emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
18.04.2014, 12:34

Mecanisme imunopatogenice implicate in scleroza multipla (II)

NeurologieAutor: Dr. Roxana L Sfrent-Cornateanu*
* Dr. Roxana L Sfrent-Cornateanu, asistent universitar, Catedra de Fiziopatologie si Imunologie, U.M.F. "Carol Davila", Bucuresti.

Evenimentele imunologice, care se desfasoara in patogeneza sclerozei multiple (MS) prezinta 2 etape: etapa atacului imun, care reprezinta faza inflamatorie, si etapa neurodegenerarii - faza de demielinizare.

Bolile autoimune inflamatorii ale SNC sunt initiate de limfocitele T specifice, asa cum arata si studiile pe modelul animal pentru MS (reprezentat de encefalomielita experimentala autoimuna (Experimental Allergic Encephalomyelitis = EAE), care dupa activare de catre antigene (Ag) specifice, superantigene sau dupa reactia incrucisata cu Ag microbiene sau virale invadeaza SNC prin "strapungerea" barierei hematoencefalice (Blood-Brain Barrier = BBB), initiind astfel boala.

Penenetrarea barierei hematoencefalice este un proces care se desfasoara in mai multe etape:

Celulele T CD4+ activate specific in periferie sufera expansiunea clonala si se transforma din celule naive in celule efectoare avand o expresie crescuta de proteine co-stimulatoare si molecule de adeziune: antigenul-1 asociat functiei limfocitare (Lymphocyte Function Associated Antigen-1 = LFA-1) si de molecula 4 de activare foarte intarziata (Very Late Activation-4 = VLA-4), molecule care faciliteaza adeziunea la endoteliu. Alternativ, celulele T pot recunoaste antigenele prezentate de celulele endoteliale (CE) determinand astfel atacul asupra barierei hematoencefalice (1). Pe de alta parte, la nivelul CE capilare specializate de la nivelul SNC, care sunt nefenestrate si conectate prin jonctiuni stranse, sub influenta unor citokine (CK), cum ar fi factorul alfa tumoral de necroza (Tumor Necrosis Factor=TNF alfa si interferonul gamma (IFN gamma), in timpul raspunsului inflamator sunt exprimate molecule de adeziune celulara (Cell Adhesion Molecules = CAMs) –molecula-1 de adeziune celular-vasculara (Vascular Cell Adhesion Molecule-1 = VCAM-1), molecula-1 de adeziune intercelulara (Intercellular Cell Adhesion Molecule-1=ICAM-1), molecula 1 de adeziune dintre celule si leucocite (Endothelial Cell Leukocyte Adhesion Molecule-1=ELAM-1/E-selectina), receptorul activator al urokinazei, precum si Ag care apartin complexului major de histocompatibilitate de clasa a II-a (Major Histocompatibility Complex=MHC II), ceea ce duce la ancorarea, rostogolirea si traversarea de catre limfocitele T activate a barierei hematoencefalice (2). Se cunoaste ca, la nivelul endoteliului de la nivelul capilarelor barierei hematoencefalice, in conditii normale, exista o rata foarte scazuta a transcitozei si a traficului transcelular, permitand totusi migrarea transendoteliala a leucocitelor in timpul supravegherii imune, fara dereglarea functiilor barierei. Totusi, in cazul afectarilor SNC, infiltrarea leucocitara crescuta este asociata si cu distrugerea barierei hematoencefalice. Aceasta este demonstrata experimental si prin injectarea de IL-1 beta in striatumul soarecilor tineri, ceea ce duce la cresterea infiltrarii neutrofilelor, din cauza inducerii unor chemoatractanti (3) si produce disrugerea barierei hematoencefalice, prin pierderea proteinelor de la nivelul jonctiunilor stranse (Tight Jonctions=TJ), si anume a occludinei si a occludinei zonale (Zonula Occludens-1)(4). Chemokinele (CC) par a fi exprimate secundar fazei initiale a infiltrarii celulare si s-a demonstrat ca proteina 10 inductibila de catre IFN gamma (Interferon- gamma Inducible Protein-10 = IP-10), precum si a monokinei indusa de catre IFN gamma (Monokine Induced by IFN gamma = MIG), prezinta niveluri crescute in SNC la pacientii cu MS in timpul acutizarilor.

