emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
15.08.2018, 19:19

Endoprotezarea soldului - Principii, indicatii, tehnica chirurgicala, conduita postoperatorie

OrtopedieD. Niculescu*, D. Anusca, D. Grecu

Clasificarea endoprotezelor de sold Exista mai multe varietati de astfel de endoproteze, clasificandu-se dupa cateva criterii: proteze partiale si totale, in functie de partea articulara protezata, si proteze cimentate si necimentate, dupa tipul de fixare osoasa. Proteze partiale. Sunt numite si cervicocefalice, deoarece ele inlocuiesc doar capul si colul femural, cavitatea acetabulara ramanand ca atare. Acestea sunt de doua mari categorii: proteza simpla si proteza bipolara.
- Proteza simpla are un cap simplu, de o dimensiune corespunzatoare cotilului, cu care se articuleaza.
- Proteza bipolara este de un tip superior, avand un cap complex, format dintr-un blindaj metalic exterior, care intra in contact cu acetabulul, dar si o componenta interna polietilenica, care se articuleaza cu extremitatea proximala, sferica, a piesei femurale. Astfel, se obtin 2 poli de miscare, unul intre capul piesei femurale si cupa de plastic solidara cu blindajul exterior metalic, iar altul intre acesta din urma si cartilajul cotiloidian. Scopul acestei endoproteze este de a reduce fortele de frecare, la care este supus cartilajul acetabular, intarziind astfel aparitia cotiloiditei.
Proteze totale. Acestea au 2 componente principale separate, una femurala (metalica) si alta cotiloidiana (polietilenica sau metalica), care se fixeaza osos si se arti-culeaza una cu cealalta; sunt de mai multe varietati: proteza metal-polietilena, metal-metal si protezele speciale.
- Proteza metal-polietilena este cel mai larg utilizata, protezand total articulatia coxofemurala dupa rezectia colului femural si pregatirea canalului medular femural si a acetabulului.
- Proteza metal-metal este practic o proteza de "reacoperire", ca si endoproteza genunchiului; astfel, nu se indeparteaza capul femural, ci doar se pregateste, atat suprafata lui cat si cea a cotilului pentru a fi "acoperite" cu cate o piesa metalica, care se vor articula impreuna.
- Protezele speciale se adreseaza unor situatii deosebite, care impun un tip aparte de endoprotezare (displazia luxanta coxofemurala, tumorile osoase maligne juxtaarticulare).
Proteze cimentate. Acestea se caracterizeaza prin faptul ca fixarea lor osoasa se face prin intermediul cimentului osos acrilic, fiind de tipul metal-polietilena.
Proteze necimentate. Acestea se implanteaza direct la nivel osos, fara ciment, putand fi partiale sau totale. Cele totale au componentele metalice, cu o suprafata special prelucrata, poroasa sau acoperita cu hidroxiapatita, pentru a fi "captate" si fixate apoi in timp de catre tesutul osos. Contentia lor initiala, pana la stabilizarea osoasa definitiva, se realizeaza fie prin impactare, fie prin insurubare la elementul osos respectiv, femural sau acetabular.

