emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:22

Heterogenitatea anticorpilor antifosfolipidici

ImunologieAutori: M. Cojocaru, Inimioara Mihaela Cojocaru
* Dr. Manole Cojocaru, cercetator stiintific principal gr. I, Laboratorul Clinic Central, Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti

Desi mecanismul exact al starii de hipercoagulabilitate nu este inca complet elucidat, totusi multe teorii au fost postulate. Acestea au fost impartite in 4 grupe: disfunctia sistemului anticoagulant trombomodulina-proteina C-proteina S, interactiuni a nticorpi antifosfolipidici (aPL)-plachete, disfunctia endoteliala si anexina V. Disfunctia sistemului anticoagulant trombomodu lina Proteina C-proteina S a fost demonstrata la pacientii cu sindrom aPL. Totusi, la acesti pacienti atat proteina c cat si p roteina S erau in interiorul limitelor normale. Mecanismul acestei disfunctii, de obicei, implica beta 2-glicoproteina I (b2 GPI), o proteina plasmatica, care leaga fosfolipide (1). Beta2-GPI este o glicoproteina de 50 kD, descoperita in 1990. S-a aratat ca b2-GPI favorizeaza legarea anticorpilor an tifosfolipidici (aCL) la cardiolipina. Rolul fiziologic exact al ((2-GPI este inca neclar; totusi, s-a aratat ca inhiba agregarea plachetelor dependenta de ADP si activarea proteinei C (1). Aceste date sustin teoria ca aPL interfera cu efectele antitrombotice ale b2-GPI, care conduc la starea dehipercoagulabilitate.

Beta 2-GPI, datorita naturii proteice, faciliteaza procesul de imunizare experimental pe modelul animal (2,3). S-au observat ca dupa cateva saptamani dupa imunizarea animalelor (soareci sau sobolani) cu b2-GPI, ambii anticorpi anti-b2-GPI si aCL erau detectati in ser. Rezultatele ar putea fi interpretate simplu - ca (b2-GPI poate sa lege fosfolipidele in vivo cand este injectata. Pe aceasta cale, ar putea modifica moleculele fosfolipidice, facandu-le imunogenice. In acest caz, b2-GPI ar putea induce producerea de aCL prin reglarea idiotip-anti-idiotip. Celulele T sunt autoreactive la b2-GPI la pacientii cu sindrom antifosfolipidic, ca si la sanatosi (4).

Anticorpii anti-b2-GPI se leaga la celulele endoteliale prin (2-GPI. Anticorpii anti-celule endoteliale reactioneaza cu antigene constitutive de pe celula endoteliala. Ambele tipuri de anticorpi pot sa activeze celula endoteliala (mecanismul de activare nu este cunoscut). Unele studii au aratat ca ambii anticorpi induc un factor tisular, activarea acestuia este indusa de F(ab)2, nu de fragmentele Fc si a fost complet inhibata de preincubarea cu anticorpi anti-factor tisular. Factorul tisular, care este indus in celulele endoteliale de anticorpii anti-celule endoteliale, cu si fara specificitate, b2-GPI pot sa activeze coag ularea si prin aceasta sa joace un rol major in patogeneza depozitarii fibrinei si formarii trombusului in bolile care sunt asociate cu prezenta acestor anticorpi (5).

Interactiunea plachete-aPL necesita inainte activarea sau lezarea plachetelor. Aceasta conduce la o stare de hipercoagulabilitate crescuta.
Distrugerea/distrugerea potentiala a celulelor endoteliale ar putea sa activeze atat procesul de hemostaza primar, cat si cel secundar. Lezarea celulelor endoteliale se petrece secundar anticorpilor anti-celula endoteliala, care cuprind anticorpi fata de proteinele de suprafata a celulelor endoteliale, ca trombomodulina si proteoglicanul vascular heparin-sulfat. Heparin sulfatul este necesar pentru activarea antitrombinei III. S-a postulat ca legarea aPL diversi la celulele endoteliale poate duce la scaderea producerii de prostaciclina endoteliala. Anexina V este o proteina, care leaga un fosfolipid anionic, care in conditii fiziologice previne fosfolipidele anionice de formarea complexelor cu proteinele coagularii.

