Aspecte epidemiologice si clinice in infectia de tract urinar la copil

Anca Ungureanu*, Irina Stoicescu, Manuela Bacanoiu, C. Tatulescu

INTRODUCERE

In ultimii 10 ani, rezultatele unui numar mare de studii clinice au clarificat variate aspecte ale infectiilor urinare, modificand sau schimband chiar unele concepte traditionale in acest domeniu. A rezultat, in primul rand, ca infectia tractului urinar (ITU) reprezinta cea mai frecventa infectie bacteriana a omului de toate varstele, incidenta si sechelele infectiilor urinare, ca si conduita diagnostica variind foarte mult, in functie de sexul si varsta bolnavilor. In ordinea frecventei, ITU sunt considerate a doua cauza de boala la copil, dupa infectia tractului respirator. ITU reprezinta procese inflamatorii ale tractului urinar si/sau tesutului interstitiului renal, manifestate printr-o bacteriurie semnificativa, insotita uneori si de leucociturie.
Etiologia infectiilor tractului urinar este dominata la copil, ca si la adult, de agenti bacterieni, cei mai frecventi fiind germenii gramnegativi, mai rar germenii grampozitivi, asocieri microbiene sau alti agenti.
Evolutia ITU depinde de forma clinica, boala prezentand o modalitate evolutiva particulara fiecarui copil, influentata de factorii favorizanti.
Prognosticul ITU la copil este in majoritatea cazurilor favorabil, cu evolutia spre vindecare in absenta unor uropatii malformative, rar cronicizate, recidiva sau complicatii, iar evolutia spre exitus este exceptionala. Evolutia catre pielonefrita cronica (PNC) este in stransa relatie cu existenta unor factori de risc: varsta mica, Klebsiella ca agentul etiologic cel mai frecvent incriminat in producerea pielonefritei cronice, asocierea cu refluxul vezicoureteral sau intrarenal.
Scopul lucrarii de fata este reprezentat de studiul unor aspecte epidemiologice si clinice ale infectiei de tract urinar la copii.

MATERIAL SI METODA

In elaborarea prezentei lucrari, am studiat foile de observatie ale bolnavilor internati si reinternati cu ITU in Clinica de Pediatrie a Spitalului Clinic nr.1 Craiova pe perioada 1 ianuarie 2001 - ianuarie 2002. Studiul a fost efectuat pe 90 de cazuri de ITU, datele extrase din foile de observatie referindu-se la:
- anamneza (varsta, sex, mediul de provenienta, antecedentele heredocolaterale, antecedente personale fiziologice si patologice, istoricul bolii, afectiunile asociate);
- aspectele clinice (simptomatologia de debut si evolutia clinica).

REZULTATE SI DISCUTII

A. Repartitia ITU pe grupe de varsta. Studiul cazuisticii selectate a relevat o frecventa mai mare de ITU la copii de varsta scolara, cu predominanta la fetite fata de baieti, respectiv din 90 de cazuri studiate 30 au fost la copii din grupa de varsta peste 7 ani, reprezentand 33,33% din totalul cazurilor analizate.
Incidenta minima s-a intalnit la grupa de varsta 0-30 de zile (nou-nascuti), respectiv din 90 de cazuri doar 4 au fost nou-nascuti, cu predominanta la baieti fata de fetite (3/1). In lotul studiat, s-a constatat o incidenta redusa si la copiii prescolari (3-7 ani), respectiv din 90 de cazuri studiate 16 au fost in aceasta grupa de varsta, reprezentand 17,78% din totalul cazurilor (tabelul I).

Tabelul I
Repartitia cazurilor de ITU pe grupe de varsta

Grupa de	Cazuri observate			Procent
varsta	Fetite	Baieti	Total	Fetite	Baieti	Total
0 – 30 zile	1	3	4	1,1%	3,33%	4,44%
1 – 12 luni	12	9	21	13,33%	10%	23,33%
1 – 3 ani	11	8	19	12,22%	8,89%	21,11%
3 – 7 ani	7	9	16	7,78%	10%	17,78%
7 – 14 ani	25	5	30	27,78%	5,56%	33,33%
TOTAL	56	34	90	58,89%	41,11%	100%

