Fistulele cervicofaciale de cauza dentara
14.06.2003, 10:53
Afisari 17,171

Partile moi cervicofaciale pot fi infectate atat direct, prin traumatisme, cat si de la limfonoduli, procese tumorale endomaxilare sau cervicofaciale, dar cel mai adesea, de la dinti. Procesele infectioase, care au drept cauza leziuni ale dintilor sau parodontiului, pot imbraca aspecte extrem de variate, de la supuratii hipertoxice, cu evolutie extrem de rapida, la procese supurative cu evolutie cronica, in care factorul cauzal poate sa nu fie banuit in diagnosticul clinic.
Daca, in infectiile acute, simptomatologia clinica usureaza mult diagnosticul, tratamentul si mai ales identificarea factorului cauzal, in infectiile cronice sunt constituite elemente, care pot duce la confuzii, fie cu procese tumorale, fie cu infectii specifice (tuberculoza, actinomicoza).
Evolutia cronica a infectiilor perimaxilare are cauze multiple, care tin fie de un deficit al echipamentului imunitar al organismului, fie de rezistenta microbiana independenta, fie de greseli terapeutice (de regula, administrarea indelungata de antibiotice) si, cel mai adesea, de existenta unor procese septice cu punct de plecare dentar (osteite apicale, granuloame, chisturi, dinti inclusi). Localizarea acestor fistule este legata atat de dintele cauzal si de lungimea radacinii acestuia, cat si de insertiile musculare periosoase si partile moi adiacente. Pe un studiu efectuat pe 104 cazuri, s-a constatat ca fistulele au drept cauze dintii mandibulari, in proportie de 73%, si numai 27% dintii maxilari, afectand in 58% din cazuri barbatii (fig. 1).
![]() |
Fig.1 |
Barbatii, ingrijindu-se mai putin de sanatatea bucodentara, sunt mai frecvent
afectati (fig. 2).
![]() |
Fig. 2 |
Fistulele cutanate sunt prezente in regiunea infraorbitara si in santul nazogenian,
atunci cand localizarea este la maxilar, avand ca punct de plecare procese infectioase
localizate la canini, sau la nivelul placii malare, cand punctul de plecare
il constituie premolarii sau molarii.
Fistulele cutanate intereseaza regiunea mentoniera (23%), cand localizarea este
la mandibula, avand ca punct de plecare incisivii, regiunea geniana inferioara,
de-a lungul corpului mandibulei (15%), avand ca punct de plecare caninii, premolarii
si molarii inferiori.
Fistulele cutanate apar cu predilectie pe tesuturile imobile, dar pot aparea
si la distanta de factorul cauzal.
![]() |
Fig. 3 - Fistula cutanata nazogeniana cu punct de plecare caninul superior drept. |
![]() |
Fig. 4 - Fistula mentoniera cu punct de plecare incisivul central inferior. |
![]() |
Fig. 5 - Fistula geniana inferioara stanga, cu punct de plecare primul molar inferior drept. |
Clinic, fistulele cutanate se prezinta sub forma unor mici abcese, bine circumscrise,
dar care evolueaza lent, spre cronicizare. Durerile locale sunt minime sau absente,
fapt care nu determina pacientul sa se prezinte la consultatie prea curand,
cu atat mai mult cu cat starea generala nu este afectata, iar pacientul este
afebril. In timp, aceste mici abcese se deschid spontan, lasand sa se elimine
o cantitate redusa de puroi. Ulterior, marginile orificiului se epitelizeaza,
tesuturile se infunda "in palnie", devin fixe si se acopera de un
tesut de granulatie, care sangereaza usor la cea mai mica atingere.
