emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
01.06.2020, 12:35

Chirurgia laparoscopica colorectala - posibilitati si limite

Chirurgie generalaAutori: C. Dragomirescu*, R. Munteanu
* Dr. C. Dragomirescu, Clinica de Chirugie Generala, U.M.F. "Carol Davila", Spitalul Clinic "Sf. Ioan", Bucuresti.

Chirurgia laparoscopica colorectala este astazi, la mai bine de un deceniu de la debut, intr-un proces continuu de expansiune, dar si de sedimentare a indicatiilor, posibilitatilor si limitelor ei. Rezolvarea patologiei chirurgicale colorectale necesita, de regula, proceduri chirurgicale complexe, cu grad ridicat de dificultate. Abordarea lor pe cale laparoscopica trebuie facuta doar atunci cand sunt indeplinite o serie de conditii:
  • diagnosticul sa fie stabilit corect si complet, precizandu-se localizarea, natura benigna sau maligna, etapa evolutiva, complicatiile si diseminarile locoregionale sau la distanta
  • indicatiile si contraindicatiile de abord miniinvaziv trebuie respectate riguros;
  • echipa operatorie trebuie sa aiba experienta suficienta in tehnici avansate laparoscopice si sa dispuna de echipament si instrumentar performant.
Actualmente marea majoritate a cazurilor de patologie colorectala sunt abordate pe cale deschisa, dar este evident ca abordul laparoscopic castiga tot mai mult teren, in primul rand datorita avantajelor unanim recunoscute ale chirurgiei miniinvazive.

INTRODUCERE
Abordarea laparoscopica entuziasta, la inceputul anilor '90, a celor mai variate aspecte de patologie abdominala a inclus - dupa cum era de asteptat - si chirurgia colorectala.
Pionieratul in acest domeniu se situeaza in 1990 - 1991, iar in prezent, dupa mai bine de un deceniu, se poate afirma ca din punct de vedere tehnic si lasand deoparte contraindicatiile de ordin general ale chirurgiei laparoscopice, este posibila efectuarea pe cale miniinvaziva videoendoscopica a tuturor operatiilor adresate colonului si rectului, deja bine cunoscute si codificate in chirurgia clasica (1).

INDICATIA OPERATORIE SI STRATEGIA TERAPEUTICA
Indicatia de fond a tratamentului chirurgical pentru patologie colorectala trebuie sa se sprijine pe un diagnostic corect si complet al leziunii, cu toate caracteristicile lui: localizare, natura benigna sau maligna, etapa evolutiva, complicatii/diseminari locoregionale sau la distanta.
Acest lucru nu este usor de realizat si presupune asocierea mai multor mijloace de investigatie. Limitarea la o singura tehnica imagistica poate da informatii insuficiente, mai ales daca este vorba de colonoscopie (2), care insa isi pastreaza marele avantaj de a prilejui recoltarea de tesuturi pentru examen histopatologic.
Asocierea endoscopiei cu radiologia si cu ecografia, inclusiv in varianta endoscopica, permite in mod obisnuit stabilirea unui diagnostic complet; pentru cazurile care raman totusi neclare, se poate recurge la tomografie computerizata.
O serie de lucrari, privitoare la colonoscopia virtuala, ofera pentru viitor speranta unui diagnostic rafinat, cu specificitate globala pentru polipi si cancer de 87% si cu sensibilitate pentru cancer de 95%, fiind insa lipsita de posibilitatea biopsiei si limitata ca indicatii la cei cu colonoscopie incompleta sau esuata (3).
Pe baza diagnosticului lezional riguros si a evaluarii terenului biologic al pacientului, optiunea pentru tratament chirurgical trebuie continuata cu definirea strategiei terapeutice globale (cazurile oncologice) si cu alegerea metodei de lucru.

