Tendinte actuale in tratamentul herniilor inghinale

14.07.2004, 13:07

Autori: D. Mitoiu*
* Dr. Dan Mitoiu, Clinica de Chirurgie Generala, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Ioan", Bucuresti.

Din 1884, cand Bassini a publicat tehnica chirurgicala pentru cura herniei inghinale, care ii poarta numele, numeroase procedee au fost introduse in practica. Multe dintre ele, insa, dupa o prima perioada de entuziasm, au fost abandonate, ele nefiind urmate de rezultatele scontate. Pe parcursul ultimilor 30 de ani, tratamentul chirurgical al herniilor inghinale a continuat sa fie subiectul cel mai dezbatut dintre toate operatiile din chirurgia generala. Acum, mai mult ca oricand, tratamentul chirurgical al unei hernii inghinale nu mai poate fi considerat doar o simpla sutura a marginilor unui defect parietal. Este imperios necesar ca operatorul sa aiba cunostinte complete asupra anatomiei si fiziologiei peretelui abdominal si a canalului inghinal. In functie de situatia locala (tipul herniei), varsta pacientului (tarele asociate), regimului de viata al acestuia, chirurgul poate alege fie unul dintre procedeele tisulare, fie dintre cele alloplastice care se pot realiza in maniera deschisa sau laparoscopica. A devenit evident faptul ca evitarea tractiunii (tensiunii) la nivelul liniei de sutura si utilizarea bioprotezelor sunt 2 conditii respectate de un numar din ce in ce mai mare de chirurgi din intreaga lume.

TEHNICI CHIRURGICALE

Studiind datele prezente in literatura, am punctat pricipalele caracteristici ale tehnicilor chirurgicale cel mai frecvent utilizate la ora actuala in tratamentul herniilor inghinale.

TEHNICA SHOULDICE

De la inceputurile ei, in 1945, aceasta tehnica s-a bucurat de un succes continuu. Pe langa aspecte comune cu alte operatii deschise, aceasta are unele particularitati atat in timpul de disectie, cat si in cel de reconstructie. Regiunea inghinala este in totalitate disecata, pentru a identifica defectele parietale concomitente, dupa care urmeaza refacerea stratificata (laminara), realizata in maniera „tension free”. Operatia se efectueaza sub anestezie locala, care asigura un tonus muscular mult mai aproape de normal, acest lucru contribuind la o buna apreciere a tensiuni tesuturilor pe linia de sutura, evitand erorile care apar, din cauza relaxarii musculare consecutive anesteziei generale.

Utilizarea de materiale protetice este rezervata acelor cazuri de hernie recidivata cand - din cauza dezorganizarii structurilor - nu se poate indeplini conditia de „tension free”.

Daca se considera ca pricipal factor in alegerea unui procedeu chirurgical recidiva locala, tehnica Shouldice este urmata de o rata de recidiva de 0,13% pentru herniile inghinale indirecte si de 0,31% pentru cele directe, dupa un studiu, efectuat pe o perioada de urmarire de 11 ani a unui numar de 6 773 pacienti operati in 1985, iar dupa o perioada de urmarire de 17 ani rata de recidiva a ajuns in total la 0,6%.

Cu toate ca si alte tehnici, cum ar fi cele din operatiile deschise, care folosesc proteze textile si tehnicile laparoscopice, raporteaza o rata de recidiva

In ceea ce priveste complicatiile, sangerarea cu formarea consecutiva de hematoame a fost foarte rara, 1 caz la 5 000 de operatii; retentia urinara a aparut la 3–4 cazuri, supuratia la nivelul plagii a fost prezenta in 0,6%, dar a fost modesta si doar cateva cazuri au necesitat drenaj. Atrofia testiculara dupa operatiile pentru hernii primare a fost de 0,02% si de 0,4% pentru cele recidivate.Atelectazia, pneumonia si flebitele au fost exceptional de rare, datorita mobilizarii precoce (4).

Alt avantaj al acestei tehnici este pretul scazut, ca de altfel si al altor procedee chirurgicale tisulare, in comparatie cu tehnicile laparoscopice si cele alloplastice. Sustinatorii utilizarii de rutina a tehnicii laparoscopice au argumentat ca un cost mai ridicat este compensat prin recuperarea rapida si reluarea precoce a activitatii cotidiene.In opinia adeptilor tehnicii Shouldice, aceste afirmatii nu sunt concludente, deoarece intoarcerea la munca depinde de mai multi factori, tehnica folosita neputand determina singura aceste rezultate.

