emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.10.2019, 14:27

Modalitati de diagnostic paraclinic in lupusul eritrematos

Medicina interna Autori: F. Romanescu*, Florica Sarac, Irina Stoicescu, Amalia Chiurtu
*Dr. Florin Romanescu, Disciplina de Dermatologie (Prof. dr. Irina Stoicescu), Facultatea de Medicina, U.M.F. Craiova.

Lupusul eritematos, intalnit indeosebi la adultul tanar, poate imbraca mai multe forme clinice, fiind de gravitate maxima, atunci cand se asociaza la leziunile cutanate si afectarea sistemica. In lucrare, autorii fac o trecere in revista a prinicpalelor metode investigative, necesar a fi efectuate, atat pentru confirmarea diagnosticului, cat si in vederea stabilirii extensiei reale a bolii si a evaluarii riscurilor imediate si a prognosticului vital, functional si estetic, considerand aceasta sinteza deosebit de utila pentru medicul practician.

Lupusul eritematos (LE), alaturi de dermatomiozite, sclerodermie, sindromul Sharp si conectivita non-determinata, face parte dintre conectivite (connective tissue = tesut conjunctiv), familie de afectiuni cu etiopatogenie inca neelucidata, in care un rol major este jucat de mecanismele autoimune.

Incidenta bolii variaza intre 1-10 cazuri noi la 1 000 000 de locuitori, cu predominanta la sexul feminin (85% din cazuri), in perioada ovarian activa.

Manifestarile clinice sunt extrem de variate, pot fi interesate atat tegumentele, cat si organele interne, boala lupica fiind perceputa astazi ca un tot unitar, interesand multiple specialitati. Dupa aspectul clinico-evolutiv, sunt recunoscute 3 forme clinice de lupus eritematos:

- Lupus eritematos cronic (sunt afectate doar tegumentele, evolutia este cronica iar prognosticul este bun).

- Lupus eritematos subacut (prezinta predominant interesarea tegumentelor, dar este posibila si afectarea sistemica).

- Lupus eritematos sistemic (forma cu evolutia cea mai grava, cuprinzand atat tegumentele, cat si organele interne).

LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC

Lupus eritrematos cronic (LEC) este forma clinica de lupus cea mai frecvent intalnita in practica medicala si mai ales dermatologica, fiind apanajul varstei adulte. Ea imbraca un aspect clinic caracteristic, in care sunt afectate numai tegumentele, leziunile sunt localizate pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalica, decolteu, dosul mainilor etc.) si sunt reprezentate de placi eritematoase bine delimitate, izolate sau confluente, acoperite de o scuama groasa de culoare gri-murdar, foarte aderenta, aspra la palpare, marcand mai mult sau mai putin eritemul. La desprinderea scuamei, se observa, pe fata de aderenta, prelungiri keratozice, care corespund orificiilor foliculare dilatate (aspect de limba de pisica). In evolutie, in centrul leziunilor apare atrofia cicatriciala, uneori cu aspect leucodermic, brazdata de teleangiectazii.

Leziunile cutanate nu sunt insotite de nici o simptomatologie subiectiva, localizarea lor la nivelul extremitatii cefalice definind forma localizata a bolii, iar extinderea pe trunchi si membre forma de lupus cronic diseminat.

Pentru diagnosticul pozitiv, pe langa aspectul clinic si localizarea caracteristica a leziunilor, sunt necesare o serie de investigatii atat pentru confirmarea bolii, cat si in vederea stabilirii extensiei acesteia.

Examenul histopatologic. Pentru a evita diferite confuzii, biopsia tegumentului in vederea examenelor histopatologice trebuie efectuata din leziuni cu o vechime mai mare de 1 luna. Examinarea acesteia va evidentia hiperkeratoza ortokeratozica, in regiunea orificiilor foliculare, atrofia epidermului cu vacuolizarea evidenta a stratului bazal rectiliniu. In derm, este prezent un infiltrat limfocitar perianexial, insotit de edem cu dilatatia capilarelor din stratul superficial al dermului si degenerescenta colagenului. Coloratia PAS arata ingrosarea zonei membranei bazale si prezenta de depozite fibrinoide in peretele vascular. Rareori, se remarca leziuni microscopice de tip lichenoid pe mucoase si pe dosul mainilor.

