emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.10.2018, 10:38

Indicatiile laparoscopiei si toracoscopiei in chirurgia pediatrica

Chirurgie pediatricaEMC SEPT CH
Autori: B. Andrei*, S. Ionescu

*Dr. Bogdan Andrei, Clinica de Chirurgie Pediatrica (Conf. dr. Sebastian Ionescu), Spitalul M. S. Curie, Bucuresti.

Tehnicile chirurgicale minim-invazive sunt rodul incercarilor facute, de mai bine de un secol, cu scopul diminuarii traumatismului operator si a impactului actului chirurgical asupra organismului. Acestea au intrat in practica medicala odata cu progresele tehnice, care au permis realizarea instrumentarului specific si, in particular, pentru chirurgia pediatrica, a sistemelor optice si a instrumentelor de lucru cu dimensiuni reduse, dar cu preformante bune.

La copil, chirurgia laparoscopica debuteaza in 1970, cand Steven Gans practica primele explorari abdominale (4). Īn 1975, BM Rodgers raporteaza primele toracoscopii la copil (17).

Laparoscopia inteventionala intra in practica serviciilor de chirurgie pediatrica la inceputul anilor ’90, apropiindu-se de amploarea capatata la adulti si conturandu-si propriile indicatii.

Avantajele chirurgiei laparoscopice si toracoscopice sunt multiple. Incizia larga din chirurgia clasica este inlocuita de cateva incizii, intre 3 si 5, cu dimensiuni care variaza intre 2 si 10 mm; prin ele, se introduc, in abdomen, instrumentele de lucru specifice si sistemul optic. Astfel, traumatismul parietal si complicatiile postoperatorii legate de acesta sunt mult diminuate. Metoda scade semnificativ numarul eventratiilor si al supuratiilor parietale, odata cu impactul fiziopatologic al actului chirurgical – boala postoperatorie. Īn cazul toracoscopiei, importanta este absenta disfunctiilor respiratorii, generate de toracoscopia clasica.

Durerea postoperatorie este redusa si, in consecinta, necesarul de analgezice scade, permitand scurtarea duratei de spitalizare si revenirea precoce la o activitate fizica normala. Dimensiunile mici ale inciziilor si manipularea atraumatica a structurilor reduc formarea de aderente postoperatorii. Acest abord chirurgical diminua totodata depresia imunologica produsa de actul operator. Īn final, trebuie mentionate rezultatele cosmetice superioare celor obtinute prin abordul chirurgical deschis.

INDICATII SI CONTRAINDICATII

Chirurgia minim-invaziva, ca oricare metoda diagnostica si trapeutica, are indicatiile si contraindicatiile ei.

Īntre contraindicatiile absolute ale laparoscopiei si toracoscopiei sunt tulburarile de coagulare severe si necorectabile, instabilitatea hemodinamica, socul, aderentele extinse, edemul cerebral acut, socul toxico-septic.

Beneficiile aduse de laparoscopie si toracoscopie variaza, in functie de patologie, existand indicatii clasice, bine conturate pentru acest abord, si indicatii in curs de definire. Din punct de vedere al indicatiilor frecvente, apendicita, chisturile ovariene, varicocelul, hernia hiatala ocupa primele pozitii. Beneficii maxime se obtin, prin abord miniminvaziv, in interventiile care clasic sunt practicate prin incizii largi sau in cele care abordeaza structuri profunde, cum sunt: fundoplicaturile pentru hernia hiatala si reflux gastroesofagian, timpul abdominal al interventiei pentru megacolon congenital, colecistectomia, explorarea abdominala cu diverse indicatii si nu in ultimul rand interventiile pe torace.

INDICATIILE DIN GINECOLOGIA PEDIATRICA

Indicatiile din ginecologia pediatrica sunt, in principal, reprezentate de patologia anexiala. Daca ecografia si tomografia computerizata sunt metode de diagnostic, laparoscopia completeaza diagnosticul si permite tratamentul.

Īn cazul chisturilor ovariene clare (foliculare, hemoragice), se practica chistectomia sau anexectomia laparoscopica.

Chisturile ovariene neonatale, diagnosticate ecografic antenatal si confirmate postnatal, beneficiaza de extirparea pe cale laparoscopica sau asistata laparoscopic, cand extragerea chistului se realizeaza printr-o incizie minima.

Torsiunile de anexa, normala sau patologica, se diagnosticheaza si trateaza laparoscopic, practicandu-se detorsionare, iar daca se constata lipsa viabilitatii, anexectomie.

