emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:24

Calcinoza flebopatica - aspecte clinice, diagnostic si tratament

DermatologieD. Boda*, G. Bucur, Letitia Bucur, Adriana Diaconeasa, Tania Cristodulo, H. Rus, Sanda Marta Popescu

A. INTRODUCERE
Calcinozele cutanate reprezinta un grup de afectiuni, caracterizate prin depunerea de cristale de fosfat de calciu la nivelul pielii.
Calcinoza flebopatica implica depunerea de calciu in tesuturi la nivelul membrelor inferioare, in contextul insuficientei venoase cronice (IVC). Ea poate precede manifestarile uzuale ale insuficientei venoase periferice, dar apare de cele mai multe ori in stadiile avansate ale bolii. Mai nou, notiunea de calcinoza flebopatica include si tulburarile de calcificare induse de staza venoasa periferica la nivelul altor tesuturi decat cel cutanat: oase, tendoane, articulatii, vene sau artere. Din aceasta cauza, termenul de calcinoza flebopatica este inlocuit in semiologia moderna de termenul: tulburare de calcificare indusa de staza venoasa periferica.
Frecventa calcinozei flebopatice, printre pacientii cu IVC, variaza in functie de autori intre 37,5 si 68%, ea depinzand de: vechimea IVC; prezenta infectiilor cronice ale ulcerelor venoase; frecventa trombozelor venoase; neglijarea masurilor de tratament si prevenire ale manifestarilor IVC.
Trasaturile clinice ale calcinozei flebopatice sunt:
- modificari unilaterale la nivelul gambei cu IVC;
- absenta asocierii cu modificari generale de metabolism fosfocalcic;
- absenta asocierii cu boli care determina modificari generale de metabolism fosfocalcic (sclerodermie, dermatomiozita, anomalii endocrine);
- modificari ireversibile, independente de ameliorarea ulterioara a manifestarilor IVC;
- asociere obligatorie cu alte semne de IVC, ea fiind rareori unica manifestare a bolii.

B. CLASIFICAREA CALCINOZELOR FLEBOPATICE
1. Calcinoze subcutanate: granulara, nodulara, in placi, reticulara.
2. Tulburari de calcificare osoase si articulare: periostita (liniara, inelara, mamelonara, dezordonata), osteoporoza, geodele osoase, osteoartrita anchilozanta.
3. Calcificari vasculare: venoase (fleboliti nodulari, fleboliti liniari), arteriale (arteriopatie obliteranta, arterita diabetica, mediocalcoza Monckeberg).
4. Osificari patologice subcutanate: osificari in placi si osificari cilindrice.

C. FACTORI DE RISC AI CALCINOZEI FLEBOPATICE
- Sexul (80-90% din cazuri sunt femei)
- Varsta (medie este de 64 de ani)
- Vechimea insuficientei venoase cronice (de regula, ulceratii care dateaza de peste 10-15 ani)
- Obezitatea (intalnita la 60% dintre cazurile de calcinoza flebopatica)
- Ortostatismul
- Lipsa de cultura generala
- Tratamentele empirice

