Sindromul metabolic

15.07.2004, 15:07

SINDROMUL METABOLIC

Rodica Perciun*

* Dr. Rodica Perciun, Institutul de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice "N. Paulescu", Bucuresti.

Prin deceniul 6 al secolului trecut, clinicieni romani renumiti, ca Moga, Fodor, Orha, au descris asocierea unora dintre componentele sindromului metabolic si relatia acestora cu boala coronariana.

Anul 1988 este cel in care Reaven intruneste sub denumirea de sindrom X metabolic:

- hipertrigliceridemia,

- scaderea HDL-colesterolului,

- scaderea tolerantei la glucoza,

- hipertensiunea arteriala si

- hiperinsulinismul.

Ulterior, alti autori, au largit notiunea identificand si alti factori:

- obezitatea de tip central,

- hiperuricemia,

- cresterea activitatii inhibitorului activatorului plasminogenului 1 (PAI-1),

- prezenta LDL mici si dense (patternul B),

- hiperfibrinogenemia.

Trebuie precizate si sinonimele sindromului X metabolic: sindrom metabolic, sindrom metabolic multiplu, data fiind individualizarea continua a multiplelor componente.


2. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE


Rezistenta periferica la actiunea insulinei

->

hiperinsulinism

->

obezitate de tip central

toleranta alterata la glucoza

dislipidemie

hipertensiune

hiperuricemie

status protrombotic

->

BOALA VASCULARA

2.1. REZISTENTA PERIFERICA LA ACTIUNEA INSULINEI }I HIPERINSULINISMUL

Exista o bogata evidenta asupra faptului ca, in situatiile caracterizate de scaderea tolerantei la glucoza si mai ales in diabetul zaharat de tip 2, sensibilitatea tesuturilor-tinta la insulina este scazuta. Radioimunodozarea a demonstrat niveluri crescute ale insulinemiei si la obezii fara diabet zaharat, ca de altfel si in celelalte entitati morbide nediabetice prezentate mai sus. Mai mult, se considera ca cca 25% dintre persoanele aparent sanatoase,fara patologie metabolica, prezinta caracteristicile insulinorezistentei intr-un grad oarecare(4, 9).

O definitie simpla a starii de insulinorezistenta este cea care precizeaza ca o cantitate cunoscuta de insulina produce efecte subnormale.

Cu ajutorul unei tehnici standardizate (clampul hiperinsulinemic/euglicemic), s-a putut demonstra modificarea sensibilitatii periferice la insulina. in starile de insulinorezistenta, se pierde in principal capacitatea insulinei de a stimula la periferie transportul glucozei intracelular, ceea ce conduce la hiperglicemie si hipersecretie beta celulara consecutiva. Initial hipersecretia de insulina va permite revenirea glicemiei in parametrii normali; ulterior, prin cresterea gradului insulinorezistentei, hiperinsulinismul nu va mai compensa sindromul hiperglicemic cronic. Evolutia acestor fenomene are loc intr-un interval de ani, astfel incat clinic pot domina fenomenele de insulinorezistenta si hiperinsulinism, sau insulinorezistenta si intarzierea/deficitul raspunsului secretor insulinic. Aceste fenomene sunt secvential caracteristice diabetului zaharat de tip 2 si devin posibile prin alterarea transportului glucozei chiar la nivelul celulei beta, unde aceasta reprezinta semnalul insulinosecretiei ( 7,8,9).

Prezentam, in tabelul I, unele dintre cauzele starilor de insulinorezistenta:

Tabelul I Unele dintre cauzele starilor de insulinorezistenta La nivel de prereceptor insulinic

Produsi anormali de secretie beta insulara:

- hiperproinsulinemie

- insuline anormale

Degradarea excesiva a insulinei

Antagonisti circulanti imunologici

- anticorpi anti-insulina

- anticorpi anti-receptori insulinici

Antagonisti hormonali (cortizol, catecolamine, glucagon, hormonul de crestere, prolactina, hormonii tiroidieni, androgeni)

La nivel de receptor insulinic Scaderea numarului de receptori Receptori anormali La nivel postreceptor insulinic

- Defecte ale sistemelor de transport intracelular al glucozei

- Defecte ale sistemelor enzimatice intracelularei (4)

2.2.OBEZITATEA DE TIP CENTRAL

Obezitatea de tip central (abdominal) este definita de o circumferinta a taliei peste 80 cm la femei si peste 90 cm la barbati. Se apreciaza, de asemenea, in functie de raportul talie/sold, care are valori > 0,80 la femei si > 0,95 la barbati. Adipocitele sunt hipertrofiate si prezinta aspecte functionale specifice de tipul accesului in sistemul port, activitate lipolitica superioara celor gluteofesiere, consecintele fiind excesul circulant de acizi grasi liberi si captarea preferentiala si in defavoarea glucozei la periferie. Sunt induse astfel hiperglicemia si hiperinsulinemia, alaturi de sinteza excesiva trigliceridemica si de neoglucogeneza hepatice.

