emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
20.09.2018, 21:46

Particularitati ale hepatitelor cronice virale b cu aghbe negativ

Gastroenterologie
Autori: D. Pitigoi*, M. Diculescu, Mirela Ciocirlan, M. Ciocirlan, Dana Moraru, Alina Badea, Adriana Stoicescu, Adriana Teiuseanu, Anca Lupu

*Dr. Dan Pitigoi, Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Digestiva, Spitalul Fundeni, Bucuresti.

Hepatitele cronice virale B cu AgHBe negativ au devenit o entitate speciala, avand pe plan mondial o incidenta si prevalenta in continua crestere. Cauza acestei forme speciale de infectie este o mutatie suferita de virusul hepatitic B, cel mai frecvent fiind vorba de mutatia stop-codon in regiunea precore (virusul este incapabil sa sintetizeze AgHBe). Īn articol, vom releva trasaturile clinice, biochimice si virusologice ale acestor forme particulare de infectie virala. Vor fi, de asemenea, prezentate variantele de tratament si eficacitatea diverselor particule antivirale.

Hepatitele cronice virale B, induse de virusul hepatitic B (VHB), sunt afectiuni cu potential letal, si - in acelasi timp - reprezinta una din cele mai raspandite boli infectioase din lume. Astfel, sunt peste 350 milioane de purtatori de VHB, iar cca 25% din acestia (cca 1 milion anual) mor, din cauza hepatitei B sau a complicatiilor asociate cu aceasta (ciroza hepatica, hepatocarcinom). Astfel, hepatita virala B este considerata a 9-a cauza de mortalitate pe plan mondial.

DEFINITIE

Termenul de hepatita cronica B (HCB) AgHBe-negativa este folosit pentru a defini acele situatii, in care afectiunea hepatica este provocata de anumite tulpini de VHB, incapabile de a produce AgHBe (1). Termenul nu implica referiri la mutatiile responsabile de absenta AgHBe in ser sau la nivelul de replicare virala.

Ag HBe este codat la nivelul regiunilor precore si core din genomul VHB. Tulpinile incapabile de a produce acest antigen pot fi caracterizate de urmatoarele mutatii genice:

  • in precore, mutatia stop-codon (2) - schimb guanina - adenina in nucleotida 1896

  • in regiunea core mutatia se produce la 2 niveluri, astfel, in nucleotida 1 762, se produce substituirea adeninei cu timidina, iar la nivelul nucleotidei 1 764 a guaninei cu adenina etc. (3).

Īntru-un studiu efectuat in China la 38% din pacientii cu hepatita cronica AgHBe-negativ, s-a consemnat mutatia stop-codon in precore, la 42% s-a constatat mutatia dubla in regiunea core a genomului VHB, in timp ce la 12% s-au evidentiat ambele mutatii (4).

Trebuie mentionat, insa, ca atat identificarea genotipului viral, cat si a mutatiilor survenite in genomul VHB, reprezinta tehnici supraspecializate, care nu sunt accesibile de rutina.

Exista autori, care folosesc termenul de "hepatita cronica cu VHB mutant in precore", fara sa precizeze natura mutatiei respective.

Clinicienii utilizeaza in practica de zi cu zi termenul de hepatita cronica VHB AgHBe-negativa pentru pacientii cu infectie cronica B, cu urmatoarele particularitati: (5)

- AgHBe-negativ

- anticorpi anti-HBe pozitivi

- AND viral pozitiv

- transaminaze crescute.

ISTORIC

Īn 1883, Lurman descrie pentru prima data hepatita cu transmitere parenterala. Īn anii 60’, a fost descoperit antigenul Australia la pacientii multiplu transfuzati in antecedente; in anii 70’, acesta a fost identificat ca fiind antigenul de suprafata al VHB (AgHBs), iar microscopia electronica l-a caracterizat si l-a denumit particula Dane.

Pentru mai mult de 20 de ani, diagnosticul hepatitei cronice B a insemnat prezenta obligatorie a AgHBs (pentru cel putin 6 luni), ca si a AgHBe ; daca primul este considerat marker de cronicizare, ultimul a fost identificat ca un marker sensibil de replicare virala (6).

