emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
09.07.2020, 04:54

Mijloace terapeutice actuale in lupusul eritematos cronic

Medicina interna

Autori: Fl. Romanescu*, Amalia Chiurtu, Irina Stoicescu

*Dr. Florin Romanescu, Disciplina de Dermatologie (Prof. dr. Irina Stoicescu), Facultatea de Medicina, U.M.F. - Craiova.

EMC MEDICINA INTERNA NOIEMBRIE

Lupusul eritematos cronic, forma clinica de lupus eritematos, in care sunt afectate numai tegumentele fotoexpuse, fara a fi prezenta afectarea sistemica, este o afectiune cu evolutie cronica, in timp determinand formare de cicatrici atrofice, care in absenta tratamentului pot lua chiar aspect mutilant Īn lucrare, se face o prezentare a atitudinii terapeutice in functie de posibilitatile actuale, insistandu-se asupra posibilelor efecte adverse medicamentoase, aspect deosebit de important in cazul unui tratament de lunga durata, in stabilirea raportului beneficiu / risc.

Lupusul eritematos cronic (LEC) este o afectiune autoimuna (colagenoza majora), in care sunt afectate numai tegumentele, prevalenta acestei afectiuni fiind estimata la 10-15/100 000.

Se caracterizeaza prin prezenta pe zone fotoexpuse (fata, pavilioanele urechilor, gat, regiunea decolteului, dosul mainilor) a unor placi eritematoase, bine delimitate, acoperite de o scuama groasa, aderenta, produsa prin hiperkeratoza foliculara, in timp inlocuite de atrofie cicatriciala cu scuame si telangiectazii pe suprafata.

Rolul major in determinismul acestei bolii revine radiatiilor ultraviolete, care actionand asupra keratinocitelor le modifica antigenitatea, ducand la activarea limfocitelor.

Evolutia este cronica, cu recidive, mai ales in perioadele insorite ale anului, cu complicatii de ordin estetic, din cauza cicatricilor. Starea generala a bolnavului este pastrata, doar 7-10% din aceste forme transformandu-se in lupus eritematos sistemic.

Tratamentul in LEC are drept scop - pe de o parte - ameliorarea leziunilor aparute si evitarea sau intarzierea instalarii atrofiei cicatriciale, iar - pe de alta parte - prevenirea aparitiei de noi leziuni. Un factor important care conditioneaza reusita tratamentului este precocitatea instituirii lui: cu cat leziunile sunt mai noi, cu atat sansa de a obtine reusite este mai mare.

Tratamentul in LEC este sistemic, topic si, in plus, cuprinde o serie masuri de protectie fata de efectul nociv al radiatiilor solare.

TRATAMENTUL SISTEMIC

De prima intentie sunt antipaludicele albe de sinteza, reprezentate de clorochina, hidroxiclorochina si de mepacrina (chinacrina), care sunt derivati de aminochinolona si au fost introduse in practica medicala inca din 1951.

Ca mecanism de actiune, acestea au un efect protector asupra keratinocitelor, fata de actiunea radiatiilor ultraviolete, prin cresterea pH-ului intracelular si inhibarea procesarii si prezentarii antigenelor. Ele stabilizeaza moleculele de ADN, inhiba formarea de anticorpi antinucleari si celule lupice, eliberarea de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-a), alaturi de inhibarea migrarii granulocitelor si activitatii fosfolipazei A2, hidroxiclorochina avand si activitate antitrombotica. Se absorb digestiv, in proportie de 90%, iar timpul de injumatatire este de 9 zile, eliminarea fiind urinara.

Se administreaza zilnic, in doza de 3,5 mg/kg/zi pentru clorochina si 6,5 mg/kg/zi pentru hidroxiclorochina, timp de 6-12 saptamani (pana la disparitia leziunilor), apoi se administreaza o doza redusa la jumatate timp de inca 4-6 luni. Cura se reia la aparitia unui nou puseu si, in general, se repeta primavara cu o doza redusa la jumatate, timp de 3-4 ani consecutiv.

Rezultatele devin evidente dupa 6-8 saptamani de tratament, maximum de eficacitate fiind atins dupa 6-12 luni. Studiile efectuate au relevat o eficacitate de 90-95% a acestor droguri, administrarea lor precoce conducand la evitarea evolutiei leziunilor spre atrofie cutanata.

Īn dozele uzuale, efectele adverse, rare, pot aparea fie precoce, cand sunt reversibile si se pot ameliora la schimbarea preparatului sau la scaderea dozelor, fie tardiv, cand sunt partial reversibile si uneori de gravitate crescuta. Efectele nedorite, care pot sa apara, in tratamentul cu aceste medicamente, sunt diverse tulburari digestive (greata, distensie abdominala, crampe, diaree), hiperpigmentari cutanate cu tenta cenusie. Daca bolnavul are asociat si un psoriazis, acesta se va agrava.