Indicatiile endoprotezarii soldului

Acestea sunt variate si legate de fiecare tip de proteza.
Proteza cervicocefalica simpla este utilizata in fracturi si pseudartroze de col femural la persoane varstnice (peste 75-80 ani), la care obiectivul principal este mobilizarea cat mai rapida a pacientului, endoprotezarea fiind considerata aici un adevarat act de terapie intensiva.
Proteza cervicocefalica bipolara. Folosirea acestei proteze este justificata in urmatoarele cazuri:
- fractura sau pseudartroza de col femural la pacienti cu varsta intre 65 si 75 ani si care au un cartilaj cotiloidian indemn, deci fara proces artrozic vizibil;
- necroza ischemica idiopatica de cap femural (boala Chandler) stadiul II sau III; in aceasta situatie, se poate utiliza artroplastia partiala bipolara doar dupa epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, atat conservatoare (medicamentoase si balneofizicale), cat si chirurgicale (foraje trofice cervicocefalice, osteotomii femurale). Deoarece aparitia acestei boli este caracteristica persoanelor tinere, trebuie temporizat momentul artroplastiei cat mai mult posibil, semnele de "alarma" fiind atat clinice (dureri invalidante, impotenta functionala accentuata, li-mitarea severa a mobilitatii soldului), cat si radiologice (colapsul si sechestrarea zonei portante, posterosuperioare, a capului femural).
Proteza totala are urmatoarele indicatii:
- fractura ireductibila sau instabila, precum si pseudartroza de col femural la persoane cu varsta intre 50 si 65 ani (o astfel de fractura aparuta la pacienti mai tineri are indicatie de osteosinteza, asociata cu osteotomie intertrohanteriana, si doar dupa esecul acestora se poate trece la endoprotezare);
- coxartroza primitiva avansata;
- coxartroza secundara (necroza avasculara de cap femural stadiul IV, poliartrita reumatoida, pelvispondilita ankilozanta, sechele de osteocondroza juvenila, sechele dupa fractura de cotil sau luxatie traumatica coxofemurala, displazie luxanta de sold in stadiul artrozic si, ca un aspect special, tumorile maligne ale extremitatii superioare de femur).
Relatia endoprotezare - varsta pacientului. Din acest punct de vedere, exista doua situatii, diferite ca pro-blematica si evolutie, si anume:
- pacienti trecuti de decada a 5-a de viata, cand oricare ar fi afectiunea care indica endoprotezarea (in general fracturi sau pseudartroze cervicale si coxartroze primitive), se alege tipul protezei in functie de boala si varsta, artroplastia fiind o solutie finala optima;
- pacienti tineri, la care preponderenta indicatiei artroplastice este data de boala Chandler in stadiul III sau IV si coxartroza secundara avansata (posttraumatica, reumatoida sau pe fond displazic congenital). In aceste cazuri, este important ca bolnavul sa urmeze programul curativ complet specific afectiunii primare, atat conservator, cat si (eventual) chirurgical, si doar dupa un esec al acestuia, manifestat prin agravare clinica si radiologica, sa se recurga la endoprotezare.
Odata fixat acest pas ca unul absolut necesar, trebuie stabilit si tipul de artroplastie, care se va practica. Astfel, in necroza avasculara de cap femural stadiul III, unii autori recomanda protezarea cervicocefalica bipolara, pentru a pastra cartilajul cotiloidian inca indemn si doar dupa uzura lui in timp si aparitia cotiloiditei revizia sa se adreseze si acetabulului.
In conditiile afectarii cotiloidiene (coxartroza primara sau secundara), se impune endoprotezarea totala. Parerile sunt inca impartite insa in privinta alegerii intre tipul de fixare, cimentat sau necimentat. Pe de o parte, proteza cimentata are un cost mai redus si se apreciaza, de catre unii autori, ca in conditiile unei rigori absolute a interventiei si a procesului cimentarii, "longevitatea" ei este similara cu a celei necimentate. Pe de alta parte, proteza necimentata este considerata de altii mai "durabila", implantul ei primar si revizia ulterioara fiind mai facile, datorita lipsei cimentului osos, dar si costul ei este mai mare.
Ca o concluzie, important la acesti bolnavi tineri este stabilirea unei indicatii artroplastice corecte, iar interventia chirurgicala, indiferent de tipul endoprotezei din dotare, sa fie executata cu maxima acuratete si respectandu-i toate principiile, astfel ca momentul "pierderii" protetice sa fie cat mai mult intarziat.

