Colecistectomia laparoscopica este un standard de aur lipsit de orice controverse?

25.01.2005, 07:57

Autor: C. Dragomirescu

EMC CHIRURGIE NOIEMBRIE

Colecistectomia laparoscopica a devenit o operatie curenta in practica chirurgicala zilnica si este considerata in prezent un standard de aur, oferind posibilitatea de a rezolva aproape toate litiazele veziculare simptomatice. Conditiile tehnice particulare creeaza riscuri specifice, mai ales cand opozitia este realizata de incepatorii in acest domeniu. Astfel, se explica prezenta permanenta in publicatiile chirurgicale a unor lucrari relatand incidente, accidente si complicatii si accentuand necesitatea unui bun training al incepatorilor. Articolul reflecta o parte din preocuparile pentru dificultatile colecistectomiei laparoscopice, asa cum au fost prezentate in unele lucrari dedicate, aparute recent.

INTRODUCERE

Colecistectomia laparoscopica a fost introdusa in practica chirurgicala de aproape doua decenii, primele operatii de acest fel fiind efectuate de Muhe in 1985 si de Mouret in 1987 (1).

Din 1988, aceasta tehnica a cunoscut o foarte larga raspandire in tarile din vestul Europei si din America de Nord; in prezent, in intreaga lume, metoda laparoscopica este unanim agreata ca modalitate optima de rezolvare miniinvaziva a majoritatii pacientilor, care necesita colecistectomie.

Totodata, insa, a devenit evident ca particularitatile tehnice ale abordului laparoscopic pot genera riscuri specifice, mai ales in mainile incepatorilor sau in situatii lezionale dificile.

Din acest motiv, publicatiile chirurgicale contin in permanenta lucrari, care dezbat incidentele, accidentele si complicatiile colecistectomiei laparoscopice, oportunitatea metodei in leziunile inflamatorii avansate ale colecistului, ca si necesitatea unei instruiri riguroase a celor ce vor sa asimileze tehnicile miniinvazive videoendoscopice.

O trecere in revista a unor lucrari recente dedicate chirurgiei biliare ofera posibilitatea de a revedea unele din aspectele aflate in dezbatere pe terenul fertil al chirurgiei miniinvazive videoendoscopice: colecistita acuta, leziunile caii biliare principale si litiaza caii biliare principale.

Atitudinea fata de colecistita acuta s-a schimbat de-a lungul timpului; initial, aceasta era considerata ca o contradictie relativa pentru colecistectomia laparoscopica. Odata cu acumularea unei experiente semnificative, s-a conturat opinia ca marea majoritate a colecistitelor acute pot si trebuie sa fie abordate laparoscopic, tinand insa minte faptul ca riscurile operatorii sunt mai mari, ca si proportia de conversii la tehnica deschisa, comparativ cu colecistita cronica litiazica.

In ce priveste momentul optim al interventiei laparoscopice pentru colecistita acuta, un studiu recent al unor autori japonezi, adresat unei experiente intinse pe 10 ani, ofera date interesante si credibile. Astfel:

Intre 1991 si 2000, au fost realizate 702 colecistectomii, dintre care 89% laparoscopic si 11% pe cale clasica, deschisa.

Au fost alesi pentru studiu 73 pacienti cu colecistita acuta, dintre care 31 au fost operati in primele 72 de ore, iar 42 dupa 4 zile de la debut, cu intentie de rezolvare laparoscopica.

La grupul operat precoce, rata conversiilor a fost de 3,2%, durata medie a operatiei laparoscopice 103 minute, iar spitalizarea postoperatorie medie 6,2 zile.

La grupul operat tardiv, rata conversiilor a fost de 19%, durata medie a operatiei finalizate laparoscopic 135 minute, iar spitalizarea medie postoperatorie 9,6 zile.

Incidentele intraoperatorii si complicatiile postoperatorii au fost minore si similare ca frecventa; nu a decedat nici un pacient.

Concluziile autorilor pledeaza pentru abordul laparoscopic precoce al pacientilor cu colecistita acuta litiazica (2).

