emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:18

Stadiul actual de dezvoltare a chirurgiei endocrine miniinvazive - certitudini si controverse

EndocrinologieEMC CHIRURGIE AUGUST

Autori: R. Vizeteu*, B. Smeu

* Dr. Radu Vizeteu, medic primar chirurgie generala, asistent universitar, Clinica de Chirurgie Generala (Prof. Dr. C. Dragomirescu), Spitalul Clinic "Sf. Ioan" Bucuresti.

Dupa succesul inregistrat de colecistectomia laparoscopica, sfera preocuparilor din chirurgia miniinvaziva s-a largit continuu, abordandu-se firesc si sistemul endocrin. In 1992, Gagner si colab. au realizat pentru prima data cu succes suprarenalectomia pe cale laparoscopica. De atunci si pana in prezent, numeroase studii au demonstrat fara echivoc avantajele, pe care acest tip de abord le aduce, comparativ cu metoda clasica. Acestea sunt reprezentate de traumatismul parietal mult diminuat, durere postoperatorie redusa, tradusa prin consumul scazut de analgezice, scaderea duratei de spitalizare si recuperarea mai rapida dupa operatie cu reinsertie socio-profesionala precoce. In privinta criteriului economic, datele din literatura sunt contradictorii, existand studii care arata un cost mai redus al suprarenalectomiei laparoscopice, comparativ cu interventia efectuata prin abord deschis. Toate acestea au reprezentat argumente solide, care au impus suprarenalectomia laparoscopica drept procedeul de electie pentru rezectia majoritatii tumorilor de suprarenala.

Stabilirea indicatiilor pentru suprarenalectomie laparoscopica a inregistrat o modificare permanenta in timp, o data cu acumularea de experienta, contraindicatiile relative initiale devenind indicatii posibile. In prezent, se considera ca peste 60% din afectiunile suprarenalelor cu sanctiune chirurgicala pot fi rezolvate pe cale laparoscopica (1). Indicatiile pentru suprarenalectomia laparoscopica sunt similare cu cele pentru interventia clasica, cu cateva exceptii. Aceste indicatii includ pacientii cu sindrom Cushing prin adenoame secretante benigne, boala Cushing dupa esecul abordului hipofizar, sindromul Conn si feocromocitoamele benigne, localizate in parenchimul glandular. In stadiul actual, se considera ca abordarea feocromocitoamelor extraadrenale se realizeaza mai bine prin tehnica deschisa, desi exista autori, care au efectuat cu succes interventia pe cale laparoscopica.

Contraindicatiile absolute ale abordului laparoscopic sunt reprezentate de malignitatea certa a tumorilor si invazia de vecinatate la nivelul structurilor adiacente..

Controverse au existat si in ceea ce priveste dimensiunea maxima a tumorilor, acceptabila pentru suprarenalectomia laparoscopica. Multi autori au aratat ca tumorile peste 6-8 cm in diametru au un potential malign mai mare si, in consecinta, este mai prudent sa fie abordate clasic.

In incidentaloame, atitudinea terapeutica este stabilita in functie de marimea acestora. Tumorile pana la 6 cm diametru trebuie monitorizate prin tomografie computerizata, pentru a surprinde orice tendinta de crestere sau suspiciune de malignizare. In incidentaloamele peste 6 cm diametru, se recomanda rezectia, din cauza potentialului malign crescut al acestora. Odata cu succesul inregistrat de suprarenalectomia laparoscopica, a existat tendinta de scadere a pragului de la care sa fie indicata interventia chirurgicala pentru incidentaloame. Aceasta schimbare de atitudine nu s-a impus.

Modalitatea de abord pentru suprarenalectomia laparoscopica. Cu toate ca primele interventii s-au efectuat prin abord transperitoneal anterior, iar in decursul anilor diversi autori au incercat sa sustina superioritatea unui anumit tip de abord, disputele s-au transat in favoarea abordului transperitoneal lateral. Acesta este folosit astazi de majoritatea chirurgilor, chiar si in cazul suprarenalectomiilor laparoscopice bilaterale (2).