Tumorile ovariene solide, sau cele la care ecografia ridica suspiciunea malignitatii sunt, in principiu, contraindicatii ale abordului laparoscopic. Se poate practica inspectia laparoscopica, urmata de extirparea asistata laparoscopic.

Laproscopia inlocuieste cu succes chirurgia clasica in explorarea chirurgicala, ca etapa diagnostica, a intersexului, permitand si ablatia laparoscopica a gonadelor disgenetice, ca gest terapeutic (13,16).

O alta indicatie o constituie transpozitia ovarelor, in vederea radioterapiei (16).

INDICA|II IN UROLOGIA PEDIATRICA

Indicatiile din urologia pediatrica includ cura varicocelului, unul din cele mai simple si benefice procedee laparoscopice, sectionarea vaselor spermatice, realizandu-se transperitoneal, dupa electrocoagulare.

Criptorhidia (testiculului nepalpabil) uni- sau bilaterala beneficiaza de inspectia laparoscopica si localizarea pe aceasta cale a testiculului. Īn functie de conditiile anatomice si de aspectul glandei, se poate practica fie coborarea si fixarea acesteia in scrot (orhipexia), fie ablatia testiculului (orhidectomia), pe cale laparoscopica (13,16).

Nefrectomia, cu diverse indicatii, poate fi practicata pe cale laparoscopica, evitandu-se inconvenientele lombotomiei din chirurgia clasica.

Chisturile renale, atunci cand au indicatie chirurgicala, pot fi tratate prin abord minim-invaziv, cu beneficii certe.

Refluxul vezicoureteral si hidronefroza sunt dificil de abordat laparoscopic, din punct de vedere tehnic, fiind realizate doar in centrele de avangarda, neconstituind, in prezent, o indicatie curenta a metodei.

Hernia inghinala congenitala, tratata laparoscopic, suscita polemici, in ceea ce priveste beneficiile tehnicii. Indicatiile sunt rezervate herniilor bilaterale si recidivelor dupa herniorafia clasica. Explorarea laparoscopica pentru hernie contralaterala prezinta avantaje, aceasta putandu-se realiza pe o incizie de 2 mm, evitand deschiderea canalului inghinal si traumatizarea funiculului spermatic (5,8,13,16).

INDICA|IILE DIN PATOLOGIA DIGESTIVA/ABDOMINALA PEDIATRICA

Apendicectomia, laparoscopica sau asistata laparoscopic, desi controversata, prezinta avantaje evidente, in cazul fetelor cu sindrom dureros de cadran abdominal inferior drept sau care asociaza patologie anexiala, al pacientilor obezi, la atleti, in localizarile “ectopice” ale apendicelui si in cazurile la care exista dubii de diagnostic. Peritonita apendiculara, mai dificila tehnic, prezinta beneficii certe pentru copil. Prin acest abord, se reduce semnificativ numarul supuratiilor parietale si al ocluziilor postoperatorii prin bride (13).

Colecistectomia, o indicatie indiscutabila pentru chirurgia laparoscopica la adult, prezinta aceleasi avantaje la copil.

Tratamentul refluxului gastroesofagian si al herniei hiatale, prin fundoplicatura laparoscopica, evita complicatiile parietale si tulburarile respiratorii postoperatorii consecutive inciziei clasice, permitand totodata o vizualizare foarte buna a structurilor profunde abordate, in conditiile respectarii principiilor de tehnica chirurgicala. Avantajele abordului sunt prezente cel putin in egala masura la pacientii cu insuficienta a motorie cerebrala, fundoplicatura fiind asociata gastrostomiei (6,16).

Stenoza hipertrofica de pilor se practica pe cale laparoscopica, folosind instrumentar de dimensiuni adaptate sugarului (2–4 mm), interventia fiind similara din punct de vedere tehnic procedeului clasic (piloromiotomie extramucoasa), dar evitand complicatiile parietale (1,16).

Īn tratamentul chirurgical pentru megacolonul congenital, timpul abdominal al interventiei este practicat pe cale laparoscopica, la copilul de orice varsta si indiferent de procedeul ales (5,7).

Ocluziile postoperatorii, produse cel mai frecvent la copil dupa apendicita acuta complicata, reprezentau, in trecut, contraindicatii pentru laparoscopie. Īn prezent, ocluziile recente, fara o distensie abdominala marcata, sunt tratate prin sectionarea laparoscopica a bridelor, diminuand semnificativ si riscul de recidiva.