Pregatirea si planingul preoperator

Aceasta pregatire implica atat una generala, necesara pentru o astfel de interventie chirurgicala "agresiva" asupra organismului, cat si una locala, foarte important fiind planingul preoperator al soldului afectat, cu referire la urmatoarele componente: mobilitatea articulara, echilibrul bazinului si lungimea segmentara.
- Mobilitatea articulara este mult diminuata; in cazurile severe, duce la necesitatea unor gesturi chirurgicale specifice (tenotomie de adductori, capsulectomie totala, alungiri tendinoase - de psoas iliac, plastie de mare trohanter).
- Dezechilibrul spatial al bazinului este intotdeauna prezent in stadiile avansate ale afectiunilor soldului si trebuie luat obligatoriu in considerare. O montare si pozitionare corecta a pieselor protetice asigura reechilibrarea lui, dar si - in mod secundar - a coloanei vertebrale lombare, astfel ca se reface simetria centrilor de rotatie ai soldurilor.
- Pozitiile vicioase ale coapsei si bazinului induc o inegalitate aparenta de lungime a membrelor pelvine, care va fi corectata prin reechilibrarea bazinului. Exista insa adesea scurtari segmentare reale, unele de mai mica amploare, ca in cazurile de cotil "locuit", dar in care capul femural si/sau acetabulul prezinta o uzura importanta (boala Chandler, sechele de boala Perthes, protruzia acetabulara primitiva sau secundara). In aceste situatii, endoprotezarea, printr-o dimensiune si orientare adecvata, va asigura relativ usor refacerea armoniei de lungime a membrelor pelvine.
Alteori, scurtarea este foarte manifesta, caracteristica fiind cea din luxatia congenitala de sold, unde capul femural a parasit deja paleocotilul si a format o neoarticulatie artrozica, cu o inegalitate severa a membrelor. In astfel de situatii, planingul trebuie sa aiba in vedere severitatea scurtarii, precum si starea anatomica a paleo- si neocotilului. Interventia chirurgicala trebuie sa protezeze cotilul primar (paleocotilul), aducandu-l in raport cu piesa protetica femurala si astfel se reface lungimea segmentara. Uneori, este nevoie, pentru a atinge acest scop, de a folosi o proteza special destinata acestei afectiuni, iar alteori operatia necesita 2 timpi succesivi (scheletizare osoasa femurala, urmata de extensie continua, cu scopul de a readuce progresiv capul femural luxat in paleocotil si abia in timpul secund montarea endoprotezei); exista, de asemenea, si riscul de a nu fi posibil de coborat capul femural in cotilul primar, sau acesta din urma sa fie extrem de hipopla-zic si deci neprotezabil, impunandu-se fortuit utilizarea neocotilului si a unei piese femurale cu un col mai lung.
- Structura si dimensiunea osoasa. Alterarea tesutului osos, atat la nivel acetabular, cat si metafizodiafizar femu-ral, implica nu doar probleme imediate, legate de implantul protezei, dar si unele tardive, corelate cu "longevitatea" ei. Astfel, osteocondensarea zonelor de maxima presiune, "fundul dublu" acetabular, precum si pseudochisturile osoase, toate caracteristice coxartrozei, vor impune un alezaj si o pregatire mai dificila a cotilului.
Osteoporoza locala, element definitoriu al pelvispondi-litei si poliartritei reumatoide, este implicata in posibile complicatii intraoperatorii (fracturi si protruzii acetabulare iatrogene), dar si postoperatorii ("pierderea" precoce a protezei), fiind binecunoscut faptul ca ea este considerata, pe drept cuvant, un adevarat "dusman" al artroplastiei.
Displazia, atat cotiloidiana cat si femurala, pune pro-bleme deosebite intraoperatorii, implicand uneori necesitatea unor piese protetice speciale si a unor plastii aceta-bulare cu grefa osoasa, ca si in cazul protruziei acetabulare primare sau secundare.
Dimensiunea probabila a endoprotezei, ca si locul rezectiei colului femural si al centrarii cotiloidiene, se stabilesc folosind sabloane speciale de planing, corespunzatoare tipului de proteza folosit, care se suprapun pe radiografia standard a soldului.