Ar fi de amintit, prin contrast cu problemele uneori preocupante ridicate de colecistita acuta, faptul ca se cauta unele modalitati de clasificare a indicatiei operatorii pentru colecistitele alitiazice. Un studiu pe aceasta tema demonstreaza ca 5% din pacientii cu colici biliare nu au calculi in colecist, situatie in care patogenia crizei dureroase pare greu de explicat (3).

In opinia autorilor respectivi, colescintigrafia asociata cu administrarea de colecistokinina permite afirmarea indicatiei de colecistectomie, daca fractia de ejectie veziculara la colescintigrafie este sub 35% dupa administrarea de colecistokinina si eventual se produce o colica biliara; 94% din acesti pacienti nu vor mai acuza dureri biliare dupa colecistectomie.

INCIDENTE SI ACCIDENTE IN TIMPUL COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Incidentele si accidentele produse si recunoscute in timpul colecistectomiei laparoscopice pot fi dificil sau imposibil de rezolvat tot laparoscopic, impunand ca atare conversia la metoda deschisa; in situatiile in care inadvertentele intraoperatorii se exprima clinic postoperator, de multe ori este necesara reinterventia pentru salvarea pacientului (4).

Echipele experimentate si dotate cu echipamente complete si performante pot uneori, in functie si de natura complicatiei, sa solutioneze reinterventia tot pe cale laparoscopica, mentinand pentru pacient avantajele chirurgiei miniinvazive (5).

Intr-un studiu publicat recent, un grup de autori thailandezi a studiat frecventa complicatiilor colecistectomiei laparoscopice si optiunile posibile pentru rezolvarea acestora - cele mai frecvente fiind leziunile caii biliare principale (6).

Au fost analizati retrospectiv 348 pacienti (102 barbati si 246 femei, cu varsta medie de 52 ani), la care s-a efectuat mcolecistectomie laparoscopica in perioada ianuarie 1996 - decembrie 1998.

Au fost inregistrate urmatoarele complicatii:

- o leziune de cale biliara principala, recunoscuta intraoperator si rezolvata dupa conversia in laparotomie prin hepaticojejunoanastomoza pe ansa Roux in Y, cu rezultat bun;

- o fistula biliara externa, exprimata postoperator, provocata de cedarea bontului cistic, in conditiile unei litiaze nerecunoscute pe cale biliara principala; cazul a fost rezolvat cu bine endoscopic prin colangiografie retrograda, extractia calculilor din calea biliara principala si protezarea acesteia cu un stent;

- o supuratie parietala, la nivelul unuia din orificiile de trocar, rezolvata prin drenaj si terapie cu antibiotice.

In final, autorii mentionati apreciaza ca prevenirea complicatiilor colecistectomiei laparoscopice presupune selectia judicioasa a cazurilor, experienta acumulata prin instruire si practica adecvate, tehnica chirurgicala atenta. Rezolvarea complicatiilor depinde de experienta echipei, facilitatile de echipament si de colaborarea cu endoscopistii.

Intr-un alt studiu, mai amplu, sunt analizate complicatiile colecistectomiei laparoscopice, pornind de la ipoteza ca acestea ar fi mai frecvente decat in colecistectomia pe cale deschisa (7).

Au fost analizate 1552 colecistectomii laparoscopice, efectuate intr-un singur departament intre ianuarie 1991 si septembrie 2000 si au fost inregistrate 9 leziuni ale caii biliare principale. S-a intervenit initial la acesti 9 pacienti pentru: colecistita cronica litiazica (sase), sindrom Mirizzi (doi) si colecistita acuta (unul), iar leziunile caii biliare principale s-au produs de 3 ori pe hepaticulk comun si de 6 ori pe canalul coledoc. A fost vorba de sectiuni ale caii biliare principale, recunoscute intraoperator la 6 pacienti si rezolvate prin anastomoza bilioenterica (cinci) sau prin sutura directa a capetelor biliare (unul). Ceilalti 3 pacienti au fost depistati postoperator ca avand leziuni de cale biliara. Doi dintre ei au prezentat fistula biliara externa cu debit mare, fiind necesara reinterventia reparatorie prin sutura directa pe tub Kehr la unul, iar la celalalt prin anastomoza bilioenterica. Un alt pacient a revenit tardiv cu icter si angiocolita secundare unei stenoze de cale biliara principala si a fost rezolvat printr-o anastomoza bilioenterica.