Rezolvarea laparoscopica a pacientilor cu feocromocitom a ridicat insa o serie de probleme. Cu toate ca s-au facut progrese importante in pregatirea preoperatorie a acestor bolnavi, prin folosirea noilor clase de alfa si beta-blocante si mai recent a blocantelor canalelor de calciu, riscul de aparitie a instabilitatii hemodinamice si al aritmiilor a continuat sa existe (3). Ori, abordul laparoscopic se caracterizeaza prin crearea pneumoperitoneului folosind pentru insuflare CO2, care poate conduce tocmai la hipercapnie si acidoza respiratorie, cresterea rezistentei vasculare si a tensiunii arteriale. Aceste modificari nu sunt semnificative in majoritatea cazurilor dar a existat temerea ca in cazul pacientilor cu feocromocitom, pot sa apara dezechilibre hemodinamice severe. Studiile comparative, efectuate pe loturi de pacienti cu feocromocitom operati clasic si - respectiv - laparoscopic, au demonstrat insa ca manipularea mult redusa a glandei in chirurgia laparoscopica, respectand conceptul de "a diseca pacientul de pe glanda" s-a tradus prin stabilitate cardiocirculatorie si cresterea mai redusa a catecolaminelor circulante.

O alta preocupare a fost legata de marimea leziunilor si de riscul mai crescut de malignitate in cazul feocromocitoamelor. Desi s-a sugerat ca tumorile peste 6 cm ar avea un potential crescut de malignitate, studiile ulterioare au aratat ca nu exista explorari imagistice preoperatorii, care sa indice cu certitudine natura tumorilor. Din aceasta cauza, in absenta unui proces tumoral local avansat sau al diseminarilor metastatice, abordul laparoscopic este recomandat indiferent de dimensiunea tumorii, desi in cazul tumorilor mai mari de 8-10 cm diametru apar dificultati tehnice si exista riscul rezectiilor incomplete.

Feocromocitomul care se incadreaza in neoplazia endocrina multipla tip II (MEN II), se caracterizeaza prin hiperplazia bilaterala a medulosuprarenalei, insa in 50% din cazuri exista tumora veritabila doar pe o parte. De aceea atitudinea fata de glanda controlaterala "normala" a fost controversata. Au existat adepti ai suprarenalectomiei bilaterale, in aceste cazuri, care isi argumentau atitudinea pe posibilitatea aparitiei complicatiilor severe prin dezvoltarea feocromocitomului de partea controlaterala, daca se realiza extirparea unilaterala a glandei si pe morbiditatea redusa dupa suprarenalectomia bilaterala.

Totusi - pe de o parte - extirparea bilaterala a glandelor ducea in 35-37% din cazuri la insuficienta suprarenaliana, iar - pe de alta parte - doar 30 pana la 50% din cei cu suprarenalectomie unilaterala dezvoltau un feocromocitom controlateral. Din aceasta cauza, in prezent se considera ca atitudinea rezonabila in aceste cazuri este suprarenalectomia pe o parte si urmarirea postoperatorie periodica. Daca se va constata aparitia tumorii pe partea controlaterala, se va interveni tot pe cale laparoscopica.

In fata pacientilor cu tumori bilaterale, desi metoda de ales este suprarenalectomia totala, in anumite cazuri suprarenalectomia partiala poate reprezenta o alternativa viabila, cu scopul evitarii insuficientei endocrine. Fezabilitatea si siguranta abordului laparoscopic in feocromocitom au dus la largirea indicatiilor si la alte categorii de pacienti, cum sunt gravidele si copiii cu aceasta afectiune.

Suprarenalectomia laparoscopica in feocromocitom s-a realizat atat pe cale transperitoneala, cat si pe cale retroperitoneala. Abordul transperitoneal a fost adoptat de majoritatea chirurgilor, datorita avantajelor conferite de spatiul larg de disectie si existenta unor repere anatomice clare si cunoscute. Spatiul de lucru in abordul retroperitoneal este restrans si, deci, nepotrivit pentru tumorile mai mari de 6 cm in diametru.