Adipocitele viscerale au o capacitate crescuta secretorie de leptina si PAI-1; cresterea concentratiilor plasmatice ale leptinei si ale PAI-1 este paralela cu cea a insulinei si a gradului de insulinorezistenta periferica si cu gradul obezitatii de tip visceral. Se considera ca o reducere cu 10% a greutatii corporale in cazul persoanelor cu obezitate abdominala sau de tip central, conduce la o reducere cu 30% a tesutului adipos visceral.

Obezitatea de tip central se asociaza cu:

- anomalii lipidice,

- scaderea sensibilitatii la insulina,

- hiperinsulinism,

- alterarea tolerantei la glucoza,

- risc trombotic prin deficit de fibrinoliza,

- disfunctie endoteliala,

Fiecare dintre entitatile enumerate reprezinta factori independenti de risc pentru boala cardiovasculara. Sumarea acestora amplifica riscul.

Se considera ca obezitatea are un efect direct asupra cordului, prin: cresterea debitului cardiac -> hipertrofie de ventricul stang -> disfunctie diastolica si sistolica -> insuficienta cardiaca.

Hipertrofia de ventricul stang este un factor de risc major pentru moartea subita, ca si pentru morbiditatea si mortalitatea cardiaca in ansamblu.

2.3.ALTERAREA TOLERANTEI LA GLUCOZA

Interactiunea dintre factorii de mediu (aportul caloric excesiv si dezechilibrat in principii si sedentarism) si un anume profil genetic, face posibila exprimarea fenotipica a obezitatii de tip central si a diabetului zaharat de tip 2, intr-o foarte des intalnita asociere.

Dupa cum am vazut, obezitatea de tip central reprezinta un puternic factor de risc pentru diabetul zaharat de tip 2. Riscul este considerat a fi de 5 ori mai crescut pentru un Indice al Masei Corporale de 24-25 kg/m2.

Trebuie precizat ca, pana la diagnosticarea sindromului hiperglicemic, a avut loc o semnificativ de indelungata si nefavorabila evolutie a unui sindrom de alterare a tolerantei la glucoza cu probabil rasunet macro- si microvascular.

Studiul Framingham arata o incidenta de 4-5 ori mai mare a bolilor cardiovasculare la populatia diabetica, in timp ce mortalitatea de cauza vasculara este manifesta in 70% dintre cazuri (1, 5, 9).

2.4. DISLIPIDEMIA

Anomaliile atat de frecvent agregate si intalnite in sindromul metabolic, cum ar fi insulinorezistenta, dislipidemiile, boala hipertensiva, preced, de regula, aparitia diabetului zaharat de tip 2.

Prezentam pe scurt cele mai frecvente anomalii lipidice induse de insulinorezistenta:

- hipertrigliceridemia,

- lipemie postprandiala,

- scaderea HDL-colesterolului,

- LDL-colesterol sub forma particulelor mici si dense (patternul B),

- scaderea activitatii lipoprotein-lipazei,

- cresterea activitatii triglicerid-lipazei.

Acest profil dislipidemic comun sindroamelor caracterizate prin insulinorezistenta si in consecinta si diabetului zaharat de tip 2, comporta un risc major aterogenetic(5, 6).

Insulinorezistenta, conduce printre altele, la pierderea efectului supresor insulinic asupra mobilizarii acizilor grasi din tesutul adipos (prin scaderea activitatii lipoprotein lipazei), ceea ce va conduce la sinteza hepatica excesiva de particule VLDL bogate in trigliceride alaturi de apoB100, hiperlipacidemie si hipertrigliceridemie pre- si postprandiale. Scaderea utilizarii glucozei in favoarea utilizarii acizilor grasi ca si gluconeogeneza excesiva, conduc la hiperglicemie, hiperisulinemie si accentuarea insulinorezistentei.

2.5. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Componenta a sindromului de insulinorezistenta, hipertensiunea arteriala (HTA) este factor de risc cardiovascular independent. Asocierea HTA cu diabetul zaharat de tip 2 creste acest risc de 3 ori. Din datele Grupului European de Studiu asupra insulinorezistentei reiese ca presiunile arteriale sistolica, diastolica, dar si cea medie, sunt mai crescute la populatia insulinorezistenta.

Trebuie precizate relatiile complexe intre insulinorezistenta, diabetul zaharat de tip 2 (atunci cand el coexista) si HTA.

Prezentam pe scurt efectele insulinei asupra factorilor fiziologici hemodinamici care influenteaza presiunea arteriala:

- efect vasodilatator asupra peretelui vascular (efectori-oxidul nitric, Na K ATP asa),

- efect vasoconstrictor la nivelul capilarului postvenos,

- cresterea debitului/bataie si a debitului cardiac,

- stimularea simpaticului,

- cresterea reabsorbtiei tubulare a Na,

- efecte reglatorii asupra metabolismelor Na si Ca si asupra sistemului renina-angiotensina,

- efecte mitogene.