- Contextul poliarticular. Este important gradul de afectare si al celorlalte articulatii, intrucat coloana vertebrala, bazinul si membrele pelvine reprezinta adevarate lanturi cinematice unitare. O conditie a unui rezultat bun postoperator este si functionalitatea acestui lant, adesea afectata secundar unei boli invalidante avansate a soldului; din aceasta cauza, o reeducare functionala a tuturor acestor componente, inaintea interventiei chirurgicale, este utila uneori. Mai mult chiar, o dezaxare severa a genunchiului sau gleznei trebuie corectata chirurgical inaintea endoprotezarii soldului, pentru a oferi acestuia solicitari biomecanice normale.
Nivelul urmator de gravitate al asocierilor lezionale il reprezinta indicatia artroplastica multiarticulara (sold si genunchi sau sold bilateral). Regula de fond este de a incepe endoprotezarea cu articulatia cea mai dureroasa, pentru ca - odata combatuta algia - procesul recuperator postoperator va fi unul optim. Exista frecvent necesitatea artroplastiei bilaterale de sold (necroza aseptica de cap femural, pelvispondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida), aceasta situatie, ca si in cazul endoprotezarii bila-terale de genunchi, avand unele elemente particulare; astfel, planingul preoperator trebuie sa fie foarte precis si sa asigure simetria pelvina, ca orientare si mai ales nivel de implantare a pieselor protetice, altminteri se vor obtine doua solduri protezate asimetric, cu un bazin dezechilibrat, iar uneori asociat si cu o inegalitate a membrelor inferioare.
- Nivelul intelectual al pacientului. Endoprotezarea este o interventie al carei rezultat final depinde esential si de acest nivel, care implica o intelegere si o cooperare optima a bolnavului. Este bine stiut ca o artroplastie bine realizata tehnic poate fi usor compromisa in conditiile unui intelect subliminar al pacientului; din aceasta cauza, ea trebuie chiar evitata in astfel de conditii.

Obiectivele interventiei

Endoprotezarea soldului urmareste cateva elemente, si anume: durerea, mobilitatea, echilibrarea bazinului si a lungimii segmentare.
- Prin endoprotezare si deci "indepartarea" sursei coxalgiei (fractura, pseudartroza, necroza, condroza etc.), du-rerea este spectaculos ameliorata postoperator, imediat la toti pacientii si disparuta apoi la majoritatea lor.
- Un scop esential al interventiei este refacerea mobilitatii soldului, semnificativ afectata, uneori chiar dramatic (poliartrita reumatoida, pelvispondilita), in momentul practicarii artroplastiei. De mentionat, ca ea asigura o mare parte din aportul necesar acestui scop, dar - totodata - procesul recuperator postoperator este esential pentru interventia asupra celorlalte structuri care limiteaza miscarea (parti moi periarticulare).
- Majoritatea patologiei soldului in stadii avansate duce la un dezechilibru al bazinului, uneori in toate 3 planurile (basculat frontal, ante- sau retroversat si rotat), precum si la o scurtare (aparenta sau reala), a membrului pelvin respectiv. Cauza acestora este pozitia vicioasa pe care o ia capul femural, asociata uneori si cu luxatia acestuia (displazia luxanta a soldului).
Astfel, in majoritatea coxartrozelor, coapsa ia o atitudine vicioasa de flexie, adductie si rotatie externa, cu o scurtare marcata in cazul luxatiei congenitale de sold. Compensarea acesteia se face de la nivelul bazinului si coloanei vertebrale lombare, care - la randul lor - vor adopta atitudini vicioase, astfel incat intreg lantul cinematic al membrelor pelvine este afectat.
Interventia artroplastica readuce femurul in raport normal cu pelvisul, anihiland pozitiile lui vicioase si eventuala scurtare segmentara, astfel incat se reface si echilibrul static si cinematic al unitatii functionale coloana vertebrala-bazin-membre inferioare.
In conditiile realizarii acestor obiective majore, functionalitatea articulatiei va fi refacuta, astfel ca statiunea si mersul sa fie aduse la normal.