B. Repartitia bolnavilor in functie de sex. ITU afecteaza, mai frecvent, sexul feminin decat cel masculin, aceasta observandu-se si la cazurile studiate. Astfel, din 90 de cazuri studiate, 56 au fost fetite (62,22%) si 34 baieti (33,78%), predominanta pastrandu-se si in cadrul grupelor de varsta, cu exceptia grupei 0-30, de zile unde din 4 cazuri 3 au fost baieti si o fetita.
C. Repartitia bolnavilor dupa mediul social. In lotul studiat, s-a constatat o frecventa mai mare a afectiunii la copiii din mediul urban (51 de cazuri - 56,67%), fata de cei din mediul rural (39 de cazuri - 43,33%).
D. Etiologia ITU. La copil, ca si la adult, etiologia ITU este dominata de agenti bacterieni, cel mai frecvent intalniti fiind germenii gramnegativi, reprezentand 90,36%. Germenii grampozitivi au fost intalniti intr-o proportie de 9,63%. Asocierile microbiene si alti agenti patogeni (fungi, protozoare, paraziti, virusuri) nu au fost intalnite in lotul studiat (tabelul II).

Tabelul II

Etiologie		Cazuri observate		Procente
Germeni gramnegativi	E. coli	45		54,21%
	Proteus	16	75	19,27%	90,36%
	Klebsiella	14		16,86%
Germeni grampozitivi	Stafilococ auriu	14		4,81%
	Stafilococ alb	3	18	3,61%	9,63%
	Enterococ	1		1,20%

E. Factori favorizanti in antecedente. Studiul cazuisticii selectate a relevat faptul ca exista o legatura intre ITU si antecedentele personale (fiziologice si patologice). Factori favorizanti din antecedentele personale fiziologice: copiii proveniti din sarcini gemelare, nasteri premature, travaliu prelungit, feti cu greutate mica la nastere sau in cazul unei alimentatii artificiale precoce (inainte de 4 luni post partum) (tabelul III).

Tabelul III

Factorii favorizanti din antecedente personale fiziologice	Cazuri observate (%)
Sarcina gemelara	2 (2,22%)
Prematuri	4 (4,44%)
Dismaturi	11 (12,22%)
Alimentatie artificiala precoce	8 (8,88%)
TOTAL	25 (27,76%)

ITU este influentata si de factori favorizanti din antecedentele personale patologice: diferite infectii localizate la nivelul cailor respiratorii superioare, arborelui traheobronsic, plamanilor, digestive, cutanate, otice etc., acestia avand rol in aparitia si evolutia ITU (tabelul IV).

Tabel IV

Factorii favorizanti din antecedente personale patologice	Cazuri observate (%)
Afectiuni ale cailor aeriene superioare	13 (14,44%)
Amigdalite acute	8 (8,88%)
Pneumopatii acute	3 (3,33%)
Bronsiolite acute	2 (2,22%)
Otite supurate	3 (3,33%)
TOTAL	29 (32,22%)

Sistematizand, se poate spune ca factorii favorizanti ai infectiilor urinare in lotul studiat au fost:
- bolile in infectii asociate, respectiv 29 de cazuri din 90, reprezentand 32, 22% din din totalul cazurilor studiate;
- handicapurile biologice (distrofie, rahitism), care interfera cu apararea antimicrobiana, respectiv 9 cazuri din 90, reprezentand 10% din totalul cazurilor studiate;
- malformatiile tractului urinar, respectiv 9 cazuri din 90, reprezentand 10%;
- parazitozele intestinale (giardioza, ascaridioza, oxiuroza), respectiv 8 cazuri din 90, reprezentand 8,88% din totalul cazurilor studiate;
- infectiile genitale (2 balanite si 4 vulvovaginite micotice, evidentiate la examenul clinic si confirmate de examenul bacteriologic), respectiv 6 cazuri din 90, reprezentand 6,66%;
- litiaza renala, respectiv 3 cazuri din 90, reprezentand 3,33% din totalul cazurilor studiate.
F. Afectiunile asociate la internare. Analizand cazuistica selectata, am constatat ca ITU au fost frecvent asociate cu alte afectiuni, uneori copilul fiind adus la medic pentru simptomatologia necaracteristica ITU, aceasta diagnosticandu-se ulterior. In majoritatea cazurilor, ITU a fost asociata cu 1-2 sau mai multe afectiuni, rezultand un tablou clinic complex. Astfel, din 90 de cazuri studiate doar 16 au prezentat numai ITU, fara alte afectiuni asociate, acestea reprezentand 17,77% din totalul cazurilor (tabelul V).

