emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:29

Screeningul pentru cancerul de col uterin - de la teorie la practica

Obst-GinecologieAutori: Tereza Franciuk*, C.I. Chirciu
* Dr. Tereza Franciuk, medic primar medicina de familie, Bucuresti.

Cancerul colului uterin (CCU) este prima cauza de mortalitate la femeia de varsta fertila in Romania, tara care ocupa primul loc in lume ca mortalitate prin aceasta afectiune. In prezent, cea mai eficace modalitate de prevenire a CCU este screeningul prin citologie cervicovaginala Papanicolau (PAP), urmat de tratamentul leziunilor precanceroase depistate. Pentru atingerea in Romania a unui procent de testare de peste 90% este necesara implementarea PAP ca serviciu de Medicina Familiei, mobilizare activa a subiectelor necesitand o metodologie similara programului de vaccinari. Dintre medicii de familie, 96,2% doresc sa se implice in programul de testare, 2/3 au asistat la manevre de recoltare si 1/4 au si efectuat astfel de manevre. Un medic cu 1700 de pacienti, carora le corespund 500-800 de femei din grupul-tinta, trebuie sa aloce 2 ore pe zi, 2 zile pe saptamana, pentru testarea tuturor pacientelor vizate in interval de 1 an. Pentru analiza frotiurilor, scaderea numarului necesar de citopatologi (peste 1 500) se poate face prin alegerea tehnicilor computer-asistate.

Lucrarea de fata s-a nascut din dorinta de a sprijini implementarea screeningului pentru cancerul de col uterin (CCU) in Romania, date fiind implicatiile majore ale acestei afectiuni in morbiditatea si mortalitatea generala, precum si particularitatile interventiilor in medicina de familie. In acest sens, au fost efectuate o serie de studii punctuale, ale caror rezultate au fost organizate intr-o structura logica, dupa scenariul de mai jos, in incercarea de a se realiza o prezentare cat mai coerenta. Mentionam ca lucrarea a fost prezentata partial la Conferinta Nationala de Medicina Familiei, desfasurata la Calimanesti, in perioada 17-20 octombrie 2002.

CANCERUL DE COL UTERIN (CCU) PRIN OCHII MEDICULUI DE FAMILIE

CCU CA PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

Importanta cancerului de col uterin este data de prevalenta sa deosebita in lume in general si la noi in tara in mod particular, Romania situandu-se in anul 1999 pe locul 1 (1) in ceea ce priveste mortalitatea prin cancer de col uterin (fig. 1).


In plus, CCU este prima cauza de mortalitate la femeia de varsta fertila in Romania (fig. 2), dupa cum rezulta din prelucrarea datelor oficiale OMS pentru anul 1998. CCU se mentine ca prima cauza de mortalitate si la decadele de varsta 25-34 si respectiv 35-44 ani. Aceste observatii evidentiaza atat prevalenta deosebita cat si populatia afectata: persoane de sex feminin, aflate in plin potential fertil (viitoare mame) si economic (cu mult timp inainte de pensionare), pentru care speranta de viata este de ordinul zecilor de ani!


PREZENTAREA GENERALA A CCU

Din ce in ce mai mult se vorbeste despre CCU ca boala cu transmitere sexuala (BTS). Aceasta afirmatie estebazata pe argumente solide epidemiologice (cresterea riscului odata cu cresterea numarului de parteneri sexuali si, mai mult, cu cresterea numarului de partenere ale partenerilor sexuali, riscul crescut la tinerele cu debut precoce al vietii sexuale si absenta afectiunii la virgine) si pe argumente virusologice (puternica asociere intre unele varietati de papilomavirusuri umane si modificarile neoplazice cervicale). Etiologia plurifactoriala este subliniata totusi de prezenta si a altor factori care cresc suplimentar riscul de aparitie, dintre acestia fiind de mentionat fumatul si utilizarea contraceptivelor orale pe termen lung.

Din momentul debutului neoplaziei cervicale intraepiteliale (leziune fara expresie clinica, dar depistabila prin analiza citologiei cervico-vaginale) si pana la penetrarea membranei bazale pot trece intre 2 si 10 ani. Tratamentul in faze precoce are un prognostic excelent (supravietuire la 5 ani peste 95% pentru stadiul IA), in timp ce un neoplasm depistat tardiv, ca urmare a prezentarii pacientei la medic in faza simptomatica (cel mai adesea in stadiile III - IV) va avea un prognostic sumbru (supravietuire la 5 ani sub 40%.