Un rol decisiv in acest proces este jucat si de citokine (CK), dintre care IFN- gamma si TNF au demonstrat ca amplifica permeabilitatea paracelulara la nivelul endoteliului microvasculaturii (5). Si despre alte CK, cum ar fi interleukinele: IL-1, IL-4, IL-13, factorul alfa de crestere tumorala (Tumor Growth Factor=TGF alfa), factorul 1 si 2 de crestere a insulinei (Insulin Growth Factor I, II=IGF-I si II) s-a raportat ca ar diminua proprietatile barierei hematoencefalice. Modificarea proprietatilor barierei hematoencefalice se pare ca se realizeaza prin redistribuirea proteinelor TJ si alterarea actinei citoskeletale (2). Cercetari recente au aratat ca, in reglarea raspunsului inflamator ar putea avea un rol si faptul ca moleculele de adeziune jonctionala (Jonctional Adhesion Molecules =JAM) sunt receptori pentru un reovirus (6).

Un studiu recent pe EAE a aratat ca, imediat dupa injectare, celulele proaspat stimulate isi diminua reglarea markerilor de activare, isi supraregleaza receptorii pentru chemokine (CC) si isi cresc expresia moleculelor MHC II de pe suprafata. Dupa ce au ajuns in SNC, celulele T efectoare sunt reactivate dupa intalnirea cu AutoAntigenul (=AAg), prezentat de catre celulele prezentatoare de Ag (Antigen Presenting Cells =APC) locale. Celulele T le ajuta pe cele B si secreta citokine (CK) proinflamatorii, cum ar fi IFN- gamma sau TNF- alfa, pentru ca, mai apoi, chemokinele (CC) sa atraga celulele imune nespecifice. Aceste date ajuta la elucidarea secventelor evenimentelor care se desfasoara la nivelul barierei hematoencefalice. In aceasta etapa, intervin: mediatorii umorali (CC si CK) si metaloproteazele matriceale (Matrix MetalloProteases=MMP), actiunea lor conjugata ducand la "strapungerea" barierei hematoencefalice.

Daca rolurile CC si CK au fost prezentate sumar anterior, despre MMP trebuie mentionat ca sunt familii de enzime implicate in degradarea matricei extracelulare, dar si in proteoliza compartimentelor mielinice in cadrul MS. MMPs care contin Zn in situsul activ prezinta o activitate de convertaze asupra TNF- alfa, inducand clivarea acestuia din forma legata de celula in forma solubila. Gelatinaza A si B (denumite si Matrix Metalloproteases-2=MMP2 si Matrix Metalloproteases-9 = MMP9) au un rol important in penetrarea matricei extracelulare. Rolul gelatinazei A in "deschiderea" barierei hematoencefalice, prin inlaturarea partiala a occludinei din pozitia ei apicala, a fost demonstrat experimental (7). Aceste MMP sunt detectabile in LCR ale bolnavilor cu MS (8). De asemenea, MMP9 (gelatinaza B) si-a demonstrat prezenta in CE, pericitele, macrofagele si astrocitele din placile de demielinizare, prezente la bolnavii cu MS. Clonele de celule T specifice mielinei provenite de la bolnavii MS produc, de asemenea, MMP9 dupa activarea de catre Ag. Prezenta MMP9 in infiltratul perivascular este asociata cu intreruperea membranei bazale colagen IV pozitive si este un moment critic in penetrarea barierei hematoencefalice. Datorita rolului lor important in aceasta etapa a patogenezei, au fost utilizati inhibitori ai MMPs, in scopul blocarii penetrarii barierei hematoencefalice, asa cum am aratat anterior (GA Rosenberg, 1992). IFN beta este un alt inhibitor potent al MMP9, fiind utilizat cu succes in studii clinice. Inhibitia MMP de catre inhibitorii tisulari ai MMP (Tissue Inhibitors of Metalloproteases=TIMPs) poate bloca TNF alfa si, in continuare, sa diminue reglarea expresiei de CAMs, de ex VCAM-1. TIMP-1 este prezent in LCR, la bolnavi cu MS si este indus de diferite CK, inclusiv de TNF- alfa; de asemenea, si alti inhibitori ai MMPs sunt studiati in continuare in vederea descoperirii unor noi solutii terapeutice (1).

