emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
20.06.2018, 08:54

Metotrexatul - un medicament de actualitate in tratamentul poliartritei reumatoide

Medicina interna

Autori: Doina Baltaru, St. Suteanu

Metotrexatul ocupa un loc important in tratatele de reumatologie, la capitolul "droguri modificatoare de boala". Conceput initial ca medicament de uz oncologic, in ultimile doua decade, a fost principalul tratament de fond al poliartritei reumatoide (PR), in monoterapie sau asociat cu alte imunosupresoare.

In anul 1951, Gubner si colab., comunica in American Journal of Medicine and Science influenta favorabila a metotrexatului in tratamentul PR (6). De atunci, nenumarate studii au fost dedicate celui care reprezinta "standardul de aur" al terapiei in aceasta boala. S-au analizat elemente de farmacocinetica, mecanisme de actiune in PR, criterii de eficienta, factorii de risc pentru dezvoltarea reactiilor adverse, complianta la tratament si impactul asupra pacientilor.

Patru studii randomizate, publicate in anul 1980, confirma faptul ca este un medicament eficient, 40% dintre pacientii avand un raspuns favorabil si sustinut (10).

Metotrexatul s-a dovedit a avea un raport eficacitate/toxicitate superior altor medicamente de fond. Aceasta reiese si din rezultatele unui studiu publicat in 2001 de catre un grup de autori britanici (5). Ei au realizat o analiza computerizata a 2 170 pacienti cu PR, obiectivele fiind evaluarea compliantei pacientilor la 5 dintre cele mai folosite medicamente de fond. S-a urmarit si incidenta reactiilor adverse.

Concluziile au fost urmatoarele:

- sub 45% dintre pacientii au renuntat la metotrexat dupa 96 de luni de tratament;

- 50% au renuntat la sulfasalazina dupa 43,3 luni. Acelasi procent de abandon s-a inregistrat la D-penicillamina, dar dupa 33,9 luni si, respectiv, dupa 26 de luni pentru sarurile de aur.

Si alte studii ofera date concordante, metotrexatul fiind medicamentul de fond cel mai utilizat inca, datorita eficientei si tolerantei lui.

In plus, un studiu prospectiv, pe 1 240 pacienti cu PR, concluzioneaza ca metotrexatul a avut efecte semnificative asupra duratei de viata a acestora prin reducerea mortalitatii cardiovasculare (2).

MECANISME DE AC|IUNE ALE METOTREXATULUI IN PR

EFECTUL TERAPIEI CU METOTREXAT ASUPRA LIMFOCITELOR

Cercetarile din ultimii ani au adus dovezi concrete in sprijinul ideii ca metotrexatul nu are doar o actiune de tip antiinflamator, ci si actiune imunosupresoare, influentand atat subseturile de limfocite ale pacientilor cu PR, cat si functia acestor celule.

S-a studiat raspunsul in vitro al limfocitelor T din sangele pacientilor cu PR la stimuli ai transformarii blastice (fitohemaglutinina), in prezenta metotrexatului (doza de 20 nM pana la 20 microM). S-a observat oprirea proliferarii celulare in faza G a ciclului celular si inhibarea sintezei ribonucleotidelor purinice (3,4).

Influenta metotrexatului asupra subseturilor de limfocite a facut obiectul a numeroase cercetari (13), consemnandu-se urmatoarele aspecte, constatate dupa 2 ani de tratament cu metotrexat a unui lot de 29 de pacienti cu PR:

- scaderea numarului de limfocite B (CD19+) CD 5+ (initial crescut) in sange;

- cresterea numarului de limfocite T CD4+ CD45 RA+ (care a fost, de asemenea, scazut inainte de tratament in sangele pacientilor) si scaderea raportului CD29+/CD45 RA+.

In lotul de pacienti studiati de acesti cercetatori nu s-au inregistrat modificari in procentul de celule NK sau al limfocitelor T (CD4+ asu CD8+). Activitatea bolii la acesti pacienti s-a corelat semnificativ cu proportia celulelor T CD4+ CD29+ si a limfocitelor B.

Se discuta de mai multi ani faptul ca, in diferite etape ale bolii, sunt implicate subseturi limfocitare diferite si, ca urmare, si mecanismul de actiune al metotrexatului, ca si eficienta lui, sunt influentate de intervalul de la debutul bolii la care se initiaza tratamentul.