Pacientii cu HCB AgHBe-negativ au fost considerati a avea infectie nonreplicativa, iar daca transaminazele erau in limite cvasinormale, au fost incadrati ca "purtatori sanatosi" de VHB (7).

Īn infectia VHB, seroconversia AgHBe - anticorpi anti-HBe este, de obicei, acompaniata de incetarea replicarii virale si remisiunea bolii hepatice. Pacientii cu HCB avand AgHBe-negativ, dar cu transaminaze crescute si leziuni histologice de hepatita cronica, erau considerati a avea un factor suplimentar de agresiune hepatica (alcoolism, afectiuni autoimune, anomalii metabolice, consum de medicamente hepatotoxice sau infectie D asociata etc.) (8).

La inceputul anilor '90, a devenit evident ca VHB se poate replica si in absenta AgHBe. Primul pacient cu infectie replicativa B, dar cu AgHBe negativ si anticorpi anti-HBe pozitivi, a fost semnalat in bazinul mediteraneean (9), acesta fiind momentul in care termenul de HCB AgHBe-negativa fiind pentru prima data folosit si ulterior general acceptat.

La sfarsitul decadei a 9-a, au fost identificate mutatiile de la nivelul genomului VHB, afectand sinteza AgHBe (fara repercusiuni asupra replicarii virale), relevand astfel bazele moleculare ale acestor forme speciale de hepatite cronice.

Daca, initial, HCB AgHBe-negativa a fost considerata o forma atipica, rara, eventual restansa in aria mediteraneeana, devine evident ca frecventa acestei forme este in crestere (1), iar - immunologic si virusologic - se dovedeste a fi mult mai complexa decat se credea initial.

PREVALENTA

VHB este responsabil de 5-10% din afectiunile cronice hepatice in SUA (10). Īn lume, sunt cca 350 milioane de persoane cu HCB (11), iar majoritatea lor sunt AgHBe-negativi, variind intre 70-100% (13, 14, 15).

Pentru populatia tanara infectata cronic cu VHB, se remarca o proportie crescuta a celor cu AgHBe-pozitiv (1, 12).

Seroconversia "e" este, de obicei, asociata cu remisiunea biochimica si histologica a bolii hepatice si cu reducerea semnificativa a replicarii virale. Din aceasta cauza, majoritatea indivizilor AgHBe -negativi au transaminaze normale si ADN viral nedetectabil prin testele uzuale. O mica proportie (15-30%) a pacientilor AgHBe-negativi au HCB (1).

Prevalenta HCB AgHBe-negative variaza geografic, fiind mare in acele regiuni in care VHB se transmite predominant vertical, cu durate mari ale infectiei cu VHB si predominanta masculina (16). Tendinta actuala este de crestere a prevalentei hepatitelor cronice B AgHBe-negative (17).

A fost, de asemenea, observata o variatie geografica, privind prezenta mutatiilor specifice in precore, determinate de genotipul viral. Īn Asia, unde sunt prezente toate genotipurile VHB, au fost identificate in proportii similare mutanti in precore, ca si dubla mutatie in regiunea core (17). Īn aria mediteraneeana, unde predomina genotipurile B, C, E si mai ales D, se noteaza o prevalenta mare a mutantilor in precore (18). Pe de alta parte, in Europa de Nord si America de Nord, doua regiuni unde exista cu precadere genotipul A, se inregistreaza o prevalenta scazuta a mutantilor in precore (19).

AGHBE NEGATIV SI MUTATIILE VHB

Originea VHB mutant in precore poate include 2 conditii (1).

Astfel, in cursul infectiei atipice cu virus salbatic, se poate selecta un mutant in precore, in timpul clearance-ului imun viral (seroconversia "e"). Pe de alta parte, acest tip de mutatie poate reprezenta o tulpina virala stabila, care produce hepatita, cu eventuala evolutie spre cronicizare.