Anticorpii antifosfolipidici (aPL), nespecifici de organ, sunt un grup heterogen de imunoglobuline, directionate impotriva fosfolipidelor incarcate negativ (anionice), complexelor protein-fosfolipidice sau glicoproteinelor plasmatice ca (b2-GPI (6,7).
Anticorpii antifosfolipidici fata de 7 antigene fosfolipidice au fost detectati folosind ELISA. Panelul consta din 21 anticorpi antifosfolipidici, care include anticorpi IgG, IgM si IgA fata de cardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfat idiletanolamina, fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol si acid fosfatidic (8, 10).

Lupus anticoagulant (LA) si anticorpii anticardiolipinici se intalnesc, de asemenea, la persoanele care nu au nici un semn de boala. LA este frecvent intalnit in infectiile virale, in special la copii. In ciuda numelui majoritatea pacientilor cu LA nu au LES, nici nu au tulburari de sangerare. Pacientii cu LA sufera de diateza hemoragica, daca acestia au anticorpi fata de protrombina (factorul II), in aceasta situatie INR fiind, de asemenea, semnificativ prelungit, sau daca coexista cu trombocitopenie semnificativa.

Se recomanda folosirea a 2 analize diferite dependente de fosfolipid pentru screening-ul LA. Din 1999, se foloseste atat timpul de tromboplastina partial activata (aPTT), cat si testul cu venin de vipera diluat Russel (dRVVT), ca teste screening pentru LA. Analiza screening pozitiva trebuie confirmata, folosind teste suplimentare, care demonstreaza ca testul screening pozitiv este determinat de un inhibitor si ca anticorpul este dependent de fosfolipid (neutralizarea cu exces de fosfolipid). Inainte ca un pacient sa fie etichetat ca avand aPL, un test pozitiv pentru LA trebuie sa fie repetat peste 2-3 luni, pentru ca acesti anticorpi sunt uneori tranzitori, fara semnificatie clinica.

Rezultatul pozitiv (folosind tehnica ELISA) este raportat pentru aCL IgG/IgM la titrul de peste 20 unitati GPL/MPL (tehnica si titrul sunt valabile si pentru anticorpii anti (b2-GPI IgG/IgM). Serul nu trebuie sa fie hemolizat, lipemic sau contaminat cu bacterii sau fungi.
La inceput, anticorpii antifosfolipidici (aPL) au fost detectati in stari infectioase, ca sifilis (de ex., teste serologice fals-pozitive pentru sifilis), infectia cu HIV sau cu CMV, infectii bacteriene si chiar infestatii parazitare (malaria, leishmaniaza si tripanosomiaza). Majoritatea infectiilor in legatura cu aPl par sa fie nepatogene, iar legarea acestor la cardiolipina nu este dependenta de b2-GPI. Cercetari recente sprijina originea infectiei in patogenia aPL (3). Au demonstrat inducerea aPL patogenici prin imunizarea cu b2-GPI straina sau peptide sintetice. Acesti autoanticorpi determina moartea fetala intrauterin a si mielopatie transversa (din cauza infarctului maduvei spinarii la soarece); de asemenea, activeaza celulele endoteliale in vitro (2,11-15).

Exista o discrepanta intre timpul de coagulare prelungit in vitro si tromboza in vivo. Nici o explicatie satisfacatoare a acestui fenomen nu a fost formulata, dar s-au propus multe teorii. In vitro, LA prelungeste timpul de coagulare prin legarea la fosfolipide si, prin aceasta, limiteaza suprafata fosfolipidica necesara pentru legarea complexului protrombinazei. Mecanismul de tromboza paradoxala, observat in vivo, nu este cunoscut. Cea mai simpla teorie este ca un anticorp directionat impotriva fosfolipidelor plachetelor si celulelor endoteliale proprii ale pacientului determina agregarea plachetelor si ocluzia vasculara ulterioara. Totusi, mecanismul de actiune pare sa fie mai complex si probabil nu toate componentele care participa sunt cunosc ute.

Studii recente au demonstrat o reactie incrucisata intre b2-GPI si lipoproteine, care ar explica atat tromboza, cat si ateroscleroza, la pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar.
Au fost detectate niveluri crescute ale anticorpilor antifosfolipidici in cadrul familial, precum si asocierea cu anumite tipuri de HLA DR4, DR7, DQw7 si DQw53. Aproximativ 4% din populatia normala prezinta aCL la niveluri crescute.
Femeile cu LES tipic au aPL (44% au aCL si/sau LA 34%). Activitatea LA rezulta din interferenta cu activarea complexului activator al protrombinei. LA este asociat cu hipertensiune, anemie hemolitica si variate neoplasme. Pacientii cu LES cu aCL au man ifestari clinice similare cu persoanele cu LA (tromboza vasculara). Anticorpii anticardiolipinici leaga diverse fosfolipide importante in procesul de activare a protrombinei. Se pare ca exista o asociere stransa intre prezenta aCL si LA.