TEHNICI CU MATERIALE PROTETICE

Multitudinea procedeelor tisulare, existenta constanta a recidivelor, ingeniozitatea chirurgilor, au condus la promovarea si utilizarea pe scara tot mai larga a tehnicilor chirurgicale ce utilizeaza materiale protetice, denumite biomateriale, acestea fiind din ce in ce mai performante, din punct de vedere al rezistentei mecanice, tolerantei imunologice si inglobarii biologice. Rezultatele au fost concretizate intr-o scadere importanta a invazivitatii operatorii si a ratei de recidiva (7).

Din 1989, Ira Rutkow si Allan Robbins au promovat utilizarea in cura chirurgicala a herniilor inghinale indirecte de mici dimensiuni, apoi si in cele mari, ca si in cele directe si femurale, a unui dispozitiv din Marlex (fig. 1): proteza preformata, sub forma de umbrela (con cu suprafata cutata), care se introduce in defectul parietal de la nivelul canalului inghinal, fara ca acest „device” sa isi modifice forma, adica sa se extinda. Initial, dopul astfel format a fost lasat liber; ulterior, s-a revenit si s-a recomandat fixarea protezei in cateva puncte la marginile defectului aponevrotic, pentru a preveni migrarea ei. Numele acestui dispozitiv este PerFix, iar tehnica se numeste „PerFix plug”. Suplimentar, peretele posterior al canalului inghinal este intarit cu o proteza plana din Marlex, pozitionata fara a fi fixata, anterior de acesta (fig. 2). Capatul lateral (extern) trebuie sa depaseasca nivelul orificiului inghinal profund, iar cel medial sa ajunga la simfiza pubiana. Procedeul se deosebeste de tehnica Lichtenstein, prin faptul ca lasa nesuturata aceasta plasa plana.


O analiza a rezultatelor tehnicii respective, pe parcursul a 10 ani, a demonstrat eficacitatea acesteia. Corect executata, se insoteste de o rata de recidiva mai mica decat operatia Lichtenstein, dar este mult mai simplu de realizat, necesita o incizie mai mica, o disectie redusa si putine suturi de realizat. Este utila in tratamentul chirurgical atat al herniilor inghinale primare, cat si al celor recidivate. Acesta tehnica reduce morbiditatea operatorie si disconfortul postoperator pe termen scurt si lung.Disectia sacului herniar si manipularea minima a funiculului spermatic fac improbabila aparitia unor leziuni ale vaselor genitale si a ductului deferent (6). In cazul herniilor recidivate si a celor inghinoscrotale, care ar presupune o disectie dificila, autorii recomanda sectionarea sacului cu abandonarea capatului distal, urmata de disectie meticuloasa numai a celui proximal, pana la eliberarea orificiului inghinal profund sau a defectului parietal, evitand in acest mod aparitia edemului testicular, urmat de orhita cronica si atrofie testiculara.

Avand la activ peste 4 000 de operatii PerFix plug, Rutkow a observat o rata de recidiva de

Infectiile severe, care au necesitat tratament antibiotic, au aparut la mai putin de 1%, dar nu s-a inregistrat nici un caz care sa necesite extragerea protezei de polipropilena. S-au consemnat doar 2 cazuri de orhita ischemica si un caz cu duerere persistenta postoperatorie.Nu au fost cazuri de reactii adverse sau leziuni ale tesuturilor invecinate protezei, nici cazuri de retentie urinara. Absenta acesteia s-a datorat si faptului ca s-a utilizat anestezia peridurala, care beneficiaza si de avantajul ca pacientul poate efectua un efort de tuse, dand astfel posibilitatea chirurgului sa testeze integritatea repararii structurilor la sfarsitul operatiei. Anestezia locala nu este agreata, din cauza infiltrarii anestezicului intre structuri, facand dificila utilizarea electrocauterului. Este insa recomandata in general utilizarea de rutina a electrocauterului in chirurgia canalului inghinal, fiind urmata de scadere importanta a aparitiei seroamelor si hematoamelor (2).

