emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
09.07.2020, 03:56

Colostomia laparoscopica in tratamentul fistulelor recto-vaginale postiradiere

Chirurgie generalaAutori: R. Munteanu*, C. Copaescu, R. Iosifescu, Lucia Timisescu, C. Dragomirescu
* Clinica de Chirurgie Generala, Spitalul Sf. Ioan, Bucuresti

Una din cauzele frecvente ale producerii fistulelor recto-vaginale este radioterapia pentru cancerul de col uterin. Caracteristica acestor fistule (situate de regula in pozitie inalta), calitatea tesuturilor si contextul particular de morbiditate in care se produc determina prudenta in ceea ce priveste indicatia de tratament radical, fiind preferata in prima etapa efectuarea unei colostomii. In Clinica de Chirurgie Sf. Ioan Bucuresti au fost tratate in ultimii trei ani si jumatate un numar de 14 paciente cu fistule rectovaginale postiradiere pentru neoplasm de col uterin, la care s-a practicat colostomie terminala prin abord laparoscopic.

Evolutia pacientelor operate prin aceasta metoda a fost favorabila in toate cazurile, nu am inregistrat conversii la tehnica deschisa si nici complicatii postoperatorii imediate. Durata de timp a interventiilor a fost cuprinsa intre 60 si 110 minute. Spitalizarea a fost cuprinsa intre 8 si 12 zile, pacientele necesitand un timp de adaptare si de acumulare a cunostintelor necesare ingrijirii stomei.
Abordul miniinvaziv la pacientele cu fistula recto-vaginala postiradiere prezinta o serie de avantaje: explorare abdominala cu valoare de "second look", traumatism operator redus, rata redusa de complicatii postoperatorii. Dificultatile intraoperatorii reprezentate de abdomenul cicatricial nu constituie un impediment major pentru reusita abordului laparoscopic, durata de timp fiind considerata acceptabila. Experienta redusa nu ne permite formularea unor concluzii definitive privitoare la acest tip de abord, dar rezultatele initiale par pe deplin favorabile.

Tratamentul complex al cancerului de col uterin include si radioterapie, asociata de regula chimiote rapiei si interventiei chirurgicale. Dincolo de efectele benefice iradierea presupune, aproape inevitabil, o serie de complicatii; unele din acestea se manifesta pe parcursul tratamentului in timp cealtele pot apare la distanta. In acest sens, una dintre cele mai redutabile complicatii ale tratamentului prin iradiere, in aceste cazuri, o constituie fistula recto-vaginala. Prezenta unei comunicari intre peretele vaginal posterior si peretele rectal anterior, de regula de dimensiuni mari, 1-3 cm, implica contaminarea practic permanenta a vaginului cu materii fecale. Dincolo de riscurile infectioase care decurg din acest fapt este important de subliniat si faptul ca este o afectiune foarte greu de suportat de catre paciente, atat din punct de vedere fizic cat si psihic.