Dintre modalitatile de pozitionare a bolnavului, decubitul lateral a fost preferat decubitului dorsal sau ventral, datorita disectiei mai putin ample pe care o necesita. Aceasta orientare a fost favorizata si de abilitatea crescuta de a localiza exact feocromocitoamele si de a exclude existenta leziunilor multifocale sau ectopice prin explorarile imagistice din ce in ce mai performante. Astfel, nu a mai fost nevoie de explorarea intraoperatorie bilaterala, pentru care era necesar decubitul dorsal.

Suprarenalectomia partiala a aparut ca o solutie fireasca la dificultatile legate de terapia de substitutie, necesara dupa extirparea bilaterala a suprarenalelor. Chiar dupa progresele terapiei cu cortizon, necesitatea tratamentului de substitutie pentru tot restul vietii a continuat sa reprezinte un stimul important pentru chirurgi in efortul lor de a conserva functia suprarenalelor.

Suprarenalectomia partiala pe cale clasica se practica de peste 40 de ani. In acest interval de timp, metoda s-a dovedit eficienta si sigura si s-au putut stabili indicatiile corecte. Astazi, se considera ca leziunile bilaterale bine delimitate, care nu se incadreaza in categoria neoplaziilor endocrine multiple (non-MEN), pot reprezenta indicatii pentru rezectia subtotala. Aici, pot fi incluse feocromocitoamele bilaterale si adenoamele secretante de cortizol sau aldosteron. Prezervarea de tesut suprarenalian sanatos pare rationala, chiar in cazurile tumorilor unilaterale, mai ales la tineri. Astfel, feocromocitoamele izolate, adenoamele hormonosecretante, chisturile si incidentaloamele, reprezinta indicatii potrivite pentru chirurgia conservatoare unilaterala a suprarenalei.

Dupa succesul inregistrat de suprarenalectomia totala pe cale laparoscopica, a urmat firesc tentativa de rezectie partiala a suprarenalei pe cale miniinvaziva (4). In ultimii ani, s-a dovedit ca aceasta este tehnic fezabila atat prin abordul transperitoneal, cat si prin cel retroperitoneal, in plus avantajele oferite de chirurgia miniinvaziva ducand la eliminarea sau atenuarea unor aspecte controversate ale acestui procedeu. Unul dintre acestea se refera la riscul hemoragiei si al devascularizarii parenchimului restant dupa suprarenalectomia partiala. In tehnica laparoscopica, folosirea disectorului cu ultrasunete a permis obtinerea unei hemostaze corespunzatoare pe transa de sectiune a suprarenalei. Desi numeroase studii nu au aratat diferente, in ceea ce priveste complicatiile postoperatorii dupa suprarenalectomia partiala, comparativ cu cea totala, posibilitatea hemoragiei sau a constituirii unui hematom dupa rezectia subtotala a suprarenalei, trebuie avuta totusi in vedere.

Devascularizarea parenchimului restant dupa suprarenalectomia partiala sau infarctizarea retrograda, ca urmare a cliparii venei centrale, pot duce la insuficienta suprarenaliana, compromitand astfel obiectivul conservarii functiei endocrine. Pe de alta parte, incercarea de a pastra vena centrala in timpul suprarenalectomiei partiale poate fi riscanta, in cazul feocromocitomului, prin variatiile tensionale, care pot sa apara, ca urmare a manipularii glandei. Cu toate ca nu exista studii, care sa coreleze aparitia insuficientei suprarenaliene cu cliparea venei centrale, este recomandabil sa se conserve vena centrala, ori de cate ori este posibil in rezectia partiala a suprarenalei.