Cel putin 10% dintre femeile cu pierderi de sarcina recurente idiopatice au aPL (16-19).
Anticorpii anticardiolipinici (aCL) (IgG, IgM si IgA) sunt asociati cu tromboza arteriala si venoasa, trombocitopenie si pierderi recurente de sarcina (sindrom antifosfolipidic). Din cauza ca aCL reactioneaza incrucisat cu anticorpi antibacterieni si cu dsDNA acestia nu sunt specifici pentru sindromul antifosfolipidic. Datele recente au aratat ca anticorpii anti-b2-GPI IgG si IgM sunt mult mai specifici (dar nu 100%) pentru identificarea pacientilor cu aCL patogeni asociati cu sindrom antifosfolipidic. Testarea anticorpilor anti-b2-GPI (IgG si IgM) este recomandata sa fie efectuata impreuna cu testarea pentru aCL si LA, care nu trebuie inlocuite, deoarece acestea sunt teste mai sensibile (20,21).

Anticorpii antifosfatidilserina (aPS) (IgG si IgM) sunt asociati cu aceleasi manifestari clinice, ca aCL. Fosfatidilserina este prezenta in membrana trombocitului, celulelor endoteliale si participa la cascada coagularii. Testarea pentru aPS stabileste riscul de tromboza (11, 22).

Anticorpii anti-(2-GPI IgG. Beta 2 glicoproteina I ((2-GPI) este un cofactor proteic cu proprietati de anticoagulant natural si cu afinitate pentru fosfolipidele incarcate negativ. Anticorpii impotriva (2-GPI sunt markeri specifici pentru tromboza la p acientii cu sindrom antifosfolipidic (21).

Anticorpii anti-protrombina (aPT) (IgG si IgM). Protrombina este o proteina asociata cu sistemul coagularii. Nivelurile crescute in ser sau plasma de aPT sunt informatii valabile in laborator pentru evaluarea aPL (1, 22,23).

Mecanismul de producere si semnificatia clinica a imunoglobulinelor aPL variaza. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgG pot sa apara prin mecanism primar si pot fi asociati cu sindromul antifosfolipidic, care se manifesta prin tromboze arteriale si venoase recurente si pierderi fetale recurente. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgM (fara semnificatie patogena) sunt detectati in procentaj mic la sanatosi si la pacientii care sufera de infectii (de ex., infectia cu HIV sau sifilis) sau cei care iau anumite medicamente (fenotiazina, valproat, procainamida etc).

Unii autori au demonstrat ca, la pacientii cu aPL prezenti, exista o asociere stransa intre peroxidarea lipidica si aPL (24). Mecanismul de formare a anticorpilor impotriva fosfolipidelor la pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar si secundar nu este inca cunoscut. Acesti anticorpi se numesc astfel deoarece se leaga in vitro la fosfolipide, natura exacta a epitopului/ilor ramane incerta. Cel putin unii aPL recunosc neoepitopi ai complexelor proteina-fosfolipid, generate prin mecanismul radicalilor liberi, oxidarea fosfolipidelor genereaza produsi ca aldehidele, care formeaza legaturi covalente cu aminoacizii reziduali ai proteinelor asociate. Daca acesti neoepitopi ai fosfolipidelor oxidate au activitate biologica legata de mecanismele trombogenice ramane sa fie investigata, dar este plauzibil ca acesti epitopi generati prin oxidare se intalnesc in vivo si declanseaza posibil sinteza de autoanticorpi. Aceasta ipoteza este coroborata de datele recente, care arata ca pacientii cu LES cu aPL au peroxidarea lipidica crescuta in vivo, demonstrata prin excretia urinara crescuta de isoprostani, care se coreleaza strans cu titrul aCL. Aceasta sugestie ca aPL prezenti sunt in legatura cu peroxidarea lipidica este sustinuta de rezultatele studii lor curente, care arata ca excretia urinara de isoprostani este, de asemenea, crescuta la pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar. La pacientii cu aPL, exista o relatie intre peroxidarea lipidica si activarea coagularii (25).