PREZENTARE GENERALA A SCREENINGULUI PENTRU CCU

Obiectivul screening-ului pentru CCU este depistarea precoce, in faza preclinica, a neoplaziei cervicale intraepiteliale, prin interventie activa (testarea in masa) a populatiei la risc. Grupul-tinta va fi reprezentat astfel de femeile intre 18 si 65 de ani care sunt sau au fost sexual active. O serie de factori de risc, in afara celor enumerati anterior, permit evidentierea unor grupe cu risc crescut (femei infectate cu HIV), la care masurile de depistare trebuie intensificate, sau unor grupe cu risc scazut (paciente histerectomizate pentru afectiuni benigne), la care testarea este inutila.

Recoltarea in scop de screening se face de la paciente asimptomatice, fara leziuni macroscopice ale colului uterin, existenta leziunilor obligand la biopsie. Materialul care trebuie prelevat pentru examinarea citopatologica este reprezentat de celulele epiteliale de la nivelul exo- si endocolului, inclusiv de la nivelul jonctiunii scuamocilindrice (fig. 9). Esantioanele de celule sunt prelevate cu diverse dispozitive (spatule, periute, tampoane de vata), ulterior fixate sau transportate in mediu lichid (ThinPrep), pentru a fi examinate dupa colorare specifica (Papanicolau). Acuratetea rezultatelor este influentata atat de tehnica folosita la prelevare si transport (alternativele enumerate anterior), cat si de conditiile locale cervico-vaginale (perioada menstruala, contactul sexual recent, inflamatie locala).

Citopatologii descriu actualmente in diverse moduri anomaliile prezente pe lama, cel mai recomandat fiind Sistemul Bethesda. Acest sistem diferentiaza frotiuri cu grad de malignitate scazut (Low-grade Scuamous Intraepithelial Lesions) sau crescut (High-grade SIL), precum si frotiuri cu modificari ale celulelor scuamoase sau glandulare cu semnificatie necunoscuta (Atipical SCuamous/Glandular Cells of Unknown Significance: ASCUS / AGUS). In functie de incadrarea in aceste categorii se alege tipul de explorare ulterioara, interventia terapeutica sau intervalul de retestare.

Testul Papanicolau (PAP-test), un screening-test, prezinta urmatoarele proprietati:

a. Sensibilitatea este de aproximativ 80%, ceea ce inseamna ca din 10 paciente cu transformari maligne, testul da valori pozitive doar pentru 8, ramanand deci 2 rezultate fals negative, deci 2 cazuri de cancer declarate sanatoase! Sensibilitatea este influentata de:

- calitatea frotiului (atentie la recoltare - element esential, care, alaturi de mobilizarea activa, revine cabinetului de Medicina Familiei);
- "ochiul" examinatorului (tehnicile computerizate amelioreaza aceasta caracteristica).

Pentru a creste sensibilitatea, protocoalele din SUA si vestul Europei recomanda retestarea pacientelor in timp scurt, adica la interval de 1 si respectiv 2 ani (3 teste PAP in 3 ani), obtinandu-se o sensibilitate de peste 99,5% (fig. 3).
b. Specificitatea este de numai 70%, ceea ce inseamna ca din 10 frotiuri patologice doar 7 sunt cu adevarat cazuri de transformare maligna, celelalte 3 fiind rezultate fals pozitive. Frotiurile modificate sunt urmate obligatoriu de investigatii suplimentare de mare specificitate (colposcopie, biopsie), astfel ca nu se pune problema unor interventii terapeutice nejustificate.
c. Eficacitatea este dovedita de scaderea mortalitatii, obtinuta prin implementarea screening-ului in masa, in SUA si vestul Europei aceasta scadere atingand 60-75% (2).
d. Eficienta. Evaluarea rezultatelor screeningului, in tarile unde acesta este implementat pe scara larga de mai multi ani, a evidentiat urmatoarele:
- Numarul mediu de zile castigate per persoana testata poate ajunge si chiar depasi 30 (ceea ce inseamna ani buni de viata castigati pentru fiecare caz depistat de cancer).
- Costul screeningului poate fi mai mic decat costurile socio-economice si ale tratamentului medical pentru cazurile care dezvolta CCU.
- Eficienta este direct proportionala cu prevalenta bolii, deci in Romania, care este pe locul 2 in Europa la acest capitol, suma economisita prin depistare va fi cu atat mai mare!
e. Dezavantaje. Existenta acestor dezavantaje nu inseamna renuntarea la screening, ci considerarea lor ca atare, respectiv, promovarea tehnicilor care sa le limiteze efectele nedorite:
- Efectul psihologic al frotiului modificat. Testarea pentru depistarea unei posibile neoplazii reprezinta un veritabil stres psihic, iar decelarea unui frotiu modificat poate fi o adevarata trauma pentru persoana testata. In acest sens trebuie avizate pacientele ca exista un numar important de rezultate fals pozitive (vezi paragraful urmator); nu orice frotiu modificat inseamna cancer (vezi ASCUS/AGUS); rostul screeningului este tocmai depistarea precoce a cancerului de col, in faze care asigura un prognostic bun si permit un tratament local (conizatie, electrorezectie).
- Retestarea reprezinta un dublu dezavantaj, deoarece amplifica stresul provocat de prima testare si dubleaza costurile testarii. Exista criterii de calitate pentru laboratoarele de citopatologie, in functie de procentul de frotiuri declarate modificate; astfel, depasirea procentului de 5% este considerata nejustificata (reprezentant un numar mare de rezultate fals pozitive), dar chiar si in SUA exista laboratoare care inca mai raporteaza peste 30% frotiuri modificate.
- Transmiterea iatrogena a BTS. Pare nefiresc sa vorbim despre aceasta problema in mileniul III, insa daca nu o luam in considerare preventiv, ea poate deveni o realitate cat se poate de dura. Asigurarea desfasurarii in conditii de sterilitate a recoltarii presupune evaluarea corecta a posibilitatilor de sterilizare.