Insulinorezistenta va diminua efectele prezentate, desi clinica si modelele experimentale ofera si destule efecte paradoxale dificil de explicat (10).

Se presupune ca sindroamele de insulinorezistenta, hipertensive si hiperglicemic (diabetul zaharat de tip 2) au un teren comun de actiune pentru factorii genetici, de mediu si de stil de viata.

2.6.STATUSUL PROTROMBOTIC

Starile de hiperinsulinism si de insulinorezistenta raspunzatoare de concentratia portala crescuta de acizi grasi liberi si de citokine descarcate de populatia adipocitara excesiva viscerala, influenteaza sinteza in exces de factori hemostatici. Procesul de glicare a antitrombinei atunci cand diabetul coexista, alaturi de disfunctia endoteliala si/sau hiperreactivitatea plachetara preexistente, confera in ansamblu un status protrombotic dificil de compensat de catre sistemul fibrinolitic(3).

3. BOALA VASCULARA

Boala cardiovasculara este prima cauza de deces a populatiei adulte. Se considera ca peste 12 milioane de decese anuale, inregistrate la nivelul populatiei globului, sunt secundare aterosclerozei cu exprimare caronariana si cerebrovasculara.

Entitate multifactoriala, ateroscleroza recunoaste ca factori de risc principali:

- diabetul,

- dislipidemia,

- hipertensiunea ateriala,

- obezitatea de tip central,

- sedentarismul,

- fumatul.

Procesul aterosclerotic este considerat a fi asimptomatic, generalizat vascular si cu risc extrem de mortalitate.

4.TRATAMENT

Tratamentul se adreseaza entitatilor agregate in sindromul metabolic, in ansamblul lor si in mod specific. Combaterea sedentarismului, optimizarea stilului de viata, abandonarea fumatului si a excesului de alcool, atingerea si mentinerea greutatii ideale, minimizarea efectului de glicare proteica prin controlul metabolic al sindromului hiperglicemic, normalizarea presiunii arteriale, normalizarea ritmului cardiac si a contractilitatii miocardice, pot stabiliza placile de aterom si induce reversibilitatea sindromului protrombotic, daca sunt aplicate riguros si nedefinit (2).

Terapia medicamentoasa moderna a insulinorezistentei este reprezentata de tiazolidindione. Acestea se adreseaza unor structuri proteice nucleare, denumite si factori de transcriptie sau receptori activati de proliferare ai peroxizomilor (PPAR); exista mai multe isoforme, dintre care PPARalfa controleaza utilizarea lipidelor, iar PPARgamma controleaza depozitarea lor.

Folosind liganzi artificiali de tip tiazolidindione sau fibrati, se produce activarea lor si ambele isoforme vor fi implicate in ameliorarea concomitenta a insulinorezistentei periferice, a tulburarilor metabolice glucidice si lipidice, a sindromului protrombotic si inflamator. in Romania, sunt avizate 2 preparate comerciale: Avandia® (roxiglitazonmaleat), produs de GlaxoSmithKline si Actos® (pioglitazon), produs de Eli Lilly. Aceste medicamente se asociaza celor antidiabetice, comporta precautii sporite in sindromul edematos de diferite cauze, in cordul decompensat, boli hepatice cronice etc. Utilizarea lor trebuie sa respecte protocoalele internationale.

BIBLIOGRAFIE

1. Brunetti P, Perriello G - Hyperglycaemia as Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes. In: Hancu N - Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessment and Control, Springer, 2003.

2. Conrad MW, Poston C - Lifestyle and Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes. In: Hancu N - Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessment and Control, Springer, 2003.

3. Cucuianu M, Coca M - The Prothrombotic Syndrome in Type 2 Diabetes: Assessment and Control. In: Hancu N - Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessment and Control, Springer, 2003.

4. Ionescu-Targoviste C - Sindromul X metabolic. In: Gherasim L, Apetrei E - Actualitati in Cardiologie Ed. Amaltea, 1998.

5. Fruchart JC - Physiology of lipids and lipoproteins, Prev Cardiol, 11:119, 1999.

6. Fruchart JC - Handbook of Dyslipidemia and Atherosclerosis, Elsevier Science Ltd., 2002.

7. Lichiardopol R - Secretia de insulina si insulinorezistenta in etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2, Ed. Scaiul, 1999.

8. Lichiardopol R - Metode de estimare a secretiei de insulina si a sensibilitatii la insulina, in Actualitati in diabetul zaharat, Ed. Brumar, 2002.

9. Reaven GM - Insulin Resistance and its Consequences, Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Heart Disease. In: Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM - Diabetes Mellitus, a Fundamental and Clinical Text. 2ND Ed, Lippincot, Williams and Wilkins, 2000.

10. Serrano Rios M, Martinez Larad MT - Hypertension in Type 2 Diabetes Mellitus. In: Hancu N - Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessment and Control, Springer, 2003.


5





EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=2004071518072014