Argumente in acest sens sunt intr-un studiu (8) care a urmarit efectul metotrexatului asupra sintezei de citokine de catre limfocitelor T "naive" (CD45 RA) si, respectiv, cu memorie (CD45 RO+) din sangele si din lichidul sinovial al pacientilor cu PR.

Limfocitele au fost studiate in vitro, activate pe calea TCR, in prezenta IL-2, si s-a observat ca metotrexatul a determinat urmatorul comportament:

- scaderea sintezei de TNFalfa si cresterea sintezei de IL-4 de catre limfocitele T CD45 RA+;

- scaderea sintezei de TNFalfa, fara a influenta secretia IL-4, in cazul limfocitelor T CD45 RO (cu memorie).

Tratamentul precoce cu metotrexat (in primele 6 luni de la debutul poliartritei reumatoide) ar induce, alaturi de scaderea sintezei de TNFalfa in limfocitele T CD4+ din sange, o crestere a IL-10 (19). Influenta asupra sintezei de IL-10, citokina cu actiune de tip antiinflamator si imunosupresor, are impact atat asupra limfocitelor, cat si asupra celulelor sistemului monocito-macrofagic. Se poate specula ca, prin administrarea precoce a tratamentului cu metotrexat, se interfera verigi patogenice importante in autointretinerea bolii.

Tratamentul de durata cu metotrexat modifica profilul citochinic la nivelul limfocitelor T ale pacientilor cu PR (20). S-a folosit citometria in flux pentru a urmari sinteza intracelulara de citokine la nivelul limfocitelor T CD4+ si respectiv CD8+, la 20 de pacienti cu PR, inainte si dupa 12 luni de tratament cu metotrexat si doza mica de corticosteroizi. Comparativ cu subiectii martor, clinic sanatosi, la pacientii cu PR s-au observat urmatoarele aspecte:

• Inainte de tratament:

- un procent crescut de limfocite T (CD8+ si respectiv CD4+), cu secretie crescuta de IL-2;

- un procent scazut de limfocite T CD8+ cu secretie crescuta de IFN-gamma;

• Dupa 12 luni de tratament:

- scaderea limfocitelor T cu secretie crescuta de IL-2, respectiv, a celor CD8+ cu secretie crescuta de IFN-gamma.

- cresterea secretiei de IL-4 in celulele T CD4+ si, respectiv, CD8+ si de IFN-gamma in celulele T CD4+.

Autorii concluzioneaza ca metotrexatul determina "normalizarea" profilului citokinic al limfocitelor T la pacientii cu PR.

EFECTUL TERAPIEI CU METOTREXAT ASUPRA ALTOR POPULA|II DE CELULE Influenta asupra monocitelor. Numeroase articole de specialitate plaseaza macrofagul in centrul verigilor patogenice de autointretinere a inflamatiei articulare in PR. S-a observat ca la acesti pacienti, generarea medulara de celule ale liniei monocitare CD14+ este accelerata. Studii in vitro (Hirohata S., si colab.) au aratat faptul ca metotrexatul (in doza de 1 microgram/ml) inhiba formarea de celule CD14+ din precursorii medulari CD14-. Metotrexatul s-a dovedit a avea influenta si asupra numarului de macrofage din tesutul sinovial, ca si al expresiei moleculelor de adeziune. Un studiu clinic prospectiv, dublu orb, randomizat, s-a realizat pe un lot de 39 de pacienti cu PR (11). Jumatate dintre acestia au primit ca tratament de fond metotrexat, in doza progresiv crescanda, pana la 15 mg/saptamana, si jumatate au primit leflunomid 20 mg/zi. S-au efectuat biopsii sinoviale inainte si dupa 4 luni de tratament la 16 pacienti, care primeau leflunomid, si respectiv 19 pacienti care primeau metotrexat.

Analizand membrana sinoviala biopsiata, s-a constatat ca dupa 4 luni de tratament, in ambele loturi de pacienti s-au produs urmatoarele fenomene:

- scaderea numarului de macrofage sinoviale;

- scaderea expresiei moleculelor de adeziune ICAM-1, VCAM-1;

-scaderea raportului MMP-1:TIMP-1 (metaloproteinoza matriceala 1: inhibitorul tisular al metaloproteinozei 1);

- scaderea IL-1.

Aceste modificari au fost mai exprimate la pacientii cu raspuns ACR 20. Cele 2 medicamente comparate au fost la fel de eficiente.

Actiunea metotrexatului asupra celulelor liniei monocitare se datoreaza, cel putin in parte, actiunii anti-folat. Acest lucru a fost remarcat si din comportamentul in vitro (in cultura) al monocitelor pacientilor cu PR (17).