DATE DIN LITERATURA
Stiind ca suntem pe primul loc in lume ca mortalitate prin CCU si ca aceasta problema de sanatate publica poate fi rezolvata prin implementarea screening-ului, ne punem intrebarea fireasca: "Exista screening in Romania?". Din ce in ce mai multe studii evalueaza procentul testarii PAP in tara noastra, valoarea estimata la nivel national fiind de aproximativ 7% (3). Ca o comparatie (4), la noi s-a reusit testarea unui procent dintre femei egal cu procentul de femei ramase netestate in SUA (fig. 4).

Urmatoarea intrebare care se pune este: De ce nu este implementat screening-ul in Romania la un nivel satisfacator1? (tentativele de screening din Cluj, Timisoara etc. sunt doar in stadii incipiente, fara acoperire nationala). Din cauza reticentei pacientelor, sau a medicilor de familie, sau a medicilor ginecologi, sau a organizatorilor Sistemului de Sanatate?

MINIANCHETA IN BUCURESTI
Autorii prezentei lucrari au realizat o miniancheta printre pacientele de pe lista unui medic de familie din Bucuresti, aplicand un chestionar proiectat sa aduca raspunsuri la urmatoarele probleme:
- Procentul testarii PAP (cel putin o data in viata)
- Intervalul de timp scurs de la ultima testare
- Motivul efectuarii (profilactic sau consult pentru acuze ginecologice)
- Existenta examenelor ginecologice in intervalul scurs de la ultima testare.
Chestionarul a fost aplicat tuturor pacientelor cu varsta de 18 ani si peste (excluzand pacientele fara debut al vietii sexuale), care s-au prezentat la cabinetul respectiv in interval de 1 saptamana.
Au fost obtinute 100 de chestionare (cu o rata de raspuns la intrebari de 100%). Varsta femeilor chestionate a fost intre 20 si 67 ani, cu o medie de 34 ani (+/- 9ani).
Peste 50% dintre paciente nu au facut niciodata un test PAP si doar 1/3 dintre pacientele testate au facut acest test in ultimii 3 ani (fig. 5).
Procentele foarte mari de testare obtinute prin chestionare (comparativ cu cele mentionate anterior din literatura, reprezentative pe tara), pot fi explicate prin: mediul de provenienta al pacientelor (Capitala), varsta acestora (87% dintre ele fiind incadrabile in varsta fertila - 15-45 ani), paritatea (72% avand cel putin o nastere - deci cel putin un consult de obstetrica-ginecologie) si calitatea de asigurat (care implica accesibilitate la consultul de specialitate). In ciuda acestor factori favorizanti enumerati, dintre pacientele testate aproape 1/3 au efectuat PAP testul in urma cu peste 3 ani. O singura pacienta, in varsta de 67 ani, declara ca a fost testata in urma cu peste 10 ani. De mentionat ca nu exista diferente semnificative statistic intre decadele de varsta considerate din punct de vedere al intervalului de timp scurs de la ultimul PAP. Analiza motivelor care au condus la testare este insa surprinzatoare, deoarece aproape 45% dintre paciente au fost testate in contextul unei simptomatologii ginecologice (dureri pelviabdominale, tulburari de ciclu menstrual etc.), 30% dintre paciente au fost testate cu ocazia unui consult pentru evenimente "fiziologice" (sarcina sau contraceptie) si doar 1/4 dintre paciente (CI95% 11-48%) au fost testate in contextul unui consult dedicat (screening real). Aceste cifre devin si mai graitoare, daca le comparam cu cele mentionate de literatura de specialitate. De ex., in SUA, 95% dintre testari (fig. 8) sunt efectuate cu ocazia unui consult dedicat (interventie activa, la persoane asimptomatice)(11).
In miniancheta desfasurata in Bucuresti, toate pacientele care nu au efectuat PAP test niciodata in viata, declara ca au facut cel putin un consult ginecologic de la debutul vietii sexuale, 2/3 dintre ele chiar in ultimul an (!). Mai mult decat atat, 5% dintre aceste paciente, care nu au fost testate niciodata PAP, declara ca au facut ultimul consult ginecologic fara a avea nici un fel de acuze, ci doar in scop profilactic (!). Privind fenomenul din alt unghi, 1/3 dintre pacientele care sustin ca au facut ultimul examen ginecologic fara acuze, ci doar ca pe un control profilactic, nu au efectuat PAP test, desi aveau peste 18 ani si nu au fost testate niciodata in viata (!).

