emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.01.2021, 21:42

consecinte negative ale consumului de tutun in timpul sarcinii

PneumologieAutori: Antigona Trofor*, Valentina Esanu, Cristina-Elena Danciu
* Dr. Antigona Trofor, Clinica de Pneumologie, U.M.F. - Iasi

Obiceiul de a fuma a devenit cunoscut de cca 300 de ani, dar abia dupa cel de-al doilea razboi mondial s-a raspandit in toate tarile lumii. La ora actuala, tabagismul este raspunzator de cca 4 milioane de decese pe glob, in fiecare an, iar in urmatorii 20 de ani, aceasta cifra se va dubla. Desi in zilele noastre femeile fumeaza mult mai mult ca in urma cu un secol, cei mai multi fumatori sunt de sex masculin: 48% dintre barbati, fata de doar 12% dintre femei (3). Procentul de femei care fumeaza este insa variabil de la o tara la alta, in functie de caracteristicile etnice, culturale si de gradul de educatie.
Specialistii in domeniu considera ca, in tarile dezvoltate, acolo unde egalitatea intre sexe este de mult realizata si fumatul la femei are un istoric mai indelungat ca obicei acceptat in societate, frecventa fumatului la femei are o rata constanta sau in descrestere. In replica, in tari slab dezvoltate, obiceiul de a fuma este intalnit la un numar mic de femei, iar majoritatea celor care il practica sunt persoane educate.

Fumatul ramane cea mai importanta cauza de mortalitate si morbiditate prevenibila in tarile industrializate. Exista studii care sustin ca riscul de cancer pulmonar si tulburari respiratorii este mai mare la femei, dar pe langa toate afectiunile induse de tutun, care se intalnesc la reprezentantii ambelor sexe, organismul feminin este si subiect al unor neplaceri legate de aparatul genital. Aici se incadreaza scaderea fertilitatii sau instalarea precoce a menopauzei.

Maternitatea ridica probleme deosebite de sanatate la fumatoare, dar pe langa efectele nocive ale tutunului asupra mamei, nu sunt de neglijat cele reflectate asupra produsului de conceptie. Fumatul in cursul sarcinii a fost asociat cu o incetinire a cresterii intrauterine si, implicit, cu o greutate mai mica la nastere, cu sindromul mortii subite la copil, cu nasterea prematura, cu cresterea riscului de avorturi spontane si de sangerare in timpul gestatiei (8).

Mecanismele prin care substantele toxice din tigari produc efecte adverse fetale nu sunt clare inca. Este cunoscut faptul ca monoxidul de carbon afecteaza transferul de oxigen prin placenta. In plus, nicotina este responsabila de constrictia arterelor uterine, ceea ce produce hipoxie.
Efectele adverse ale fumatului matern asupra greutatii la nastere par sa opereze printr-o incetinire a cresterii intrauterine, raportandu-se feti nascuti din mame fumatoare cu o greutate cu 200-300 g mai mica fata de normal. Exista si o relatie doza-raspuns intre fumatul matern si efectele adverse asupra sarcinii, cu cresterea riscurilor direct proportional cu numarul de tigarete fumate pe zi (3).

In cazul sarcinilor gemelare ale fumatoarelor, deoarece gemenii au necesitati crescute de oxigen si probabilitatea unei nasteri premature, o greutate mai mica la nastere si decesul in primele 12 luni de viata extrauterina sunt mult mai frecvente, fata de sarcinile cu fat mic (3). In aceasta situatie, consecintele negative asupra fetilor se inregistreaza indeosebi la gravidele care continua sa fumeze in ultimele 3 luni de sarcina. Raportul PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System) arata ca frecventa fumatului in ultimele 3 luni de sarcina ramane crescuta la femeile tinere, dar si la cele cu venituri reduse. Ea s-a situat in jurul valorii de 20,4% in 1997 (1).