Tehnica chirurgicala

Interventia se poate efectua sub anestezie spinala sau anestezie generala, avand urmatorii timpi:
- Incizia. Exista numeroase variante de abord chirurgical al soldului, 2 fiind caile uzuale pentru artroplastie (posterolaterala si anterolaterala).
Pentru calea posterolaterala, bolnavul este in decubit lateral, incizia fiind una curba, de cca 15-20 cm, interesand tegumentul, tesutul subcutanat si apoi muschiul tensor si fascia lata de la acest nivel. Se patrunde posterior de capsula articulara, care se evidentiaza dupa rabatarea evantaiului muschilor rotatori externi si se sectioneaza in "T", expunand planul osteoarticular dinspre posterior. Aparatul abductor al soldului, format in principal din muschiul fe-sier mijlociu si insertia lui pe varful marelui trohanter, trebuie sa ramana indemne.
In calea anterolaterala, incizia este una longitudinala rectilinie, pe fata laterala a soldului; dupa trecerea si de planul tensorului fasciei lata, se evidentiaza fata anterioara a capsulei coxofemurale, care se sectioneaza pentru a patrunde in articulatie. Aparatul abductor si muschiul drept femural nu sunt sectionati in mod uzual, existand insa si o varianta de expunere mai larga articulara, prin rezectia bazei marelui trohanter si rabatarea lui proximala impreuna cu muschii fesier mijlociu si mic. In acest ultim caz, superioritatea vizualizarii in plaga este dublata de dezavantajul intreruperii lantului osteomuscular al abductiei, refacerea lui la finalul interventiei putand fi dificila si ingreunand apoi uneori procesul recuperator postoperator.
Odata patruns in articulatie, se luxeaza capul femural inspre posterior (prima cale) sau anterior (a doua cale), continuandu-se cu timpul urmator.
- Timpul osos consta in prepararea femurului (pentru protezele cervicocefalice) si a cotilului (pentru cele totale). Sectionarea colului femural se face dupa o transa perpendiculara pe axul longitudinal al lui, plasata la baza lui, locul exact fiind stabilit prin planingul preoperator si depinzand de tipul protezei, dar si de obiectivele concrete urmarite in cazul respectiv. Se patrunde apoi, prin aceasta transa, in canalul medular femural, care se alezeaza cu rape adaptate protezei, pana la dimensiunea calibrata optima, stabilita prin planing si respectand anteversia de cca 12° a colului femural; proteza cervicocefalica se implanteaza in canalul astfel pregatit, cimentata sau nu, dupa tipul ei constructiv.
Prepararea si a acetabulului (pentru protezele totale) consta in indepartarea cartilajului degenerat si a "fundului dublu" osteofitar si apoi alezare in osul subcondral, cu freze speciale, la o dimensiune corespunzatoare fiecarui cotil, cu respectarea unghiurilor normale de orientare ale acestuia.
Implantarea pieselor necimentate se face prin presare, celelalte necesitand utilizarea cimentului acrilic. Acesta este un timp esential, o buna priza a cimentului fiind conditionata de un lavaj si o uscare perfecta a tesutului osos, alaturi de o preparare osoasa adecvata prin alezaj si o impactare mecanica sub o presiune eficienta.
O varianta deosebita de proteza totala este cea metal-metal, in care nu se indeparteaza colul, ci doar se reaco-pera capul femural afectat cu o cupola metalica emisferica, care se va articula cu o piesa similara cotiloidiana.
- Sutura. Daca, in cazul protezarii genunchiului, capsula articulara reprezinta un element important de stabilitate, refacerea ei la nivelul soldului artroplastiat este rareori posibila, deoarece ea este adesea indepartata, pentru a avea o expunere larga articulara, necesara implantarii protezei. Asadar, aceasta deficienta va fi compensata printr-o refacere adecvata a partilor moi periarticulare; un element important de stabilitate este muschiul tensor si fascia lata, care vor fi solid suturate, uneori chiar "in palton". La finalul interventiei, daca se constata persistenta unei limitari a abductiei, din cauza retractiei muschilor adductori, acestia se vor sectiona la insertia lor superioara, pelvina.
Complicatii intraoperatorii. Pe langa cele generale (cardiorespiratorii, circulatorii, cerebrale), posibil asociate unei astfel de interventii chirurgicale mari si deci socogena, pot sa apara si complicatii locale:
- leziunile vasculonervoase sunt foarte rare, dar severe, fiind reprezentate de lezarea nervilor sciatic, gluteali sau crural si a pachetului vascular femural, printr-un abord chirurgical incorect sau unele manevre brutale; in luxatia congenitala inalta, alungirea segmentara, obtinuta prin aducerea femurului in pozitia corecta, poate da elongatie sciatica, uneori severa si greu sau doar partial reversibila;
- leziunile musculotendinoase sunt posibile, sub forma de rupturi partiale sau dilacerari musculotendinoase ale elementelor motorii de vecinatate (fesieri, tensor, psoas, rotatori, drept femural), adesea fara urmari importante; lezarea intinsa a fesierului mijlociu poate duce insa la un proces recuperator dificil, dat fiind rolul lui esential in sta-tica si locomotie;
- leziunile osoase constau in fracturi femurale (in timpul luxarii capului, alezarii canalului, implantarii protezei sau al repunerii ei) sau distrugerea fundului acetabular, cu protruzie secundara in micul bazin, ca urmare a unei alezari excesive, mai ales pe un fond osteoporotic. Odata aparute, ele se vor rezolva intraoperator, dar vor duce la o intarziere semnificativa a recuperarii functionale a soldului protezat;
- deficientele de cimentare si orientare pot sa apara din diferite cauze: alezaj si pregatire defectuoasa a cimentarii, calibrare improprie a pieselor protetice sau orientare gresita a lor; acestea pot duce la complicatii grave, cum ar fi luxatia protezei sau "pierderea" imediata a ei, ceea ce impune revizia rapida de necesitate.