Tehnica mai sus mentionata este insotita de disconfort minim pentru pacient si permite reluarea rapida a activitatilor zilnice: 95% dintre pacienti si-au reluat activitatea dupa 72 de ore de la operatie, la 7 zile procentul ajungand la 98% si numai un procent mic a necesitat pana la 2 saptamani de repaus postoperator (4).

Pragmatic privind lucrurile, “PerFix plug” este una dintre cele mai simple tehnici chirurgicale in tratamentul herniilor inghinale si necesita o curba redusa de invatare. Trebuie remarcat ca, fata de procedeele tisulare ramane totusi o tehnica, care trebuie foarte corect executata, pentru a evita potentialele complicatii (ca si in cazul altor procedee alloplastice) si are un pret de cost mai ridicat.Este de evitat in herniile inghinale multiplu recidivate (2). Disponibilitatea scazuta a protezei si pretul ei fac ca acesta tehnica sa fie putin utilizata la noi in tara.

Tehnica Lichtensterin. Cu multi ani inainte de a se utiliza curent proteze pentru tratamentul chirurgical al herniilor inghinale primare, Lichtenstein a sustinut utilizarea de rutina a anesteziei locale, care este urmata de mobilizare precoce si spitalizare doar de o singura zi. In prima editie a cartii sale (1970), el descrie folosirea unei plase din plastic de 3 cm x 8 cm, pentru a intari sutura, in cazul tratamentului herniilor directe si indirecte. El a recunoscut ca tensiunea la nivelul liniei de sutura este principalul factor de esec al tratamentului chirurgical al herniilor inghinale si deci evitarea acesteia va scadea semnificativ rata de recidiva locala; in 1986, publica tehnica care ii va purta numele, in care utilizeaza o proteza textila de 5 x 10 cm.

Caracteristicile acestei tehnici sunt: folosirea anesteziei locale, asigurarea unei dimensiuni adecvate ale protezei textile, sutura coltului infero-medial al plasei sa acopere tuberculul pubic, prinderea celor 2 margini ale plasei sa fie facuta cu fir continuu sau fire separate, dar in tensiune moderata, care nu trebuie sa ischemieze tesuturile sau sa produca durere, suprapunerea si fixarea celor 2 parti de la polul lateral dupa crearea slitului, fara a strangula funiculul spermatic, incurajarea mobilizarii precoce.

In 1989, putini chirurgi au crezut in veridicitatea rezultatelor comunicate de Lichtenstein dupa 1 000 de operatii consecutive cu complicatii minime si nici o recidiva la un interval de 1-5 ani de urmarire, propunand utilizarea de rutina a acestui procedeu in toate tipurile de hernii. Se evita utilizarea respectivei tehnici la pacientii cu recidive multiple si la cei la care fascia transversalis este foarte slab reprezentata, acestia fiind candidati pentru o tehnica alloplastica preperitoneala.

Pentru chirurgii, care au asimilat si practicat aceasta tehnica, rezultatele au fost spectaculoase, afirmativ cu cea mai mica rata de recidiva, obtinuta pana acum in chirurgia deschisa.

Judecarea unei tehnici chirurgicale adresata herniilor inghinale numai dupa rata de recidiva, a fost considerata limitata si de aceea, in 1998, au fost studiate rezultatele aplicarii tehnicii Lichtenstein la un lot de 3 175 pacienti operati in „British Hernia Center”. Rezultatele au fost pe masura asteptarilor:

- nu au fost cazuri de retentie urinara postoperator;

- 2% au dezvoltat hematom, 2 cazuri necesitand drenaj;

- 1,5% au avut supuratii parietale; toate insa au raspuns bine la tratamentul cu antibiotice, doar 3 cazuri au necesitat drenajul unor abcese;

- 1% au prezentat tumefactie testiculara, dar nu a fost intalnit nici un caz cu atrofie testiculara ulterioara;

- durerea persistenta la 2 luni a fost acuzata de 15 dintre pacienti, iar la 1 an de 0,4%;

- durata pana la reluarea activitatii a fost, in cazul celor ce depuneau eforturi fizice, de 12 zile; pentru cei ce efectuau munci mai putin solicitante fizic, aceasta perioada a fost de 7-8 zile (4).