D. FIZIOPATOLOGIE
Calcificarea patologica este un fenomen de cristalizare a calciului de la nivel celular, care are loc in mai multe etape, cu desfasurare in cascada, asemanator fazelor coagularii. Prima etapa, cristalizarea initiala, consta in formarea cristalului de hidroxiapatita Ca5(PO4)3OH la nivelul organitelor citoplasmatice (mitocondrii sau veziculele matriceale). In continuare, are loc fenomenul de crestere a cristalului. Echipamentul enzimatic membranar (fosfataza alcalina, ATP-aza, pirofosfataza) participa la formarea de ioni fosfati, pe care ii concentreaza in vezicule, in acelasi timp fiind distrusi toti inhibitorii naturali ai cristalizarii. In aceste conditii, se produce un aflux de calciu in citoplasma prin ruptura membranei plasmatice sau printr-o crestere prea mare a concentratiei extracelulare. Primul cristal se formeaza intracelular, de regula in mastocit sau fibroblast, dupa care depunerea calciului se desfasoara in proces continuu.
1. Factori favorizanti ai cristalizarii calciului:
- Titru crescut al ionilor de calciu si fosfat, in special cresterea fosfatemiei (schimba raportul dintre calciu si fosfor), fenomen care favorizeaza cristalizarea calciului.
- Prezenta unei alterari a structurii colagenului sau a fibrelor elastice faciliteaza precipitarea calciului, aceste fibre alterate constituind o adevarata "matrice" pentru cristalizare. Cristalele, odata formate, agreseaza fibrele de colagen normale, le deterioreaza, favorizand formarea de noi cristale (proces de autointretinere).
- pH alcalin.
- Prezenta de grupari carboxil, cum este acidul g-carboxiglutamic.
- Mucopolizaharidele acide (acidul hialuronic), rezultate din degradarea colagenului, ar avea un rol esential in aparitia primelor cristale de calciu.
- Mastocitele, prezente in numar mare in dermatita de staza, sunt primele celule in care apar cristalele de calciu.
2. Factori inhibitori ai cristalizarii calciului. Procesul de cristalizare a calciului in celule este inhibat de pirofosfati (difosfanati). Se presupune ca procesul de cristalizare intracelulara a calciului incepe prin eliminarea din celule a pirofosfatului, in urma interventiei fosfatazei alcaline. La randul ei, fosfataza alcalina este activata de acidoza si anoxia tisulara indusa de staza venoasa.
3. Mecanismul intim al calcificarii din calcinoza flebopatica. Fenomenul se desfasoara in doua etape: una intracelulara si alta extracelulara.
Faza initiala sau intracelulara are loc in organitele citoplasmatice (mitocondrii) din mastocite si fibroblaste. In urma anoxiei, induse de staza venoasa, se produce acumularea de ioni de calciu si de fosfati de calciu, prin activarea fosfolipidelor acide ale membranei veziculare si prin activarea ATP-azei celulare (cu rol de pompa de calciu). In acelasi timp, este activata pirofosfataza, care hidrolizeaza pirofosfatii; acestia nu se mai opun astfel cristalizarii calciului. Are loc un proces de dezechilibru al metabolismului calciului, cu cresterea concentratiei lui intracelular, avand drept consecinta precipitarea lui si formarea cristalelor de calciu sub forma de hidroxiapatita. Odata cu formarea cristalelor de hidroxiapatita are loc ruptura membranei veziculare si cristalele se imprastie in spatiul extracelular.
Faza extracelulara. Cristalele de hidroxiapatita, aparute in spatiul extracelular, intalnesc fibrele de colagen si elastice alterate de staza venoasa. Aici, se depun alte cristale, care - la randul lor - se fixeaza pe alte fibre alte-rate sau chiar normale. S-a demonstrat ca hidroxiapatita se poate fixa si pe fibre de colagen normale, pe care le degradeaza. In felul acesta, procesul se autointretine si se extinde lent.
Staza venoasa prelungita induce tulburari metabolice locale urmate de tulburari ale functiilor celulare si acidoza. Anoxia celulara activeaza ATP-aza, care creste mobilizarea calciului intracelular, favorizand formarea de cristale de fosfat de calciu. Pe de alta parte, acidoza celulara activeaza pirofosfataza, care neutralizeaza pirofosfatii. Disparitia pirofosfatilor intracelular duce la cresterea capacitatii de cristalizare a calciului. Odata cristalele intracelulare formate, ele rup membrana veziculara si sunt eliminate in spatiul extracelular, unde se fi-xeaza pe fibrele de colagen.
Anoxia celulara duce la eliberarea de citokine, care trec in spatiul extracelular si dezorganizeaza fibrele de colagen, fenomen la care contribuie si acidoza tisulara. Pe aceste fibre, se fixeaza calciul, ducand la aparitia calcinozei flebopatice.