Cele mai de temut complicatii sunt cele oftalmologice, antipaludicele albe de sinteza determinand formarea de depozite corneene — fenomen reversibil — sau retinopatii, evolutia fiind stadiala si conducand la cecitate. Foarte rar. au mai fost semnalate: neutropenie, tulburari de conducere cardiaca, neuropatii, miopatii, vertij, psihoze, crize convulsive.


Datorita acestor posibile reactii adverse, este recomandat ca, inainte de initierea tratamentului, sa se faca un bilant clinico-biologic, care sa cuprinda: examenul clinic complet, alaturi de test de sarcina, hemoleucograma completa, teste hepatice si renale, electrocardiograma si examen oftalmologic complet (acuitate vizuala, fund de ochi, camp vizual). Monitorizarea pacientului se face periodic, iar examenul oftalmologic se repeta din 4 in 4 luni, in cazul tratamentul cu clorochina si la un interval de 6 luni pentru hidroxiclorochina, care are o toxicitate oculara mai redusa.

Au contraindicatii de administrare pacientii care prezinta retinopatii preexistente, deficit de glucozo-6-dehidrogenaza, tezaurismoze congenitale sau dobandite si femeile insarcinate. Trebuie evaluat foarte bine raportul beneficiu / risc la cei cu afectiuni hepatice si renale cronice, scleroza in placi sau miastenie.

Datorita observatiei ca vitaminele de grup B au si ele un efect fotoprotector, astazi se utilizeaza cu rezultate bune produse care le asociaza cu antipaludicele (exemple: Collagenan, Triquin.)

Īn lupusul cronic cu placi multiple, cu sindrom biologic exprimat si rezistent la tratamentul cu antipaludice (20% din cazuri nu raspund la clorochin) se pot asocia corticoizi pe cale generala, in doze moderate de 30-40 mg/zi. De asemenea, a fost observat faptul ca asocierea dintre antipaludicele albe de sinteza si corticoizi duce la o stergere mai rapida a leziunilor.

Studiile efectuate in ultimii ani au aratat ca, la bolnavii cu contraindicatii sau cu intoleranta la antipaludice, se poate recurge si la administrarea de thalidomida. Aceasta are un efect antiinflamator si imunomodulator, prin scaderea sintezei de IgM, reducerea chemotactismului neutrofilelor si inhibarea producerii de TNF-a si IFN-g. Eficacitatea terapeutica a fost evaluata la 90-100%, primele rezultate observandu-se dupa 2 saptamani de tratament, fiind optime dupa 1-2 luni. La 32% dintre pacienti, nu au mai fost descrise recidive la 6-12 luni de la intreruperea tratamentului. Doza de atac recomandata este de 100 mg/zi, care se mentine timp de 2-8 saptamani, in functie de raspunsul terapeutic, urmata de o doza de intretinere de 25-50 mg/zi. Thalidomida poate fi asociata cu antipaludice albe de sinteza ceea ce ofera posibilitatea scaderii dozelor terapeutice pentru ambele medicamente.

Efecte secundare mentionate la doza terapeutica pentru thalidomida sunt cefalee, somnolenta, halucinatii, vertij, tulburari digestive si scaderea libidoului. Ele sunt rezolutive la scaderea dozei sau la intreruperea tratamentului. Ca efecte adverse majore si ireversibile se mentioneaza teratogenitatea si neuropatia periferica senzitiva. Aceasta din urma este exceptionala la doza de 100 mg/zi, dar frecventa, la peste 350 mg/zi si administrarea la un teren diabetic, la etilici cronici sau la varstnici.


Īn acest context, este necesar testul de sarcina si un examen neurologic complet anterior tratamentului, iar in timpul acestuia se asociaza contraceptive. Dupa primele 4 luni de tratament, se impune repetarea examenului neurologic insotit de EMG si masurarea vitezei de conducere nervoasa, examene care vor fi ulterior efectuare bianual.

O alternativa avand o eficienta de 40-50%, indeosebi in formele clinice hiperkeratozice, rebele la tratament, este reprezentata de retinoizi, stiut fiind efectul lor imunomodulator si eukeratinogen. Pot fi administrati sistemic sau topic si, pe langa ameliorare clinica evidenta dupa 2 luni de tratament, studiile realizate au relevat rezultate bune si din punct de vedere histo- si imunopatologic.

Astfel se poate recurge la isotretinoin, administrat 1 mg/kg/zi, sau acitretin, in doza de 0,5 mg/kg/zi, la care se asociaza contraceptive, avand in vedere efectul lor teratogen. Se recomanda si efectuarea unui bilant clinico-biologic, printre efectele adverse induse de retinoizi numarandu-se si afectare hepatica, renala si alterarea metabolismului lipidic cu inducerea de dislipidemii. Dublarea valorilor lipidogramei impune intreruperea administrarii acestora.