Conduita postoperatorie

Contractiile musculare izometrice pot fi reluate imediat, mobilizarea activa a soldului fiind posibila la 24 ore postoperator, iar reluarea mersului la cca 48 ore. Exista cateva elemente de baza, care trebuie sa moduleze aceasta mobilizare postoperatorie imediata, si anume:
- Tipul fixarii protezei. Este o deosebire esentiala, din acest punct de vedere, in sensul ca proteza cimentata permite mersul cu sprijin total imediat, in timp ce varianta necimentata impune un ritm lent crescator al incarcarii, cu cca 5-10 kg saptamanal; aceasta conditie este obligatorie, pentru a permite fixarea solida a pieselor necimentate de catre tesutul osos avivat din jur, durand cca 60-90 zile, cand este posibila reluarea sprijinului total.
- Tipul abordului. O posibila complicatie postoperatorie este luxatia protezei; ea apare printr-o mobilizare extrema a coapsei intr-o pozitie "nociva", care depinde de tipul abordului articular si care trebuie evitata de catre pacient. Calea posterolaterala predispune mai frecvent la o luxatie posterioara, prin flexie, adductie si rotatie interna concomitente maximale, in timp ce abordul anterolateral are riscul luxatiei mai frecvent anterioare, prin extensie, abductie si rotatie externa a coapsei.
- Evenimente speciale. Acestea pot fi accidente neprevazute (fracturi metafizodiafizare sau trohanteriene femurale, distrugeri acetabulare, rupturi musculare) sau manevre reconstructive (reconstructii acetabulare sau femurale cu grefa osoasa, atat in endoprotezarea primara, ca in displazia luxanta, cat mai ales in revizia de proteza). Ele vor impune un regim postoperator imediat restrictiv, din punct de vedere al incarcarii si/sau mobilizarii, adaptat fiecarui caz in parte.