Inocularea de metotrexat in cultura celulara a condus la:

- inhibarea proliferarii celulare;

- reducerea viabilitatii celulare;

- inducerea apoptozei.

Toate aceste efecte au fost antagonizate de acidul folinic.

Influenta asupra celulelor fibroblast-like. O importanta implicare in patogenia inflamatiei din PR o au radicalii liberi de oxigen.

Sinoviocitele fibroblast-like sunt una din sursele de radicali liberi de oxigen, sinteza acestora fiind stimulata de IL-6, a carei expresie in sinoviocite este crescuta in PR. Cultivarea sinoviocitelor fibroblast-like in prezenta metotrexatului - 1 mg/ml -, a dus la scaderea expresiei intracelulare a IL-6 (21) si, implicit, la inhibarea proliferarii celulare si a sintezei radicalilor liberi de oxigen, procese modulate tot de IL-6 (14).

Influenta asupra polimorfonuclearelor neutrofile. Un studiu (12), avand ca obiectiv influenta terapiei cu metotrexat sau leflunomid asupra migrarii intrasinoviale a neutrofilelor si asupra proprietatilor chemotactice ale acestor celule, a consemnat urmatoarele:

- reducerea rapida (dupa 14 zile) si semnificativa a procentului de neutrofile din lichidul sinovial, atat in cazul pacientilor, care au primit metotrexat, cat si al celor carora li s-a administrat leflunomid;

- reducerea semnificativa a chemotactismului polimorfonuclearelor, sub ambele scheme de tratament.

Studiul a fost prospectiv, randomizat, dublu-orb. (Kraan M.C., si colab., 2000).

AC|IUNEA METOTREXATULUI ASUPRA CICLOOXIGENAZEI 2

Un studiu recent pe un lot de 18 pacienti cu PR, tratati cu metotrexat (12 dintre ei), respectiv, cu hidroxiclorochina (6 dintre ei) a concluzionat ca o parte din efectele antiinflamatorii ale metotrexatului s-ar datora inhibarii ciclooxigenazei 2. Aceasta afirmatie a fost sustinuta pe baza constatarii reducerii nivelului PGE2 in sangele pacientilor, tratati cu metotrexat, comparativ cu valoarea obtinuta prin dozari ale PGE2 inainte de tratament. Se speculeaza ca un metabolit al metotrexatului, sau un factor seric indus de metotrexat ar inhiba ciclooxigenaza 2 (16).

REAC|II ADVERSE INDUSE DE METOTREXAT IN TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOID

Dozele mici de metotrexat utilizate in tratamentul PR, induc, de regula reactii adverse cu severitate redusa, rareori fiind necesara oprirea terapiei.

Toxicitatea hepatica este una dintre cele mai severe reactii adverse si au fost remarcati o serie de factori asociati cu riscul crescut de aparitie al acesteia (22):

- sexul feminin;

- obezitatea;

- valoarea initiala a alaninaminotransferazei;

- doza de metotrexat;

- asocierea altor reactii adverse gastriontestinale.

Incidenta acestui eveniment scade prin asocierea terapiei cu acid folic, dar mai ales prin selectia riguroasa a pacientilor inainte de initierea tratamentului.

ACR (American College of Rheumatology) recomanda testare biologica initiala, pentru urmatorii parametrii:

- aminotransferaze;

- fosfataza alcalina;

- albuminemie;

- bilirubinemie;

- serologie pentru virusurile B si C ale hepatitei;

- hemoleucograma;

- creatininemie.

Reactiile adverse hematologice se coreleaza semnificativ statistic cu durata tratamentului si cu doza de metotrexat. Incidenta lor este mai crescuta la pacientii cu insuficienta renala cronica, la acestia inregistrandu-se pancitopenie severa, ireversibila (1). Macrocitoza, pe frotiul sanguin periferic, este un semnal de alarma pentru aparitia toxicitatii hematologice.

Monitorizarea clinica si biologica a pacientilor este recomandata la 4-8 saptamani.

Toxicitatea metotrexatului are urmatoarele mecanisme (18):

- efectul pe metabolismul folatilor (confirmat in implicarea in toxicitatea hepatica, gastrointestinala si hematologica);

- inhibarea metabolismului purinic;

- inhibarea adenozindeaminazei, avand drept consecinta acumularea de adenozina si deoxiadenozina;

- inhibarea sintezei poliaminelor;

- inhibarea metabolismului homocisteinei.