O data ce bariera hematoencefalica este strapunsa, celulele inflamatorii se raspandesc in substanta alba a SNC, raspunsul imun este declansat in intregul compex mielinic supramolecular, determinand cea de-a II-a faza a agresiunii, faza neurodegenerativa, care are drept rezultat demielinizarea si pierderea axonala. Demielinizarea poate sa apara din cauza citotoxicitatii mediate celular, a lizei mediate prin anticorpi si complement, efectelor toxice determinate TNF- alfa precum si celor determinate de speciile reactive ale oxigenului (SRO) si ale oxidului nitric (NO).

A. Mecanismul citotoxicitatii mediate celular este sustinut de limfocitele T reactive la cateva "Ag ale MS":

Ag mielinice si Ag nemielinice. Ag mielinice: proteina bazica mielinica (Myelin Basic Protein= MBP), glicoproteina oligodendrocitara cu mielina (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein= MOG), glicoproteina asociata cu mielina (Myelin-Associated Glicoprotein=MAG), proteina proteolipidica, -cristalina, transaldolaza.

Ag nonmielinice: fosfodiesteraze si proteina S-100, proteina acida fibrilara gliala si proteinele de stress (9).

Legarea acestor Ag la receptorul TCR si la moleculele MHC II de pe APC declanseaza fie un un RI amplificat, fie anergia (10), aceasta depinzand de tipul de semnalizare, care rezulta din interactiunile cu moleculele co-stimulatorii de suprafata (de ex., CD28 si CTLA-4) si cu liganzii lor (de ex., B7-1 si B7-2). Totusi, pentru a se produce placa de demielinizare, este indispensabila si prezenta altor factori care vor juca rolul de amplificatori, cum ar fi autoanticorpii si citokinele.

1) Mecanismul down-regulate al RI (anergia) poate sa apara si ca raspuns la eliberarea de CK antiinflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-4 si IL-10 din celulele CD4+, ceea ce duce la proliferarea celulelor Th2 CD4+; acestea pot, la randul lor, sa trimita semnale antiinflamatorii catre APC activate si sa stimuleze astfel celulele B producatoare de autoanticorpi sau pe cele stimulatoare ale reparatiei.

2) Cealalta varianta, amplificarea RI rezultata in urma procesarii semnalelor provenite de la autoantigene, se realizeaza prin intermediul CK proinflamatorii (de ex., IL12 si IFN gamma), care pot declansa o cascada de evenimente, care duc la proliferarea celulelor Th1 CD4+ proinflamatorii si, in cele din urma, produc injuria mediata citotoxic asupra mielinei si oligodendrocitelor.

B) Liza mediata prin autoanticorpi si complement (11) a fost demonstrata pe modelul EAE, datorita observatiei ca serul provenit de la animalele afectate au manifestat o activitate demielinizanta in vitro, de asemenea, anticorpii specifici anti-MOG au fost corelati cu cresterea severitatii clinice si cu amplificarea dramatica a demielinizarii. Mai mult, in modelul EAE la marmota comuna (Callithrix jacchus), s-a constatat ca autoanticorpii anti-MOG sunt responsabili de dezintegrarea tecii de mielina. La pacientii cu MS, un procent ridicat dintre ei prezinta anticorpi anti-MBP (proteina bazica mielinica), care este recunoscuta si de celulele T derivate de la bolnavii HLA DR2 +, aceasta sugerand ca sustinerea raspunsului umoral este condusa de catre celulele T(12). Au fost descrise titruri inalte de anticorpi impotriva componentelor mielinice, proteinelor oligodendrocitare, CE, acizilor grasi, gangliozidelor si ai axiolemei, acesta fiind inca un argument in favoarea teoriei implicarii raspunsului imun umoral in procesul de demielinizare (13). Pattern-ul tip II se distinge de celelalte tocmai prin reactivitatea pronuntata a imunoglobulinelor, asociata cu degenerarea mielinei din placile active si prin depozite de complement, sugerand, de asemenea, rolul autoanticorpilor si faptul ca ei pot provoca demielinizarea directa, posibila prin activarea complementului, ceea ce duce la o citoliza mediata de complement (14). Recent, preecursorii oligodendrocitelor au fost identificati drept tinte posibile ale atacului imun umoral la unii bolnavi MS, aceasta ducand la compromiterea mecanismelor reparatorii ale bolii (11). IgG oligoclonale sintetizate intratecal sunt prezente la 95% din bolnavii MS, aceste "benzi oligoclonale" fiind utilizat drept marker al bolii, care nu este afectat de administrarea de IFN beta.