Cea de-a doua situatie poate fi usor eliminata pe criterii experimentale (20) sau clinice (1) Asa-numitul mutant precore–de novo este rar responsabil de HCB , chiar daca s-au consemnat forme acute si fulminante de infectie; adultii, care se infecteaza cu VHB AgHBe-negativ, nu dezvolta infectie cronica (21).

Īn prima situatie, in timpul unei infectii tipice cu VHB, vor coexista atat tulpina salbatica, cat si populatia mutanta de virus. Tulpina salbatica este predominanta in faza imunotoleranta, cand raspunsul imun impotriva VHB este slab, iar pacientul este AgHBe-pozitiv, o proteina cunoscuta pentru proprietatile ei tolerogenice (22).

Nu se stie deocamdata de ce, intr-un anumit moment al evolutiei unei infectii tipice, se pierde toleranta imuna la VHB replicativ salbatic. Īn conditii de presiune imuna crescuta, se selecteaza mutanti AgHBe-negativi, mecanismul de selectie fiind inca neclar, dar se pare ca nu acesta este evenimentul primar implicat in pierderea tolerantei la VHB, ci este probabil un eveniment secundar la raspunsul imun exagerat impotriva VHB (23).

PATOGENEZA

HCB AgHBe-negativa este o afectiune indusa de VHB replicativ.

Injuria hepatocitara este consecinta raspunsului imun impotriva VHB replicativ, si nu a efectului citopatic direct al VHB mutant (24), situatie identica cu infectiile cu VHB salbatic.

Īn majoritatea cazurilor, supresia replicarii virale va induce controlul eficient al infectiei, si consecutiv, afectarea celulelor hepatice. Cresterea aminotransferazelor serice (ALAT), precedata de elevarea ADN-VHB, da masura necroinflamatiei hepatice.

CLINICA

Cea mai frecventa cale de transmitere a VHB pare a fi cea intrafamiliala, cu mare probabilitate survenind in copilarie (1).

Se observa o prevalenta masculina importanta. Varsta medie este mai mare decat in cazul celor cu HCB AgHBe-pozitiva, fiind de obicei intre 40 si 55 ani. Rar, aceasta forma de HCB a fost observata la grupele de risc clasice (homosexuali, pacienti cu transfuzii multiple, toxicomani).

Reprezinta o afectiune cu potential de evolutie spre boala hepatica cronica severa, cu aparitia frecventa a cirozei hepatice si a carcinomului hepatocelular (25).

Īn general, aspectele clinice nu difera de formele AgHBe-pozitive. In majoritatea cazurilor, diagnosticul se face intamplator, la un pacient asimptomatic, avand aminotranferazele crescute, sau in cazul screening-ului care se practica la donatorii de sange, deoarece cel mai frecvent boala evolueaza asimptomatic. O parte din pacienti sunt diagnosticati odata cu instalarea complicatiilor.

Īn urma studiilor efectuate, s-au propus 2 pattern-uri diferite de evolutie a bolii: astfel, 30-40% din pacienti au valori constant crescute ale ALAT (3-4 x normal), iar la 45-65% acestea variaza, cu cresteri importante periodice ale ALAT (26, 27). Elevarea nivelului ALAT este, de obicei, precedata de cresterea in ser a ADN-VHB; intre aceste perioade de elevare a nivelului aminotransferazelor, ADN-VHB poate fi nedetectabil sau cu valori foarte mici.

Pentru HCB AgHBe-negativa, anticorpii anti-HBc IgM reprezinta un marker sensibil al injuriei hepatocitare si al replicarii virale, fiind folosit de asemenea in evaluarea eficacitatii tratamentului antiviral (28, 29).

