de ingrijire, pentru realizarea actelor care se impun si pentru evaluarea rezultatelor, astfel incat sa poata fi fixate, daca este necesar, noi obiective. Planul de ingrijiri are la baza ingrijirile necesare.

Metode bazate pe ingrijirile necesare si metode bazate pe ingrijirile efectuate. Ingrijirile necesare reprezinta ingrijirile pe care le necesita pacientul si care se bazeaza pe starea sa de sanatate, pe boala sa sau pe gradul de dependenta.Ingrijirile efectuate reprezinta actele legate de ingrijirea pacientului, pe care personalul le realizeaza la modul concret, fie ca sunt sau nu sunt integrate intr-un plan de ingrijiri.

EXEMPLE DE METODE DE MASURARE

Metoda Exchaquet. Aceasta metoda a fost folosita multa vreme ca referinta la nivel international. Este o metoda simpla si cu multiple posibilitati de aplicare. Ea poate fi folosita in servicii medicale si chirurgicale si in unitati destinate pacientilor cronice. Nu poate fi aplicata in sectiile de psihiatrie sau servicii specializate, precum: pediatria, obstetrica, terapia intensiva.

Metoda consta in impartirea pacientilor in 3 categorii, in functie de gradul de dependenta.

Pentru fiecare categorie sunt propuse niste norme, care permit calcularea nevoilor de personal, in functie de nivelul de calitate a ingrijirilor dorit (minim, mediu, maxim). Normele reprezinta durata ingrijirilor directe necesare pacientului, in functie de categoria acestuia. De asemenea, sunt propuse constante de timp si pentru activitatile indirecte si hoteliere, per pacient si per 24 ore. Calculul necesarului de personal se face adunand toti acesti parametri pe zi, pe saptamana sau pe an, in functie de numarul pacientilor din fiecare categorie. Metoda ofera si repere privind repartizarea diferitelor tipuri de personal mediu sanitar, atat in ceea ce priveste dotarea generala, cat si de-a lungul a 24 ore.

Metoda Exchaquet este o metoda indirecta, care se bazeaza pe ingrijirile efectuate si nu necesita intocmirea unui plan de ingrijiri. Desi este usor de aplicat, metoda s-a dovedit inflationista, iar credibilitatea ei a diminuat in timp.

Metoda PRN (Projet de Recherche en Nursing). Aceasta metoda este destinata atat institutiilor pentru boli acute (unitati pentru ingrijiri de scurta durata, terapie intensiva, readaptare functionala), cat si institutiilor pentru ingrijiri de lunga durata, medicalizate sau nu. Sunt excluse: unitatile pentru ingrijiri de scurta durata de tip spital de zi sau centre de zi; unitatile spitalicesti specializate, precum: urgenta, sala de operatii, de nasteri, serviciul de hemodializa si ingrijirile la domiciliu.

Metoda PRN se bazeaza pe elaborarea unui plan de ingrijiri, individualizat pentru fiecare pacient, de catre cadrele medii din unitatea considerata. Ingrijirile directe si indirecte, necesare in 24 ore, precum si frecventa lor zilnica, sunt traduse intai in puncte, apoi in unitati de timp, necesare realizarii fiecareia, prin intermediul unei grile standard exhaustive. Unitatile de timp pentru ingrijirile directe si indirecte se aduna cu unitatile de timp necesare pentru activitatile indispensabile functionarii unitatii: transmisiunile in legatura cu pacientul, deplasarea cu si pentru pacient, activitatile de administrare si de intretinere, deplasarile legate de activitatile administrative si de intretinere. Timpul depinde de nivelul ingrijirilor directe si indirecte, de tipul si de marimea unitatii de ingrijiri, de prezenta sau absenta toaletei in camera, de tipul zilei (lucratoare sau nelucratoare).

Pe baza acestor date se pot calcula:

- ore-ingrijiri productive, necesare per zi-pacient;

- ore-ingrijiri lucrate, necesare per zi-pacient;

- ore-ingrijiri remunerate, necesare per zi-pacient

Astfel, pacientii pot fi impartiti in 15 clase reprezentative pentru ,,greutatea” cazurilor. Acuratetea clasificarii permite, intr-un timp real, o masurare a activitatii din fiecare unitate si adaptarea rapida a necesarului de personal mediu in conformitate cu aceasta.

Prin clasificarea exhaustiva a ingrijirilor necesare (factori), metoda PRN pune la dispozitie o baza de date, care poate fi folosita ca referinta pentru elaborarea planurilor de ingrijiri si la compararea ingrijirilor efectuate si ingrijirilor necesare.

Metoda PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis). Aceasta metoda este o versiune a metodei PRN, adaptata la pacientii cronici. Ea nu se aplica insa serviciilor de mentinere la domiciliu (nu ia in considerare prestatiile specifice ale asistentilor sociali si nici pe cele de readaptare).

