emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:22

Testarea autoimunitatii tiroidiene

ImunologieAutor: Dr. Manole Cojocaru, cercetator stiintific principal gradul I, Laborator Clinic Central, Spitalul Clinic Colentina.

Se trece in revista importanta recunoasterii tiroiditei autoimune. Majoritatea investigatiilor privind patogeneza acestor tulburari au fost concentrate pe anomaliile imunologice (reflecta modificarile in reglarea retelei imune), care ar putea sa duca la raspunsul autoimun. Totusi, nici o baza genetica nu a fost identificata pentru raspunsul imun fata de autoantigenele tiroidei si multe persoane care prezinta raspunsuri autoimune fata de antigenele tiroidei nu dezvolta boala autoimuna. Termenul de tiroidita autoimuna este folosit pentru a se descrie toate starile de tiroidita autoimuna, incluzand boala Grave, tiroidita Hashimoto si diferite alte tulburari (de ex., tiroidita post partum, majoritatea cazurilor cu tiroidita silentioasa). Tiroidita Hashimoto este o afectiune frecvent diagnosticata, provocata de distrugerea imuna a glandei tiroide. Rolul anticorpilor in dezvoltarea tipului clasic de hipotiroidism este neclar. Autoanticorpii tiroidieni pot fi intalniti si in alte afectiuni tiroidiene. Acesti autoanticorpi pot sa se intalneasca si la subiectii normali. Cercetarea autoimunitatii tiroidiene a beneficiat mult de cunostintele despre antigenele-tinta specifice si accesul usor la celulele sanguine si tesutul-tinta implicat. In prezent, se accepta ca autoimunitatea tiroidiana este o boala cu spectru larg de la hipertiroidism, eutiroidism la hipotiroidism. Incidenta tiroiditei autoimune este in crestere. Tiroidita Hashimoto (functia tiroidiana scazuta) si boala Grave (functia tiroidiana crescuta) sunt printre cele mai obisnuite boli autoimune endocrine. Trasaturile generale ale bolilor autoimune endocrine sunt similare cu acelea ale bolilor autoimune. Se dezvolta progresiv pana ce simptomele se recunosc clinic (1).

Tiroidita autoimuna se poate manifesta sub diferite forme, de la manifestari subtile ale hipotiroidismului subclinic, la guse palpabile si manifestari extratiroidiene ale bolii Grave. Recunoasterea spectrului clinic al acestor tulburari este primul pas important in management (2-4).

Boala Grave se caracterizeaza prin hipertiroidism, gusa si adesea exoftalmie. Boala Grave este mai putin frecventa decat tiroidita Hashimoto. Totusi, aceasta este cea mai frecventa cauza de hipertiroidism spontan la orice varsta. Gradul de infiltrare limfocitara poate sa varieze, celulele foliculare sunt hiperplazice si glanda tiroida este hipervascularizata (3).

Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitara) a fost descrisa in 1912 de Hashimoto (medic japonez). Este caracterizata de distrugerea celulelor foliculare, variate grade de infiltrare limfocitara si fibroza. Manifestarile clinice ale bolii sunt variabile si includ eutiroidism, hipotiroidism subclinic, hipotiroidism permanent si, mai rar, trecerea de la hipertiroidism la hipotiroidism sau invers. Suprapunerea tiroiditei Hashimoto cu manifestari extratiroidiene ale bolii Grave este rara. Diagnosticul de tiroidita Hashimoto este, de obicei, stabilit pe prezenta anticorpilor antitiroidieni, cu sau fara disfunctie tiroidiana sau gusa sau hipotiroidism spontan (5).

Hipotiroidismul subclinic este definit de hipertiroidism sau hipotiroidism tranzitoriu, care apare la cateva luni dupa nasterea copilului. Pot fi prezente atat starea de hipertiroidism, hipotiroidism, cat si de eutiroidism. Detectarea anticorpilor si diabetul tip 1 creste riscul aparitiei acestei boli (2).