De asemenea, au inceput sa apara o serie de articole, care faceau comparatie intre procedeul Lichtenstein si celelate procedee alloplastice „tension free” cu procedeele tisulare. In anul 2000, centralizand datele obtinute in mai multe studii efectuate in U.E., s-a demonstrat ca incidenta recurentei si a durerilor prelungite postoperatorii a fost mai mica in cazul procedeelor alloplastice, iar rata complicatiilor a fost egala in cele 2 grupuri, fiind ca atare nefondata frica de infectii si durere cronica, pe care multi chirurgi au asociat-o utilizarii protezelor textile (2).

Tehnica Lichtenstein a deschis o era noua in tratamentul herniilor inghinale. Utilizarea anesteziei locale, care reduce durata spitalizarii la 1 zi, faptul ca nu necesita instrumentar deosebit, care se reflecta in pretul scazut, fara a face rabat de la siguranta, precum si rezultate excelente postoperatorii, complicatiile putine, rata de recidiva foarte scazuta, insotite de o curba mica de invatare, au facut ca in prezent operatia Lichtenstein sa fie considerata standardul de aur in chirurgia herniilor inghinale.

TEHNICA LAPAROSCOPICA

Concomitent cu larga acceptare a tehnicii Lichtenstein, a aparut si a fost imbratisata de un numar important de centre tehnica laparoscopica. Acesta tehnica cu avantajele si dezavantajele ei, a promovat ideea ca nu numai rata recidivei este importanta in alegerea unui procedeu chirurgical si ca o serie de alti factori trebuie luati in considerare. Acestia sunt: gradul de dificultate in executarea procedeului, reproductibilitatea de catre chirurgii aflati la debutul carierei, probabilitatea si severitatea complicatiilor, disconfortul postoperator, timpul trecut pana la reluarea activitatii si nu in ultimul rand costurile necesare .

Utilizarea laparoscopiei in tratamentul herniilor inghinale a fost realizata pentru prima data de Ger, Schutz, Corbitt si Fillipi la inceputul anilor 90 si a cunoscut o mare popularitate, devenind a doua operatie ca frecventa dupa colecistectomie laparoscopica.

La ora actuala, sunt 2 procedee laparoscopice utilizate frecvent: tehnica transabdominala preperitoneala (TAPP) si tehnica total extraperitoneala (TEP).Ambele se bazeaza pe acelasi principiu de a plasa o proteza de polipropilena in spatiul preperitoneal, descris de Stoppa. Diferentele rezida din modalitatea de a ajunge in acest spatiu. Daca, in TAPP, se practica incizia peritoneului pentru a patrunde din cavitatea peritoneala in spatiul preperitoneal, in TEP disectia este initiata si realizata direct in spatiul preperitoneal.

Indicatiile pentru rezolvarea pe cale laparoscopica a herniilor inghinale sunt in mare aceleasi, ca si in chirurgia deschisa. Contraindicatiile (relative sau absolute) includ antecedente chirurgicale in etajul abdominal inferior inclusiv, pe cele din spatiul extraperitoneal, cum ar fi prostatectomia radicala retropubiana, radioterapie pelvica si pacientii cu afectiuni cardiace sau pulmonare, care au contraindicatie pentru anestezia generala.

Tehnica laparoscopica este foarte utila in herniile inghinale bilaterale, deoarece pacientul va avea doar 3 maximum 4 incizii mici (0,5-1 cm), in loc de 2 incizii mari, scazand astfel disconfortul postoperator si timpul pana la reluarea activitatii. Un alt avantaj al abordului laparoscopic este si faptul ca, in acest mod, se pot diagnostica hernii inghiunale inaparente clinic de partea contralaterala cu cea pentru care s-a prezentat pacientul, ambele defecte putand fi rezolvate in aceeasi sedinta operatorie. Dupa unii autori, incidenta acestor hernii oculte ar fi intre 20 – 50%.