Din pacate solutiile terapeutice chirurgicale sunt dificile din punct de vedere tehnic si nu sunt urmate neaparat de rezultate favorabile. Acest lucru este valabil in general pentru fistulele recto-vaginale, indiferent de etiologia lor - traumatice, neoplazice, inflamatorii sau postiradiere.
Acestea din urma sunt inca mai dificil de abordat direct, prin oricare din numeroasele procedee descrise, datorita calitatii particulare a tesututrilor iradiate (1,2).
In acest context consideram ca prima masura utila de tratament in cazul fistulelor recto-vaginale postiradiere o constituie eliminarea poluarii vaginului cu materii fecale. Acest fapt este posibil derealizat prin efectuarea unei colostomii, de regula la nivelul sigmoidului. Varianta de stoma terminala, in care capatul colic proximal este adus la tegumente iar cel distal este inchis si abandonat intraperitoneal, reprezinta modalitatea pe care o preferam in aceste situatii deoarece prezinta doua avantaje importante:
  • exclude posibilitatea ca in segmentul colic distal sa mai ajunga materii (spre deosebire de varianta in continuitate)
  • este mai usor de realizat contentia cu ajutorul pungilor colectoare (spre deosebire de colostomia in "teava de pusca" sau de cea in continuitate)
In ceea ce priveste calea de abord pentru efectuarea unei colostomii pe colonul descendent sau sigmoid sunt posibile trei modalitati:
  • pe cale deschisa - prin incizie mediana supra- si subombilicala sau prin incizie transrectala stanga. Aceasta cale a fost utilizata inca din din secolul al XVIII-lea, Pillore fiind cel care a realizat prima cecostomie in 1776 pentru ca sapte ani mai tarziu Antoine Dubois sa efectueze prima colostomie terminala. Karl Maydl este creditat ca autorul primei colostomii in continuitate (1888).
  • pe cale laparoscopica - prima interventie de acest fel a fost efectuata in 1990 de catre Joseph Uddo (3)
  • prin abord asistat endoscopic - in 1990 Mark Mattingly descrie prima colostomie in continuitate efectuata cu ajutorul colonoscopului. Tehnica este rezervata unor cazuri particulare si nu este folosita curent. (4)
In ceea ce priveste reintegrarea colica aceasta este desigur posibila, inclusiv pe cale laparoscopic a, dar trebuie efectuata doar atunci cand avem certitudinea ca fistula recto-vaginala s-a inchis; tr ebuie sa mentionam insa ca pentru fistulele radice sansele sunt mici.
Experienta Clinicii de Chirurgie Generala Sf. Ioan Bucuresti cuprinde un numar de 14 paciente cu fis tula recto-vaginala postiradiere care au fost operate pe cale laparoscopica din ianuarie 2000 si pan a in prezent. Toate pacientele au fost diagnosticate in antecedente cu neoplasm de col uterin, 11 di ntre ele fiind tratate prin radioterapie plus histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si limf adenectomie pelvina in timp ce 3 paciente au beneficiat doar de iradiere. Varsta pacientelor a fost cuprinsa intre 41 si 58 de ani. Durata de timp intre momentul tratamentului si aparitia fistulei (ca re a coincis in general cu prezentarea in serviciul nostru) a fost cuprinsa intre 4 luni si 2 ani. I n ceea ce priveste caracteristica acestor fistule trebuie mentionat ca toate erau cu localizare inal ta, la nivelul portiunii superioare a vaginului si aveau un diametru cuprins intre 1,5 si 3 cm, marg inile fistulelor fiind dure, scleroase.

Pregatirea preoperatorie
Acest tip de interventie necesita o serie de pregatiri particulare. In primul rand este necesar acordul scris al pacientelor, care trebuie sa fie corect si complet informate. Daca in alte circumstante acest acord este o chestiune mai mult formala (desi nu ar trebui sa fie asa) pentru pacientii la care se practica o colostomie discutia cu medicul este foarte importanta. Marea majoritate a oamenilor considera colostomia ca un mare handicap, care conduce la consecinte dezastruoase pentru viata lor sociala sau personala. Datoria medicului (si de regula chirurgului ii revine acest rol) este de a informa corect pacientul, accentul trebuind sa fie pus insa pe aspectele pozitive: contentia buna oferita de dispozitivele moderne autoadezive, gratuitatea acestora, posibilitatea de reintegrare sociala, caracterul temporar al colostomiei (acolo unde este cazul), etc. Un aspect interesant pe care l-am observat a fost gradul mult mai mare de acceptabilitate al colostomei de catre pacientele cu fistula recto-vaginala comparativ cu pacientii sau pacientele cu neoplasm rectal inferior. Credem ca sunt mai multe cauze care conduc la acest lucru: conditia extrem de handicapanta data de prezenta materiilor fecale in vagin, lungul istoric medical al acestor paciente (ceea ce determina implicit si o educatie medicala superioara mediei) si poate nu in ultimul rand caracterul temporar (cel putin teoretic ) al colostomei.

Un sprijin important pentru acesti pacienti (atat preoperator cat si postoperator) vine de la asiste ntii medicali care au o pregatire specifica in acest sens si de la alti pacienti colostomizati care sau adaptat bine.
Tot in perioada preoperatorie trebuie stabilit si insemnat locul viitoarei colostome, tinand cont de conformatia peretelui abdominal sau de prezenta cicatricilor operatorii.
In cadrul etapei preoperatorii consideram obligatorie pregatirea mecanica a colonului, antibioterap ia la inductie si profilaxia trombozelor venoase.