Uneori, fistula este acoperita de o crusta hemoragica, iar daca aceasta este
indepartata produce o mica hemo-ragie, insotita de eliminarea unei cantitati
de regula redusa de puroi. Tesuturile inconjuratoare orificiului fistulos sunt
moderat inflamate, palparea evidentiind o jena dureroasa si existenta unui cordon
fibros, situat in grosimea partilor moi, care face legatura intre fistula si
factorul cauzal, in cazul de fata procesul alveolar si dintele aferent. La presiunea
digitala pe tesuturile inconjuratoare sau pe traiectul fistulos, se elimina
o cantitate redusa de puroi, adesea amestecat cu secretii sanguinolente.
Este utila si necesara cateterizarea fistulei cu un stilet butonat, pentru a
explora traiectul fistulos si a identifica factorul cauzal. De multe ori, osul
se percepe rugos, extrem de sensibil, alteori se patrunde intr-o geoda osoasa,
in care continutul este moale, usor depresibil.
Radiografia retroalveolara sau panoramica evidentiaza factorul cauzal si leziunile
satelite produse de infectie in os (granuloame, dinti inclusi, chisturi, procese
osteitice etc.). Atunci cand fistulele sunt situate la distanta de factorul
cauzal, avand traiect serpiginos, este necesara efectuarea fistulografiei cu
substanta de contrast.
Manifestarile generale sunt reduse ca amploare, calitatea vietii nefiind afectata
decat din punct de vedere fizionomic.
Limfonodulii locoregionali pot fi mariti de volum, durerosi, mobili.
Semnele hematologice arata o modificare a formulei leucocitare, in sensul devierii
acesteia spre dreapta, cu neutropenie (40-50% neutrofile), eozinopenie (1%),
limfocitopenie (1 000-1 500); VSH poate prezenta valori moderat crescute.
Examenul microbiologic al secretiei nu este obligatoriu, decat in cazurile in
care starea generala este alterata si terapia postoperatorie cu antibiotice
se considera a fi indispensabila. De regula, flora microbiana este polimorfa
cu prezenta actinomicetelor, care indica in mod obligatoriu o infectie specifica.
Fistulele cutanate de cauza dentara trebuie diferentiate clinic de:
- fistulele ganglionare, in care caz la explorarea cu stiletul butonat nu se
percepe osul, ci acesta patrunde in tesuturile moi, iar radiologic nu apare
procesul patologic periapical; debutul acestor fistule este sub forma nodulara,
fara deprimarea tegumentului;
- actinomicoza cervicofaciala, unde sunt prezente semnele specifice (prezenta
fistulelor multiple, in diferite faze de evolutie, cu indurarea tegumentelor
inconjuratoare, puroiul eliminat este in cantitate mica, mai fluid si prezinta
grunji galbui, iar examenul microbiologic al puroiului poate evidentia prezenta
actinomicetelor);
- fistulele tuberculoase, in care ulceratia nu deprima tegumentul inconjurator,
are margini nete, decolate, iar suprafata granulara este acoperita de depozite
galbui; sunt prezenti limfonoduli mobili ori fixati, durerosi; examenul microbiologic
evidentiaza prezenta bacilului Koch, diagnosticul de certitudine stabilindu-se
prin examen histologic;
- fistulele congenitale preauriculare, care contin resturi din cel de-al doilea
arc branhial, sunt localizate pretragian, iar cateterismul conduce in conductul
auditiv extern;
- fistulele salivare, care sunt secundare plagilor ori inciziilor din regiunea
parotidiana si prin care se elimina saliva, eventual amestecata cu grunji purulenti;
sialografia ori cateterismul evidentiaza forma anatomo-clinica de fistula;
- chisturile sebacee suprainfectate, care nu prezinta o deprimare tegumentara
si nici cauza dentara; prin orificiul fistulos, se elimina puroi amestecat cu
o secretie galbuie cremoasa; anamneza orienteaza diagnosticul;
- chisturile branhiale fistulizate ori recidivate provocate de incluzii embrionare,
in care orientative sunt fistulografia cu substanta de contrast, anamneza si
localizarea mult inferioara oaselor fetei;
- tumorile maligne suprainfectate ale tegumentului facial, ale maxilarelor sau
ale limfonodulilor metastatici; biopsia orienteaza diagnosticul.