3. SCREENINGUL CANCERULUI DE COL UTERIN IN MEDICINA FAMILIEI (ANALIZA DE PROCES)
Pentru a putea efectua o recoltare sunt necesare:
- Spatiu (camera diferita de cea de consultatii, preferabil cu antreu, care sa nu aiba intrare direct de pe culoar sau din sala de asteptare, ideal cu acces direct la toaleta);
- Personal (recoltarea poate fi efectuata de catre medic sau de catre asistenta specializata - moasa);
- Dotari:
- Masa ginecologica
- Lampa sau far
- Masuta instrumentar
- Stativ pentru lame
- Cutie pentru materialul contaminat biologic.
- Consumabile:
- Manusi (nesterile)
- Valve de unica folosinta (conditiile necesare pentru sterilizarea a 20 de perechi de valve nu se compara cu cele pentru 20 de apasatoare de limba)
- Pensa port-tampon
- Tampoane de vata (sterile)
- Spatule
- Periute
- Lame
- Fixator.

Pasii screeningului. Manevra de recoltare nu este identica cu screening-ul. Acesta este un proces, care se desfasoara etapizat, urmand anumiti pasi (similar metodologiei vaccinarilor):
- Stabilirea metodologiei (presupune organizarea procesului, identificarea populatiei-tinta etc)
- Catagrafierea (identificarea din lista a persoanelor eligibile)
- Mobilizarea activa (presupune contactarea si programarea pacientei)
- Recoltarea (abia al 4-lea pas al screening-ului !)
- Completarea fisei
- Trimiterea probelor si preluarea rezultatelor (presupune curierat !)
- Comunicarea rezultatelor si stabilirea conduitei ulterioare (poate presupune o noua consultatie). Dimensiunea problemei:
- La nivelul cabinetului. Considerand ca un medic are 1700 de asigurati pe lista (numarul mediu pe tara), cu o structura echilibrata a populatiei, carora le corespund cca 600 de femei din grupul-tinta (33%), si apreciind durata medie a recoltarii ca fiind de cca 15 minute, medicul ar trebui sa aloce 2 ore pe zi, timp de 2 zile pe saptamana, pentru a testa toate pacientele in interval de 1 an.
Dupa cum se observa, calculul de mai sus nu include timpul consumat cu catagrafierea, mobilizarea activa a pacientelor si, respectiv, comunicarea rezultatelor.

- La nivelul sistemului. Fara a intra in detalii, care depasesc tema acestei lucrari, trebuie sa sesizam totusi ca este vorba de prelucrarea a peste 7 milioane de lame pe an (!), adica peste 30 000 de lame in fiecare zi lucratoare, fara a tine cont de concedii. Considerand limita de maximum 20 de lame per citopatolog/zi (conform normelor in vigoare), inseamna ca cel putin 1 500 de citopatologi trebuie sa lucreze permanent, dedicati fiind screeningului pentru CCU. O alternativa ar putea fi tehnicile de analiza computer asistata, care permit testarea zilnica a unui numar de frotiuri de pana la 5 ori mai mare.