Imunofluorescenta directa din pielea lezionala evidentiaza in 90% din cazuri, de-a lungul jonctiunii dermoepidermice, depozite in banda alcatuite din IgG, IgM si uneori IgA, alaturi de complement (C1q, C3, C4) si componente ale complexului de atac membranar (C5, C9).

Nu sunt prezente modificari in tegumentele non-lezionale si trebuie avut in vedere ca, in 10-20% din cazuri, atunci cand leziunile au o vechime mai mica de 1 luna, dupa tratamente cu dermatocorticoizi sau in formele foarte vechi, cicatriciale, testul poate fi negativ.

Modificarile hematologice, imunologice sau biochimice sunt absente, dar studiile efectuate au relevat ca, la 7,3% din pacientii cu LEC, este posibila transformarea sistemica si, din aceasta cauza, este necesar, atat la stabilirea diagnosticului, cat si periodic in evolutie, sa fie urmarite posibilele modificari ale acestora.

LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT

In lupusul eritematos subacut, sunt prezente modificari clinice si biologice intermediare intre formele cronica si sistemica. Se caracterizeaza prin fotosensibilitate cutanata, dar pot fi prezente leziuni si pe zonele acoperite. Aspectul eruptiei cutanate este destul de caracteristic imbracand fie aspect de placi si placarde policiclice, cu veziculo-cruste in periferie, avand astfel caracter inelar centrifug (erythema gyratum), fie sunt placi eritemato-scuamoase bine delimitate de aspect psoriaziform.

Investigatiile de laborator pot releva un usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu limfopenie, VSH moderat crescuta, uneori celule lupice prezente si o hipergammaglobulinemie. Aceste modificari nu sunt obligatorii.

Imunofenotiparea poate sa evidentieze predominanta anumitor tipuri de HLA, studii de specialitate efectuate aratand ca HLA-A1, B2 si DR sunt prezente in 60-80% din cazuri.

Examenul histopatologic releva o hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza stratului bazal si un infiltrat perivascular moderat la nivelul dermului superficial.

Imunofluorescenta directa arata modificari tipice: „banda lupica” la nivelul jonctiunii dermoepidermice, alcatuita din IgG. Prin comparatie cu lupusul cronic, in forma subacuta imunofluorescenta este pozitiva in 46% din cazuri si in tegumentul fara leziuni, dar expus la soare, si in 26% din cazuri si in pielea sanatoasa si neexpusa la soare.

Imunologic, celulele lupice pot fi prezente alaturi de autoanticorpi antinucleari, cu specificitate pentru formele fotosensibile fiind anticorpii anti-Ro/SSA.

Sunt prezenti markeri biologici caracteristici – anticorpi antinucleari, si anume:

- anticorpi anti-Ro (SSA), care se intalnesc in 82% din cazuri si releva fotosensibilitatea cutanata;

- anticorpi anti-La (SSB), in 25% din cazuri;

- anticorpi anti-histone, care pot fi evidentiati, atunci cand in aparitia si intretinerea bolii sunt implicate diverse medicamente si, indeosebi, diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de conversie, tuberculostatice.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic (LES) afecteaza, in principal, femeile tinere, debutul poate fi marcat de astenie, febra prelungita, scadere in greutate, iar boala insumeaza o serie intreaga de manifestari clinice sistemice si cutanate.

Pentru diagnosticul pozitiv, ca si pentru stabilirea gradului de extensie a bolii sunt necesare numeroase investigatii.

A. Investigatii hematologice. Acestea pot evidentia: anemia hemolitica, cu test Coombs pozitiv; leucopenia cu limfopenie; trombocitopenia; modificarea timpilor de sangerare.

B. Investigatii biochimice. Acestea pot evidentia afectarea hepatica, renala etc. Scaderea valorilor trigliceridelor serice si a acizilor grasi liberi, determinate dupa 12 ore de post, poate fi un marker precoce atat pentru LES, cat si pentru alte afectiuni autoimune.

C. Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. Acestea pot avea valori crescute fata de normal, fiind prezenta de asemenea si hipergammaglobulinemia.

D. Investigatii imunologice. Acestea vizeaza, in principal, depistarea prezentei si titrului de autoanticorpi sistemici:

1. Imunitatea umorala: anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici si altii.

a. Anticorpi antinucleari:

- Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt de tip IgG sau IgM, foarte caracteristici bolii lupice, in special in fazele de hipocomplementemie si cu leziuni renale; sunt corelati cu gravitatea bolii.