OPTIUNEA PENTRU LAPAROSCOPIE
In colaborare cu anestezistul, se apreciaza daca pacientul este apt pentru o interventie laparoscopica, dar in esenta operatorul trebuie sa aprecieze daca este necesara imperativ chirurgie conventionala sau daca se poate incerca o rezolvare laparoscopica.
Raspunsul la aceasta intrebare trebuie formulat rational, pastrand echilibrul intre ceea ce este teoretic posibil sub raport tehnic si ceea ce constituie metoda adecvata de tratament pentru pacientul in cauza, tinand totodata cont si de experienta operatorului - echipei si de dotarile specifice existente (1).
La scurt timp dupa ce a marcat inceputul chirurgiei laparoscopice colorectale, Jacobs a sistematizat (1993) astfel indicatiile curente pentru rezectiile laparoscopice ale colonului (2):
  • Volvulus cecal sau sigmoidian (cronic)
  • Boala inflamatorie intestinala localizata
  • Boala diverticulara (inflamatie localizata, sangerare, stenoza)
  • Malformatii arteriovenoase simptomatice
  • Endometrioza simptomatica a peretelui intestinal (in toata grosimea)
  • Stenoza postischemica
  • Adenoame a caror marime nu permite extirparea colonoscopica
  • Leziuni maligne - incluzand pacienti cu leziuni localizate intestinale, dar si pe cei cu metastaze la distanta.
Dupa cativa ani, in 1996, Wexner propune o clasificare mai clara a indicatiilor pentru chirurgie laparoscopica colorectala, considerand la momentul respectiv cancerele drept contraindicatii absolute (impreuna cu peritonitele difuze si cu socul septic) pentru abord laparoscopic, fiind acceptabile numai pentru studiile prospective randomizate (4).
Din patologia benigna erau apreciate ca indicatii:
  • Apendicita
  • Boala diverticulara
  • Adenoamele
  • Bolile inflamatorii intestinale
  • Polipoza adenomatoasa familiala
  • Inertia colica
  • Traumatismele
  • Volvulusul
  • Prolapsul rectal
  • Endometrioza colonului
Acelasi autor considera drept contraindicatii relative urmatoarele situatii:
  • Obezitatea morbida
  • Ciroza
  • Boala inflamatorie intestinala acuta, severa
  • Abcesele si flegmoanele voluminoase
  • Boli avansate cardiovasculare sau pulmonare
  • Anevrismele abdominale voluminoase
  • Sarcina
  • Laparotomii in antecedente
  • Coagulopatii, discrazii sanguine
  • Contraindicatii medicale ale laparoscopiei.
Tot Wexner a propus o definire explicita a variantelor de tehnica laparoscopica, pentru omogenizarea raportarilor, astfel (4):
  • Rezectie laparoscopica: toti timpii se realizeaza intracorporeal si/sau prin trocare, fara nici o alta incizie suplimentara, si anume: ligaturile vasculare, sectiunea si anastomoza intestinului, repararea defectului mezenteric pe partea dreapta si verificarea anastomozei pe partea stanga.
  • Rezectie asistata laparoscopic; una sau mai multe din etapele mentionate mai sus se efectueaza printr-o incizie.
  • Conversie: orice incizie facuta mai curand sau mai larga decat fusese planificat, sau orice incizie mai lunga de 5 cm.
Acestor variante li s-au adaugat ulterior tehnica laparoscopica asistata manual pentru rezectii sau pentru mobilizare in vederea coloesofagoplastiei (5, 6, 7, 8), si minilaparatomia (9); aceasta din urma presupune insa incizie de cel putin 7 cm, depasind ca atare cadrul chirurgiei miniinvazive.
Minilaparotomia propusa de Nakagoe pentru rezectia de ileon in boala Crohn este in principiu de abandonat in favoarea rezectiei integral laparoscopice, care este fezabila, reproductibila si ofera rezultate bune cu costuri reduse. (10)
In ultimii ani, o sedimentare simpla, clara, a indicatiilor pare a fi cea propusa de G. Champault: (1, 11)
Afectiuni benigne:
  • polipi voluminosi, tumori viloase, lipoame, pentru care recomanda mai curand rezectie segmentara decat extirpare prin colostomie
  • diverticulita sigmoidiana complicata
  • boala Crohn
  • megacolon congenital
  • prolaps rectal
Urgente:
  • perforatii la colonoscopie sau prin arma alba
  • peritonite prin perforatie de diverticulita sigmoidiana; recomanda lavaj, drenaj, sutura perforatiei, uneori si colostomie de protectie si apoi rezectie ulterioara planificata
  • volvulus sigmoidian
  • ocluzii prin tumori joase obstructive - colostomie
  • restabilirea continuitatii colice dupa operatie Hartmann (nu este urgenta)
ASPECTE AFLATE INCA IN DEZBATERE
Cancerele colorectale raman principalul subiect al controverselor; laparoscopia este unanim acceptata in prezent pentru:
  • stadializare, folosind si echolaparoscopia
  • tratarea prin rezectie dupa criterii oncologice a leziunilor incipiente, in stadiile Duke A sau B1
  • operatii paliative pentru leziunile maligne avansate.
Pentru ocluziile, determinate de leziuni stenozante la nivelul colonului distal sau rectului, o solutie intermediara utila pare a fi montarea endoscopica a unor stenturi, care sa permita decomprimarea intestinului si pregatirea pentru o rezectie ulterioara laparoscopica, dupa un interval de 4-5 zile (12, 13); exista totusi risc de perforatie a intestinului (14)