O alta preocupare privind chirurgia conservatoare a suprarenalei era reprezentata de riscul rezectiei incomplete a leziunii si de diseminare a eventualelor celule neoplazice. Prin urmare, se aprecia ca riscul recurentei locale dupa rezectia partiala este mai mare, comparativ cu suprarenalectomia totala. Aceasta a dus de altfel la abandonarea suprarenalectomiei subtotale in boala Cushing, unde s-a observat o rata a recidivei de pana la 30%, cu toata cantitatea redusa de parenchim restant (cca 10%).

Chirurgia laparoscopica s-a dovedit benefica, in mod particular, in chirurgia conservatoare a suprarenalei, deoarece vizualizarea mai buna a structurilor prin efectul de marire al sistemelor optice a dus la distinctia clara intre parenchimul afectat si cel normal. Chiar in situatiile in care aceasta diferentiere este ingreunata de bogatia tesutului grasos periglandular sau de dimensiunile reduse ale tumorii, se poate realiza suprarenalectomia partiala, apeland la ajutorul ecografiei intraoperatorii pe cale endoscopica.

In ceea ce priveste functia adrenala reziduala, s-a demonstrat mentinerea unui raspuns fiziologic corespunzator la stres, chiar in cazul rezectiilor partiale unilaterale, comparativ cu reducerea semnificativa a raspunsului endocrin in cazul suprarenalectomiei totale.

CHIRURGIA PANCREASULUI PE CALE LAPAROSCOPICA

Chirurgia pancreasului pe cale laparoscopica a fost si este inca privita cu multa circumspectie. Cu toate ca s-au inregistrat progrese evidente in acest domeniu, experienta este limitata, in randul unui numar redus de autori consacrati.

Inca de la inceput, abordul laparoscopic s-a dovedit foarte util in evaluarea si stadializarea bolnavilor cu tumori pancreatice. Evidentierea metastazelor, nediagnosticate de alte investigatii performante (CT, RMN) a permis stabilirea inoperabilitatii, iar aparitia ultrasonografiei laparoscopice a dus la cresterea gradului de acuratete in aprecierea rezecabilitatii cancerului pancreatic.

Ulterior, o serie de interventii paliative in neoplasmul pancreatic, cum sunt derivatiile bilio-digestive sau gastro-enteroanastomozele, au devenit fezabile, mai ales prin folosirea mijloacelor de sutura mecanica.

Acumularea de experienta si folosirea noilor descoperiri tehnice (disectorul cu ultrasunete) au facut posibila realizarea tehnica a tuturor tipurilor de rezectie pancreatica pe cale laparoscopica.

In ceea ce priveste rezectiile proximale ale pancreasului, exista inca numeroase controverse legate de siguranta, cost si beneficiile pe care le ofera pacientilor. Analiza primelor cazuri de duodenopancretectomie, pe cale exclusiv laparoscopica, nu a reusit sa evidentieze nici un avantaj, fiind chiar asociate cu o morbiditate sporita. Rata conversiilor la procedeul clasic a fost de 40%, iar timpul operator, cantitatea de sange transfuzat si durata spitalizarii au fost mai mari (5).

Lipsa senzatiei tactile din chirurgia clasica creeaza dificultati in delimitarea tumorala si poate duce la un nivel eronat al transei de sectiune. Folosirea ultrasonografiei laparoscopice pentru anularea acestui neajuns nu a adus beneficiile scontate. Introducerea tehnicii „hand-assisted”, in duodenopacreatectomia laparoscopica, a reprezentat un pas important inainte, aducand o serie de avantaje, fata de abordul exclusiv laparoscopic. Explorarea cavitatii abdominale a fost mai buna, iar manipularea si expunerea organelor a fost mult usurata. Desi tehnica „hand-assisted” a dus la imbunatatirea rezultatelor duodenopancreatectomiei laparoscopice, au continuat sa existe preocupari legate de siguranta actului operator si de compromisul facut principiilor oncologice in cazul rezectiilor pentru cancer.

Toate acestea l-au facut pe Cuschieri sa afirme ca duodenopancreatectomia ar trebui efectuata intotdeauna pe cale clasica, indiferent de natura benigna sau maligna a leziunii pancreatice.