Procentul de 0,59 al leziunilor de cale biliara principala este acceptabil si comparabil cu chirurgia deschisa, aderentele locale postinflamatorii sunt principalul factor de risc, iar in cazul producerii leziunii recunoasterea si repararea imediata ofera sansa unui rezultat bun.

Daca solutia reparatorie pusa in practica nu este corect aleasa si executata, se poate produce tardiv o stenoza a caii biliare principale sau a anastomozei bilioenterice, cu icter si angiocolita secundare.

In atari situatii, reinterventia necesara este mai laborioasa, mai riscanta si cu rezultat in timp mai imprevizibil; din aceasta cauza, prima reparatie trebuie sa ofere o solutie stabila, definitiva, in sensul de a nu se compromite in timp - fapt semnalat demult de Prof. Juvara si colab. (8).

Pe aceeasi linie, se inscriu opiniile publicate recent de un colectiv chirurgical universitar din Japonia, caruia ii sunt adresate esecurile reparatiilor biliare, efectuate in alte unitati (9). Autorii au analizat 10 leziuni de cale biliara principala: 5 produse in institutia respectiva si reparate imediat prin anastomoza biliodigestiva (doi), biliobiliara (unul) sau sutura simpla (doi), iar alte 5 cazuri au fost transferate din alte unitati, in care se incercase repararea leziunilor respective. Dintre acestia, un pacient a decedat prin insuficienta hepatica, prezenta deja la momentul internarii, iar ceilalti 4 au necesitat reinterventii tertiare laborioase cu anastomoza biliodigestiva in hilul hepatic (doi) sau chiar cu hepatectomie partiala (doi).

Autorii accentueaza in final necesitatea de a preveni leziunile biliare si reparatiile inadecvate, intrucat stenozele tardive de cale biliara pot compromite functia hepatica, ducand la ciroza biliara severa, cu indicatie de transplant hepatic sau cu evolutie fatala.

La pacientii a caror stare precara face prohibitiv riscul anestezico-chirurgical al unei reinterventii reparatorii, o alternativa foarte utila este reprezentata de introducerea endoscopica a unor stenuri metalice pentru protezarea stenozei biliare iatrogene (10).

In cadrul masurilor de prevenire a leziunilor de cale biliara principala, se contureaza tot mai pregnant o idee interesanta: aplicarea constanta in laparoscopie a disectiei colecistului dinspre fundus catre infundibul - tehnica reputata deja din colecistectomia deschisa ca fiind de departe mai putin riscanta decat disectia retrograda (11).

Este posibila oare eliminarea completa a riscului de lezare a caii biliare principale in cursul colecistectomiilor laparoscopice? Probabil ca nu.

Astfel de leziuni erau deja cunoscute din chirurgia clasica, deschisa, a cailor biliare, iar tehnica laparoscopica nu garanteaza posibilitatea de a le evita in totalitate; mai mult, apar posibile riscuri noi - cum ar fi cele determinate de disectia si hemostaza cu instrumente electrice.

Un grup de chirurgi italieni a publicat recent un articol destinat leziunilor de cale biliara principala in cursul colecistectomiei laparoscopice (12).

Autorii au efectuat un studiu colectiv amplu pe 13 718 colecistectomii laparoscopice, efectuate in centrele chirurgicale din Roma. Dintre acestea, 6419 au fost analizate retrospectiv, inregistrandu-se 222 (3,4%) conversii la tehnica deschisa si 17 (0,26%) leziuni de cale biliara principala (1994-1998). Celelalte 7299 cazuri au fost studiate prospectiv si s-au soldat cu 225 (3,1%) conversii si 16 (0,22%) leziuni ale caii biliare principale (1998-2001).

Concluzia autorilor puncteaza ideea ca o frecventa redusa a leziunilor de cale biliara principala in timpul colecistectomiei laparoscopice este inevitabila, inerenta tehnicii, si ca nu este influentata nici de experienta chirurgilor si nici de studierea prospectiva a cazurilor.

Articolul nu realizeaza o comparatie cu colecistectomia deschisa, probabil datorita faptului ca frecventa tot mai redusa a acestei interventii nu permite constituirea unor loturi de studiu comparabile.