E. CLINICA CALCINOZELOR FLEBOPATICE
1. Calcinoze flebopatice subcutanate
Aceste calcinoze, cele mai importante dintre depune-rile calcare asociate IVC, apar la 10-37,5% din cazurile de dermatita de staza, in special la pacientii cu IVC, care evolueaza timp indelungat, cu varice neglijate, cu edeme mari, cand nu s-a aplicat contentia elastica externa, unde ulceratiile au ramas deschise multa vreme si/sau unde s-au aplicat metode empirice de tratament.
Clinic, acestea sunt asimptomatice; uneori, se palpeaza mici nodozitati subcutanate, cu tegument indemn sau cu modificari tipice dermitei de staza.
Depunerile calcare se pot elimina spontan prin ulceratii, sub forma unor mase cat bobul de piper. Alteori, ele sunt vizibile pe fundul ulceratiei cronice venoase, fiind greu detasabile si constituind o cauza de persistenta a ulcerului si de recurenta a lui. Ele se pot elimina si prin tegumentul intact, sub forma unor ulceratii cu aspect stelat.
Calcinoza subcutanata se poate banui in urmatoarele circumstante:
- ulceratie cu localizare anormala (fata anterioara sau posterioara a gambei);
- ulceratii multiple, neregulate, anarhice;
- ulceratii spontane, care apar pe gamba cu IVC corect ingrijita;
- recidive nejustificate, care apar la scurt timp dupa vindecare;
- ulcere mari, anfractuoase, rezistente la tratament;
- nodozitati mici, palpabile adiacent ulcerului;
- excrescente dure, de consistenta osoasa, aderente, nedureroase;
- 15-20% din calcinoze evolueaza asimptomatic, restul fiind insotite de semne evocatoare.
Forme clinice ale calcinozei flebopatice subcutanate:
a. Calcinoza subcutanata granulara: formatiuni mici, de marimea unor boabe de piper dispuse sub piele. Persista indelungat si sunt asimptomatice. Se pot palpa drept nodozitati subcutanate si se pot elimina spontan prin piele, formand ulceratii. Se pot gasi sub forma unor excrescente dure pe fundul ulcerului cronic de gamba. Cel mai frecvent sunt vizibile pe radiografii.
b. Calcinoza subcutanata nodulara: nodozitati cu diametrul de 10-15 mm situate sub piele, uneori profund, in hipoderm, vizibile radiologic. Se pot situa si pe fundul ulceratiei cronice venoase, impiedicand vindecarea acestora. Rareori, se elimina spontan; se rezolva chirurgical.
c. Calcinoza subcutanata in placi se localizeaza, in majoritatea cazurilor, in 1/3 inferioara a gambei, in zona perimaleolara. Uneori, se poate dispune sub forma unui manson, care inconjura gamba, situat intre aponevroza profunda si piele. Frecvent este asimptomatica. Ulceratiile dezvoltate pe calcinoza subcutanata in placi sunt rebele la tratament, frecvent recidivand la scurt timp dupa vindecare. Leziunile sunt unice, mai rar multiple, si se pot asocia cu alte forme de calcinoza (granulara, nodulara). Se rezolva chirurgical (hipodermectomie).
d. Calcinoza subcutanata reticulara sau scleroza interstitiala cu depuneri calcare este foarte rara. Dupa unii, ea precede celelalte forme clinice de calcoze. Este vizibila radiologic, sub forma unui reticul radioopac, de intensitate apropiata de cea a osului. Din loc in loc, pot sa apara noduli de calcificare tipici. Este frecvent observata in insuficienta venoasa periferica asociata sclerodermiei sistemice.
Diagnosticul calcinozei subcutanate:
- Examenul clinic general descopera nodozitati subcutanate sau eliminarea din ulcer a mici depozite calcare.
- Radiografia gambelor afectate poate identifica forme clinice de calcinoze complet asimptomatice, sub forma unor formatiuni radioopace in partile moi.
- Examenul histopatologic, prin coloratia specifica von Kassa, evidentiaza mase anhiste, colorate in negru.
- Microscopia electronica arata la fibroblasti semne de suferinta celulara (nuclei picnotici, citoplasma rarefiata, microorganite citoplasmatice disparute), cu numeroase depozite de calciu. Tesutul conjunctiv adiacent apare degenerat, cu numeroase depozite de calciu pe suprafata.
- Ecografia subcutanata depisteaza depozite calcare subcutanate (zone ecodense).