Varstele extreme nu mai constituie in prezent o contraindicatie de principiu pentru abordul laparoscopic al patologiei colorectale.
In chirurgia pediatrica, operatiile pentru boala Hirschprung sunt practicate in mod curent (15); de asemenea, au mai fost raportate si interventii pentru invaginatie intestinala tot pe cale laparoscopica (16).

In ceea ce priveste varstnicii, o serie de afectiuni colorectale intalnite mai frecvent la acesti pacienti pot fi rezolvate cu rezultate bune prin laparoscopie - cum ar fi prolapsul rectal (17, 18, 19, 20) sau boala diverticulara complicata (21). Intr-un studiu dedicat rezectiilor laparoscopice colorectale la octogenari, Seshadri, analizand un lot de 62 pacienti cu media de varsta 85 de ani, apreciaza ca nu exista un impact semnificativ al varstei avansate asupra morbiditatii si mortalitatii, mai mult chiar, complicatiile pulmonare si urinare au aparut cu frecventa mai redusa decat dupa chirurgia conventionala (22). Rezultate similare relateaza si Ballesta pe un lot de 232 pacienti peste varsta de 70 ani, cu diferite operatii laparoscopice, printre care si rezectii colorectale; in concluzia studiului, autorii pledeaza pentru indicatii largi ale laparoscopiei la varstnici deoarece morbiditatea si mortalitatea sunt mai mici decat dupa operatiile conventionale (23).

Nici amploarea rezectiei nu constituie o piedica in optiunea pentru laparoscopie. Astfel, Sesandri, analizand 73 colectomii totale si 28 rectocolectomii totale pe cale laparoscopica, raporteaza rezultate bune, in concordanta cu alte studii: fara complicatii semnificative postoperatorii de tipul pneumoniilor si supuratiilor parietale si cu spitalizare net redusa, cu toata durata mai mare a operatiilor, fata de cele efectuate prin tehnica conventionala (24).

In aceste conditii, contraindicatiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu sunt numeroase. Dintr-un studiu recent multicentric, Hartley retine drept contraindicatii (25):
  • obezitatea morbida
  • antecedentele chirurgicale abdominale incarcate
  • tumorile voluminoase si/sau fixate
  • lipsa de experienta a echipei; gradul de obisnuinta al echipei cu tehnicile laparoscopice avansate reprezinta poate factorul cel mai important pentru capacitatea de realizare a interventiilor laparoscopice dificile.
La fel, si pentru discernamantul de a aprecia inca de la explorarea initiala daca operatia poate fi continuata si finalizata laparoscopic sau daca trebuie convertita deliberat, fara asumarea riscurilor de incidente si accidente, care sa impuna conversia precipitata, de necesitate.
Asupra unor factori de dificultate care sa impuna renuntarea la laparoscopie vom reveni la prezentarea tehnicilor operatorii, complicatiilor si a motivelor de conversie - incadrabile conceptual tot intre contraindicatiile metodei.

In ceea ce priveste patologia maligna colorectala, mentionam aici numai concluziile unui studiu amplu multicentric al Asociatiei Europene pentru Chirurgie Endoscopica publicat in 1992 (26): "nu exista dovezi riguros stiintifice care sa contraindice ferm abordul laparoscopic al malignitatilor"; in fapt, un raspuns de etapa la intrebarea retorica formulata de Wexner in 1995 (citat de 27): "chirurgie laparoscopica colorectala - suntem oare cinstiti cu pacientii nostri?"