In LES, peroxidarea lipidica si inflamatia cronica coexista in special la cazurile cu aPL prezenti. Intrebarea este daca un mecanism similar ar creste peroxidarea lipidica in sindromul antifosfolipidic primar. Numeroase studii arata ca radicalii liberi ai oxigenului contribuie la activarea celulelor. Datele recente sustin ipoteza ca peroxidarea lipidica crescuta, observata la pacientii cu aPL prezenti, ar putea fi un important mecanism, care sa duca la activarea coagularii. S-a mentionat ca, in diabetul zaharat (alt model clinic asociat cu tromboza), capacitatea antioxidanta scazuta s-a corelat invers cu nivelurile plasmatice de isoprostani F112 (25).

Sindromul antifosfolipidic este unul dintre cele mai frecvente afectiuni autoimune in lume, care afecteaza in special femeile tinere, avand implicatii asupra sarcinii. Bolile autoimune reprezinta una din cele 5 cauze majore de morbiditate si mortalitate la femeile tinere (26-28).
Manifestarile sistemice ale sindromului antifosfolipidic sunt multisimptomatice si pot sa afecteze majoritatea sistemelor (29, 31).
Prezenta aPL, asociati cu fenomene vasoocluzive, fara nici un proces patologic, este denumita sindromul antifosfolipid primar. Prezenta aPL si a fenomenelor vasoocluzive suprapuse unui proces patologic (LES sau neoplasm) este denumita sindromul antifos folipid secundar (32,33).

Criteriile clinice pentru sindromul antifosfolipidic: tromboza vasculara - una sau mai multe episoade de tromboza arteriala, venoasa sau a vaselor mici in orice tesut/organ, confirmata prin examen echo / Doppler sau histopatologic (fara inflamatia vasului).
Morbiditatea sarcinii (morfologic normal):
  • una sau mai multe morti fetale nexplicate la peste 10 saptamani de gestatie;
  • una sau mai multe nasteri premature la mai putin de 33 saptamani de gestatie, din cauza preeclampsiei severe sau eclampsiei sau insuficientei placentare;
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate, la sub 10 saptamani de gestatie, excluzand anomalii anatomice materne si/sau hormonale si/sau cauze cromozomiale materne si paterne (34,35).

Criterii de laborator:
  • anticorpii anticardiolipinici din clasele IgG/IgM la titru inalt, detectati de 2 sau mai multe ori, la o perioada de cel putin 6 saptamani (determinati cu ELISA);
  • lupusul anticoagulant prezent de 2 sau mai multe ori, la cel putin 6 saptamani;
  • coagularea prelungita, dependenta de fosfolipid, de ex., timpul de tromboplastina partial activata (aPTT), timpul de coagulare cu kaolin (KCT), testul Russell cu venin de vipera diluat (DRVVT);
  • necorectarea timpului de coagulare prelungit de adausul de plasma saraca in plachete (PPP);
  • scurtarea sau corectarea timpului de coagulare prelungit cu fosfolipide in exces;
  • excluderea altor coagulopatii (de ex., inhibitorul factorului VIII, heparina);
Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic un pacient trebuie sa prezinte 1 criteriu clinic si 1 criteriu de laborator.

Manifestari sistemice ale sindromului antifosfolipidic
Reumatologie: LES, LED, LE cutanat subacut, sindrom Sjogren, AR, vasculita, sclerodermie, polimiozita, dermatomiozita
Neurologie: ischemie cerebrala acuta, atac ischemic tranzitor (AIT), accident vascular cerebral (stroke) hemoragic/nehemoragic, encefalopatie, migrena severa, dementa cerebrala prin infarcte multiple, sindrom Guillain Barre, mononeurita multiplex, epilepsie, coree, mielopatie, scleroza multipla, miastenia gravis.
Cardiologie: infarct miocardic, hipertensiune pulmonara, valvulopatie.
Nefrologie: tromboza de vena renala, tromboza glomerulara, microangiopatie trombotica, vasculita, hipertensiune maligna
Endocrinologie: boala Addison (tromboza adrenala)
Gastroenterologie: ischemie de intestin, hematemeza, tromboza de vena hepatica, sindrom Budd-Chiari
Dermatologie: livedo reticularis, sindrom Sneddon's, ulcere cutanate, noduli cutanati
Hematologie: trombocitopenie, purpura trombocitopenica idiopatica, anemie hemolitica autoimuna
Obstetrica: avort spontan recurent
Terapie intensiva: trombembolism, sindrom de detresa respiratorie acuta
Chirurgie: necroza maduvei, tromboza postoperatorie
Manifestari oculare ale sindromului antifosfolipidic
Conjunctiva: telangiectazii, anevrisme, episclerita
Cornea: keratoprecipitate, keratita
Vitros: hemoragie
Nerv optic: edem discal, neuropatie optica ischemica anterioara
Retina: ocluzii arteriale sau venoase, sinuozitati venoase, anevrisme, vasculita, detasare seroasa maculara, necroza retiniana acuta