Tehnica operatorie
Inainte de prezentarea principalelor date de tehnica operatorie consideram oportun sa prezentam argu mentele care ne-au determinat sa renuntam la abordul clasic in aceste cazuri in favoarea laparoscopi ei.
Avantajele colostomiei laparoscopice:
  • explorare cvasicompleta a cavitatii peritoneale, aspect important mai ales la pacientii cu afect iuni neoplazice
  • traumatism operator redus ceea ce conduce la o refacere postoperatorie rapida. Acest lucru conte aza foarte mult la pacientii la care colostomia reprezinta doar o secventa a tratamentului necesar s i la care durata perioadei de spitalizare se reduce astfel semnificativ
  • din punct de vedere tehnic colostomia laparoscopica este o interventie cu grad mediu de dificul tate, care nu necesita echipamente si instrumente speciale. In plus pentru chirurgii care doresc sa abordeze laparoscopic afectiunile colo-rectale este procedura indicata pentru dobandirea experientei necesare.
Pacienta este plasata in decubit dorsal si dupa efectuarea timpului explorator, masa operatorie va fi inclinata, in pozitie Trendelenburg (20-250) si rotita 15-200 spre dreapta, pentru a facilita expunerea colonului stang.
De regula este suficienta o echipa formata din operator si un ajutor, ambii fiind situati pe partea dreapta a mesei de operatii iar troliul cu echipamentul specific se plaseaza pe partea stanga. Acest dispozitiv ofera ambilor operatori un acces vizual optim asupra monitorului precum si o pozitie ergonomica pe tot parcursul interventiei.
Utilizam de regula abordul deschis, tip Hasson, de obtinere a pneumoperitoneului, mai ales in situatiile in care pacientele prezinta o laparotomie mediana in antecedente. Este o tehnica mai sigura decat punctia cu acul Veress, mai ales in cazurile cand se presupune existenta unui sindrom aderential (5,6).
Atunci cand este posibil preferam o tehnica cu trei trocare, unul optic (situat supraomblical) si do ua de lucru (de 10 mm plasat in fosa iliaca stanga si de 5 mm situat in hipocondrul stang). Introduc erea unui trocar suplimentar este necesara in putine cazuri, prezenta lui contribuind la o expunere mai buna a colonului. Un artificiu util in aceste cazuri, foarte usor de realizat, este suspendarea ansei colice la perete printr-un fir de nylon gros trecut transparietal. (7)
Timpul explorator urmareste vizualizarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale sau a recid ivelor tumorale, care nu au fost detectate la explorarile preoperatorii.

Un apect important al explorarii il constituie aprecierea lungimii si mobilitatii colonului descende nt si sigmoid, precum si dispozitia vasculara existenta. Acest lucru este mai dificil la persoanele cu mezou infiltrat adipos, cu atat mai mult cu cat, de regula, acestea prezinta si un perete abdomin al mai gros, ceea ce obliga la o mobilizarea mai extinsa a ansei colice. (5,6)
O buna expunere a campului operator se obtine prin inclinarea mesei chirurgicale ( in pozitie Trende lenburg 20-250 si spre dreapta 15-200), si prin indepartarea, cu ajutorul penselor, a anselor jejun o-ileale din zona de lucru catre cranial.

Prima manevra de disectie este decolarea colo-parietala stanga, efectuata de regula de jos in sus, prin sectionarea peritoneului parietal cu ajutorul carligului monopolar, in timp ce colonul este tractionat spre medial cu ajutorul unei pense de prehensiune atraumatice. Manevra este facila si lipsita de sangerare daca se patrunde de la inceput in planul corect si daca se coaguleaza cu atentie (mono sau bipolar) vasele intalnite (de altfel putine si de calibru redus). Nu am fost nevoiti in nici un caz sa recurgem la mobilizarea unghiului splenic al colonului, decolarea colo-parietala stanga fiind suficienta. Obiectivul timpului de disectie este obtinerea unei anse colice care sa poata fi exteriorizata fara tensiune transparietal.