In final, este de mentionat faptul ca, uneori, si diseminarile sau metastazele cancerelor colorectale pot beneficia de avantajele chirurgiei miniinvazive. Metastazele la distanta, mai ales cele hepatice, reprezinta principala cauza de deces la pacientii tratati pentru cancere colorectale.
In functie de stadiul in care sunt abordate initial tumorile primare, frecventa metastazelor hepatice se situeaza intre 20 si 70%, iar a celor pulmonare intre 10 si 20%; extirparea chirurgicala a metastazelor hepatice sau pulmonare, posibila din pacate la o mica parte din pacienti, poate prelungi semnificativ viata acestora (28).

Chirurgia toracica videoasistata poate oferi posibilitatea rezectiei pulmonare marginale pentru metastaze periferice, iar laparoscopia permite de asemenea rezectii hepatice marginale pentru metastaze; uneori, se pot efectua chiar metastazectomii iterative (28), iar rezultatele pe termen scurt sunt comparabile cu cele din chirurgia conventionala, pastrand avantajele tehnicilor miniinvazive. (29)

In ceea ce priveste metastazele hepatice, abordul laparoscopic incepe cu explorarea ultrasonografica, pentru a evalua daca este necesara laparotomie si de ce tip, pentru rezectie hepatica, sau daca se pot efectua manevre terapeutice pe aceasta cale: rezectii marginale, crioterapie pentru tumori de maximum 6-8 cm diametru sau distrugere prin radiofrecventa, pentru tumori intre 3 si 5 cm diametru. (28)
Exista controverse asupra notiunii de micrometastaze. Probabil denumirea mai corecta ar fi: "celule tumorale diseminate" sau "boala reziduala minima". Acestea nu sunt echivalente cu metastazele macroscopice in peritoneu sau cu metastazele la distanta, iar rolul lor in influentarea prognosticului bolii neoplazice nu este dovedit stiintific, desi s-a propus cautarea lor prin lavaj peritoneal laparoscopic si luarea in consideratie pentru elaborarea tratamentului. (30)

CONCLUZII
Chirurgia colorectala miniminvaziva este in prezent o realitate de necontestat.
Sub raport strict tehnic, oricare din operatiile conventionale colorectale poate fi efectuata pe cale laparoscopica.
Fezabilitatea si reproductibilitatea interventiilor laparoscopice colorectale sunt sigure in mainile expertilor si in centrele de excelenta.

Introducerea pe larg a operatiilor laparoscopice colorectale in practica curenta trebuie sa tina cont de faptul ca este vorba de tehnici avansate, care presupun imbinarea unei experiente solide atat in laparoscopie, cat si in chirurgia colonului si rectului.
Pentru patologia benigna colorectala, indicatiile laparoscopiei sunt unanim acceptate.
Pentru patologia maligna respectiva, exista un consens asupra laparoscopiei de diagnostic, stadializare si efectuare de interventii paliative.
In ceea ce priveste interventiile laparoscopice curative pentru cancerele de colon si rect, mai persista controverse cu privire la beneficiul oncologic pe termen lung si sunt asteptate rezultatele unor studii ample prospective, randomizate.