Grila continand datele statistice ale versiunii “ingrijiri de lunga durata” a fost adaptata tipurilor specifice de astfel de ingrijiri. Descrierea pacientului este compatibila cu clasificarile OMS, si anume: Clasificarea Internationala a Bolilor (CIM-ICD) si Clasificarea Internationala a Deficientelor, Incapacitatilor si Handicapurilor (CIDIH).

Avantajul metodelor PRN si PLAISIR este ca acestea sunt niste instrumente dinamice, informatizate, cu o evaluare continua, care permit urmarirea evolutiei nevoilor individuale ale persoanelor institutionalizate in unitatile in care se aplica.In Canada, de ex., evaluarea continua a “greutatii” cazurilor prin aceste instrumente urmareste sa raspunda nevoilor de informare a 3 categorii de responsabili in luarea deciziilor, si anume: Serviciile centrale ale Statului, Consiliile sanitare regionale si managerii locali ai programelor de ingrijiri.

Metodele PRN si PLAISIR au fost dezvoltate de echipa de cercetatori canadieni (Équipe de Recherche Opérationnelle en Santé/EROS), condusa de Prof. Charles Tilquin si pot fi aplicate doar cu licenta.

Metoda MAC 11. Aceasta metoda a fost dezvoltata si gestionata tot de EROS. Este o versiune foarte simplificata a metodelor PRN si PLAISIR. Bazat pe aceeasi filosofie ca si metoda PRN, instrumentul a fost elaborat si validat prin intermediul metodei PLAISIR si este destinat unitatilor pentru ingrijiri de lunga durata.

Scopul principal al metodei ramane tot determinarea efectivului de personal mediu sanitar necesar in fiecare unitate de ingrijiri, la orice ora din program, pentru a acorda ingrijirile necesare pacientilor. Totusi, MAC 11 este o metoda indirecta, prin care pacientii sunt evaluati individual, in functie de 2 variabile de independenta: activitatile vietii cotidiene si mobilitatea. Fiecarei variabile ii corespunde un anumit numar de grade de independenta, definite foarte precis. Intersectarea acestor grade intr-un tabel matriceal, furnizat de catre EROS, permite clasificarea fiecarui pacient intr-una din cele 11 clase. Fiecarei clase ii corespunde un anumit timp de ingrijiri necesar mediu per pacient si pe zi, furnizat de asemenea, de catre EROS.

MAC 11 este, in esenta, o metoda simplificata de culegere a datelor care poate fi utilizata in special in institutiile in care planul de ingrijiri nu este o practica curenta sau pentru masurari punctuale externe. Avantajele metodei constau in simplitatea si usurinta utilizarii (acest instrument poate preceda introducerea unor metode mai dificile precum PRN si PLAISIR). Intrucat nu contine decat 2 variabile, metoda nu poate fi folosita in mod continu, pentru ca poate fi falsificata. Aplicand aceasta metoda, se obtine un ,,instantaneu fotografic" al pacientilor, la un anumit moment, realizat cu ajutorul unui singur ,,obiectiv", in vederea unor comparatii relative.

CONCLUZII

In concluzie, evaluarea volumului de munca a personalului sanitar mediu, larg folosita, in prezent, ca suport de decizie la nivel international, trebuie privita, in primul rand ca o necesitate. Aceasta este utila atat autoritatilor publice, responsabile de planificarea si alocarea resurselor, cat si managerilor din spitale, preocupati de cresterea performantei unitatilor pe care le conduc, printr-o mai buna gestionare.

Intrebari precum: ,,trebuie executata aceasta sarcina?", ,,a fost executata?", ,,a fost executata, asa cum trebuia, atunci cand trebuia, intr-un timp rezonabil si de catre persoana competenta?" sunt esentiale daca profesionistii din sanatate vor sa creasca nivelul calitatii ingrijirilor acordate pacientilor. Din fericire, o mare varietate de metode care fac posibila gasirea raspunsurilor la toate aceste intrebari sunt, in prezent, disponibile. Simple sau laborioase, gratuite sau cu licenta, si in functie de scopurile principale pentru care au fost create, metodele de evaluare a activitatii personalului mediu sanitar sunt, in general, preluate, de la o tara la alta, pentru a fi aplicate ca atare sau dupa adaptarea la specificul local.

BIBLIOGRAFIE

1. Grenon M, Queyroux C, Roussel P - La gestion prévisionnelle du personnel hospitalier, Ed. ESF, Paris 1983.

2. Berthou Anne, Junger, A - Nursing Data -Rapport final: 1998-2000, ISE, feb. 2000.

3. Berthou Anne si colab. - Outils de mesure de la charge en soins infirmiers dans les établissements pour personnes agées et les hôpitaux soins aigus, IFG-ISP, 1995.