Complicatiile postoperatorii

Aceste complicatii pot fi precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia, luxatia protezei) sau tardive (cotiloidita,"pierderea" protezei, osificarile heterotipice).
Infectia. Este o complicatie redutabila, prevenirea ei realizandu-se prin mijloace medicamentoase (antibiote-rapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru 3-5 zile), dar si printr-un act chirurgical cat mai rapid, cat mai putin delabrant si cu un lavaj abundent.
Infectia poate fi superficiala (doar la partile moi) sau profunda (cuprinde si camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie intinderea ei exacta. Astfel, odata aparuta, tratamentul consta initial in repaus articular absolut si terapie tintita cu antibiotice (dupa examenul bacteriologic din secretia plagii si a tubului de dren). Daca evolutia clinica, biologica (testele inflamatorii nespecifice) si bacteriologica (examene repetate din secretie) nu se imbunatateste, atunci se impune reinterventia chirurgicala pentru asanarea tisulara.
Daca supuratia apare in primele 6 saptamani postope-rator, atunci este considerata precoce si superficiala, asanarea ei interesand, in general, doar partile moi, nefiind necesara si indepartarea protezei. Daca infectia se manifesta dupa acest interval de 45 zile, este una tardiva si profunda, impunandu-se si ablatia endoprotezei si a cimentului osos, contaminate deja bacterian.
Tromboza venoasa profunda. Chirurgia soldului are un risc crescut de aparitie a acestei complicatii, uneori chiar sub forma ei grava, embolica. Profilaxia ei se rea-lizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a me-dicatiei anticoagulante. Parerile difera in privinta tipului medicamentos, unii autori indicand folosirea heparinelor fractionate, altii raportand rezultate bune cu anticoagulantele orale, iar o alta parte opinand pentru succesiunea celor 2 (7-14 zile preparat heparinic, urmat apoi timp de 60-90 zile de catre medicatia orala).
Hemoragia. In mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe; o alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus articular sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Luxatia protezei. Aceasta complicatie severa poate fi determinata de mai multi factori:
- dupa tipul protezei, riscul de aparitie al luxatiei creste invers proportional cu diametrul capului protezei; asadar, protezele cervicocefalice sunt mult mai stabile, comparativ cu cele totale; din aceasta cauza, la acestea din urma, s-au imaginat chiar componente acetabulare speciale, avand o margine mai proeminenta, care impiedica iesirea capului protetic;
- orientarea incorecta a protezei va duce la aparitia instabilitatii protezei si deci la riscul luxatiei; alezarea si apoi fixarea pieselor componente se face respectand cu strictete unghiurile lor normale de orientare;
- tensiunea partilor moi: dimensiunea adecvata a protezei si mai ales a colului ei, precum si implantarea acesteia la nivelul corect, determina o tensionare adecvata a partilor moi periarticulare (atat cele active, musculotendinoase, cat si cele pasive, capsuloligamentare si fasciale), tensiune care este un factor foarte important de stabilitate protetica;
- miscarile "nocive" (miscari complexe si exagerate ale coapsei) pot provoca luxatia protezei, cu atat mai usor cu cat viciile de orientare ale ei sunt mai pregnante; spre deosebire de endoproteza articulatiei genunchiului, unde este permis orice tip de miscare, deoarece biomecanica ei nu poate produce luxatie femurotibiala, in cazul soldului contentia protetica se face prin doi factori principali: geometria sferica a pieselor care intra in contact direct si "chinga" tensionata a partilor moi, ambii factori avand insa niste limite ale protectiei oferite.
Tratamentul acestei complicatii consta in repunere imediata, sub anestezie. In marea majoritate a cazurilor, manevra reuseste prin mijloace ortopedice, iar daca acestea esueaza se indica reinterventia chirurgicala. Daca luxatia este determinata doar de o miscare "nociva" a pacientului, el poate continua recuperarea functionala, cu evitarea de rigoare a repetarii acesteia, iar daca a fost provocata de un viciu de orientare, atunci luxatia se va repeta cu siguranta si se impune deci actul operator de reluare a endoprotezarii, pentru a corecta aceste defecte arhitecturale.
Cotiloidita reprezinta uzura si apoi "raspunsul" aceta-bulului neprotezat, care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda, dar necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul cotiloidian.
Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai tardiva pentru cele bipolare. Tabloul clinic consta in dureri, impotenta functionala si limitare a miscarilor soldului, iar radiologic se distinge disparitia spatiului clar, cartilaginos si apoi adancirea, prin uzura, a cotilului osos. Tratamentul este doar chirurgical, necesitand "totalizarea" artroplastiei, printr-o protezare acetabulara.
"Pierderea" protezei consta intr-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza reactiei si lizei tesutului osos din jur, care le-a fixat initial; pentru protezele cimentate, se foloseste si termenul de decimentare.
Daca pentru "pierderea" septica, mecanismul este atribuit actiunii osteolitice bacteriene, in cazul celei aseptice sunt implicati factori numerosi, neputandu-se cuantifica precis contributia exacta a fiecaruia (proteza si ciment de slaba calitate, tesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos, cimentare, implantare si orientare protetica defectuoasa, solicitare mecanica postoperatorie extrema).
Semnele aparitiei acestei complicatii sunt reaparitia durerii, in special la incarcare, mobilizare si mers, si li-mitarea miscarilor soldului; examenul radiologic, simplu sau cu substanta de contrast intraarticulara, evidentiaza semnul caracteristic, lizereul de osteoliza, in jurul pieselor protetice, precum si mobilizarea componentelor pe directia solicitarilor mecanice; in cazul sepsisului, punctia articulara va decela si prezenta germenilor bacterieni, iar testele inflamatorii serologice vor fi intens pozitive.
Cura ei este una chirurgicala, impunandu-se revizia protezei, principiile de baza ale interventiei fiind urmatoarele:
- indepartarea protezei si a cimentului osos;
- refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios si corticospongios; este un timp dificil dar foarte important, el asigurand reconstructia osului afectat de procesul litic, pentru a obtine astfel un nou suport, atat mecanic cat si biologic, pentru noua proteza;
- inlocuirea endoprotezei cu o alta, speciala pentru revizie, care in general este de tip necimentat.
Interventia este mult mai laborioasa comparativ cu cea primara, desfasurandu-se intr-un singur timp, pentru cea abacteriana si in doi timpi pentru cea septica; primul timp consta in ablatia protezei, a cimentului si a osului infectat, cu fixarea in articulatie a unui spatiator din ciment impregnat cu antibiotic (gentamicina), cu scopul de a pastra o cavitate apta de a primi noua proteza. Ulterior, pentru mi-nimum 45 zile, se instituie un tratament antibiotic general tintit, conform examenului bacteriologic si antibiogramei si doar dupa negativarea culturilor din lichidul de punctie si a testelor inflamatorii se poate trece la al doilea timp; acesta cuprinde inlaturarea spatiatorului, refacerea osoasa si implantarea noii proteze.
Osificarile heterotipice apar printr-o evolutie metaplazica a hematoamelor si sufuziunilor sanguinolente postoperatorii, limitand, uneori chiar sever, mobilitatea soldului protezat. Prevenirea lor se bazeaza pe administrarea postoperatorie imediata de antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul indometacinului sau proglumetacinei.
_______________
Bibliografie