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv al HCB AgHBe-negative include 4 criterii:

  1. AgHBs-pozitiv (necesar pentru diagnosticul hepatitei cornice) si AgHBe-negative pentru cel putin 6 luni.

  2. ALAT > 2 x normal, ca indicator al injuriei hepatocitare.

  3. Replicare activa virala – AgHBc in tesutul hepatic sau ADN-VHB detectabil in ser.

  4. Excluderea altor cauze (concomitente/alternative) de afectare hepatica.

Diagnosticul diferential se face cu HCB inactiva, atunci cand sunt indeplinite toate cele 4 criterii. Sunt insa pacienti, care nu intrunesc toate cele 4 criterii, fie ca activitatea bolii este intermitenta, cu perioade lungi de inactivitate biochimica si virusologica, apreciindu-se ca cca 50% din pacientii cu HCB AgHBe-negativa prezinta fluctuatii majore ale transaminazelor si al ADN viral in ser.

Aceste observatii duc la concluzia ca aceste forme speciale de HCB necesita o supraveghere indelungata si reevaluari periodice ale criteriilor de diagnostic.

EVOLUTIA NATURALA SI PROGNOSTICUL

La ora actuala, se cunoaste cu certitudine care este evolutia naturala a HCB AgHBe-negative, deoarece studiile prospective au oferit pana in prezent informatii destul de limitate. O proportie semnificativa a acestor bolnavi evolueaza spre ciroza hepatica (26, 30).

Trialurile prospective, desfasurate pana acum, au aratat - pe langa conturarea celor 2 pattern-uri evolutive - faptul ca unii pacienti pot avea episoade severe (chiar fatale) de elevare a activitatii biochimice, cu reactivarea VHB (31, 32), iar mai putin de 15% evolueaza cu perioade mari de remisiune (26, 33)

Prognosticul pe termen lung este nefavorabil. Īn Grecia, un important studiu (26), incluzand 322 de pacienti, a aratat ca rata de aparitie a carcinomului hepatocelular (pe o perioada de urmarire de 4 ani) si mortalitatea au fost de 14%, respectiv, 29%, amandoua valorile fiind mai mari decat cele consemnate pentru HCB AgHBe-pozitiva. Sunt necesare mai multe studii populationale, pentru a elucida evolutia naturala a acestor forme de hepatita cronica.

MANAGEMENT

Fara tratament, HCB AgHBe-negativa evolueaza un numar de ani, ajungand la ciroza hepatica, cu complicatiile consecutive in 5-10 ani, evolutie consemnata la peste 25% din pacienti (5).

La pacientii cu activitate minima/usoara, se asteapta o evolutie foarte lenta, cu “sanse” mici de a dezvolta ciroza hepatica.

Toti cei cu HCB AgHbe-negativa trebuie sa primeasca tratament antiviral, deoarece, prin criteriile diagnostice, au forme active, replicative de boala. Scopul principal al tratamentului este vindecarea necroinflamatiei hepatice, si - in consecinta - oprirea evolutiei spre ciroza si carcinom hepatocelular; din aceasta cauza, pentru evaluare completa, este obligatorie examinarea histopatologica (25).

Īn formele de HCB AgHBe-pozitiva, scopul tratamentului antiviral este seroconversia « e », cu disparitia AgHBe si aparitia in ser a anticorpilor anti-HBe, situatie de obicei asociata cu normalizarea aminotransferazelor si scaderea ADN-VHB la niveluri nedetectabile. In formele AgHBe-negative, aceste obiective nu pot fi atinse, disparitia AgHBs fiind rar posibila (34).

Obiectivele realiste ale terapiei antivirale, in aceste forme speciale de hepatita, sunt diminuarea activitatii biochimice si virologice (35), acestea asociindu-se cu reducerea riscului de aparitie a cirozei / carcinomului hepatocelular, si de asemenea cu cresterea supravietuirii acestor bolnavi.

Raspunsul la tratament este evaluat la sfarsitul acestuia, iar raspunsul sustinut este afirmat la 6 si dupa 12 luni de la terminarea terapiei, moment in care evaluarea histologica trebuie sa obiectiveze ameliorarea hepatitei. Raspunsul biochimic se afirma, atunci cand aminotransferazele scad la valori normale, iar raspunsul virusologic atunci cand ADN-VHB este

Privind tratamentul HCB AgHBe-negative, se iau in considerare 2 situatii diferite: terapia primara si retratamentele.