O alta categorie pentru care abordul laparoscopic este foarte util este cea a herniilor inghinale recidivate dupa tehnicile deschise, pe cale anterioara. In aceste cazuri, chirurgul conduce disectia intr-un spatiu nemodificat de remanieri fibroase, iar reinterventia pentru recidiva herniara, grefata ea insasi de o rata crescuta de recurenta, nu trebuie sa lase defecte parietale nedescoperite si netratate;

Recurenta in tehnica laparoscopica este apreciata ca fiind

Este inca incert rolul fixarii plasei; unii autori au constatat o rata de recidiva asemanatoare intre cele 2 modalitati de tratare a protezei, altii au aratat ca recidiva este mai frecventa cand aceasta nu este fixata. La un numar mic de pacienti, a fost consemnata deplasarea protezei, din cauza unui hematom sau serom, aceasta fiind urmata de recidiva herniara. De aparitia unei astfel de situatii, este responsabila tehnica operatorie (disectie grosiera, fixare inadecvata), dar sunt si factori care ies de sub controlul chirurgului (coagulopatii, tesuturi friabile).

Entuziasmul pentru tehnica laparoscopica a mai diminuat, atunci cand au inceput sa fie raportate complicatii, rare, dar severe. Dintre complicatiile intraoperatorii, sunt mentionate leziuni ale anselor intestinale, vezicii urinare, vaselor femurale, epigastrice inferioare si gonadale, hemoragii la portile pentru trocare, emfizem subcutanat, pneumomediastin, pneumotorax, prinderea unor filete nervoase in mijoacele de fixare ale protezei. In unele studii, s-a aratat ca pe o perioada de 6 ani rata acestor complicatii a fost de 2,7%. S-a observat insa ca, daca in primii 3 ani, aceasta rata a fost de 5,6%, in cea de-a doua perioada a scazut la 0,5%, datorita amplificarii experientei (4). In ciuda acestor probleme initiale si complicatiilor specifice tehnicii, laparoscopia s-a dovedit un procedeu sigur in mainile chirurgilor experimentati.

Ramane un punct sensibil al acestei tehnici gradul de reproductibilitate. Spre deosebire de tehnica Lichtenstein, abordul laparoscopic necesita o curba lunga de invatare. Se apreciaza ca este nevoie de 30-50 de operatii pentru a stapani aceste tehnici (TAPP, TEP), fiind necesara la inceput o supraveghere atenta din partea unor chirurgi experimentati (5).

Nu este de neglijat nici costul unui tratament laparoscopic pentru herniile inghinale. Necesitand instrumentar specific si anestezie generala, care implica si o spitalizare mai lunga, tehnica laparoscopica creste diferenta de pret fata de o operatie clasica cu aproximativ 650$ (300-800 $).

Cu toate aceste probleme, tehnica laparoscopica are avantaje de necontestat; astfel, durerea acuta si cronica postoperatorie sunt mai reduse, convalescenta este si ea semnificativ scurtata si insotita de o intoarcere timpurie la locul de munca, comparativ cu tehnicile clasice. Operatia laparoscopica poate fi de cele mai multe ori realizata in siguranta si este insotita de rata de recurenta scazuta. Durata mai mare a operatiei, dificultatea de a invata aceasta tehnica si costul mai mare nu permit totusi folosirea de rutina a acesteia. In SUA, operatiile laparoscopice reprezinta 15-20% din numarul total de operatii pentru hernii inghinale (5).

Astazi, este de dorit ca toti chirurgii sa cunoasca atat tehnicile clasice, cat si pe cele laparoscopice, si sa le aplice pe acestea din urma la pacientii tineri, care doresc o rapida intoarcere la locul de munca si in cazul herniilor bilaterale si recidivate.

Tehnica Kugel. Un pas important in tratamentul herniilor inghinale a fost si introducerea abordului preperitoneal in chirurgia deschisa. Tehnica Kugel consta in instalarea unui dispozitiv protetic in spatiul properitoneal, bineinteles dupa reducerea si tratarea sacului herniar. Aplicand proteza de aceeasi parte a peretelui abdominal, unde se exercita si presiunea intraabdominala, aceasta (presiunea) contribuie la mentinerea integritatii reparatiei peretelui abdominal si nu actioneaza ca un “inamic”, cum se intampla in tehnicile care folosesc abordul anterior.

Proteza a fost conceputa ca un dispozitiv, care sa poata fi introdus in spatiul properitoneal printr-o incizie minima, apoi prin proprietatile ei, proteza se extinde, urmand sa fie fixata in acest spatiu de presiunea intraabdominala; este confectionata din 2 straturi de polipropilena, avand o forma ca in fig. 3.