Robotica si informatica, prin achizitiile recente, aplicate in chirurgie, au trezit speranta eliminarii sau diminuarii semnificative a unor incidente sau accidente. Desi asistarea robotica amelioreaza performantele manuale ale operatorului, prin aceasta nu sunt in mod automat eliminate toate riscurile, intrucat siguranta operatiei decurge din interpretarea adecvata de catre chirurg a structurilor din zona de lucru si adaptarea pertinenta a tacticii si tehnicii (13).

Robotizarea si sistemele computerizate sunt utile in cercetare, invatamant, si pentru unele interventii foarte dificile (14). Colecistectomia laparoscopica asistata robotic nu pare insa a fi atractiva; interventia dureaza mai mult decat in tehnica conventionala laparoscopica si, in conditiile tehnice actuale, nu aduce beneficii semnificative pentru practica chirurgicala curenta (15).

Factorul uman ramane cel mai important; nimic nu poate inlocui parcurgerea unei curbe de invatare in conditii de instruire optima, iar pana la robotizarea completa, in chirurgia de zi cu zi raman de importanta fundamentala coordonarea echipei si priceperea cameramanului (16).

Litiaza caii biliare principale ramane in continuare o provocare pentru chirurgia laparoscopica, asa cum era si in chirurgia deschisa.

Asocierea laparoscopiei cu manevre endoscopice de diagnostic si extragere a calculilor din coledoc, fie operator, fie postoperator, ofera avantajele abordului miniinvaziv prin ambele metode, fara a crea riscuri suplimentare.

Rezolvarea strict laparoscopica a litiazei caii biliare principale este relativ laborioasa si presupune experienta foarte avansata si dotari tehnice deasupra celor standard.

Totusi, cand indicatiile sunt corecte si expertiza chirurgicala suficienta, rezolvarea laparoscopica a litiazei de cale biliara principala in aceeasi sedinta operatorie cu colecistectomia, reprezinta o alternativa miniinvaziva de luat in consideratie fata de alte abordari posibile (17).

O tehnica, care pare a castiga tot mai mult teren, este asocierea colangiografiei endoscopice retrograde, in timpul colecistectomiei laparoscopice. Aceasta manevra faciliteaza nu numai diagnosticul exact al litiazei de cale biliara principala, ci permite prin colaborarea chirurgului cu endoscopistul, si extractia endoscopica a calculilor, fara a adauga riscul semnificativ de pancreatita postoperatorie si fara a prelungi spitalizarea (18, 19).

La ciroticii cu tulburari de coagulare sau cu teren foarte deficitar din alte cauze, se poate tenta dilatarea endoscopica a papilei urmata de extragerea calculilor, evitand sfinteroctomia (20).

Cu toate aspectele preocupante, privind siguranta operatiilor laparoscopice, frecventa redusa a incidentelor, accidentelor si complicatiilor impreuna cu recuperarea postoperatorie foarte rapida a pacientilor, au permis dezvoltarea si amplificarea chirurgiei miniinvazive ambulatorii.

In urma cu cativa ani, colecistectomia laparoscopica ambulatorie, cu externarea in dupa-amiaza operatiei, devenise o practica curenta in unele centre, mai ales private; in prezent, se practica in acest sistem si operatii majore, cum ar fi fundoaplicatura Nissen, suprarenalectomia si splenectomia.

Chirurgia ambulatorie este foarte benefica sub raportul costurilor si permite utilizarea paturilor de spital pentru aspecte majore ale patologiei abdominale. Totodata, insa, chirurgia "de o zi" presupune o incarcatura de responsabilitate mult mai mare, organizarea unui mod de urmarire a pacientilor, dar mai ales o instruire chirurgicala ireprosabila, care sa lase cat mai putin loc neprevazutului (21).

In acest context, modelele traditionale de educatie chirurgicala trebuie regandite si reorientate, profitand de oportunitatile oferite de tehnologia moderna informatizata si robotizata, cum ar fi simulatoarele chirurgicale.