TERAPIA PRIMARA

Sunt 3 medicamente aprobate in SUA si Europa pentru tratamentul HCB AgHBe-negative: interferon-a, lamivudina si adefovir-dipivoxil. Sunt putine studii realizate pana in prezent, cu privire la eficacitatea acestor medicamente, iar raspunsul sustinut se pare ca este nesatisfacator (10-20%) (25).

Interferonul- (IFN) cu activitate imunomodulatoare si proprietati antivirale, a reprezentat pana in urma cu cativa ani singura optiune terapeutica. Nu s-au publicat pana in prezent trialuri randomizate, privind rezultatele tratamentului cu IFN in HCB, AgHBe-negative.

Datele acumulate provin din studii mici si arata ca ratele de raspuns biologic si virusologic variaza intre 60% si 85% (1, 26), comparate cu 6 – 9% la grupul de control (pacienti netratati); cca 60% au prezentat recaderi la 6 luni de la intreruperea tratamentului antiviral (27). Se pare ca doza (3 sau 5 MU de 3 ori/saptamana) nu influenteaza semnificativ rata de raspuns (28). Astfel, schema terapeutica recomandata implica minimum 12 luni de tratament cu IFN 3–6 MU de 3 ori/saptamana.

Trebuie sa luam in considerare faptul ca IFN este un medicament extrem de scump, cu efecte adverse care nu sunt de neglijat, care necesita o atentie speciala si care este contraindicat in anumite situatii (ciroza hepatica, la pacienti transplantati). Se testeaza actual IFN pegylat, o forma de IFN cu proprietati antivirale superioare si, in acelasi timp, se pare mai avantajos in ceea ce priveste siguranta si tolerabilitatea.

Lamivudina, analog nucleozidic cu puternica actiune inhibitoare a replicarii VHB, este folosita si in cazul HCB AgHBe-negative (25).

Avantajele fata de IFN sunt: administrarea orala, pretul scazut, o tolerabilitate si siguranta a administrarii excelente, reprezentand in acelasi timp optiunea terapeutica de ales la cei cu contraindicatii sau efecte adverse severe la IFN. Schema terapeutica indicata este 100 mg/zi timp de 12 luni, obtinand un raspuns biochimic si virusologic satisfacator (60%) (1, 2).

Ca si in cazul IFN, raspunsul sustinut se obtine rar si apar recaderi frecvente. O alternativa viabila ar fi tratament de lunga durata cu lamivudina, care ar fi eficient la cca 1/3 din pacienti, cu rezultate bune in supresia eficienta a replicarii VHB, dar peste 2/3 din pacientii tratati dezvolta rezistenta in primii 3 ani de tratament (28).

Adefovir-dipivoxil (AF), de asemenea, un analog nucleozidic, este cel mai nou medicament antiviral utilizat in HCB. Se administreaza oral, cu o buna tolerabilitate. Putem cita 2 studii clinice mari, care prezinta rezultatele tratamentului de 48 saptamani cu adefovir dipivoxil la pacientii cu HCB AgHBe-negative (29, 30). Doza folosita in ambele trialuri a fost de 10 mg/zi, ambele relevand toleranta buna si siguranta administrarii. Se pare ca AF inhiba replicarea virala si reduce necroinflamatia hepatica dupa 48 saptamani de tratament, normalizand aminotransferazele la cca 72% din pacienti, iar 51% din acestia au ADN-VHB nedetectabil la finele tratamentului.

Sunt studii care afirma ca tratamentul pe termen lung cu adefovir dipivoxil este eficace in obtinerea unui raspuns virusologic sustinut, fara aparitia rezistentei virale (31).

RETRATAMENTUL

Problema retratarii acestor pacienti se ridica in 2 situatii speciale: pacienti care nu au raspuns la tratamentul cu IFN si cei care nu au raspuns la lamivudina.