- Anticorpii anti-Sm au o mare specificitate pentru LES, titrul lor este corelat cu gravitatea afectiunii, semnalizand prezenta vasculopatiei si leziunilor renale.

- Anticorpii anti-RNP se gasesc la 30% dintre bolnavii cu lupus, multi dintre acestia prezentand asociere cu sclerodermie si/sau polimiozita.

- Anticorpi anti-ribo-PR; NP; rRNP sunt intalniti la doar 10% din bolnavi lupici, dar prezenta lor semnifica atingeri neurologice.

- Anticorpii anti-AND/histone sunt prezenti la o mare parte dintre bolnavii lupici, dar nu au specificitate inalta, ei putand fi intalniti si in alte afectiuni autoimune pe linie umorala.

b. Anticorpi anticitoplasmatici:

- Anticorpii anti-Ro sunt prezenti la cazurile de lupus eritematos sistemic, care nu prezinta in ser autoanticorpi antinucleari sau anti-Sm, cca 85% dintre subiectii pozitivi pentru acesti autoanticorpi sunt bolnavi lupici.

c. Alti autoanticorpi:

- Anticorpii anti-fosfolipide sunt imunoglobuline de tip IgG, care se depisteaza, fie prin teste de coagulare, fie prin tehnici ELISA Anticorpii anticardiolipidici reactioneaza cu proteine asociate cu fosfolipide, care intervin in coagularea sangelui, predispunand astfel la complicatii trombotice venoase si/sau arteriale, avorturi repetate, livedo, accidente vasculare cerebrale.

- Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei indreptati impotriva subfractiunii C1q, sunt markeri de gravitate ai bolii si au valoare prognostica pentru accesele de nefrita lupica.

- Factorul reumatoid.

- Autoanticorpii antieritrocitari, antiplachetari, antilimfocitari, antigranulocitari.

- Autoanticorpii antineuronali.

- Uneori, autoanticorpi anti-colagen tip VII, decelati prin tehnici de tip Western-Blot.

Alaturi de acestea:

- complexele imune circulante (CIC) sunt crescute, asociindu-se, de regula, cu boala lupica sistemica cu complicatii renale;

- complementul seric este scazut, prin scaderea anumitor fractiuni ale lui (C3,C4) sau subfractiuni de complement (C1q).

2. Imunitatea celulara. Testul de transformare blastica a limfocitelor T (T.T.L.) sau inhibitia migrarii macrofagelor (M.I.F.) sunt uneori modificate, avand valoare diagnostica si predictiva de prim ordin, in colaborare cu alte teste umorale si celulare.

Investigatii de imunohistochimie: imunofluorescenta directa evidentiaza „banda lupica” in pielea lezionala in aproape 100% din cazuri, in peste 60% din tegumentele nelezate, dar fotoexpuse, si in pielea nelezata si neexpusa in 40% din cazuri, concomitent cu diminuarea detectiei imunochimice a heparan sulfatului.

E. Alte explorari:

Examenul histopatologic al pielii arata fie modificari similare celor intalnite in LEC, fie leziuni necrotice in stratul bazal, cu edem al dermului superficial si discret infiltrat celular dermic.

Radiografii ale articulatiilor, indeosebi interfalangiene proximale, pot arata modificari articulare, hidrartroze, subluxatii si chiar deformari.

Investigarea aparatului urogenital, cu ajutorul testelor renale (uree, creatinina, clearance la creatinina), masurarea diurezei, examenului sumar de urina, proba Addis, si chiar biopsia renala arata ca rinichiul este afectat in 50% din cazuri, fiind prezenta o usoara albuminurie sau modificari semnificative si grave, provocate de o nefroangioscleroza.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este sensibila in detectarea atingerilor cerebrale la pacientii cu LES, putand arata, printre cele mai comune modificari, atrofie cerebrala, hiperintensitate subcorticala sau infarct cerebral.

Electrocardiograma si ecografia cardiaca pot evidentia tulburari de ritm si de conducere sau prezenta unei pericardite, 2-30% din bolnavii lupici avand afectare cardiaca.

Angiografia coronariana poate evidentia afectarea perfuziei miocardului in 16-80% din cazurile cu afectare cardiaca.

Pletismografia arata modificari de irigatie a extremitatilor in afectarea arteriolara, iar capilaroscopia releva modificari de perete si permeabilitate vasculara in 15-40% din cazuri.