Charnley J - Total hip replacement by low-friction arthroplasty, Clin Orthop, 72, 7, 1970.
Crenshaw AH - Campbell's Operative Orthopaedics, 7-th ed., CV Mosby Co., vol. 2, cap. 41, 1987.
Denischi A, Dinulescu I, Medrea O - Coxartroza, Ed. Publistar, Bucuresti, 1997.
Denischi A, Marin Gh, Antonescu D, Petrescu R - Biomecanica, Ed. Academiei RSR, Bucuresti, 1989.
Dinulescu I, Purghel F, Stanculescu D, Radulescu R, Giurea M - Experienta noastra in tratamentul artroplastiilor de sold infectate, Rev Ort Traum, 1-2, 1991.
Encyclopédie Med. Chir. (Appareil locomoteur), Ed. Tehnique, Paris, A10, 4-5, 1991.
Firica A - Algoritmul in alegerea protezelor de sold, Rev Ort Traum, 9, 3-4, 1999.
Gorun N, Sisiroi C, Vesei D, Voinea A - Ortopedia si traumatologia-mica enciclopedie, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1987.
Gorun N - Asupra unui caz de luxatie coxofemurala veche asociata cu fractura capului femural (fractura-luxatie tip II Pipkin), Rev Ort Traum, 10, 4, 2000.
Kobayashi S, Takaoka K, Saito N - Factors affecting aseptic failure of fixation after primary Charnley total hip arthroplasty, J Surg, 79-A, 11, 1997.
Lupescu Olivera, Nagea M, Barbu D, Niculescu D - Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice in chirurgia soldului utilizand heparine cu masa moleculara mica, Rev Ort Traum, 8, 1-2, 1998.
Zaharia C - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideea, Bucuresti, 1994.