Pentru realizarea unei colostomii terminale (varianta pe care opreferam in aceste cazuri) se impune sectiunea mezocolonului si respectiv ansei colice, nivelul acestei sectiuni fiind determinat de mobilitatea colonului si de dispozitia arcadei vasculare. (5,6)
Din punct de vedere tehnic exista mai multe posibilitati:
  • sectionarea cu staplerul, atat a mezocolonului cat si a ansei colice. Reprezinta o manevra facila, salvatoare de timp dar scumpa.
  • extragerea ansei transparietal si sectionarea ei extracorporeal. Aceasta tehnica presupune o incizie mai mare pentru a extrage bucla colica respectiva si pentru a realiza sectiunea mezocolonului.
  • disectia si sectionarea mezoului intraperitoneal, prin coagulare mono si bipolara, astfel incat vascularizatia capetelor colice sa nu fie compromisa, urmata de sectiunea ansei colice intre doua ligaturi de nylon gros, nodurile fiind efectuate extracorporeal (tip Roeder). In acest fel capatul distal poate fi "abandonat" in cavitatea peritoneala, nefiind necesara exteriorizarea sa, mobilitatea ansei fiind destinata in totalitate capatului proximal. Avantajele acestei tehnici sunt simplitatea in executie si costul redus, motiv pentru care o preferam aproape exclusiv.
Odata sectionata ansa, se extrage capatul proximal printr-o incizie adecvata a tegumentelor si fasciei, fixarea si maturarea sa fiind efectuata in maniera obisnuita. (5,6)
Pentru efectuarea controlului pozitiei ansei si corectitudinii hemostazei se reinsufla cavitatea peritoneala, de preferinta la o presiune mai mica, de aproximativ 8 mm Hg pentru a nu pune ansa in tensiune excesiva.
Drenajul cavitatii peritoneale nu este de regula necesar.

Rezultate
Durata interventiilor s-a situat intre 60 si 110 minute, fara a se inregistra incidente intraoperatorii semnificative sau conversii la tehnica deschisa. Pacientele au primit dieta hidrica din prima zi postoperator iar reluarea tranzitului s-a produs in ziua a 2-a sau a 3-a.
Perioada de spitalizare a variat intre 8 si 12 zile; durata relativ mare s-a datorat timpului necesar pentru ca pacientele sa invete sa se ingrijeasca singure.
Nu am inregistrat complicatii postoperatorii imediate. In ceea ce priveste rezultatele la distanta o pacienta a prezentat o stenoza a colostomei la nivelul tegumentelor la 7 luni de la efectuarea interventiei care a necesitat excizia zonei stenozate si refacerea stomei.
In concluzie consideram ca abordul laparoscopic in aceste cazuri ofera reale avantaje:
  • explorare ampla a cavitatii peritoneale in conditii de traumatism parietal redus
  • refacere rapida postoperatorie
  • scaderea numarului complicatiilor septice parietale
  • poate constitui interventia de debut in chirurgia laparoscopica colo-rectala (6)

BIBLIOGRAFIE
1. Olaru S, Bota N - Chirurgie proctologica, Editura Mirton, Timisoara, 2002.
2. Radulescu C - Ginecologie, vol. 2, Editura Medicala, Bucuresti, 1995
3. Scott-Conner Carol EH - The SAGES Manual. Fundamentals of Laparoscopy and GI Endoscopy, Springer, 1999.
4. Mattingly M, Wasvary H, Sacksner J, Deshmukh G, Kadro O - Minimally Invasive, Endoscopically Assisted Colostomy can be performed without general anesthesia or laparotomy, Diseases of the Colon & Rectum 2003;46(2):271-273.
5. Reissmann P, Wexner S.D - Laparoscopic surgery for benign colorectal disorders in Monson JRT, Darzi A, Laparoscopic Colorectal Surgery, Isis Medical Media, Oxford, 1995, pag. 211-232.
6. Oliveira L, Reissman P, Nogueras J, Wexner SD - Laparoscopic creation of stoma, Surg Endosc (199 7), 11:19-23.
7. Rosin D, Kurianskz J, Rosenthal RJ, Brasesco O, Ayalon A - Laparoscopic transabdominal suspension sutures, Surg Endosc, 2001, 15: 761-763.