Tiroidita silentioasa poate sa aiba origine autoimuna. Se asociaza cu eliberarea tranzitorie de hormoni tiroidieni in exces si radioiodcaptarea scazuta. Aceasta se poate intalni atat la femei (fara legatura cu sarcina), cat si la barbati. Hipotiroidismul nu este permanent (4).

Tiroidita autoimuna, in special tiroidita Hashimoto, este mai frecventa la persoanele cu variate boli autoimune (6-10).

Factorii patogenici in tiroidita autoimuna sunt predispozitia genetica, combinata cu factori declansatori specifici (11). Autoimunitatea mediata celular, autoimunitatea umorala si predispozitia genetica au rol in tiroidita autoimuna. Predispozitia genetica, alaturi de factorii de mediu, este necesara pentru activarea procesului autoimun. Tiroidita autoimuna este mai frecventa la femei decat la barbati, din cauza factorilor genetici si hormonali (12). Dieta cu continut mare de iod are un rol bine definit. Fumatul creste riscul de hipotiroidism in tiroidita Hashimoto si riscul de oftalmopatie in boala Grave. Stresul poate sa aiba, de asemenea, un rol in tiroidita autoimuna. Diverse citokine sunt implicate in aparitia tiroiditei autoimune. Interferon-a, IL-2, factorul de stimulare al coloniilor de macrofage pot induce tiroidita autoimuna.

Autoimunitatea mediata celular si activarea apoptozei sunt factori care participa la distrugerea celulelor tiroidiene si la aparitia hipotiroidismului in tiroidita Hashimoto. Apoptoza este probabil responsabila de citotoxicitatea celulelor tiroidiene in tiroidita. Reglarea apoptozei in tiroida ar putea sa previna dezvoltarea tiroiditei prin protejarea celulelor tiroidiene de apoptoza mediata imun. Apoptoza alterata ar putea sa contribuie la patogeneza tiroiditei, fie prin lezarea celulara initiala care duce la raspuns imun fie prin apoptoza mediata imun a celulelor foliculare tiroidiene, care duce la hipotiroidism. Apoptoza este foarte bine reglata in celulele foliculare tiroidiene si calea Fas, mecanismul major pentru inducerea apoptozei mediate imun, este blocata de inhibitorul (rii) proteinei labile, in asa fel incat ar putea sa previna citotoxicitatea (13).

Testarea anticorpilor fata de componentele celulare specifice se efectueaza pentru confirmarea autoimunitatii.

Pacientii cu tiroidita autoimuna pot sa prezinte diversi anticorpi antitiroidieni, care includ anticorpii anti-receptor TSH anticorpii anti-tiroglobulina (anti-TG), anti-tiroidperoxidaza (anti-TPO) (antimicrozomali) (5,14).

Screeningul pentru autoimunitatea tiroidiana (in special, persoanele cu antecedente heredocolaterale de tiroidita autoimuna) cuprinde detectarea cel putin a unui anticorp tiroidian (anti-TPO, anti-TG sau anti-receptor TSH). In ultimii 20 de ani, s-au inregistrat progrese in ceea ce priveste caracterizarea moleculara a celor 3 principale autoantigene (3).

Recent, s-a aratat ca peroxidaza tiroidiana (TPO) este proteina responsabila de antigenicitatea microzomala.

Testul anticorpilor anti-tiroidperoxidaza este mai sensibil decat cel pentru anticorpii antitiroglobulina. Testarea anti-TPO prezinta 91% specificitate comparativ cu testarea anti-TG care este de 96%.

Anticorpii anti-tiroidperoxidaza sunt gasiti in serul de la majoritatea pacientilor cu tiroidita autoimuna. Prezenta autoanticorpilor nu implica distrugerea tisulara activa. Titrul anticorpilor antiperoxidaza se coreleaza cu gradul de infiltrare limfocitara al glandei tiroide (5).