Astazi, se considera ca abordul laparoscopic in patologia pancreasului trebuie limitat la interventiile paliative, tumorile benigne si pancreatita cronica. Aceste operatii ar trebui efectuate in centre cu experienta atat in chirurgia pancreatica dar si in procedurile laparoscopice avansate.

TIMECTOMIA PE CALE LAPAROSCOPICA

Interventia chirurgicala clasica pentru explorarea mediastinului anterior se realizeaza prin sternotomie mediana si este urmata de dureri intense, convalescenta prelungita si posibilitatea aparitiei supuratiilor sternale. Abordul transcervical care se realizeaza printr-o maniera miniinvaziva, a eliminat o mare parte din aceste neajunsuri, insa era grevat de imposibilitatea de a indeparta tesutul grasos peritimic din recesurile cardiofrenice. Celulele timice prezente in acest tesut grasos determinau o rata crescuta a recurentelor.

Abordul videoendoscopic al mediastinului anterior s-a dovedit o metoda extrem de valoroasa pentru extirparea leziunilor tumorale cu aceasta localizare si, mai ales, pentru pacientii cu miastenia gravis, care obisnuit au timusul de dimensiuni normale (6).

Tehnica timectomiei extinse pe cale toracoscopica a fost descrisa initial de Jaretzki si s-a impus, datorita multiplelor avantaje pe care le ofera. Absenta sternotomiei a dus la diminuarea morbiditatii si la un rezultat estetic superior. Spatiul de lucru mai mare, comparativ cu abordul transcervical, a permis extirparea completa a tesutului grasos peritimic si consecutiv a crescut rata remisiunilor obtinute. Vizibilitatea mai buna asupra structurilor anatomice a scazut riscul leziunilor vasculare sau nervoase. Un alt avantaj al metodei este reprezentat de posibilitatea reinterventiei pentru extirparea tesutului timic restant dupa abordul transcervical, cu pastrarea caracterului miniinvaziv al interventiei.

CHIRURGIA ENDOSCOPICA CERVICALA

Interventiile chirurgicale clasice la nivelul regiunii cervicale, pentru rezolvarea unor afectiuni ale glandelor tiroide sau paratiroide, au demonstrat in decursul timpului rezultate excelente, in privinta morbiditatii sau al aspectului cosmetic. In aceste conditii, chirurgii avand la dispozitie deja tehnici chirurgicale bine codificate au fost mult mai reticenti la introducerea tehnicilor miniinvazive in acest domeniu. Unul dintre argumentele principale impotriva abordului miniinvaziv a fost durata operatorie mult mai mare. Aceasta era rezultatul dificultatilor intraoperatorii, din cauza spatiului restrans de lucru, in care erau manipulate la inceput instrumentele din trusa standard de laparoscopie. Perseverenta unor „campioni” ai laparoscopiei, care au clarificat aspectele anatomice regionale in noua viziune endoscopica, a fost sprijinita de progresele tehnice realizate in ultimul deceniu si concretizate in miniaturizarea instrumentarului si a echipamentelor optice pana la 3 mm diametru. Aparitia unor explorari imagistice, deosebit de performante (ecografia de inalta rezolutie, tomografia computerizata scintigrafica), precum si posibilitatea de masurare intraoperatorie a nivelului de parathormon (PTH), au permis chirurgilor sa realizeze paratiroidectomii tintite in hiperparatiroidismul primar (HPT primar). Toate acestea au contribuit la mentinerea interesului pentru abordul miniinvaziv al regiunii cervicale.

Chirurgia endoscopica cervicala s-a adresat la inceput glandelor paratiroide. Pentru tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului primar au fost propuse numeroase proceduri miniinvazive. Prima paratiroidectomie prin abord exclusiv endoscopic a fost realizata de Gagner in 1996, dupa ce in 1995 a pus la punct tehnica pe model porcin.