Pentru primul grup, se are in vedere terapia secundara, cu lamivudina sau asocierea celor 2 medicamente. Se pare ca retratamentul cu IFN are aceeasi eficacitate ca la pacientii „naivi” (32). Eficacitatea retratarii cu lamivudina sau adefovir dipivoxil la cei tratati initial cu IFN este nesemnificativa, in ceea ce priveste raspunsul sustinut.

Pacientii tratati initial cu lamivudina pot avea un oarecare beneficiu, daca sunt tratati ulterior cu IFN sau AF.

Un grup special de pacienti sunt aceia, care au dezvoltat rezistenta la lamivudina; pentru acestia, dispunem de foarte putine date si optiuni terapeutice: adefovir-dipivoxil, sau - mai recent - entecavir, terapie combinata cu IFN si lamivudina.

PERSPECTIVE

Exista actual un interes in crestere, privind noi compusi antivirali si agenti imunomodulatori. Sunt in curs de testare noi analogi nucleozidici (entecavir); au fost incercate famciclovirul sau ganciclovirul, dar s-au dovedit ineficiente; interleukinele-2 sau 12, cu proprietati imunomodulatoare, au dat rezultate dezamagitoare.

Sunt, de asemenea, in stadiu de testare noi terapii promitatoare (vaccinuri).

Din cauza ratei scazute de raspuns sustinut al tuturor variantelor terapeutice prezentate anterior, tratamentul viitorului va fi probabil o asociere de medicamente cu mecanisme complementare de actiune antivirala, care pot fi folosite secvential si concomitent.


BIBLIOGRAFIE


1. Hadziyanis SJ - Hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B: from clinical recognition to pathogenesis and treatment. Viral Hepat Rev, 1995; 1:7-36

2. Carman WF, Jacyna MR si colab. - Mutation preventing formation of hepatitis Be antigen in patients with chronic hepatitis B infection. Lancet, 1989; 2:588-591

3. Hunt CM, McGill JM si colab. - Clinical relevance of hepatitis B viral mutations. Hepatol, 2000; 31: 1037-1044.

4. Chan HL, Hussain M, LokAS - Different hepatitis B virus genotypes are associated with different mutations in the core promoter and precore regions during hepatitis Be antigen seroconversion. Hepatol, 1999;29:976-984

5. Hadziyannis J, Vassilopoulos D - Hepatitis B e Antigen-Negative Chronic Hepatitis B. Hepatol, 2001;34: 617-624.

6. Hoofnagle JH - Type B hepatitis: virology, serology and clinical course. Semin Liv Dis, 1981; 1: 7-14.

7. Sherlock S. Thomas HC - Hepatitis B virus infection: the impact of molecular biology. Hepatol,1983;3:455-456

8. Schalm SW, Thomas HC, Hadziyannis SJ - Chronic hepatitis B. Prog Liver Dis 1990;9:443-462

9. Hadziyannis SJ, Lieberman HM si colab. - Analysis of liver disease, nuclear HbcAg, viral replication, and hepatitis B virus DNA in liver and serum of HbeAg Vs. anti-Hbe positive carriers of hepatitis B virus. Hepatol, 1983;3:656-662

10. Alter MJ, Mast EE - The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 437 – 455

11. Maddrey WC - Hepatitis B: an important public health issue.J Med Virol 2000;61:362-366

12. Lok AS, Lai CL si colab. - Spontaneous hepatitis B e antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterol, 1987;92:1839-1843

13. Knoll A, Rohrhofer A si colab. - Prevalence of precore mutants in anti-Hbe-positive hepatitis B virus carriers in Germany. J Med Virol, 1999; 59:14-18

14. Chowdhury A, Santra A si colab. - Prevalence of hepatitis B infection in the general population: a rural community based study. Trop Gastroenterol, 1999;20:75-77

15. Minuk GY, Orr PS si colab. - Pre-core mutant infections in the Canadian Inuit. J Hepatol 2000;33:781-784

16. Chan HL, Hui Y si colab. - Risk factors for active liver disease in HbeAg-negative chronic hepatitis B virus-infected patients. Am J Gastroenterol, 2000;95:3547-3551

17. Rizzeto M, Volpes R si colab. - Response of pre-core mutant chronic hepatitis B infection to lamivudine. J Med Virol, 2000; 61:398-402

18. Chan HLY, Hussain M, Lok ASF - Different hepatitis B virus genotypes are associated with different mutations in core promoter and precore regions during hepatitis B e antigen seroconversion. Hepatol, 1999; 29: 976-984.

