emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:29

Condiloamele acuminate in sarcina

Obst-GinecologieAutori: M. Moga*, G. Preda
* Dr. Marius Moga, sef de lucrari, Disciplina Obstetrica-Ginecologie, Facultatea de Medicina, Universitatea "Transilvania", Brasov.

Condiloamele acuminate (verucile genitale) sunt manifestarea clinica a unei infectii active cu virusurile papilloma umane (HPV - human pappillomavirus), cu transmitere sexuala. Infectia cu HPV este cea mai frecventa infectie cu transmitere sexuala de origine virala (se apreciaza ca afecteaza cca 30 de milioane de persoane pe plan mondial),

este extrem de contagioasa (pana la 66% din partenerii sexuali ai unei persoane cu condiloame prezinta aceleasi leziuni) si afecteaza mai mult femeile (raport 1,4:1).

Diagnosticarea condilomatozei genitale este sinonima cu diagnosticarea unei infectii cu HPV, desi cele mai multe infectii cu acest HPV sunt subclinice sau latente. In cca 90% din cazuri, este vorba de subtipurile 6 si 11, iar in rest subtipurile 2, 30, 42, 43, 44, 53, 54 sau o infectie concomitenta cu mai multe subtipuri, care fac parte din cele peste 30 de subtipuri, care au tropism pentru epiteliul scuamatos al tractului anogenital inferior al femeii si barbatului. Extrem de rar, poate fi implicat un subtip non-genital, respectiv, un serotip care afecteaza tegumentele. Prevalenta este cea mai mare la grupul de varsta 17-33 de ani, cu un varf al incidentei la persoanele de 20-24 de ani.

La femeie, condiloamele pot sa creasca la nivelul vulvei (mai frecvent la comisura superioara si labia adiacenta), peretilor vaginali, exocol, perineu si anus.

Studiile clinice evidentiaza o crestere evidenta a infectiilor cu HPV in ultimii 35 de ani, prevalenta crescand de 4 ori. In lucrarile noastre anterioare, am semnalat cresterea ingrijoratoare a incidentei si prevalentei infectiei cu HPV in regiunea noastra.

Prevalenta infectiilor anogenitale cu este mai mare in sarcina. Riscul de aparitie a condiloamelor in sarcina este de 2 ori mai mare decat in afara sarcinii, din cauza imunosupresiei normale, care apare in sarcina (depresia in special a limfocitelor T citotoxice si helper), ca si din cauza modificarilor hormonale (cresterea progesteronului are o actiune cortizon-like, adica imunosupresoare) (2, 3, 15).

Desi condiloamele acuminate pot fi tratate, existenta lor la gravida pune probleme deosebite si atitudinea medicului trebuie sa tina cont de posibilitatea transmiterii materno-fecale a infectiei. De multe ori, infectiile latente, subclinice devin simptomatice in sarcina. In timpul sarcinii, se observa o crestere rapida a dimensiunii condiloamelor, ceea ce determina disconfort si chiar probleme la mictiune. De asemenea, condiloamele pot deveni hiperkeratozice, friabile si pot sangera foarte usor. Leziunile localizate pe peretii vaginali pot afecta capacitatea de distensie a acestora in timpul expulziei; ele pot impiedica si cicatrizarea placii de epiziotomie. In context, ar trebui evitata in masura in care este posibil, epiziotomia.

Numarul condiloamelor creste in al treilea trimestru de sarcina si scade semnificativ in post partum (11, 17). In timpul sarcinii, se observa nu numai o crestere a numarului, ci si o crestere rapida a dimensiunii condiloamelor, ceea ce determina disconfort; acestea pot sangera foarte usor, uneori pot interfera cu nasterea pe cale vaginala sau pot suferi traumatisme si rupturi cu sangerari pe parcursul nasterii.

Transmiterea verticala la fat a HPV poate sa produca in uter sau in timpul traversarii filierei genitale infectate in timpul nasterii pe cale vaginala, chiar daca infectia materna este subclinica. Calea prin care HPV infecteaza compartimentele fatului, respectiv sangele venos, din cordonul ombilical sau lichidul amniotic, nu se cunoaste. Viremia si trecerea transplacentara ar putea fi o cale, sau o asecesionare a infectiei de la nivelul vulvei, prin cervix, la lichidul amniotic ar putea fi alta cale (7, 13). De cele mai multe ori, se produce o infectie subclinica a nou-nascutului. Copiii pot face (pana la 3% din cazuri) papilomatoza laringiana juvenila, in primii 3-5 ani de viata, papilomatoza conjunctivala sau androgenitala (6, 8). Desi colonizarea cu HPV a cavitatii orofaringiene a nou-nacutului este frecventa, aparitia papilomatozei laringiene este rara. Aproximativ 60% din mamele, care au copii cu papilomatoza laringiana, prezinta condiloame acuminate. Se pare ca riscul de aparitie a acestei afectiuni este mai mare la primul nascut (14).

De cele mai multe ori, condiloamele nu trebuie tratate, desi exista specialisti care considera necesara indepartarea lor pentru a preveni complicatiile obstetricale. Leziunile mari, care jeneaza, pot fi tratate cu solutie 80-90% de acid bi- sau ticloacetic, substante care determina distrugerea chimica a leziunii prin denaturarea proteinelor, care au un efect imediat de absorbtie sistemica minima. Se aplica in strat subtire si se lasa sa se usuce. Se aplica mai multe straturi, pana cand condilomul apare ca acoperit de un strat de zapada. Pielea din jurul leziunii trebuie protejata prin aplicarea unui unguent. Se aplica o data la 1-2 saptamani, pana la un total de 6 sedinte. Daca leziunea ramane nemodificata dupa 3 sedinte, este putin probabil ca va raspunde la tratament si ar fi rezonabil sa se incerce alt tratament.