FARMACOGENETICA METOTREXATULUI

REZISTEN|A LA METOTREXAT – IPOTEZE

Factorii limitativi ai utilizarii metotrexatului in tratamentul de fond al PR sunt variabilitatea efectului si toxicitatea.

Experienta acumulata pana acum a permis conturarea unor factori predictivi ai raspunsului la metotrexat (18):

a. Factori clinici

- vechimea bolii (sub 1 an de la debutul PR, raspunsul este mai bun);

- sexul feminin;

- clasa functionala;

- utilizarea initiala in tratamentul pacientului a altor medicamente de fond;

- activitatea bolii;

b. Factori biologici

- evolutia citokinelor exprimate de limfocitele T in cursul tratamentului (scaderea TNFalfa si cresterea IL-10 se coreleaza cu eficienta terapiei);

- cresterea TIMP (inhibitorul tisular al metaloproteinazelor;

- scaderea unor chemokine (RANTES sau GRO-alfa) sub tratament, aspect care se coreleaza cu reducerea eroziunilor articulare;

- nivelul formei poliglutamate a metotrexatului in eritrocite si polimorfonucleare.

Dezvoltarea studiilor de farmacogenetica in oncologie a dus la formularea, prin extrapolare, a unor ipoteze privind mecanisme de rezistenta la metotrexat, la pacientii cu PR (18).

Enumar aici 4 dintre acestea:

- hiperexpresia P-glicoproteinei, molecula-pompa, care scade concentratia intracelulara de medicament;

- variante genetice ale dihidrofolatreductazei (DHFR);

- scaderea activitatii folilpoliglutamat sintetazei (FPGS);

- modificarea calitativa sau cantitativa a receptorilor pentru metotrexat.

MUTA|II ALE METILENTETRAHIDROFOLAT REDUCTAZEI - IMPLICA|II CLINICE

Dintre ipotezele formulate pana acum, a fost dovedita implicarea unor variante alelice ale metilentetrahidrofolat reductazei, in producerea mai frecventa a reactiilor adverse la metotrexat.

S-au descris 12 polimorfisme ale genei acestei enzime-cheie, implicata in metabolismul acidului folic (23).

In varianta C677 T, prin inlocuirea valinei cu alanina in nucleotidul 677 al genei metilentetrahidrofolat reductazei, se sintetizeaza o forma termolabila a enzimei. Consecinta este scaderea activitatii enzimei si cresterea homocisteinei plasmatice.

In populatia generala, 8-10% din indivizi sunt posesorii formei homozigote C677 T a enzimei, care are 30I din activitatea tipului "salbatic" de enzima.

Unui procent de 40% din populatia generala i s-a identificat forma heterozigota a enzimei. In varianta heterozigota, metilentetrahidrofolat reductaza cu mutatia in pozitia C677 T are 60% din activitatea tipului "salbatic".

Ambele variante (homozigota si heterozigota) se asociaza cu risc crescut al toxicitatii metotrexatului (11,12).

O alta varianta a enzimei, si anume A 1298 C, in care alanina este inlocuita in codonul 1298 cu glutamina, are activitate mai redusa, fara sa fie termolabila. Pacientii cu acest haplotip enzimatic au nevoie de doze mai mici de metotrexat pentru a se obtine remisiunea bolii. Nu se inregistreaza o crestere a toxicitatii metotrexatului in aceasta situatie (18).

Metotrexatul ramane un tratament de fond de actualitate al poliartritei reumatoide.

Farmacogenetica va aduce informatii, permtand selectarea pacientilor ale caror seturi de gene, care codifica particularitati de farmacocinetica ale acestui medicament, ii fac eligibili pentru administrare de metotrexat.



BIBLIOGRAFIE


1. Calvo-Romero JM - Severe pancitopenia associated with low-dose metothrexate therapy for rheumatoid arthritis. Ann Pharmacother, dec. 2001, 35 (12): 1575-7.

2. Choi HK, Herman MA si colab. - Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective atudy. Lancet, 6 apr. 2002; 359 (9313):1173-7.

3. Cronstein BN - Molecular therapeutics: Methotrexate and its mechanism of action. Arthritis Rheum, 39 (12): 1951 - 60, dec. 1995.

4. Firbanks LD, Ruckemann K si colab. - Methotrexate inhibits the first comitted step of purine biosynthesis in mitogen-stimulated human T-lymphocytes: a metabolic bias for efficacy in rheumatoid arthritis?, Biochem J, aug. 1999, 15 (342-8t1):143-52.