Anticorpii antitiroidieni au fost legati de o serie de boli netiroidiene, care includ bolile inflamatorii cronice ale intestinului si diabetul zaharat. Anticorpii antitiroidieni prezinta o prevalenta crescuta (pana la 32%) si, de obicei, au un titru scazut la pacientii cu carcinom de tiroida. Este posibil ca eliberarea de antigene duce la autoimunitate tiroidiana crescuta (1). Pacientii cu anticorpi antitiroidieni au un prognostic mai bun decat ceilalti. Este, de asemenea, posibil ca tiroidita focala in cancerul de tiroida sa reprezinte un raspuns imun secundar fata de tumora.

Pacientilor cu alte boli, ca miastenia gravis, LES si poliartrita reumatoida trebuie sa li se cerceteze anticorpii antitiroidieni (6).

Prezenta anticorpilor antitiroidieni ar putea sa fie primul indicator al sindromului poliglandular autoimun (9), caracterizat prin tiroidita autoimuna, insuficienta adrenocorticala si diabet zaharat. Existenta implicarii poliglandulare este mai frecventa decat s-a presupus in general. Multi pacienti tratati cu succes pentru boala Cushing dezvolta tiroidita autoimuna (10).

Dozarea anticorpilor anti-receptor TSH este indicata numai la pacientii cu oftalmopatie Grave eutiroidiana si la femeile insarcinate cu antecedente de boala Grave, care au ablatia tiroidei. In timpul sarcinii, anticorpii anti-receptor TSH pot sa traverseze placenta si sa determine tireotoxicoza fetala (4).

Peste 82% dintre pacientii cu tiroidita Hashimoto si 60-70% dintre pacientii cu boala Grave au titruri crescute de anticorpi anti-tiroglobulina (anti-TG). Acestia pot sa fie marker de agravare a evolutiei tiroiditei. Pot fi detectati in carcinomul tiroidian diferentiat si disparitia acestora dupa tratament indica un prognostic favorabil (12).

Anticorpii anti-tiroidperoxidaza (anti-TPO) sunt prezenti in aproape toate cazurile de boala Hashimoto si la peste 70% dintre pacientii cu boala Grave. Anti-TPO se asociaza cu distrugerea tesutului tiroid in Hashimoto (14). Testarea ambilor anticorpi creste sensibilitatea clinica in tiroididita autoimuna (3).

Femeia insarcinata prezinta adesea o remisie a tiroiditei autoimune, cu reducerea nivelului acestor 2 autoanticorpi. Persistenta nivelurilor crescute de anticorpi, in timpul sarcinii, poate sa indice cresterea riscului de esec si sa arate exacerbarea autoimunitatii tiroidiene in perioada post partum (4).

Autoimunitatea mediata celular si activarea apoptozei sunt factori care participa la distrugerea celulelor tiroidiene si duc la aparitia hipotiroidismului in tiroidita Hashimoto. Rolul autoanticorpilor in aparitia hipotiroidismului spontan este neclar. Gusa se dezvolta, ca urmare a infiltrarii limfocitare, fibrozei si posibil stimularii tiroidei de TSH (12).

Boala Grave, hipotiroidismul si gusa sunt provocate de autoanticorpi anti-receptor TSH, care mimeaza efectul TSH pe celulele foliculare tiroidiene. Cauzele manifestarilor extratiroidiene, ca oftalmopatia si dermopatia tiroidiana (mixedemul pretibial), sunt putin elucidate. Procesul autoimun in tesuturile afectate poate fi datorat antigenului celulelor tiroidiene, cat si tesuturilor (1).

Autoanticorpii tiroidieni sunt detectati printr-o varietate de metode de imunoanaliza. Cele mai obisnuite tehnici sunt hemaglutinarea indirecta si imunofluorescenta indirecta (1).

Prevalenta anticorpilor tiroidieni in populatia generala este de 15-20% la femei si de 5-10% la barbati (3).

BIBLIOGRAFIE

1. Davies TF - Autoimmune thyroid disease genes come in many style and colors. (Editorial) J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83(10): 3391-3.