Si expunerea gravidelor la fumul de tigara din mediul inconjurator (EFMI) a fost asociata cu o diminuare a greutatii corporale a nou-nascutilor de 15-90 de grame, raportata la varsta gestationala (4). Copiii proveniti din mame care sunt fumatoare pasiv e au o probabilitate de 2-4 ori mai mare de a avea o greutate mai mica la nastere. Expunerea gravidelor la fum de tigara la locul de munca poate si ar trebui sa fie minimalizata, pentru a proteja viitoarele mame. EFMI la gravide determina un nivel crescut de nicotina si cotinina in lichidul amniotic. Tulburari de crestere fetala se pot inregistra si postnatal, manifestate sub forma de incetiniri in dezvoltare, soldate uneori cu sechele importante.

Fumatul matern in cursul sarcinii a fost de asemenea incriminat si in producerea de nasteri premature. Shiona si colab. citeaza cu 20% mai multe nasteri inainte de termen la femei care fumau cel putin un pachet de tigarete pe zi (1).
Totodata, nefumatoarele cu o nastere prematura in antecedente, care devin apoi fumatoare si mentin obiceiul pe parcursul unei sarcini ulterioare au un risc mult mai mare de a naste inainte de termen. Pe de alta parte, renuntarea la fumat ar putea reduce acest risc (3).

Alti factori, care pot contribui la producerea de nasteri premature repetate, sunt infectiile cronice genitale si incompetenta cervicala. Uneori, sunt suficiente aceste 2 cauze, pentru a declansa nasterea precoce. Pe de alta parte, insa, fumatul intretine infectiile intrauterine si stimuleaza productia de prostaglandina E, care provoaca contractia miometrului. Consumul de tigarete a fost citat si la originea reducerii nivelului de colagen de tip III, crescand probabilitatea de a declansa ruptura prematura de membrane.

Fumatul matern in cursul sarcinii este un important factor precursor pentru astmul bronsic la copil. Astfel, consumul a cel putin 15 tigarete/zi in cursul sarcinii a fost asociat cu astmul la copil (5), iar un studiu pe copii investigati intr-un serviciu de boli respiratorii din Australia a constatat o reducere a functiei pulmonare la acestia, care a fost asociata cu un consum mediu de 10 tigarete/zi (5).

Harlap si Davies (2) au intervievat femei insarcinate pentru a stabili obiceiul acestora de a fuma si apoi au studiat spitaliz arile copiilor cu varsta de sub 1 an. Copiii ai caror mame au fumat au avut o probabilitate cu 38% mai mare de a fi spitalizati pentru bronsite si pneumonii decat ceilalti. Aceasta valoare s-a regasit in special printre copiii cu varste de 6 pana la 9 luni. Numarul de spitalizari a crescut direct proportional cu numarul de tigarete fumate de mamele acestor copii.

S-au mai descris si alte consecinte ale fumatului matern in timpul sarcinii asupra fatului, precum: sindromul mortii subite a sugarului, apneea obstructiva, malformatii congenitale, de tip keiloschizis sau palatoschizis si cresteri de tensiune arteriala la nou-nascut. Copiii ai caror mame sunt mari fumatoare au tendinta de 2 ori mai frecventa de a intrerupe alimentatia la san, fata de cei proveniti din mame care nu fumeaza.

Femeile care fumeaza isi expun pasiv copiii la fumul de tigara. Fumatul matern a fost considerat responsabil pentru 380 000 de cazuri de astm si wheezing persistent la copil in SUA, ceea ce este echivalentul a 7,5% dintre copiii simptomatici respirator (6). Un studiu longitudinal al copiilor inregistrati cu wheezing, urmariti de la nastere pana la varsta de 6 ani a aratat ca 49% dintre ei au dezvoltat wheezing tardiv, precoce sau persistent (5). 20% dintre ei aveau wheezing precoce tranzitoriu (aparut inaintea varstei de 3 ani si remis inainte de a implini 6 ani). La acestia din urma, reducerea de calibru a cailor aeriene s-a constatat inca din primul an de viata, iar aparitia wheezingului a fost in stransa corelatie cu expunerea la fumatul matern (5). Numerosi alti autori au semnalat aceasta legatura intre consumul de tutun matern si afectiuni respiratorii la copil. Rantakalio constata o frecventa dubla a pneumoniilor si bronsitelor in primii 5 ani de viata la copii ai caror mame erau fumatoare (7).