C. Citokinele inflamatorii. Dintre factorii implicati in degradarea mielinei si in alterarea oligodendrocitelor, trebuie mentionate si citokinele (CK) (de ex., TNF alfa si IFN gamma), care sunt produse de catre macrofagele si microgliile activate si pot duce la generarea de SRO sau NO, la producerea de aminoacizi excitatori, la activarea componentelor complementului sau la eliberarea de de enzime proteolitice si lipolitice (10). Pe de alta parte, asa cum mentiona si L. Steinmann (1), si celulele T produc CK, in special limfotoxina alfa =LT alfa si TNF alfa, care induc producerea de catre macrofage, celulele gliale si astrocite a NO si osteopontinei. TNF alfa si LT alfa joaca roluri-cheie si in patogeneza afectarii oligodendrocitelor, aceasta fiind demonstrata si de constatarea de TNF alfa in placi, in timpul exacerbarilor MS, dar si prin faptul ca celulele T reactive la MBP de la pacientii HLA DR B!*1501+ exprima cantitati crescute de TNF alfa. Kappos L a publicat in 2000 rezultatele unor studii experimentale, care concluzionau ca administrarea de analogi peptidici ai MBP (care determina supresia expresiei TNF si cresterea secretiei citokinelor produse de Th2) pot diminua leziunile recente din substanta alba.

De asemenea, si astrocitele si microgliile pot secreta CK (Tumor Grow Factor=TGF beta si IL-10) care inhiba raspunsul Th1, influentand astfel patogeneza bolii.

D. Radicalul liber NO este si el un mediator important in MS, contribuind la uciderea oligodendrocitelor de catre microglii. NO sintaza (e NOS) a fost constatata in leziunile demielinizante, iar IFN gamma si TNF alfa induc transcriptia eNOS in astrocite, microglii si macrofage (1).

Efectul cumulativ al anticorpilor, complementului, NO si TNF alfa afecteaza mielina si stimuleaza macrofagele sa fagociteze mari portiuni din teaca de mielina. In plus, macrofagele si celulele T produc osteopontina, care induce productia crescuta a CK din Th1 (inclusiv a IFN gamma si Il-12) si supreseaza CK din Th2 (IL-10) fiind cunoscut faptul ca CK secretate de Th1 exacerbeaza MS, in timp ce CK produse de Th2 reduc extensia leziunilor MS.

E. Alti factori cu potential toxic pentru oligodendrocite sunt (dupa Lucchinetti si colab., 1998) produsii solubili ai celulelor T (perforina), interactiunea dintre Fas si ligandul lui, citotoxicitatea mediata de celulele T CD8+ cu antigenele MHC I de pe APC, precum si infectiile cu Chlamydia (15, 16) si infectiile virale persistente (de ex., HHV-6) (17).

F. Celulele implicate in patogeneza MS:

- Celulele T CD8+, care mediaza activitatea supresoare.

- Macrofagele, componente majore ale infiltratelor din SNC din MS, care fagociteaza mielina si contribuie la secretia de CK

- Microglia, APC rezidente in SNC, care sunt activate in MS si pot procesa antigenul, pot descarca factori citotoxici (radicali liberi, autoanticorpi citotoxici, CC si CK proinflamatorii)

- Celulele endoteliale, care dau imaginea primelor caracteristici lezionale ale distrugerii barierei hematoencefalice.

- Oligodendrocitele, celulele producatoare de mielina, care mor intr-o proportie foarte mare in MS.

- Astrocitele, celule importante in SNC, care sunt capabile sa exprime molecule de activare, sa promoveze remielinizarea, sa secrete CK antiinflamatorii (TGF beta si IL-10, care inhiba raspunsul Th1) si ajuta la mentinerea integritatii barierei hematoencefalice.

- Celulele NK, parte a RI innascut, care interactioneaza cu celulele infectate viral.

O sinteza a evenimentelor mentionate anterior este prezentata in fig. 1, care a fost modificata dupa J. Noseworthy (10).