CONCLUZII
Importanta clinica a anticorpilor antifosfolipidici (aPL) rezulta din asocierea cu simptome clinice ca tromboza venoasa profunda, fenomene ocluzive arteriale (ex. stroke, infarct miocardic), pierderi fetale recurente si fenomene vasculospastice ca migrena, cunoscute sub denumirea de sindromul antifosfolipidic (sindromul Hughes). Riscul de fenomene trombotice la pacientii cu sindrom antifosfolipidic este de 0,5-30%. Sindromul se poate intalni in contextul unor boli severe, in special autoimune sau poate fi prezent in absenta oricarei boli, in cadrul sindromului antifosfolipidic primar. Mecanismul de actiune al aPL nu este inca cunoscut. Testele de laborator sunt esentiale pentru diagnostic si trebuie solicitate pentru bolnavii cu ocluzie vasculara neexplicata. Monitorizarea pacientilor se face pe baza INR si aPL. Titrurile relativ scazute ale aPL observate in timpul fenomenului trombotic s-ar putea explica prin consumul anticorpilor in timpul trombozei.

BIBLIOGRAFIE
1. Galli M, Ruggeri L, Barui T - Differential effects of anti-beta2 glycoprotein I and antiprothrombin antibodies on the anticoagulant activity of activated protein C. Blood, 1998; 91(6): 1999-2004.
2. Gharavi E, Cucurull E si colab. - Induction of antiphospholipid antibodies by immunization with viral peptides. Lupus, 1999; 8: 449-455.
3. Gharavi AE, Pierangeli SS, Harris N - New developments in viral peptides and aPL induction. J Autoimmunity, Special issue. 2000; 15(2): 227-230.
4. Hattori N, Kuwana M, Kaburaki J si colab. - T cells that are autoreactive to b2-glycoprotein I in patients with antiphospholipid syndrome and healthy individuals. Arthritis Rheum, 2000; 43: 65-75.
5. Komberg A, Renaudineau Y si colab. - Anti-beta2-glycoprotein I antibodies and anti-endothelial cell antibodies induce tissue factor in endothelial cells. IMAJ, 2000; 2: 27-31.
6. Rand JH, Wu X, Anree H - Antiphospholipid antibodies accelerate plasma coagulation by inhibiting annexin-V binding to phospholipids: a 'lupus procoagulant' phenomenon. Blood, 1998; 92(5): 1652-1660.
7. Wiechens B, Schroder JO si colab. - Primary antiphospholipid antibody syndrome and retinal occlusive vasculopathy. Am J Ophthalmol, 1997; 123: 848-850.
8. Tincani A, Balestrieri G si colab. - Overview on anticardiolipin ELISA standardization. J Autoimmun, 2000; 15(2): 195-197.
9. Gonzales C, Leston A, Garcia-Berrocal B si colab. - Antiphosphatidylserine antibodies in patients with autoimmune diseases and HIV-infected patients: effects of Tween 20 and relationship with antibodies to beta2-Glycoprotein I. J clin Lab Anal, 1999 ; 13: 59-64.
10. Mcintyre JA, Wagenknecht DR - Anti-phosphatidylethanolamine (aPE) antibodies J Autoimmun, 2000; 15(2) 185-193.
11. Petrovas C, Vlachoyiannopolos PG si colab. - Antiphospholipid antibodies in HIV infection and SLE with or without antiphospholipid syndrome, comparisons of phospholipid specificity, avidity and reactivity with beta2-GPI. J Autoimmun, 1999; 13: 347-355.
12. Uthman I, Tabbarah Z, Gharavi AE - Hughes Syndrome associated with cytomegalovirus infection. Lupus, 1999; 8: 775-777.
13. Cheng HM, Khairullah NS - Induction of antiphospholipid autoantibody during cytomegalovirus infection. Clin Infect Dis, 1997; 25: 1493-1494.
14. Harkko S, Miller E si colab. - The epitopes for some aPL are adducts of oxidized phospholipid and b2-glycoprotein I (and other proteins). Proc Natl Acad Sci, USA 1997; 94: 10356.