Daca, initial, acest dispozitiv era confectionat de chirurg din plasa de polipropilena, acum este produs industrial din acelasi material. Intre anii 1994 si 2003, promotorul aceastei tehnici (R.D. Kugel) a folosit-o in tratamentul a 1 468 de hernii inghinale, atat primare cat si recidivate (115 hernii). S-au inregistrat 6 recurente, dintre care doar una pe parcursul ultimilor 5 ani. Acest lucru a fost pus pe seama cresterii experientei chirurgului. Recurentele au aparut dupa tratamentul herniilor inghinale primare si nici una nu a fost consemnata dupa operatiile pentru recidiva herniara. Rata totala de recurenta a fost de 0,4%. Supuratia postoperatorie a aparut la 5 pacienti si a necesitat drenaj; doar intr-un singur caz, din cauza suprainfectarii unui hematom, a fost necesara extragerea plasei dupa 3 saptamani de la operatie. Au mai fost 2 cazuri operate pentru hernie bilaterala, care s-au prezentat dupa 2 ani cu supuratii ale regiunii inghinale, care au necesitat deasemeni extragerea protezelor (4).

Aceasta tehnica permite repararea defectelor parietale si protejarea intregii arii inghinale,inclusiv a canalului femural. Este foarte usor de aplicat la pacientii, care au recidiva herniara, dupa o tehnica deschisa cu abord anterior, nu are un pret de cost mare si este socotita mai sigura decat tehnica laparoscopica, oferind rezultate comparabile cu aceasta. Daca reperele anatomice sunt initial mai putin familiare in acest abord, odata invatata, tehnica Kugel are si un alt beneficiu: o mai buna intelegere a anatomiei regiunii inghinale si a mecanismelor care favorizeaza sau se opun aparitiei herniei (3).

Pe langa un risc scazut de recidiva, utilizarea acestei tehnici cu anestezie locala, rahidiana sau epidurala, este urmata de o spitalizare si o perioada de recuperare redusa.

CONCLUZII

O privire de ansamblu asupra rezultatelor studiilor efectuate privind tratamentul chirurgical al herniilor inghinale a aratat tendinta continua de optimizare.Cele mai noi modificari in chirurgia deschisa au constat in imbunatatirea protezelor si plasarea lor in spatiul preperitoneal. Desi tratamentul laparoscopic al herniilor a fost urmat la inceputul anilor 90 de cea mai mica rata de recidiva si de o intoarcere rapida la activitatea cotidiana, acum, la inceputul secolului 21, aceste rezultate au fost egalate de chirurgia deschisa prin folosirea proceelor alloplastice. Se pare ca cele mai bune rezulte postoperatorii, se obtin prin standardizarea tehnicii operatorii odata cu castigarea experientei.

Ramane la alegerea chirurgului procedeul de utilizat in repararea unui defect parietal inghinal, el trebuind sa tina cont de: particularitatile cazului, experienta proprie, complicatiile posibile, costurile operatorii si de rezultatele comunicate in literatura de specialitate referitoare la tehnica aleasa.


BIBLIOGRAFIE

1. Hernia Triallist Colaboration Repair of groin hernias with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg, 2002; 235:322-32.

2. Rutkow I, Robbins A - “Tension- Free” inguinal herniorraphy: a preliminary report on the mesh-plug technique. Surgery, 1993; 114:3-8.

3. Kugel RD - Minimally invasive non–laparoscopic preperitoneal and sutereless inguinal herniorrhaphy. Am J Surg, 1999; 178: 298-302.

4. Hernia Repair - Surg Clin N Amer, 2003; 83:5.

5. Voyles CR, Hamilton BJ si colab. - Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia trials favors open hernia repair with preperitoneal prothesis. Am J Surg, 2002; 184:6-10.

6. F. Gavrilas, V Oprea - Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala.Editura Oelty, Cluj-Napoca, 2002.

7. Sabau D, Oprescu S, Iordache N, Savlovschi C - Chirurgia deschisa, miniinvaziva si laparoscopica a defectelor parietale abdominale. Editura Medicala, Bucuresti, 2000.





EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20040714160706893