La 7 milioane de testari, cu un numar de 5% frotiuri modificate, se obtin 350 000 frotiuri modificate/an, adica cca 1 500 frotiuri modificate/zi. Acestea pot necesita explorari suplimentare (colposcopie, biopsie), ceea ce presupune reconsiderarea incarcaturii cu acest tip de activitati a retelei de obstetrica-ginecologie.

4. DISPONIBILITATEA MEDICILOR (CHESTIONAR MEDICI DE FAMILIE)
CHESTIONAR CACIULATA - 2002
Cu ocazia expunerii prezentei lucrari la Conferinta Nationala de Medicina de Familie din 2002, autorii au conceput si distribuit un chestionar, care sa investigheze principalele aspecte legate de posibilitatile de implementare ale screeningului la nivelul cabinetelor, si anume:
- Dotarea cabinetelor
- Cunostintele Medicilor de Familie cu privire la screening-ul CCU
- Optiunile cu privire la modalitatile de plata ale acestei activitati.

Au fost obtinute raspunsuri la 159 din cele 500 de chestionare distribuite (rata de raspuns 31%), de la medici din 28 judete. Cel mai bine reprezentat a fost Bucurestiul (19 chestionare completate), urmat de Dolj (16 raspunsuri), Vaslui, Teleorman si Mehedinti (10-12 raspunsuri). Numarul medicilor din urban a fost nesemnificativ mai mare (52,2%). Varsta medie a fost de 43 ani (+/- 7,1), cu limite intre 27 si 65 ani (fig. 10).

In privinta dotarii cabinetelor, 3/4 dintre medici au acces la masa ginecologica (84% in rural si 45% in urban, cu p=0,02) si 87,5% (92% in rural si 83% in urban) au acces la sterilizare. Coroborand datele, 110 medici din 159 (70% -CI95%:61-76%) au acces atat la masa ginecologica, cat si la sterilizare (fig. 12).

Ca pregatire specifica in domeniu (fig. 11), 2/3 dintre medici au asistat la cel putin o recoltare PAP, insa doar 1/4 au si efectuat o astfel de recoltare (fara diferente semnificative urban-rural). Dintre cei care nu au nici o recoltate PAP efectuata, 96,6% vor sa se instruiasca, numarul medicilor care doresc implementarea screeningului in medicina de familie fiind de 96,2% din totalul celor chestionati (doar 6 din 159 au considerat ca recoltarea trebuie sa o faca medicul ginecolog). In plus, cunoscuta fiind incidenta mare a patologiei ginecologice la populatia tinta, 90% dintre medici considera screeningul ca o oportunitate pentru realizarea complementara a unei examinari ginecologice sumare.

Din punct de vedere al modalitatilor de plata, 92,5% dintre medici doresc furnizarea de consumabile in mod gratuit, prin intermediul unui program national. Plata considerata optima a fost, in medie, de 7,5 euro.

5. OPINIILE AUTORILOR - CONCLUZII SI PROPUNERI
Cancerul de col uterin reprezinta o problema majora de sanatate publica in Romania, fiind principala cauza de mortalitate la femeia de varsta fertila.
Experienta tarilor din vestul Europei si SUA sustine eficacitatea si eficienta screeningului pentru CCU, ca masura de combatere a mortalitatii prin aceasta afectiune.
In Romania, la ora actuala, nu exista screening pentru CCU, ci se poate vorbi - cel mult - de un screening de oportunitate.
Screeningul pentru CCU este insuficient promovat, chiar si in randul medicilor ginecologi. Acoperirea optima pentru screening nu se poate face decat prin interventia activa a medicilor de familie. Costurile screeningului pot fi mai mici decat costurile socio-economice si ale tratamentului medical pentru cazurile care dezvolta cancer invaziv de col uterin.
Este necesara punerea la punct a unei metodologii de screening, care sa cuprinda si sa integreze toate segmentele-cheie:
- Medici de Familie;
- Citopatologi;
- Ginecologi;
- Organizatori de Sisteme de Sanatate.

Numarul redus de citopatologi existent la ora actuala in Romania (acestia fiind deja angrenati si in alte activitati, de unde nu pot fi dislocati spre a se dedica screeningului), precum si experienta limitata a multora dintre ei in folosirea Sistemului Bethesda ar putea fi argumente puternice pentru implementarea analizei computer-asistate a frotiurilor (cu sisteme de tip AutoPAP, PAP-Net, etc.), tehnici care prezinta insa dezavantajul unor consumabile scumpe.