19. Li JS, Tong SP si colab. - Hepatitis B virus genotype A rarely circulates as an Hbe-minus mutant: possible contribution of a single nucleotide in the pre-core region. J Virol, 1993; 67:5402-5410

20. Cote PJ, Korba BE si colab. - Effects of age and viral determinants on chronicity as an outcome of experimental woodchuch hepatitis virus infection. Hepatol, 2000;31:190-200

21. The Incident Investigation Teams - Transmission of hepatitis B to patients from four infected sourgeons without hepatitis B antigen. N engl J Med, 1997;336:178-184

22. Milich DR, Chen MK si colab. - The secreted hepatitis B precore antigen can modulated the immune response to the nucleocapsid: a mechanism for persistence. J Immunol, 1998;160:2013-2021

23. Lee WM - Hepatitis B virus infection. N Engl Med, 1997;337:1733-1745

24. Milich DR - Do T cells “see” the hepatitis B core and e antigens differently? Gastroenterol, 1999;116:765-768

25. Hadziyannis S - Approach to treatment of HbeAg-negative/anti-e positive chronic hepatitis B. VII International Symposium on Viral Hepatitis. Barcelona 30.06-01.07.2003: 73-81

26. Hadziyannis SJ, Bramou T si colab. - Immunopathogenesis and natural course of anti-Hbe positive chroni hepatitis with replicating B virus. In Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitis and Liver Disease. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991;673-676

27. Brunetto MR, Giarin MM si colab. - Wild-type and e antigen-minus hepatitis B viruses and course of chronic hepatitis. Proc Natl Acad Sci, U S A 1991;88:4186-4190

28. Hadziyannis SJ, Hadziyannis AS si colab. - Clinical significance of quantitative anti-HBc IgM assay in acute and chronic HBV infection. Hepatogastroenterol, 1993;40:588-592

29. Brunetto MR, Cerenzia MT si colab. - Monitoring the natural course and response to therapy of chronic hepatitis B with an automated semi-quantitatitative assay for IgM anti-HBc. J Hepatol, 1993;19:431-436

30. Hadziyanis SJ - Hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B: from clinical recognition to pathogenesis and treatment. Viral Hepat Rev, 1995;1:7-36

31. Carman WF, Jacyna M R si colab. - Mutation preventing formation of hepatitis Be antigen in patients with chronic hepatitis B infection. Lancet 1989;2:588-591

32. Hunt CM, McGill JM si colab. - Clinical relevance of hepatitis B viral mutations. Hepatol, 2000; 31: 1037-1044.

33. Chan HL, Hussain M, LokAS - Different hepatitis B virus genotypes are associated with different mutations in the core promoter and precore regions during hepatitis Be antigen seroconversion. Hepatol, 1999;29:976-984

34. Hadziyannis J, Vassilopoulos D - Hepatitis B e Antigen-Negative Chronic Hepatitis B. Hepatol, 2001;34: 617-624.

35. Hoofnagle JH - Type B hepatitis: virology, serology and clinical course. Semin Liv Dis, 1981; 1: 7-14.

36. Sherlock S. Thomas HC - Hepatitis B virus infection: the impact of molecular biology. Hepatol, 1983;3:455-456

37. Schalm SW, Thomas HC, Hadziyannis SJ - Chronic hepatitis B. Prog Liver Dis, 1990; 9:443-462

38. Hadziyannis SJ, Lieberman HM si colab. - Analysis of liver disease, nuclear HbcAg, viral replication, and hepatitis B virus DNA in liver and serum of HbeAg Vs. anti-Hbe positive carriers of hepatitis B virus. Hepatol, 1983; 3:656-662

39. Alter MJ, Mast EE - The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am, 1994; 23: 437 – 455