Paratiroidectomia prin abord miniinvaziv videoasistat s-a efectuat in 1997. Nu s-a realizat insuflarea cu CO2, insa interventia s-a realizat printr-o incizie de 1,5 cm suprasternala si a necesitat aportul a 3 ajutoare, pentru a realiza expunerea structurilor. Paratiroidectomia videoasistata ofera avantajul de a putea efectua pe cale miniinvaziva explorarea bilaterala prin aceeasi incizie, in situatia in care nu este posibila masurarea intraoperatorie a valorilor PTH dupa excizia adenomului sau in absenta unei localizari exacte preoperatorii. Recent, Ikeda si colab. au realizat paratiroidectomii prin abord axilar si toracic anterior. Aceste modalitati de abord ofera avantajul lipsei oricarei cicatrice in regiunea cervicala anterioara, cel toracic anterior facand posibila si explorarea cervicala bilaterala. Dezavantajele sunt legate de folosirea CO2 pentru insuflare, si de amploarea disectiei pe care o impun, ceea ce duce la disconfort postoperator crescut.

Desi chirurgia endoscopica sau videoasistata a paratiroidelor ofera avantajele unui rezultat estetic mai bun si este mai putin traumatizanta, pana in prezent timpul operator este mai mare, costul crescut si este necesara o stricta selectie a pacientilor (7). Criteriile de selectie obligatoriu de respectat, mai ales in perioada initiala a experientei sunt:

- absenta antecedentelor chirurgicale in regiunea cervicala,

- adenoame unice, mici (1-2 cm) si bine localizate,

- lipsa patologiei tiroidiene concomitente; odata cu acumularea experientei, noduli tiroidieni de dimensiuni reduse au putut fi tratati chirurgical in aceeasi sedinta operatorie.

In tratamentul chirurgical al HPT, accesul in mediastin este rar necesar. Acesta se impune in cazul adenoamelor paratiroidiene mediastinale, care nu sunt accesibile prin cervicotomie. Adenoamele paratiroidiene mediastinale sunt localizate, de obicei, in mediastinul anterior si mult mai rar in mediastinul mijlociu. Clasic, acestea erau abordate prin sternotomie sau mai rar prin mediastinotomie anterioara parasternala. Avand in vedere fragilitatea osoasa indusa de HPT, morbiditatea consecutiva abordului deschis era uneori semnificativa. Incercarea de a realiza exereza miniinvaziva a adenoamelor paratiroidiene cu localizare mediastinala s-a dovedit in acest context benefica. Din diversitatea tehnicilor endoscopice, care au fost imaginate (mediastinoscopia, toracoscopia infrasternala, toracoscopia laterala) cea mai folosita este toracoscopia laterala.

Ca urmare a perfectionarii instrumentarului si a experientei castigate in chirurgia miniinvaziva a paratiroidelor, a fost posibila si abordarea endoscopica a tiroidei.

Tehnicile endoscopice de abordare a glandei tiroide se impart in 2 mari grupe: videoasistate si total endoscopice. Chirurgia miniinvaziva a tiroidei este in stadiul actual conditionata de o stricta selectie a pacientilor si limitata de marimea glandei tiroide. Gusile multinodulare nu sunt abordabile endoscopic - pe de o parte - deoarece, din cauza spatiului redus de lucru, ar ramane putin loc pentru manevrarea instrumentelor, iar - pe de alta parte - extragerea piesei voluminoase prin marirea inciziei ar anula beneficiul estetic. Pacientul ideal pentru abordul miniinvaziv al tiroidei este pacientul cu un nodul unic, nu mai mare de 3 cm diametru si de natura benigna sau eventual carcinom papilar (sub 2 cm) la tineri. Tiroidectomia videoasistata s-a dovedit fezabila pentru realizarea de lobectomii si tiroidectomii totale, rata complicatiilor fiind similara procedeului clasic, iar timpul operator crescut a fost redus odata cu acumularea experientei. Cu toate ca interventia se desfasoara printr-o incizie mult mai mica, comparativ cu abordul clasic, cicatricea se afla totusi intr-o regiune a gatului expusa vederii. Principalele avantaje sunt rezultatul cosmetic superior si durerea postoperatorie redusa, datorita traumatismului tisular minim.