Toate aceste injurii asupra membranei mielinice duc la denudarea axonilor, care nu mai sunt capabili sa transmita potentialele de actiune (PA) eficient in SNC, avand loc pierderea conducerii saltatorii. Aceasta blocare/incetinire a conducerii potentialelor de actiune duce la aparitia manifestarilor clinice. Segmentele axonale expuse sunt susceptibile pentru injurii suplimentare din partea mediatorilor solubili ai acestor agresiuni (de ex., CK, CC, complement, proteaze), determinand lezarea axonala ireversibila (de ex., sectionarea transversa axonala). Ulterior, inflamatia se reduce, avand drept corespondenta in clinica stabilizarea. Pratt si Martin sustin ca exista date experimentale pe animale, care arata ca cele mai multe dintre celulele inflamatorii din placa de demielinizare evolueaza spre apoptoza, si ca alti autori au sugerat ca celulele imunoreglatoare contribuie apreciabil la rezolutia inflamatiei. Fas (CD 95) si ligandul lui (FasL, CD95L) sunt molecule de suprafata, care interactioneaza cu reglarea RI pe calea apoptozei. Celulele T dormante exprima niveluri scazute de Fas. Dupa activarea pe calea TCR, expresia de Fas creste in cateva ore, iar celulele evolueaza spre apoptoza, ca raspuns la FasL, prezent pe celulele activate T. Expresia de Fas a fost demonstrata si pe astrocite si pe neuroni, sugerandu-se ca aceste celule pot forma o bariera imunologica a creierului, care limiteaza invazia celulara in timpul perioadei de exacerbare a bolii. Unii autori au propus ipoteza ca, in MS, exista o insuficienta activare a inducerii mortii celulare (Activation-Induced Cell Death=AICD) a celulelor T autoreactive si au aratat ca IFN beta amplifica AICD a celulelor autoreactive prin suprareglarea Fas si FasL. In consens cu cele sustinute anterior, s-a observat o productie crescuta de CD95 solubil la bolnavii cu forma de MS caracterizata prin exacerbari si remisiuni (RRMS), spre deosebire de cazurile-control, aceasta parand a interfera cu apoptoza mediata prin CD95 si astfel s-ar limita dezvoltarea RI.

In ceea ce priveste mecanismele repararii mielinei membranare, exista cateva mecanisme posibile: RI poate fi urmat de remielinizare spontana, disiparea canalelor de Na+ prin nodurile Ranvier, pentru a acoperi segmentele axonale denudate, si restaurarea conducerii, remielinizarea mediata de anticorpi si remielinizarea datorata proliferarii, migrarii si diferentierii precursorilor celulari ai oligodendrocitelor rezidente (18, 19).

In timpul MS cronice, atunci cand exacerbarile si remisiunile sunt rare, exista dovezi pentru pierderea axonala si pentru atrofia cerebrala si spinala, acestea fiind sustinute de mai multi cercetatori (Trapp BD - N Engl J Med; 338, 1998, Loseff NA - Brain, 119, 996 si Lucchinetti C - Brain Pathol, 6, 1996).

Atat in EAE, cat si in MS, in oligodendroglii si in neuroni este prezent acidul alfa-amino-3hidroxi-5metil-4isoxazolep-propionic (AMPA), care mediaza toxicitatea indusa de neurotransmitatorul glutamat. In timpul inflamatiei, atat in EAE, cat si in MS, limfocitele, microgliile si macrofagele elibereaza cantitati crescute de AMPA. Blocarea receptorilor AMPA nu influenteaza RI fata de antigenele mielinice, dar protejeaza intr-un fel oligodendrogliile si axonii de atacul imun, obtinandu-se remisiuni clinice in EAE, cu conditia ca inceperea tratamentului sa fie facuta inaintea instalarii paraliziei (20).

Afectarea axonilor poate fi determinata si de cresterea fluxului de calciu, ceea ce poate produce leziuni necrotice la acest nivel ca si oligodendrogliilor.

Totusi, folosirea agentilor neuroprotectori, care blocheaza subtipurile de receptori ai glutamatului, merita a fi considerata o cale importanta in dezvoltarea de noi strategii terapeutice, in bolile neurodegenerative, si chiar in faza neurodegenerativa cronica din MS.

