Fistulele cervicofaciale de cauza dentara

R. Marinescu*, M. Herescu

Partile moi cervicofaciale pot fi infectate atat direct, prin traumatisme, cat si de la limfonoduli, procese tumorale endomaxilare sau cervicofaciale, dar cel mai adesea, de la dinti. Procesele infectioase, care au drept cauza leziuni ale dintilor sau parodontiului, pot imbraca aspecte extrem de variate, de la supuratii hipertoxice, cu evolutie extrem de rapida, la procese supurative cu evolutie cronica, in care factorul cauzal poate sa nu fie banuit in diagnosticul clinic.
Daca, in infectiile acute, simptomatologia clinica usureaza mult diagnosticul, tratamentul si mai ales identificarea factorului cauzal, in infectiile cronice sunt constituite elemente, care pot duce la confuzii, fie cu procese tumorale, fie cu infectii specifice (tuberculoza, actinomicoza).
Evolutia cronica a infectiilor perimaxilare are cauze multiple, care tin fie de un deficit al echipamentului imunitar al organismului, fie de rezistenta microbiana independenta, fie de greseli terapeutice (de regula, administrarea indelungata de antibiotice) si, cel mai adesea, de existenta unor procese septice cu punct de plecare dentar (osteite apicale, granuloame, chisturi, dinti inclusi). Localizarea acestor fistule este legata atat de dintele cauzal si de lungimea radacinii acestuia, cat si de insertiile musculare periosoase si partile moi adiacente. Pe un studiu efectuat pe 104 cazuri, s-a constatat ca fistulele au drept cauze dintii mandibulari, in proportie de 73%, si numai 27% dintii maxilari, afectand in 58% din cazuri barbatii (fig. 1).

Fig.1

Barbatii, ingrijindu-se mai putin de sanatatea bucodentara, sunt mai frecvent afectati (fig. 2).

Fig. 2

Fistulele cutanate sunt prezente in regiunea infraorbitara si in santul nazogenian, atunci cand localizarea este la maxilar, avand ca punct de plecare procese infectioase localizate la canini, sau la nivelul placii malare, cand punctul de plecare il constituie premolarii sau molarii.
Fistulele cutanate intereseaza regiunea mentoniera (23%), cand localizarea este la mandibula, avand ca punct de plecare incisivii, regiunea geniana inferioara, de-a lungul corpului mandibulei (15%), avand ca punct de plecare caninii, premolarii si molarii inferiori.
Fistulele cutanate apar cu predilectie pe tesuturile imobile, dar pot aparea si la distanta de factorul cauzal.

Fig. 3 - Fistula cutanata nazogeniana cu punct de plecare caninul superior drept.

Fig. 4 - Fistula mentoniera cu punct de plecare incisivul central inferior.

Fig. 5 - Fistula geniana inferioara stanga, cu punct de plecare primul molar inferior drept.

Clinic, fistulele cutanate se prezinta sub forma unor mici abcese, bine circumscrise, dar care evolueaza lent, spre cronicizare. Durerile locale sunt minime sau absente, fapt care nu determina pacientul sa se prezinte la consultatie prea curand, cu atat mai mult cu cat starea generala nu este afectata, iar pacientul este afebril. In timp, aceste mici abcese se deschid spontan, lasand sa se elimine o cantitate redusa de puroi. Ulterior, marginile orificiului se epitelizeaza, tesuturile se infunda "in palnie", devin fixe si se acopera de un tesut de granulatie, care sangereaza usor la cea mai mica atingere.
Uneori, fistula este acoperita de o crusta hemoragica, iar daca aceasta este indepartata produce o mica hemo-ragie, insotita de eliminarea unei cantitati de regula redusa de puroi. Tesuturile inconjuratoare orificiului fistulos sunt moderat inflamate, palparea evidentiind o jena dureroasa si existenta unui cordon fibros, situat in grosimea partilor moi, care face legatura intre fistula si factorul cauzal, in cazul de fata procesul alveolar si dintele aferent. La presiunea digitala pe tesuturile inconjuratoare sau pe traiectul fistulos, se elimina o cantitate redusa de puroi, adesea amestecat cu secretii sanguinolente.
Este utila si necesara cateterizarea fistulei cu un stilet butonat, pentru a explora traiectul fistulos si a identifica factorul cauzal. De multe ori, osul se percepe rugos, extrem de sensibil, alteori se patrunde intr-o geoda osoasa, in care continutul este moale, usor depresibil.
Radiografia retroalveolara sau panoramica evidentiaza factorul cauzal si leziunile satelite produse de infectie in os (granuloame, dinti inclusi, chisturi, procese osteitice etc.). Atunci cand fistulele sunt situate la distanta de factorul cauzal, avand traiect serpiginos, este necesara efectuarea fistulografiei cu substanta de contrast.
Manifestarile generale sunt reduse ca amploare, calitatea vietii nefiind afectata decat din punct de vedere fizionomic.
Limfonodulii locoregionali pot fi mariti de volum, durerosi, mobili.
Semnele hematologice arata o modificare a formulei leucocitare, in sensul devierii acesteia spre dreapta, cu neutropenie (40-50% neutrofile), eozinopenie (1%), limfocitopenie (1 000-1 500); VSH poate prezenta valori moderat crescute.
Examenul microbiologic al secretiei nu este obligatoriu, decat in cazurile in care starea generala este alterata si terapia postoperatorie cu antibiotice se considera a fi indispensabila. De regula, flora microbiana este polimorfa cu prezenta actinomicetelor, care indica in mod obligatoriu o infectie specifica.
Fistulele cutanate de cauza dentara trebuie diferentiate clinic de:
- fistulele ganglionare, in care caz la explorarea cu stiletul butonat nu se percepe osul, ci acesta patrunde in tesuturile moi, iar radiologic nu apare procesul patologic periapical; debutul acestor fistule este sub forma nodulara, fara deprimarea tegumentului;
- actinomicoza cervicofaciala, unde sunt prezente semnele specifice (prezenta fistulelor multiple, in diferite faze de evolutie, cu indurarea tegumentelor inconjuratoare, puroiul eliminat este in cantitate mica, mai fluid si prezinta grunji galbui, iar examenul microbiologic al puroiului poate evidentia prezenta actinomicetelor);
- fistulele tuberculoase, in care ulceratia nu deprima tegumentul inconjurator, are margini nete, decolate, iar suprafata granulara este acoperita de depozite galbui; sunt prezenti limfonoduli mobili ori fixati, durerosi; examenul microbiologic evidentiaza prezenta bacilului Koch, diagnosticul de certitudine stabilindu-se prin examen histologic;
- fistulele congenitale preauriculare, care contin resturi din cel de-al doilea arc branhial, sunt localizate pretragian, iar cateterismul conduce in conductul auditiv extern;
- fistulele salivare, care sunt secundare plagilor ori inciziilor din regiunea parotidiana si prin care se elimina saliva, eventual amestecata cu grunji purulenti; sialografia ori cateterismul evidentiaza forma anatomo-clinica de fistula;
- chisturile sebacee suprainfectate, care nu prezinta o deprimare tegumentara si nici cauza dentara; prin orificiul fistulos, se elimina puroi amestecat cu o secretie galbuie cremoasa; anamneza orienteaza diagnosticul;
- chisturile branhiale fistulizate ori recidivate provocate de incluzii embrionare, in care orientative sunt fistulografia cu substanta de contrast, anamneza si localizarea mult inferioara oaselor fetei;
- tumorile maligne suprainfectate ale tegumentului facial, ale maxilarelor sau ale limfonodulilor metastatici; biopsia orienteaza diagnosticul.