Tiroidectomia pe cale exclusiv endoscopica se poate realiza prin mai multe tipuri de abord: supraclavicular, axilar sau toracic anterior.

Abordul supraclavicular, descris de Gagner, permite abordarea bilaterala a regiunii cervicale, cu ajutorul a 4 trocare, care desi de dimensiuni reduse (3-5 mm diametru), sunt dispuse in regiunea cervicala anterioara, lasand cicatrice vizibile (8).

Abordul axilar si cel toracic anterior nu implica cicatrice in regiuni expuse vederii directe si in plus abordul axilar permite un rezultat cosmetic mai bun, comparativ cu abordul toracic anterior, deoarece nu necesita incizii presternale sau areolare, care se pot solda cu deformari la acest nivel. Deoarece se executa intr-o zona putin vizibila, incizia axilara poate avea cel putin 3 cm fara prejudicii estetice, facand posibila insa extirparea unor tumori mai voluminoase. Abordul axilar, spre deosebire de cel toracic anterior, nu permite decat lobectomia unilaterala.

Dezavantajele acestor doua tipuri de abord sunt legate de necesitatea unui spatiu amplu de disectie la nivelul peretelui toracic, ceea ce poate duce la durere persistenta postoperatorie. In plus, daca se impune conversia sau reinterventia, din cauza unui hematom cervical compresiv, pacientul va avea mai multe incizii in regiuni diferite. Toate tipurile de abord integral endoscopic presupun insuflarea cu CO2, mentinand astfel preocuparile legate de modificarile produse de gaz, constatate in chirurgia videoendoscopica a paratiroidelor. Pentru a elimina acest inconvenient, a fost descris abordul endoscopic cervical, prin suspendarea tegumentului supraiacent prin dispozitive externe.

Este o realitate faptul ca, in prezent, chirurgia miniinvaziva a regiunii cervicale este accesibila numai unui numar redus de experti in chirurgia endoscopica, din cauza limitarilor impuse atat de dotarea tehnica cat si de dificultatile specifice acestor interventii (9).

Desi este departe de a fi la inceputul experientei, pe plan mondial fiind efectuate cateva sute de interventii prin diverse procedee, rolul chirurgiei endoscopice la nivelul regiunii cervicale ramane sa fie definit in continuare, avand in vedere perioada de urmarire postoperatorie inca scurta.

In concluzie, in chirurgia miniinvaziva a sistemului endocrin exista indicatii bine codificate privind rezolvarea patologiei glandelor suprarenale, precum si tehnici fezabile descrise pentru toate celelalte glande endocrine, fara ca acestea sa intre inca in practica curenta.




BIBLIOGRAFIE

1. Duca S – Suprarenalectomia laparoscopica. In: Chirurgia laparoscopica S. Duca (sub red.), Editura Paralela 45, 2001, 389-401.

2. Dragomirescu C, Litescu M, Copaescu C – Chirurgia miniinvaziva videoendoscopica a sistemului endocrin. In: Actualitati in chirurgie C. Dragomirescu, I. Popescu (sub red.), Ed. Celsius, Bucuresti 1998, 110-118.

3. Fernandez-Cruz L, Saenz A – Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 235-243.

4. Rubino F, Bellantone R – Laparoscopic adrenal-sparing surgery in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 217-227.

5. Gentileschi P, Gagner M – Laparoscopic pancreaticoduodenal resection in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 295-303.

6. Novellino L, Spinelli L – Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 157-167.

7. Gagner M, Rubino F – Endoscopic parathyroidectomy in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 111-125.

8. Inabnet WB, Gagner M – Endoscopic thyroidectomy in Minimally invazive endocrine surgery. In: Gagner M, Inabnet WB (sub red.), Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 45-55.

9. Dragomirescu C – Perspective evolutive ale chirurgiei videoendoscopice. In: C. Dragomirescu (sub red.) , Chirurgia laparoscopica, Ed. Tehnica , 1996, 210-255.




chestionar emc ] -->