Tratamentul fistulelor faciale consta in: fistulectomie (extirparea fistulei,
concomitent cu traiectul fistulos) si - cel mai important - indepartarea factorului
cauzal, care se poate realiza prin extractia dintelui cauzal sau rezectia apicala
a dintelui/dintilor afectati, aceasta ultima etapa fiind de o foarte mare importanta.
Daca factorul cauzal este un limfonodul suprainfectat sau un chist sebaceu infectat
si fistulizat, se va practica extirparea acestei formatiuni, impreuna cu traiectul
fistulos.
Daca factorul cauzal este dentar, tratamentul acestuia poate fi radical (extractia)
sau conservator (rezectia apicala), dar si intr-un caz si in altul este necesara
indepartarea tablei osoase vestibulare, erodata de catre evolutia procesului
infectios si chiuretarea atenta a alveolei, in vederea indepartarii tesutului
de granulatie.
Daca factorul cauzal a fost parodontal sau un proces infectios endomaxilar,
acesta va fi indepartat, cateterizand totodata traiectul fistulos care conduce
in focar.
Desi pare simplu, tratamentul fistulelor cutanate are complexitatea si diversitatea
lui, fiind subordonat unor principii bine stabilite. Astfel este necesar sa
se respecte urmatoarele principii de tratament: indepartarea factorului cauzal,
indepartarea fistulei, a traiectului fistulos si realizarea unei plastii, care
sa duca la o cicatrice cat mai acceptabila pentru pacient si anturajul sau.
In ceea ce priveste indepartarea fistulei si a traiectului fistulos, aceasta
se face din aproape in aproape, prin disectie, pana in tesut sanatos si inchiderea
prin sutura a plagii cutanate. O grija deosebita se va avea la inchiderea plagii
cutanate, fiind necesara respectarea unor principii elementare din chirurgia
plastica, in sensul de a realiza o buna decolare a marginilor plagii, permitand
astfel suturarea tuturor planurilor fara tensiune. Se realizeaza astfel o cicatrice
liniara, fara producerea unor infundari sau tractiuni nefunctionale.
Unii autori practica un drenaj filiform, in cazul in care procesul infectios
a avut o evolutie indelungata sau nu exista o certitudine asupra radicalitatii
indepartarii tuturor structurilor tisulare infectate. De regula, acest drenaj
filiform se suprima dupa 48 de ore, iar daca mai persista secretia, acest dren
poate fi mentinut chiar 5-6 zile, fara sa existe pericolul unei cicatrici inestetice.
Examenul anatomopatologic al structurilor tisulare extirpate este necesar, intrucat
surprizele nu constituie o exceptie.
Pastrarea si conservarea canalului fibros al fistulei a dus fie la recidiva
infectiei si reaparitia ulterioara a fistulei, fie a lasat sechele, care au
prejudiciat aspectul fizionomic ori functionalitatea partilor moi faciale. Intre
sechelele care apar, atunci cand traiectul fistulos este mentinut, amintim:
deformarea cu infundare in palnie a tegumentului inconjurator orificiului fistulos,
permanentizarea unei depigmentari cutanate periorificiale, persistenta unui
cordon fibros in grosimea partilor moi faciale, care produc asimetrii ori deranjeaza
miscarile mimicii.
Extirparea fistulei este obligatorie, pentru un tratament corect si complet.
_______________
Bibliografie
Burlibasa C - Chirurgie buco-maxilo-faciala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
O'brien G, Rubin L - One hundred and one cases of infections of the face and
neck, following oral pathology, Am J Surg, 55:102, 1990.
Regezi J, Sciubba J - Oral Pathology - Clinical and Pathologic Correlations.
Saunders Co., Philadelphia 1993.
Topazian R, Goldberg N - Management of the infections of oral and maxillo-facial
regions. Saunders Co., Philadelphia, 1981.