Splenectomia, indicata la copil in diverse afectiuni hematologice, beneficiaza de abordul laparoscopic; se poate asocia colecistectomia, in cazul colecistitei litiazice, intalnita la acesti pacienti, beneficiile tehnicii miniminvazive fiind evidente (16).

Alte indicatii includ chisturile splenice si hepatice, parazitare sau neparazitare, suprarenalectomia laproscopica.

De asemenea, mezenterul comun, hernia diafragmatica (in absenta insuficientei respiratorii), achalazia/cardiospasmul, pozitionarea si revizuirea cateterelor de dializa peritoneala si a sunturilor ventriculoperitoneale sunt abordabile pe cale laparoscopica.

Tumorile abdominale. Datele obtinute prin explorari imagistice (ecografie, TC, RMN, scintigrafie) necesita, in anumite situatii, asocierea laparoscopiei in vederea unui diagnostic precis, pentru stabilirea atitudinii terapeutice corecte (9).

Laparoscopia este utila in precizarea naturii benigne sau maligne a unei tumori, atat prin vizualizarea directa a leziunii, cat si prin posibilitatea realizarii unei biopsii ghidate. Evidentierea metastazelor hepatice, peritoneale, ganglionare, a recidivelor tumorale locale si aprecierea intinderii acestora, care pot scapa examenelor imagistice, sunt vizualizate si biopsiate pe cale laparoscopica, contribuind la stadializarea corecta a tumorilor. Lichidul de ascita se recolteaza pentru examen citologic. Tot in scop diagnostic, se poate practica ecografia laparoscopica.

Īnainte de interventia chirurgicala clasica, inspectia laparoscopica a intregii cavitati peritoneale poate confirma sau nu datele explorarilor imagistice, poate stabilii operabilitatea tumorii si preciza calea de abord(14). De asemenea, sub control optic pot fi montate catetere pentru administrarea chimioterapiei intratumoral.

Īn cazul pacientilor cu afectiuni neoplazice, interventia laparoscopica diminua complicatiile parietale si depresia imunologica postoperatorie, permitand initierea precoce a chimio- sau radioterapiei (15).

Pe langa tumori, laparoscopia diagnostica poate fi parte a investigatiilor din abdomenul cronic dureros. Īn unele situatii, gestul diagnostic poate fi urmat de rezolvarea chirurgicala pe cale laparoscopica (9).

Icterul prelungit, de cauza neprecizata, poate constitui o indicatie pentru biopsie hepatica sau colangiografie, realizate pe cale laparoscopica.

Laparoscopia are indicatii in cazuri selectionate de traumatisme abdominale, asociata si in completarea ecografiei, TC. Metoda este contraindicata de instabilitatea hemodinamica, soc sau de asocierea unui traumatism craniocerbral acut cu edem cerebral.

De laparoscopie beneficiaza, in urgenta, unele cazuri de contuzii sau plagi abdominale, pentru a se preciza daca plaga este sau nu penetranta si evidentierea leziunilor organelor cavitare sau parenchimatoase, precum si cazurile cu evolutie trenanta, sau cu agravare dupa un interval liber de la accident.

Gestul diagnostic poate fi urmat de rezolvarea pe cale laparoscopica a leziunii: lavaj, drenaj, hemostaza, sutura, extragerea corpului strain(9).

TORACOSCOPIA PEDIATRICA

Alaturi de laparoscopie, toracoscopia diagnostica si interventionala pediatrica s-a dezvoltat spectaculos in ultimii ani, conturandu-si si largindu-si indicatiile.

Toracoscopia este indicata in tumorile pulmonare si pleurale benigne sau maligne, fiind metoda de electie pentru prelevarea de biopsii tintite. De asemenea, unele grupe ganglionare mediastinale sunt accesibile abordului prin toracoscopie.

Revarsatele pleurale de cauza neprecizata beneficiaza de metoda prin recoltarea de lichid pleural, vizualizarea pleurei si a plamanului, precum si de biopsierea leziunilor evidentiate (11,13,17,20).