Utilizarea echipamentelor moderne computerizate pentru educatie teoretica si pentru antrenament practic trebuie continuata logic cu elaborarea si utilizarea unor criterii riguroase, masurabile, in evaluarea performantei chirurgicale, stabilirea nivelului minim acceptabil de competenta si acordarea certificatelor de acreditare pentru diferitele grade de expertiza in laparoscopie (22).

CONCLUZII

- Colecistita acuta poate si trebuie sa fie abordata laparoscopic, cat mai precoce de la debut, tinand cont insa de riscul mai mare de producere a unor incidente si accidente si de necesitatea unei conversii mai generoase catre tehnica deschisa.

- Leziunile caii biliare principale nu pot fi eliminate cu desavarsire in chirurgia laparoscopica biliara, dar sunt necesare recunoasterea lor imediata intraoperator si aplicarea unei solutii terapeutice, care sa ofere rezultat bun pe termen lung.

- Litiaza de cale biliara principala, asociata litiazei veziculare poate beneficia de rezolvarea miniinvaziva combinata, laparoendoscopica printr-o buna colaborare si coordonare a chirurgului cu endoscopistul.

- Particularitatile chirurgiei miniinvazive videoendoscopice impun, pentru siguranta pacientilor, reorientarea radicala a sistemelor de instruire, evaluare si acreditare in acest domeniu.


BIBLIOGRAFIE

1. Himal HS - Minimally invasive (laparoscopic) surgery, Surg Endosc, 2002, 16, 1647 - 1652.

2. Uchiyama K, Onishi H si colab. - Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for acute Cholecystitis with Cholecystolithiasis, Hepatogastroenterol, 2004, 51. 346 - 348.

3. Bingener J, Richards ML si colab. - Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia, Surg Endosc, 2004, 18, 802-806.

4. Dragomirescu C, Litescu M, Iordache N, Turcu Fl, Pento V, Iorgulescu R, Copaescu C, Vizeteu R, Munteanu R - Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopica, Chirurgia, 1998, 93, 279-284.

5. Dragomirescu C, Copaescu C, Munteanu R, Draghici L - Reinterventii laparoscopice, Chirurgia, 2001, 96, 467 - 477.

6. Pampinuneas S, Kanyaprasit K - Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and their Management, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.

7. Mahatharadol V - Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy, an Audit of 1522 Cases, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.

8. Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Boala hepato-biliara postoperatorie. Editura Medicala, Bucuresti, 1972.

9. Sekido H, Matso K si colab. - Surgical Strategy for the Management of Biliary Injury in Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 357-361.

10. Tsukamoto T si colab. - Self - expanding Metallic Stent for Benign Biliary Stricture: Seven year follow-up, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 658-660.

11. Icihara T, Takada M si colab. - Tape Ligature of the Cystic Duct and Fundus-down Approach for Safety Laparoscopic Cholecystectomy: Outcome of 500 Patients, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 362-364.

12. Gentileschi P si colab. - Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 232-236.

13. Moorthy K, Muntz Y si colab. - Dexterity enhanced with robotic surgery, Surg Endosc, 2004, 18, 790-795.

14. Stylopoulos N - Computer-enhanced laparoscopic tranining system, Surg Endosc, 2004, 18, 782-789.

15. Nio D, Bemelman WA si colab. - Robot-assisted laparoscopic Cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 379-382.

16. Kakizoe S si colab. - Personal Experience of Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 934-936.

17. Ebner S, Rechner J si colab. - Laparoscopic management of common bile duct stones, Surg Endosc, 2004, 18, 762-765.

18. Turcu F, Copaescu C, Munteanu R, Iordache N, Ghiga D - Litiaza colecistoledociana - tehnica "rendez-vous", Chirurgia, 2000, 95, 463-467.

19. Enachsson L, Lindberg B si colab. - Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization, Surg Endosc, 2004, 18, 367 - 371.

20. Watanabe H si colab. - Endoscopic Papillary Baloon Dilatation for Treatment of Common Bile Duct Stones, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 652-657.

21. Skattum J, Edwin B si colab. - Outpatient laparoscopic surgery: fesability and consequences for educational and health care costs, Surg Endosc, 2004, 18, 796-801.

22. Satava RM - Disruptive vision. Surgical Education, Surg Endosc, 2004, 18, 779-781.









EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20050122095739610