5. Grove ML, Hassel AB si colab. - Adverse reactions to disease - modifying anti-rheumatic drugs in clinical practice. QJM, 2001 iunie, 94 (6):309-19.

6. Gubner R, August S, Sinberg V - Therapeutic suppresion of tissue reactivity. Efect of aminopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci, 1951, 221:176-182.

7. Handerson B, Edwards JCW, Pettipher ER - Mechanisms and models in rheumatoid arthritis. Academic Press, 1995.

8. Hildner K, Finotto S si colab. - Tumour necrosis factor (TNF) production by T cell receptor - primed T lymphocytes is a target for low dose methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol, oct. 1999, 118 (1): 137-46.

9. Hirohata S, Yamagida T si colab. - Suppressive influences of methotrexate on the generation of CD 14(+) monocytes - lineage cells from bone marrow of patients with rheumatoid arthritis. Clin Immunol, apr. 1999, 91 (1): 84-9.

10. Hochberg MC, Silman AJ si colab. - Rheumatology. vol.1, ed. a 3-a, p. 417-431, 753-947, 2003.

11. Kraan MC, Reece RJ si colab. - Modulation of inflamation and metalloproteinase expression in synovial tissue by leflunomide and methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Findings in a prospective, randomized, double-blind, parallel-design clinical trial in thirty-nine patiens at two centers. Arthritis Rheum, aug. 2000, 43(8): 1820-30.

12. Kraan MC, De Koster BM si colab. - Inhibition of neutrophil migration soon after initiation of treatment with leflunomide or methotrexate in patiens with rheumatoid arthritis: findings in a prospective, randomized, double-blind clinical trial in fifteen patiens. Arthritis Rheum, iul. 2000, 43 (7): 1488-95.

13. Lacki JK, Korczowska I, Mackiewicz SH - Quantitative changes in peripheral blood lymphocytes in erosive rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate. Correlation with disease activity. - J Investing Allergol, Clin. Immunol. mar-apr. 1999, 9(2): 96-100.

14. Lacki JK, Schochat T si colab. - Immunological studies in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate or cyclophosphamide. Zeitschrift Rheum, 53 & 21: 76 - 82, mar. - apr. 1994.

15. Matsushima H, Takayanagi N si colab. - Two fatal cases of methotrexate - included interstitial pneumonitis. Nichon Kokyuki Gakkai Zasshi, mar. 2002, 40(3): 249-55.

16. Miello SBV, Barros DM, Silva ASF - Methotrexate as a preferential cyclooxygenase 2 inhibitor in whole blood of patiens with reumathoid arthritis. Rheumatology, 2000, 39:533-536.

17. Moller B, Kukoc-Zivojnov N si colab. - Folinic acid antogonizes methotrexate induced differentiation of monocyte progenitors. Rheumatol Ind, iunie, 2002, 22(2): 60-7.

18. Ranganatan P, EISEN S si colab. - Will pharmacogenetics allow letter prediction of methotrexate toxicity and efficacy in patiens with rheumatoid arthritis?, Ann Rheum Dis, ian. 2003, vol.62, nr.1, p. 4-9.

19. Rudwaleit M, Yin Z si colab. - Response to methotrexate in early rheumatoid arthritis is associated with a decrease of T cell derived tumour necrosis factor alpha, increase of interleukin 10 and predicted by the initial concentration of interleukin 4. - Ann Rheum Dis, apr. 2000, 59 (4): 311-4.

20. Schuerwegh AJ, Van Offel JF si colab. - Influence of longterm therapy with methotrexate and low dose corticosteroids on type 1 and type 2 cytokine production in CD4+ and CD8+ T lymphocytes of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, aug. 2001, 28 (8): 1793-9.

21. Sung JY, Hong JH si colab. - Methotrexate suppresses the interleukin-6 induced generation of reactive oxygen species in the synoviocytes of rheumatoid arthritis. Immunopharmacol, apr. 2000, 47 (1): 35-44.

22. Suzuki Y, Uehare R si colab. - Elevation of serum hepatic aminotransferases during treatment of rheumatoid arthritis with low-dose methotrexate. Risk factors and response to folic acid. Scand J Rheumatol, 1999, 28 (5):273-81.

23. Urano W, Taniguchi A si colab. - Polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single locus and haplotype analyses. Pharmacogenetics, apr. 2002, 12 (3): 183-90.