15. Asherson RA, Piette JC - The Catastrophic Antiphospholipid Syndrome in 1996. Acute multi-organ failure associated with antiphospholipid antibodies. A review of 31 patients. Lupus, 1996; 5: 414-417.
16. Bank M, George J si colab. - Oral tolerance to low dose beta 2-glycoprotein I: immunomodulation of experimental aPL syndrome. J. Immunol, 1998; 161: 5303-12.
17. Angles-Cano E, Guillin MC - Antiphospholipid antibodies and the coagulation cascade Clin North Am, 2001; 27(3): 573-586.
18. Rand JH - Antiphospholipid antibody syndrome: new insights on thrombogenic mechanisms. Am J Med Sci, 1998; 316(2): 142-151.
19. Arnout J, Carreras L - The antiphospholipid syndrome. In: Verstracte M, et al, editors. Cardiovascular thrombosis, thrombocardiology and thromboneurology, 2nd ed. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1998. P. 739-778.
20. Shoenfeld Y, Blank M, Krause I - The relationship of anti-phospholipid antibodies to infections-do they bind to infectingagents or may they even be induced by them? Clin Exp Rheum, 2000; 18: 431-432.
21. Brighton TA, Hogg PJ si colab. - Beta 2-glycoprotein I in thrombosis: evidence for a role as a natural anticoagulant. Brit J Haematol, 1996; 93: 185-194.
22. Hughes GRV - The antiphospholipid syndrome, a historical view. Lupus, 1998; 7(2):S1-S4.
23. Galli M - Should we include anti-prothrombin antibodies in the screening for the antiphospholipid syndrome? J Autoimmun, 2000; 15(2) 101-105.
24. Iuliano L, Pratico D si colab. - Enhanced lipid peroxidation in patients positive for aPL. Blood, 1997; 90: 3931.
25. Ceeiello A, Bortolotti N si colab. - Total plasma antioxidant capacity predicts thrombosis-prone status in NIDDM patients. Diabetes Care, 1997; 20: 1589.
26. Wilson WA, Gharavi AE, Piette JC - International classification criteria for antiphospholipid syndrome Lupus, 2001; 10(7) 457-460.
27. Khamashta MA (ed) - Hughes syndrome: antiphosphlipid syndrome. Springer-Verlag London Limited 2000.
28. J. Autoimmunity Special Issue: papers and abstracts from the 9th international symposium on antiphospholipid antibodies. 2000; 15(2): A5 A95 (OC9, PD18, P34, P36, P71, P72, P73, P74, P76).
29. Asherson RA - Antiphospholipid antibodies, malignancies and paraproteinemias. J Autoimmun, special issue, 2000; 15(2): 117-122.
30. Asherson R, Cervera R - Antiphospholipid antibodies and malignancies in Cancer and autoimmunity. Y Shoenfeld and ML Gershwin (sub red.) Elservier Science BV. 2000; pp 93-102.
31. Ordi-Ros J, Villarreal J si colab. - Anticardiolipin antibodies in patients with chronic hepatitis C virus infection: characterization in relation to antiphospholipid syndrome. Clin Diag Lab Immunol, 2000; 7(2): 241-244.
32. Hughes GRV - The antiphospholipid syndrome: 10 years on. Lancet, 1993; 342: 341.
33. Amigo MC, Khamashta MA - Antophospholipid (Hughes) syndrome in systemic lupus erythematosus Rheum Dis Clin North Am, 2000; 26(2) 331-348
34. Aral T, Yoshida K si colab. - Autoreactive CD4+ T-cell clones to beta2-glycoprotein I in patients with antiphospholipid syndrome: preferential recognition of the major phospholipid-binding site. Blood, 2001; 98: 1889-1896.
35. Brey RL - Differential diagnosis of central nervous system manifestations of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun, 2000; 15(2) 133-138