Radiografia toraco-pleuro-pulmonara poate releva bronhopneumonii, pneumonii sau pleurezii.

Ecografia abdominala poate arata prezenta unei hepatosplenomegalii, fiind utila, alaturi de testele hepatice (teste de citoliza, sinteza), pentru depistarea atingerii hepatice, putand evidentia, atunci cand sunt prezente, si adenopatii retroperitoneale.

CONCLUZII

Din cauza frecventei si gravitatii lupusului eritrematos, mai ales cand la leziunile cutanate se asociaza afectarea sistemica, este de mare importanta precocitatea stabilirii diagnosticului si a extensiei acestei boli. Desi cu o paleta foarte larga, explorarile actuale nu rezolva in toate cazurile orientarea exacta asupra diagnosticului. Consideram, totusi, ca spectrul acestor explorari inca nu este epuizat, diversificarea lor ramanand o poarta deschisa spre viitor, in ajutorul medicilor si al pacientilor suferind de lupus eritematos.


Bibliografie

Beyan E, Beyan C si colab. – The relationship between serum ferritin levels and disease activity in systemic lupus erythematosus, Scand J Rheumatol, 2003; 32(4):225-8.

Csepany T, Bereczki D si colab. – MRI findings in central nervous system systemic lupus erythematosus are associated with immunoserological parameters and hypertension, J Neurol, 2003 Nov; 250(11):1348-54.

Dall'Era M, Davis JC – Systemic lupus erythematosus. How to manage, when to refer, Postgrad Med, 2003 Nov; 114(5):31-7, 40.

Giffords ED – Understanding and managing systemic lupus erythematosus (SLE), Soc Work Health Care, 2003; 37(4):57-72.

Gräfe A, Wollina U si colab. – Fibromyalgia and lupus erythematosus, Acta Derm Venerol (Stockh), 1999; 79: 62 – 64.

Gusti Simona, Stoicescu Irina, Gusti Alice – Studiul irigatiei extremitatilor la un lot de bolnavi de lupus eritematos, Vol. Simpozionului „Zilele UMF Craiova”, 1999, p. 21.

Iannello S, Cavaleri A si colab. – Low fasting serum triglyceride level as a precocious marker of autoimmune disorders, MedGenMed, 2003 Aug 7; 5(3):20.

Jennings JE, Sundgren PC si colab. – Value of MRI of the brain in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance, Neuroradiol, 2003 Nov 27.

Seelen MA, Trouw LA si colab. – Autoantibodies against mannose-binding lectin in systemic lupus erythematosus, Clin Exp Immunol, 2003 Nov;134(2):335-43.

Sella EM, Sato EI, Barbieri A – Coronary artery angiography in systemic lupus erythematosus patients with abnormal myocardial perfusion scintigraphy, Arthritis Rheum, 2003 Nov; 48(11):3168-75.

Seyger MMB, Van Bruggen MCJ si colab. – Decrease staining of heparan sulfate in non-lesional skin of a subgroup of patients with systemic lupus erythematosus, Acta Derm Venerol (Stockh), 1998;78: 326 – 330.

Stoicescu Irina – Ghid de Dermato-venerologie practica, Ed. Sitech, Craiova, 1999, 147-152.

Stoicescu Irina, Florescu Maria, Simionescu Cristina, Georgescu Claudia – Dermatohistopatologie practica, Ed Universitaria, Craiova, 2002, pp. 71-73.

Suzuki S, Sakamoto S si colab. – Acute myocardial infarction caused by delayed heparin-induced thrombocytopenia and acute immunoreaction due to re-exposure to heparin in a systemic lupus erythematosus patient with HIT antibodies, Clin Appl Thromb Hemost, 2003 Oct;9(4):341-6.

Theodoridou A, Bento L si colab. – Prevalence and associations of an abnormal ankle-brachial index in systemic lupus erythematosus: a pilot study, Ann Rheum Dis, 2003 Dec; 62(12):1199-203.

|olea I (Sub Red.) – Dermatovenerologie clinica, Ed. a II-a, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2002, 219-228.

Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL – Retrospective analysis of mortality and morbidity of pediatric systemic lupus erythematosus in the past two decades, J Microbiol Immunol Infect, 2003 Sep; 36(3):203-8.

Wichmann I, Montes-Cano MA si colab. – Clinical significance of anti-multiple nuclear dots/Sp100 autoantibodies, Scand J Gastroenterol, 2003 Sep; 38(9):996-9.