Īn literatura de specialitate, au mai fost citate rezultate favorabile dupa methotrexat, in doza de 10-15 mg/saptamana, si rezultate satisfacatoare dupa clofazimina (Lamprene), in doza de 300 mg/zi, timp de 6 luni, si, dupa studii recente, mycofenolat mofetil (agent imunosupresor), in doza 40 mg/kgc/zi.

Īn 25% din cazuri, au fost rezultate favorabile dupa administrarea de diamino-difenil-sulfona (Disulone), in doza de atac de 100-150 mg/zi, timp de 6-16 saptamani, urmat de o doza de intretinere de 25 mg/zi.

Mai sunt citate ameliorari partiale dupa tratament cu saruri de aur sau sulfasalazina, dar ambele sunt grevate de reactii adverse importante.

Ca medicatie adjuvanta, se recomanda asocierea de vitamine din grupul B, derivati de aesceina si fotoprotectoare - betacaroten simplu sau asociat cu cantaxatina (Phenoro), care exercita un efect fotoprotector.

TRATAMENTUL TOPIC

Pentru tratamentul topic, in formele clinice de lupus eritematos cronic cu leziuni recente (eritemato-scuamoase si non-atrofice), pot fi utilizati cu succes dermatocorticoizii, de preferat clasele I si II, in administrare bicotidiana, pana la stergerea leziunilor, apoi spatiindu-se aplicatiile. La aceasta metoda terapeutica trebuie avut in vedere faptul ca aceste produse au potential atrofic cutanat; din aceasta cauza, trebuie folosite cu prudenta si in cure de scurta durata.

Formele clinice cu leziuni mici raspund bine la administrarea intralezionala de corticoizi (Volon), iar la cele cu leziuni superficiale este indicata crioterapia cu zapada carbonica.

Dintre retinoizii topici, au fost obtinute rezultate bune cu tazaroten 0,05%, administrat o data pe zi.

La aceste variante terapeutice, se adauga obligatoriu diverse masuri de fotoprotectie, deosebit de importante mai ales primavara si vara. Se recomanda pe cat posibil evitarea expunerilor la soare, mai ales dupa orele 10-11, imbracaminte corespunzatoare, creme fotoprotectoare cu factor de protectie peste 15. Nu trebuie uitata recomandarea in plus de evitare a unor medicamente care pot avea efect fotodinamic, de tipul tetraciclinelor, griseofulvinei, diureticelor tiazidice etc.

CONCLUZII

Desi o afectiune cronica avand prognostic vital si functional bun, lupusul eritematos cronic poate ridica mari probleme estetice prin evolutia catre atrofie cicatriciala pe zonele fotoexpuse (regiuni vizibile). Pentru evitarea acestora, este necesara, alaturi de masuri de fotoprotectie, instituirea unui tratament sistemic si topic cat mai precoce, in alegerea caruia este foarte important de stabilit raportul beneficiu / risc, avand in vedere efectele nedorite, care pot aparea in cursul unui tratament de lunga durata.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Bucur G, Opris DA – Boli Dermatovenerice Enciclopedie, Ed. Medicala Nationala, Bucuresti, 2002. p.468-471.

Calabrese L, Resztak KThalidomide revisited: pharmacology and clinical applications. Exp Opin Invest Drugs, 1998; 7: 2043-60

Hanjani NM, Nousari CH - Mycophenolate Mofetil for the Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus With Smoldering Systemic Involvement Arch Dermatol, Dec 2002; 138: 1616 - 1618.

Housman TS, Jorizzo JL si colab. Low-Dose Thalidomide Therapy for Refractory Cutaneous Lesions of Lupus Erythematosus Arch Dermatol, Jan 2003; 139: 50 - 54.

Knop J, Bonsmann, G, Happle R si colab.Thalidomide in the treatment of sixty cases of chronic discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol, 1983; 108: 461-6.

Powell RJThalidomide: current uses. BioDrugs, 1999 Jun; 11 (6): 409-16 .

Stoicescu I – Ghid de Dermato-venerologie practica, Ed. Sitech, Craiova, 1999, 147-150.

Tseng S, Pak G si colab.Rediscovering thalidomide: a review of its mechanism of action, side effects, and potential uses. J Am Acad Dermatol, 1996; 35: 969-79

|olea I (Sub red) – Dermatovenerologie clinica, editia a II-a, Ed. Medicala Universitara Craiova, 2002, 221-223.

Werth V. – Current Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus, Dermatology Online Journal, 2001, 7(1):2.