Odata cu perfectionarea si miniaturizarea instrumentarului de sutura mecanica, tumorile pulmonare, benigne si maligne, pot fi nu numai diagnosticate si stadializate, dar si tratate chirurgical prin toracoscopie, practicandu-se pe aceasta cale rezectii atipice, lobectomii, pneumectomii (10,13,19). Ca si in cazul tumorilor abdominale, impactul negativ al actului chirurgical este redus, atat pe plan imunologic, cat si din punct de vedere al complicatiilor parietale si pulmonare ale toracotomiei, pacientul reluand-si precoce activitatea curenta.

Pneumotoraxul recurent, cel mai adesea provocat de o bula de emfizem, este tratat toracoscopic prin rezectia acesteia sau, in lipsa evidentierii ei, prin pleurodeza (13,16,20).

Chisturile intratoracice, parazitare sau neparazitare, beneficiaza de tratament chirugical prin toracoscopie, alaturi de malformatiile pulmonare care necesita rezectii pulmonare.

Contuziile si plagile toracice pot fi evaluate si tratate toracoscopic, evitandu-se o explorare prin toracotomie, care ar putea fi disproportionata in raport cu leziunea.

Reinterventiile dupa o operatie clasica sunt abordabile toracoscopic, evidentiind sursa sangerarii si asigurand hemostaza, repozitionand drenajul.

Empiemul se dreneaza “la vedere toracoscopic, in cazul cloazonarilor putandu-se practica si liza aderetelor, cu deschiderea tuturor colectiilor (3).

Alte indicatii includ chilotoraxul, simpatectomia toracica, timectomia, ligatura canalului arterial persistent si abordarea pericardului (12,13).

Bibliografie:


1. Alain JL, Gousseau D Terrier G – Extramucosal pylorotomy by laparoscopy, J Pediatr Surg, 1991, 26:1191-1192

2. Blucher D, Lobe TE - Minimal access surgery in children: The state of the art. Internat surg, 1994, 79:317-321

3. Friedell G, Linder A, Toomes H -Videoassisted Thoracoscopic Treatment of Empyema Thoraces – Minimally Invasive Therapy, 1994, 3(suppl)1:23

4. Gans SL, Berci G - Advances in endoscopy of infants and children, J Pediatr Surg, 1971, 6:199-233

5. Georgeson KE - Pediatric Laparoscopy – Churchill Livingstone's Endosurgery - Pearson Professional Limited, 1996

6. Georgeson KE - Laparoscopic gastostromy and fundoplication, Pediatr Ann, 1993, 22:675-677

7. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD - Primary Laparoscopic Pull-through for Hirschsprungas Disease in Infants and Children, J Pediatr Surg, 1993, 30:1017-1021; discussion 1021-1022

8. Ger R - The laparoscopic management of groin hernias. Contemp Surg, 1991, 39:15-19

9. Holcomb GW - Diagnostic laparoscopy: equipment, technique and special concerns in children, in: Holcomb GW (Ed), Pediatric Endoscopic Surgery, Appelton and Lange; East Norwalk, Conneticut, 9-19, 1994

10. Landreneau RJ si colab. - Thoracopscopic Rezection of 85 Pulmonary Nodules, Ann Thorac Surg, 1992, 54:415-420

11. Linder A, Toomes H - Technique in Thoracoscopic Surgery, Chirurg, 1994, 65:657-663

12. Lobe TE - Evolving Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures in Infants and Children in Gadacz TR, Howell CG Junior (Eds), Lapar Surg, Decker Periodicals, Hamilton, Ontario, Canada, 184-204,1993

13. Lobe TE, Schropp KP - Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, WB Saunders Company, Philadelphia, 1994

14. Lobe TE -Pediatric Laparoscopy, General Considerations, Primary Care Physicianas Resource Center SAGES, 2003

15. Ortega AE, Peters JH - Physiologic alterations of endosurgery, in Peters JH, DeMeester TR(Eds), Minimally invasive surgery,CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994

16. Robert M - Quelles indications pour le coeliochirugie en Pediatrie-Revue de Med De Tours, 1999, 23-25

17. Rodgers BM - VATS - Churchill Livingstoneas Endosurgery -Pearson Professional Limited, 1996

18. Rodgers BM, Talbert JL - Thoracoscopy for diagnosis of intrathoracic lesions in children, J Pediatr Surg, 1976, 11:703-708

19. Rogers Da, Lobe TE, Schropp KP - Evolving uses of laparoscopy in children, Surg Clin N Amer, 1992, 72:1299-1313

20. Roggers BM - Thoracoscopic Procedures In Children, Seminars in Pediatric Surgery, 1993, 2:182-189





chestionar emc ] -- >