2. TULBURARI DE CALCIFICARE OSOASE SI ARTICULARE IN DERMITA DE STAZA
Staza venoasa produce o serie de tulburari de calcificare situate la oase, tendoane, fascii si articulatii. Frecventa lor variaza in functie de autori, intre 21 si 74% din cazuri, cu o mare varietate clinica.
Modificari ale periostului:
- Periostita inelara (apozitia periostica inelara, periostita ondulanta) consta in ingrosarea periostului sub forma de inele, dispuse neregulat, frecvent in treimea inferioara a gambei. Ingrosarile pot fi suprapuse, marginea osului luand aspect ondulat sau mamelonat. Depunerile osoase intereseaza corticala, expansiunea osoasa avand loc spre exterior.
- Periostita liniara (apozitia periostica liniara, periostita in manson) este o ingrosare uniforma a periostului; intereseaza intreaga circumferinta a osului, depunerea calcara luand aspectul unui cilindru, care inconjura osul. De regula, asimptomatica si doar rareori simptomatica (dureri difuze, dureri osteocope) este citata la cca 44% dintre pacientii cu IVC.
- Apozitia periostica dezordonata (periostita in spiculi) se manifesta radiologic prin depuneri calcare dezordonate sub forma de spiculi calcari sau de pinteni calcari, dispusi perpendicular pe suprafata periostului. Imaginea radiolo-gica poate preta la confuzii cu sarcoamele osteogenice.
Modificari osoase:
- Osteoporoza este un fenomen frecvent intalnit in dermita de staza, putandu-se asocia cu alte tulburari de calcificare osteoarticulare. Se localizeaza mai frecvent la nivelul oaselor piciorului (tars si metatars) si de cele mai multe ori precede depunerile periostice. Se poate asocia cu anchiloza si acrodistrofia piciorului. Se formeaza astfel un complex veno-osteo-articular, care cuprinde: insuficienta venoasa, osteoporoza, anchiloza articulatiei tibiotarsiene, osteoscleroza, osteofitoza, picior in varus ecvin, miozita osifianta si cateodata atrofia diafizei tibiale.
- Geodele sunt rar intalnite, fiind mai frecvent asociate cu acrodistrofia retractila si anchiloza piciorului secundara IVC. Intereseaza mai ales oasele tarsului si mai rar metafiza tibiala. Apar la persoanele in varsta, fiind favorizate de anchiloza piciorului.
Osteoartrite anchilozante:
- Acrodistrofia si anchiloza tibiotarsiana din IVC se intalneste la cca 3% din bolnavii cu dermita de staza. Tetrada simptomatica: anchiloza articulatiei gleznei printr-o teaca fibroasa periarticulara; retractia fibroasa a degetelui mare; formarea unei benzi fibroase transversale, sclerodermica a dosului piciorului; modificari osoase multiple (osteoporoza difuza, periostite, calcificari ale tendoanelor, geode etc.).
Se intalneste mai frecvent la femei (90% din cazuri), peste varsta de 60 de ani, cu ulceratii cu evolutie cronica de peste 10 ani, incorect tratate. Ulcerele sunt cel mai ades situate perimaleolar, sunt profunde (ajungand pana la aponevroza), care evolueza pe fondul unui flebedem cro-nic, asociat unei dermohipodermite scleroase, si retractile (gamba in racheta de tenis). Din cauza retractiei scleroase, degetul mare se afla in extensie fortata, uneori in valgus, iar piciorul este basculat in afara, la mers sprijinindu-se de partea laterala a piciorului. Osteoporoza este localizata concomitent tibian, tarsian si peronier (la cazurile cu imobilizare prelungita). Intr-o etapa ulterioara, apar periostite, iar in faza finala interesarea articulatiei tibiotarsiene: dislocarea articulatiei cu ciupirea interliniei tibiotarsiene si a capului astragalului, la care se asociaza osteofite, mai ales pe partea posterioara a articulatiei. In timp, se produc dislocari ale oaselor tarsiene cu luxatie scafoidoastragaliana, deformarea piciorului si transformarea lui intr-un bloc subluxat, parotic si lacunar, linia interosoasa fiind complet disparuta. Se mai pot asocia calcificari ale tecilor sinoviale peritendinoase, calcificari ale tendonului Ahile, retractia aponevrozei plantare si calcificari liniare pe tendoanele extensorilor si peronierilor laterali.