BIBLIOGRAFIE
Champault G - La coeliochirurgie colique, Chirurgie endoscopique, 2000, vol.9, Nr.1, pag.16-19.
2. Jacobs M, Verdeja JC, Plasencia G - Laparoscopic colonic surgery. In: Surgical Laparoscopy Update, Zucker KA, Editor Quality Medical Publishing, St.Louis, 1993.
3. Fenlon HM - Virtual colonoscopy, Brit J Surg, 2002 vol.89, Nr.1, pag.1-3.
4. Wexner SD, Verzaro R, Agachan F - Laparoscopic colorectal surgery. In: Brune JB (Editor) - Laparoendoscopic Surgery, Second Edition, Blackwell Science Ltd., Oxford 1996.
5. Watanabe Y, Sato M si colab. - Hand-assisted laparoscopic total colorectal resection for familial adenomatoses polyposis with coexisting rectal cancer, Surg Endosc, 2001, vol.15, Nr.5, pag.445-447.
6. Kurian MS, Patterson E, Andrei VE, Edye MB - Hand-assisted laparoscopic surgery. An emerging technique. Surg Endosc, 2001, vol.15, Nr.11, pag.1277-1281.
7. Lin TS, Kuo SJ, Chan MCh - Hand-assisted laparoscopic colon mobilization for esophageal reconstruction, Surg Endosc, 2003, vol.17, Nr.1, pag.115-117.
8. Munteanu R, Copaescu C, Litescu M, Timisescu Lucia, Iosifescu R, Dragomirescu C - Abordul laparoscopic asistat manual, Chirurgia, 2003, vol.98, Nr.1, pag.75-80.
9. Nakagoe T, Sawai T si colab. - Minilaparotomy Approach to Terminal Ileal Crohn's Disease, World J Surg, 2002, vol.26 Nr.6, pag.721-725.
10. Young-Fadok TM, Hall-Long K si colab. - Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohn's disease. Improved outcomes and reduced costs, Surg Endosc, 2001, vol.15, Nr.5, pag.450-454.
11. Champault G - La coelio-chirurgie colique, le possible et le raisonnable, Chirurgia, 2000, vol.95, Nr.5, pag.393-396.
12. Marina M, Bertello A - Malignant colonic obstruction managed by endoscopic stent decompression followed by laparoscopic resections, Surg Endosc, 2002 vol.16, Nr.10, pag.1483-1487.
13. Khot UP, Lang AW si colab. - Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents, Brit J Surg, 2002, vol.89, Nr.9, pag.1096-1102.
14. Ely CA, Arregui ME - The use of enteral stents in colonic and gastric outlet obstruction, Surg Endosc, 2003, vol.17, Nr.1, pag.89-94.
15. Bonnard A, de Lagausie P si colab. - Definitive treatment of extended Hirschpung's disease or total colonic form. Laparoscopic pull-through technique, Surg Endosc, 2001, vol.15, Nr.11, pag.1301-1304.
16. Van der Laan M., Bax NMA si colab. - The role of laparoscopy in the management of childhood intususception, Surg Endosc 2001, vol.15, Nr.4, pag.373-376.
17. Darzi A, Monson JRT - Laparoscopic rectopexy for rectal prolapse. In: Laparoscopic colorectal surgery - Monson JRT, Darzi A, Editors, ISIS, Medical Media, Oxford 1995.
18. Angelescu N, Meyer C, Rohr S, Thiry L - Operatia Orr-Loygue. In: Tratamentul chirurgical al prolapsului si ulcerului solitar rectal - locul laparoscopiei, Chirurgia, 1999 vol.94, Nr.2, pag.97-101.
19. Solomon MJ, Young CJ si colab. - Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse, Brit J Surg, 2002, vol.89, Nr.1, pag.35-39.
20. Madbouly KM, Senogore AJ si colab. - Clinically based management of rectal prolapse. Comparison of the laparoscopic Wells procedure and laparoscopic resection with rectopexy, Surg Endosc, 2003 vol.17, Nr.1, pag.99-103.
21. Bouillot JL, Bertherux JC si colab. - Elective laparoscopic colonic resection for diverticular disease. Results of a multicenter study in 179 patients, Surg Endosc, 2002, vol.16, Nr.9, pag.1320-1323.
22. Sesandri PA, Mamazza J si colab. - Laparoscopic colorectal resection in octogenaries, Surg Endosc, 2001 vol.15, Nr.8, pag.802-805.
23. Ballesta Lopez C, Cid JA si colab. - Laparoscopic surgery in the olderly patient, Surg Endosc, 2003, vol.17, Nr.2, pag.333-337.
24. Sesandri PA, Poulin ECsi colab. - Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantages? Surg Endosc, 2001 vol.15, Nr.8, pag.837-842.
25. Hartley JE, Monson JRT - The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer, Surg Clin N Am, 2002 vol.82, Nr.5, pag.1019-1033.
26. The EAES Clinical Practice Guideline of the Pneumoperitoneum for Laparoscopic Surgery, Surg Endosc, 2002 vol.16, Nr.7, pag.1121-1143.
27. Mavrantonis C, Wexner SD si colab. - Current attitudes in laparoscopic colorectal surgery, Surg Endosc, 2002 vol.16, Nr.8, pag.1152-1157.
28. Penna C, Nordlinger B - Colorectal metastasis (liver and lung), Surg Clin N Am, 2002 vol.82, Nr.5, pag.1075-1090.
29. Mala T, Edwin B si colab. - A comparative study of the short-term outcome following open and laparoscopic liver resection of colorectal metastases, Surg Endosc, 2002, vol.16, Nr.7, pag.1059-1063.
30. Kienle P., Koch M. - Are Micrometastases of the Peritoneum Equivalent to Distant Metastases? Dig Surg, 2002 vol.19, Nr.6, pag.453-458.