Ferguson a aratat ca pneumoniile si bronsitele la copii in primul an de viata au crescut o data cu intensificarea fumatului matern intr-un mod liniar (7). Ey si colab. au constatat ca un consum de cel putin 20 tigarete/zi al mamei a reprezentat un factor de risc semnificativ al otitelor medii recurente in primul an de viata al copilului (6).
Severitatea astmului la copil a fost asociata cu importanta expunerii pasive la fumul de tigara. Cresterea severitatii astmului a fost in relatie cu nivelele ridicate de cotinina, ceea ce a constituit suportul declansarii simptomelor de tuse si wheezin g si al frecventei mari a afectiunilor respiratorii raportate (6).
Este deci evident ca femeile care continua sa fumeze in timpul sarcinii se expun atat ele, cat si copiii lor, unor riscuri majore pentru sanatate. Cu toate acestea, ciferele indica intre 21 si 30% din gravide care raman fumatoare pe parcursul celor 9 luni de sarcina, in SUA (1).

Ce este de facut in aceasta situatie?
Odata luata decizia de a avea un copil, viitoarea mama ar trebui sa intrerupa fumatul cat mai precoce. O femeie gravida ar trebui sa aiba motive emotionale intemeiate pentru a deveni nefumatoare: sanatatea viitorului copil, dar si a ei, ca viitoare mama. Acesta este un moment delicat in viata unei femei, cand ar trebui sa fie vulnerabila si mult mai receptiva la consilierea anti-tabac. Motivatia de a renunta la fumat ar trebui sa fie acum la cote maxime.
Pe parcursul vizitelor prenatale, pe langa monitorizarea celorlalti parametri ai sanatatii gravidei, se vor urmari progresele realizate in directia sevrajului tabagic. Este util si suportul celorlalti membri ai familiei, in acest scop. Se va cauta o mo dalitate de a-i implica si pe ei in decizia de stopare a fumatului. Gravidele care continua sa fumeze in timpul sarcinii vor primi obligatoriu consiliere anti-fumat in cabinete sau clinici de profil.

Majoritatea specialistilor condamna prescrierea de substituenti nicotinici, cu precadere a plasturilor, dovediti a avea riscuri fetale. Sunt necesare studii viitoare, pentru a preciza in ce masura un nivel minim, dar constant, de nicotina, in organismul gravidei, cum e cel continut de substitutele nicotinice, este intr-adevar nociv fatului.
Datele din literatura intaresc convingerea noastra ca decizia de a renunta la fumat are un caracter personal, volitional (1). Majoritatea gravidelor fumatoare, care au realizat abstinenta pe termen lung, au obtinut aceasta victorie prin propria vointa.

BIBLIOGRAFIE
1. Cnattingius S, Haglund B, Meirik O - Cigarette smoking as risk factor for late fetal and early neonatal death, BMJ, 1998, 2 97, 258-61.
2. Harlap S, Davies AM - Infant admission to the hospital and maternal smoking, Lancet, 1974; 1, 529-532.
3. Hill C - Le tabagisme des femmes en France, Rev Pneumol Clin, 1999, 55, 5, 283-289.
4. Kyrklund-Blomberg NB, Cnatingius S - Preterm birth and maternal smoking: risks related to gestational age and onset deliver y, Am J Obstet Gynecol, 1998, 179, 1051-5.
5. Lewis S, Richard D si colab. - Prospective study of risk factors for early and persistent wheezing in childhood, Eur Resp J , 1995, 8, 349-56.
6. Mannino DM, Homa D, Redd S - Involuntary Smoking and Asthma Severity in Children: Data from the Third National Health and N utrition Examination Survey, Chest, vol. 122, nr. 2, aug 2002, 409-416.
7. Martinez FD, Cline M, Burrows B - Increased incidence of asthma in children of smoking mothers, Pediatrics, 1992; 89, 21-26 .
8. Trofor A, Grigoras C, Duduc M - Tabagismul la femei, Pneumologia, vol. XLVIII, nr. 3, 1999, p. 186-187.