3. CALCIFICARILE VASCULARE DIN INSUFICIENTA CRONICA VENOASA
Calcificarile venoase (fleboliti) sunt cele mai frecvente depuneri calcare ale varicosilor. Ele pot fi profunde (subaponevrotice) si superficiale (supraaponevrotice), interesand atat sistemul venos profund, cat si pe cel superficial. Cel mai frecvent apar secundar proceselor flebitice.
- Flebolitii nodulari apar radiografic drept depuneri calcare rotunde, relativ bine delimitate, de marimea unui bob de mazare, izolate sau grupate "in sir indian", pe traiectul unei vene. Sunt total asimptomatici. Pot sa apara si secundar scleroterapiei varicelor.
- Flebolitii liniari apar radiografic sub forma unor cordoane radioopace, lungi de cativa cm, bine delimitate, subcutanate, pe traiectul venei safene.
- Calcificarile peretilor venelor mari se intalnesc mai ales la nivelul venei cave (ateroscleroza venei cave inferioare), dupa flebite sus-situate. Depunerile calcare intereseaza in special peretele posterior al venei cave si pot obstrua partial lumenul venos, ingreunand circulatia de intoarcere. Aceste fenomene se pot intalni si pe venele iliace sau femurale, dupa flebite cu aceasta localizare.
Calcificarile arteriale. Sunt intalnite rar, legatura lor cauzala cu staza venoasa fiind discutabila. Prezenta lor este insa defavorabila pentru evolutia ulcerului varicos.
- Calcinoza arteriopatiei obliterante cronice consta in depuneri calcare subintimale (placi de aspect neregulat sau insule radioopace).
- Calcinoza asociata arteriosclerozei persoanelor varstnice. Intereseaza arterele mijlocii din 1/3 distala a gambei sau la nivelul piciorului). Sunt uniforme si intereseaza zone intinse din peretii arteriali, dar uneori pot avea forme bizare: "in jet spart", "gamalie de ac", "in scara" (aspecte mai frecvent localizate pe artera tibiala anterioara sau pe artera dorsala a piciorului).
- Medioscleroza Monckeberg (mediocalcoza) este o forma clinica foarte rara de depuneri calcare ale arterelor distale ale extremitatilor, care evolueaza asimptomatic. Aspecte radiografice: depuneri calcare uniforme de tip liniar, depuneri circulare , artera luand aspect de "artera in stiva de inele", "artera in furtun" sau "trahee de pasare".

4. OSIFICARILE SUBCUTANATE DE ORIGINE VENOASA
Unele depuneri calcare pot suferi un proces de metaplastie, cu dezvoltarea locala a unor structuri osoase (cca 10-15% dintre calcificarile subcutanate). Calcificarile subcutanate apar in cazurile cu ulcere neglijate, care au evoluat timp indelungat, fara sa se cicatrizeze. Procesele infectioase si inflamatia cronica sunt factori de risc pentru aparitia osificarilor subcutanate. Procesul de calcinoza simpla precede intotdeauna transformarea osoasa. Nu exista manifestari, care sa poata sa diferentieze clinic osificarea de calcificare.
Osificarile apar mai frecvent la sexul feminin, in special postmenopauza. 85% din cazuri se intalnesc adiacent ulcerului de gamba. Osificarea apare mai frecvent la calcificarile hipodermice, decat la cele superficiale.
Radiografic, se banuieste osificarea in cazul unor depuneri de intensitate asemanatoare osului. Natura osoasa este confirmata histologic. Depunerile osoase subcutanate nu se resorb spontan, chiar si atunci cand IVC a fost inlaturata chirurgical sau medical. Din depunerile calcare, cel mai frecvent, se osifica formele nodulare si formele in placi. Exceptional, se osifica forma de calcinoza granulara si niciodata forma reticulara.

F. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv. Cea mai mare parte dintre calcinozele flebopatice sunt asimptomatice, ajungandu-se la diagnostic prin 2 modalitati:
- eliminarea spontana de depozite calcare prin ulceratie;
- efectuarea de radiografii ale gambelor cu staza venoasa.
Importanta calcinozei flebopatice apare in contextul prezentei ulcerului varicos.
In aceste cazuri, se pun urmatoarele probleme: rezistenta deosebita la tratament si recidiva rapida.
De aici, necesitatea de a lua in consideratie posibilitatea existentei unei calcinoze flebopatice, asociate unui ulcer varicos refractar la tratament. Cea mai grava forma este calcinoza in placi, unde nici aplicarea de grefe cutanate nu duce la vindecarea ulceratiei.
Trebuie avut in vedere posibilitatea existentei unui factor general, care favorizeaza calcificarile. Cand, la staza venoasa, se asociaza un factor favorizant, calcificarile cutanate apar timpuriu si cu o intensitate neobisnuita.
Diagnosticul diferential. Se face cu toate calcinozele cutanate:
- Calcinoza interstitiala difuza, descrisa de Tessier, intalnita insa la persoane tinere, cu depuneri calcare la nivelul pielii, dar si in organele interne, acestea putand fi afectate functional.
- Calcinozele cu hipercalcemie, dintre care fac parte:
o Intoxicatia cu vitamina D2, care apare dupa tratamentul cu vit. D2 in doza de peste 50 000 UI/zi, in care exista si calcificari viscerale.
o Sindromul bautorilor de lapte, descris de Burnett; apare la persoane cu ulcer gastric, care consuma mult lapte asociat cu alcaline; initial apar depuneri calcare viscerale si apoi cutanate.
o Hiperparatiroidia primitiva, care da depuneri calcare cutanate, atunci cand se asociaza cu hiperfosfatemie.
o Unele forme de sarcoidoza, insotite de hipercalcemie, hipercalciurie si hipervitaminoza D2, dar in care mai frecvent apare nefrocalcinoza.
- Calcinozele cu calcemie normala:
o Pseudohipoparatiroidie, caracterizata prin lipsa pe-riferica de receptori pentru hormonii paratiroidieni, cu depuneri de calcare subcutanate.
o Calcinoza tumorala (hipocalcinogranulomatoza Teutschlander, calcinogranulomatoza Reed), boala gene-tica transmisa autosomal recesiv, cu depuneri calcare subcutanate de tip tumoral, cu infiltrat inflamator de tip gra-nulomatos.
o Calcinoza din insuficienta renala cronica, cu hipocalcemie si hiperparatiroidie secundara si depuneri calcare cutanate difuze.
o Paniculita calcificanta cu depuneri pe abdomen, fese, coapse, brate, insotite de ulceratii si fistulizari, care debuteaza cu paniculita inflamatorie.
- Calcinozele secundare unor afectiuni sau leziuni cutanate: patrundarea subcutanata de calciu dupa injectii; patrunderea in plagi de pulberi sau saruri continand calciu; dupa hematoame cutanate; dupa parazitoze (filarioze, chist hidatic); tumori si chisturi cutanate; sclerodermie difuza; dermatomiozita; pseudoxantomul elastic; boala Ehlers-Danlos; sindrom Down etc.
- Calcinoze idiopatice.

G. TRATAMENT
Nu exista tratament medical, cu ajutorul caruia sa fie indepartate depozitele calcare din IVC. O problema o constituie ulcerul venos insotit de calcinoza.
In unele centre de flebologie, se aplica hipodermectomia, cu decorticarea intregului tesut subcutanat, impreuna cu depunerile calcare, pana la aponevroza, dupa care zona este grefata cu piele sanatoasa. Este singura modalitate de a rezolva acesta ulcere cronice.
Prevenirea calcinozei flebopatice este cea a dermatitei de staza:
- depistarea IVC in fazele incipiente ale decompensarii si indrumarea pacientului catre serviciile chirurgicale, in vederea interventiei in timp util;
- aplicarea corecta a contentiei elastice la toti bolnavii cu fenomene de staza;
- internarea cat mai curand posibila a bolnavilor cu ulcere varicoase, in vederea tratarii cat mai eficiente;
- educatia sanitara a pacientilor cu IVC periferica, pentru a evita tratamentele empirice sau incorecte, si evolutia prelungita a ulceratiilor venoase.


_______________
Bibliografie
Fowkes FGR - Epidemiology of chronic venous insufficiency, Phlebology, 1996; 11:2-5.
Bauer G - Roentgenological and clinical study of the sequels of thrombosis, Acta Chir Scand, 1992; 86:120-126.
Ryan TJ - The epidemiology of leg ulcers. In: Westerhof W - Leg ulcers: diagnosis and treatment. Amsterdam Elsevier, 1993: 19-27.
Philips TJ, Dover JS - Leg ulcers, J Am Acad Dermatol, 1991; 25:965-89.
Rodehaver G - Controversies in topical wound management, Wounds, 1989; 1: 19-27.
Sarkany I, Kreel L - Subcutaneous ossification of the legs in chronic venous stasis, Br Med J, 1966; ii: 27-8.
Lippman HI, Goldin RR - Subcutaneous ossification of the legs in chronic venous insufficiency, Radiology, 1960; 74: 279-81.