*

Desi s-au facut progrese remarcabile in propunerea si demonstrarea de mecanisme care ar fi implicate in patogeneza MS, totusi, multe dintre intrebarile cruciale, referitoare la aceasta, nu si-au gasit raspunsul. Astfel:

• Nu se stie inca cu certitudine daca RI este prima cauza sau o cauza secundara:

- daca este cauza declansatoare a bolii, care este atunci factorul declansator?

- daca este secundara unei alte cauze, atunci care este cauza principala?

• Nu a fost identificata cu certitudine componenta imuna determinanta, care ar putea fi celulara, umorala, cea a complementului, sau chiar cea a CK solubile.

• Nu s-a identificat tinta antigenului determinanta; desi a fost demonstrata existenta catorva tinte mielinice potentiale, exista totusi si dovezi in favoarea unor tinte antigenice nemielinice

Unele progrese, cum ar fi cele in legatura cu recunoasterea existentei unei faze inflamatorii si a uneia degenerative, faciliteaza gandirea unor noi strategii terapeutice specifice, de ex.: IFN beta (interfera cu migrarea limfocitelor la nivel SNC), peptide modificate si copaxone (influenteaza productia de CK secretate de catre celulele T autoimune, precum si antagonistii receptorilor glutamat (ar putea bloca atrofia si moartea oligodendrocitelor, care sustin axonii).

BIBLIOGRAFIE

1. Steimann L - The pathogenesis of MS consists of an inflammatory and neurodegenerative phase. Better understanding of these stages has aided the development of specific therapeutic targets. Nature, 2001.

2. Gloor SM si colab. - Molecular and cellular permeability control at the BBB. Brain Research Rev, 2001; 36: 258-264.

3. Anthony D si colab. - CXC Chemokines generate age-related incresases in neutrophil-mediated brain inflamation and BBB breakdown, Curr Biol, 1998, 8; 923-926.

4. Bolton SJ si colab. - Loss of the tight junction proteins occludin and zonula occludens-1 from cerebral vascular endothelium during neutrphil-induced BBB break-down in vivo. Neurosci, 1998; 86: 1245-1257.

5. Madara JL, Stafford J - Interferon-gamma directly affects barrier function of cultured epithelial monolayers, J Clin Invest, 83 (1989):724-727.

6. Burton E S si colab. - Junctionadhesion molecule is a receptor for reovirus. Ccccell, 2001;104: 441-451.

7. Rosenberg GA si colab. - TIMP-2 reduces proteolytic opening of blood-brain barrier by type IV collagenase, Brain Res, 576 (1992) 203-207.

8. Conlon P si colab. - Neurobiol Dis, 6, 149-166; 2001.

9. Coyle PK - Multiple sclerosis. In: Robert G. Lahita: Textbook of autoimmune disease; Ed. LWW, 2001.

10. Noseworthy J, Lucchinetti C si colab. - Multiple sclerosis; The New Engl J Med: 343. 938-952, 2000.

11. Pratt Elisabetta, Martin R - The immunopathogenesis of multiple sclerosis, 2002.

12. Wucherpfenning K si colab. - Recognition of the immunodominant myelin basic protein peptide by autoantibodies and HLA-DR2-restricted T cell clones from MS patients. Identity of Key contact residues in the B-cell and T-cell epitopes. J Clin Invest, 1997; 100: 1114-1122.

13. Genain CP si colab. - Identification of autoantibodies associated with myelin damage in MS. Nat Med, 1995; 5:170-175.

14. Storch MK si colab. - MS : in situ evidence for antibody and complement-mediated demyelination. Ann Neurol, 1998; 43:465-71.

15. Sriram S si colab. - Chlamydia pneumoniae infection of the CNS in MS. Ann Neurol, 1999, 46: 6-16.

16. Boman J si colab. - Failure to detect Chlamydia pneumoniae in the central nervos system of patients with MS. Neurology, 2000; 54: 265.

17. Challoner PB si colab. - Plaque-associated expression of HHV6 in MS. Proc Natl Acad Sci, USA,1995; 92: 7440-4.

18. Compston A. Remyelination in MS: a challenge for Therapy: the 1996 European Charcot Foundation Lecture. Mult Scler 1997; 3: 51-70.

19. Archer DR si colab. - Myelination of the canine nervos system by glial cell transplantation: a model for repair of human myelin disease. Nat Med, 1997; 3: 54-9.

20. Pitt D, Werner P, Raine C - Nature Med, 6, 67-70, 2000.