2. Cooper D - Subclinical thyroid disease: a clinician’s perspective. Ann Intern Med, 1998; 129: 135-8.

3. Helfand M, Redfern C, Sox H - Screening for thyroid disease. Ann intern Med, 1998; 129: 141-3.

4. Lazarus J - Prediction of postpartum thyroiditis. Eur J Endocrinol, 1998; 139: 36-43.

5. Toyoda N, Nishikawa M, Iwasaka T - Anti-thyroid antibodies. Nippon Rinsho, 1999; 57(8): 1810-4.

6. Weissel M, Mayr N, Zeitlhofer J - Clinical significance of autoimmune thyroid disease in myastenia gravis. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000; 108(1): 63-5.

7. Mihailova D - Autoimmune thyroid disorders in juvenile chronic arthritis and systemic lupus erythematosus. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 55-60.

8. Pongratz R - Increase occurrence of autoimmune thyroiditis in patients with chronic rheumatoid arthritis. Acta Med Austriaca, 2000; 27(2): 58-60.

9. Forster G - Polyglandular autoimmune syndrome type II: epidemiology and forms of manifestation. Dtsch Med Wochenschr, 1999; 124(49): 1476-1481.

10. Colao A - Increased prevalence of thyroid autoimmunity in patients successfully treated for Cushing’s disease. Clin Endocrinol, 2000; 53(1): 13-19.

11. Langer P, Tajtakova M - Organic chlorinated polluants and the thyroid gland. Vnitr Lek, 1996; 42(9): 615-9.

12. Bussen SS, Steck T - Thyroid antibodies and their relation to antithrombin antibodies, anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant in women with recurrent spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997; 74(2): 139-43.

13. Arscott P, Baker JJ - Apoptosis and thyroiditis. Clin Immunol Immunopathol, 1998; 87: 207-17.

14. Inukai T, Takamura Y - Anti-thyroid peroxidase antibody. Nippon Rinsho, 1999; 57(8): 1819-23.


Tabelul I Clasificarea clinica a tiroiditei autoimune (1)

Hipotiroidismul clinic cu gusa sau glanda tiroida atrofica

Boala Grave (hipertiroidism cu sau fara manifestari extratiroidiene (de ex., oftalmopatie, dermopatie), manifestari extratiroidiene in absenta hipertiroidismului clinic

Tiroidita Hashimoto cu anticorpi tiroidieni prezenti cu si fara modificari la palparea tiroidei

Hipotiroidismul subclinic, cu si fara gusa

Tiroidita tranzitorie:

-tiroidita post partum (hipertiroidism tranzitoriu urmat de hipotiroidism tranzitoriu);

-tiroidita silentioasa (hipertiroidism tranzitoriu, urmat de eutiroidism);

-tiroidita asociata cu terapia cu citokine.


Tabelul II Boli asociate cu cresterea incidentei tiroiditei autoimune

Alopecia areata

Hepatita autoimuna

Sindromul poliglandular autoimun (de ex., Boala Addison, hipoparatiroidism, diabet tip 1, insuficienta ovariana)

Boala celiaca

Rectocolita ulcerohemoragica

Boala Crohn

Sindromul Down

Hepatita cu virus C

Trombocitemia idiopatica

Purpura trombocitopenica idiopatica

Sindromul Klinefelter

Boala mixta a tesutului conjunctiv

Miastenia gravis

Polimialgia reumatica

Ciroza biliara primara

Poliartrita reumatoida

Sclerodermia

Sindromul Sjögren

Lupusul eritematos sistemic

Sindromul Turner

Vitiligo


Tabelul III Rezultatele testarii anticorpilor anti-tiroglobulina si anti-tiroidperoxidaza in diverse boli (1).

Afectiunea

Ac anti-tiroglobulina

Ac anti- tiroidperoxidaza

Hipertiroidism primar

Hipotiroidism

Boala tiroidiana

in timpul sarcinii

Cancer tiroidian

Autoimunitate endocrina

Autoimunitate sistemica

Factori de mediu nocivi

prezenti

prezenti


prezenti

prezenti

prezenti

prezenti

prezenti

prezenti

prezenti


prezenti

prezenti

prezenti

prezenti

prezenti