Tratamentul fistulelor faciale consta in: fistulectomie (extirparea fistulei, concomitent cu traiectul fistulos) si - cel mai important - indepartarea factorului cauzal, care se poate realiza prin extractia dintelui cauzal sau rezectia apicala a dintelui/dintilor afectati, aceasta ultima etapa fiind de o foarte mare importanta.
Daca factorul cauzal este un limfonodul suprainfectat sau un chist sebaceu infectat si fistulizat, se va practica extirparea acestei formatiuni, impreuna cu traiectul fistulos.
Daca factorul cauzal este dentar, tratamentul acestuia poate fi radical (extractia) sau conservator (rezectia apicala), dar si intr-un caz si in altul este necesara indepartarea tablei osoase vestibulare, erodata de catre evolutia procesului infectios si chiuretarea atenta a alveolei, in vederea indepartarii tesutului de granulatie.
Daca factorul cauzal a fost parodontal sau un proces infectios endomaxilar, acesta va fi indepartat, cateterizand totodata traiectul fistulos care conduce in focar.
Desi pare simplu, tratamentul fistulelor cutanate are complexitatea si diversitatea lui, fiind subordonat unor principii bine stabilite. Astfel este necesar sa se respecte urmatoarele principii de tratament: indepartarea factorului cauzal, indepartarea fistulei, a traiectului fistulos si realizarea unei plastii, care sa duca la o cicatrice cat mai acceptabila pentru pacient si anturajul sau.

In ceea ce priveste indepartarea fistulei si a traiectului fistulos, aceasta se face din aproape in aproape, prin disectie, pana in tesut sanatos si inchiderea prin sutura a plagii cutanate. O grija deosebita se va avea la inchiderea plagii cutanate, fiind necesara respectarea unor principii elementare din chirurgia plastica, in sensul de a realiza o buna decolare a marginilor plagii, permitand astfel suturarea tuturor planurilor fara tensiune. Se realizeaza astfel o cicatrice liniara, fara producerea unor infundari sau tractiuni nefunctionale.
Unii autori practica un drenaj filiform, in cazul in care procesul infectios a avut o evolutie indelungata sau nu exista o certitudine asupra radicalitatii indepartarii tuturor structurilor tisulare infectate. De regula, acest drenaj filiform se suprima dupa 48 de ore, iar daca mai persista secretia, acest dren poate fi mentinut chiar 5-6 zile, fara sa existe pericolul unei cicatrici inestetice.
Examenul anatomopatologic al structurilor tisulare extirpate este necesar, intrucat surprizele nu constituie o exceptie.
Pastrarea si conservarea canalului fibros al fistulei a dus fie la recidiva infectiei si reaparitia ulterioara a fistulei, fie a lasat sechele, care au prejudiciat aspectul fizionomic ori functionalitatea partilor moi faciale. Intre sechelele care apar, atunci cand traiectul fistulos este mentinut, amintim: deformarea cu infundare in palnie a tegumentului inconjurator orificiului fistulos, permanentizarea unei depigmentari cutanate periorificiale, persistenta unui cordon fibros in grosimea partilor moi faciale, care produc asimetrii ori deranjeaza miscarile mimicii.
Extirparea fistulei este obligatorie, pentru un tratament corect si complet.
_______________
Bibliografie

Burlibasa C - Chirurgie buco-maxilo-faciala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
O'brien G, Rubin L - One hundred and one cases of infections of the face and neck, following oral pathology, Am J Surg, 55:102, 1990.
Regezi J, Sciubba J - Oral Pathology - Clinical and Pathologic Correlations. Saunders Co., Philadelphia 1993.
Topazian R, Goldberg N - Management of the infections of oral and maxillo-facial regions. Saunders Co., Philadelphia, 1981.