Crioterapia este un execelent medicament de prima intentie, care consta in inghetarea condiloamelor cu azot lichid. Procedura de aplicare dureaza 10-15 secunde, o data la 1-2 saptamani, in total 3-6 sedinte. Este dificil de executat corect, este dureroasa si poate duce la aparitia unor efecte secundare (eroziuni, ulceratii, cicatrici dureroase).

Leziunile care cresc mult (peste 3 cm) si se macereaza trebuie excizate chirurgical cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul, dupa primul trimestru.
Vaporizarea cu laser sau CO2 este considerata sigura, deoarece actioneaza doar la locul leziunii si are o eficacitate de 87,5%, cu o rata a recurentei de 12,5% dupa 12 luni (9).

Imiquimod, interferonul, podofilina si 5-fluorouracilul sunt interzise in sarcina. Pentru ca nu se stie exact calea de transmitere a infectiei la nou-nascut (transplacentar, in timpul traversarii canalului genital la nastere sau postnatal) si pentru ca au fost descrise cazuri de papilomatoza laringiana la copii nascuti prin operatie cezariana, chiar fara ca membranele sa fie rupte, valoarea profilactica a cezarienei nu este cunoscuta si, din aceasta cauza, aceasta nu trebuie indicata doar pentru a preveni transmiterea virusului la nou-nascut (1, 12, 17). Se indica operatie cezariana, in caz de leziuni gigante, care obstructioneaza filiera genitala sau cand se considera ca nasterea pe cale vaginala ar putea sa determine lezarea, ruperea condiloamelor cu sangerare masiva sau cu risc de suprainfectie (4, 5, 10).



Bibliografie

1.Badea Mihaela, Vartej P. Sinopsis de patologie cervicala preinvaziva.
2.Beutner K.R., Wile J. Dorothy, Douglas J.M., Tyring S.K., Fife K., Trofatter K., Stone M. Katherine. Genital warts and their treatment. Clin Infect Dis 1999; 28: S37-S56.
3.Carr Jeanne, Gyorfi T. Human papillomavirus. Epidemiology, transmission, and pathogenesis. Clin Lab Med 2000; 20: 235-255.
4.Eppel W., Worda C., Frigo P., Ulm M., Kucera Elisabeth, Czerwenka K. Human papillomavirus in the cervix and placenta Obstet gynecol 2000; 96: 337-341.
5.Gearhart P.A., Randall T.C., Buckley R.M. Human papillomavirus eMed J 2002; 3: 1-18.
6.Predoi S.A., Stanescu Anca Daniela, Crisan N., Roncea Anca. Infectiile virale in Obstetrica si Ginecologie, Ed. Libripress, Bucuresti 2003.
7.Puranen M.H., Ylisoski M.H., Saarikoski S.V., Syrjänen K.J., Syrjänen S.M. Vertical transmission of human papillomavirus from infected mothers to their newborn babies and persistence of the virus in childhood Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 694-699.
8.Puranen M.H., Ylisoski M.H., Saarikoski S.V., Syrjänen K.J., Syrjänen S.M. Exposure of an infant to cervical human papillomavirus infection of the mother is common Am J Obstet Gyneciol 1997; 176: 1039-1045.
9.Riethmuller D., Schaal J.P., Mougin C. Epidemiologie et histoire naturelle de l'infection genitale a papillomavirus humain Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 139-146.
10.Savoca S., Nardo L.G., Rosano F. Tiziana, D'Agosta Sebastiana, Nardo F. CO2 laser vaporization as primary therapy for human papillomavirus lesions. A prospective observational study Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 1121-1124.
11.Silverberg M.J., Thorsen P., Lindeberg H., Grant A. Linda, Shah K.V. Condyloma in Pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis Obstet Gynecol 2003; 101: 645-652
12.Smith M. Elaine, Ritchie M. Justine, Yankowitz J., Swarnavel S., Wang D., Haugen T.H., Turek L.P. Human papillomavirus prevalence and types in newborns and Parents. Concordance and modes of transmission Sex Trans Dis 2004; 31: 57-62
13.Stamatian F., Preda G. Infectiile in Ginecologie Ed. Echinox, Cluj-Napoca 2003.
14.Tenti Patrizia, Zappatore Rita, Migliora Paola, Spinillo A., Maccarini U., De Benedittis Marisa, Vesentini Nicoletta, Marchitelli G., Silini E., Carnevali L. Latent human papillomavirus infection in pregnant women at term: a case- control study J Infect Dis 1997; 176: 277-280.
15.Tenti Patrizia, Zappatore Rita, Migliora Paola, Spinillo A., Belloni C., Carnevali L. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections Obstet Gynecol 1999; 93: 475-479.
16. Tseng C-J., Lin C-Y., Wang R-L., Chen L-J., Chang Y-L., Hsieh T-T., Pao C.C. Possible transplacentar transmission of human papillomaviruses. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 35-40
17. Watts D. Heather, Koutsky A. Laura, Holmes K.K., Goldman Deborah, Kuypers Jane, Kiviat B. Nancy, Galloway A. Denise Low risk of perinatal transmission of human papillomavirus: results from a prospective cohort study Am J Obstet Gynecol 1996; 178: 365-373
18. Zaharia Maria, Pelinescu-Onciul D. Afectiunile Genitale cu Virusul Papilloma Uman, Ed. Diasfera 2002.
19. MMWR 2002, 51, RR-6 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.