Tabelul V

Afectiuni asociate	Cazuri observate (%)
I.A.C.R.S.	29 (32,22%)
Pneumopatii acute	14 (15,56%)
Amigdalite	6 (6,66%)
Otite supurate acute	7 (7,77%)
Tulburari de tranzit	9 (10%)
Parazitoze intestinale	8 (8,89%)
Enurezis	4 (4,44%)
Malformatii ale aparatului genital	4 (4,44%)
Litiaza renala	3 (3,33%)
Anemie	12 (13,33%)
Rahitism	9 (10%)
Distrofie	9 (10%)

G. Studiu clinic. Din studiul cazuisticii selectate, a reiesit ca debutul ITU a fost nespecific la nou-nascut, sugar si copilul mic, in timp ce la copilul prescolar si scolar debutul s-a facut prin sindrom urinar, digestiv si infectios, acestea fiind asociate sau nu, rareori prin alte simptome. Astfel, se poate observa ca, din 90 de cazuri studiate, 42 au debutat prin sindrom urinar, digestiv sau infectios, 32 prin sindroame asociate si 16 prin alte manifestari (astenie, fatigabilitate, alterarea starii generale, hipotonie, somnolenta, hiperexcitabilitate, convulsii febrile, adinamie cu scaderea randamentului scolar la copiii mari) (tabelul VI).

Tabelul VI

Simptomatologie clinica la debut	Cazuri observate (%)
Sindrom urinar	18 (20%)
Sindrom infectios	15 (16%)
Sindrom digestiv	9 (10%)
Sindrom urinar + infectios	11 (12,22%)
Sindrom urinar + digestiv	9 (10%)
Sindrom infectios + digestiv	3 (3,33%)
Sindrom urinar + infectios + digestiv	9 (10%)
Alte simptome	16 (17,77%)

Dupa cum se observa si din tabel, debutul ITU a fost prin sindromul urinar in 18 cazuri, manifestandu-se prin disurie, polakiurie, urina hematurica, enurezis nocturn si diurn, urgenta mictionala, dureri in lombe si in flancuri si/sau rinichi palpabil. Aceasta modalitate de debut a predominat la copilul scolar (7-14 ani), unde s-au gasit 7 cazuri din 18, reprezentand 38,88% din totalul cazurilor care au debutat prin sindrom urinar.
La un numar de 15 copii, debutul a fost prin sindrom infectios cu febra neregulata si capricioasa, subfebrilitate neexplicabila si indelungata, frison, fatigabilitate, cefalee, alterarea starii generale, paloare, astenie, adinamie cu scaderea randamentului scolar la copilul mare. De remarcat este cazul unui copil de 9 luni, care a prezentat sindrom febril prelungit neexplicabil. Debutul prin sindromul infectios a fost constatat la nou-nascut si sugar, respectiv 9 cazuri din 15, reprezentand 60% din totalul cazurilor cu acest mod de debut.
Sindromul digestiv, ca unica modalitate de debut, a fost prezent in 9 cazuri, predominand la copiii de varsta scolara (4 cazuri) si sugari (3 cazuri), reprezentand 44,44% si, respectiv, 33,33% din totalul cazurilor cu debut prin sindrom digestiv. Acesti bolnavi au prezentat la debut inapetenta, greata, varsaturi, dureri abdominale difuze sau localizate, tulburari de tranzit.
La nou-nascut, sugar si copilul mic debutul a fost nespecific, manifestandu-se prin stationarea curbei ponderale, sindrom de deshidratare acuta, semne neurologice (agitatie, convulsii, nervozitate, iritabilitate), stare toxica.
Examenul clinic sistematic, minutios, complet si complex al bolnavilor a evidentiat factori favorizanti ai ITU. Astfel, in 6 cazuri s-au observat afectiuni si malformatii ale aparatului genital: fimoze si balanite la 2 copii si vulvovaginita micotica la 4 fetite acesti factori, realizand obstructia cu staza retrograda a urinii si refluxul urinii infectate spre bazinet, favorizand ITU.

CONCLUZII

1. Infectiile tractului urinar sunt boli frecvent intalnite la copil, ocupand locul doi, dupa infectiile tractului respirator.
2. ITU afecteaza mai frecvent sexul feminin decat cel masculin, exceptie facand nou-nascutii, dintre acestia fiind afectati in special baietii.
3. Cea mai mare frecventa a ITU a fost constatata la copiii de varsta scolara (7-14 ani), in timp ce incidenta maxima a fost la nou-nascuti (0-30 de zile).
4. In marea majoritate a cazurilor, bacteriile care determina ITU la copil sunt gramnegative, in special E. coli, Proteus, Klebsiella.
5. In cadrul ITU recidivante, exista factori favorizanti, care intretin infectia, fie prin obstructie cu staza retrograda a urinei, fie prin refluxul urinei infectate din caile urinare infectioase, fie prin afectarea imunitatii organismului (definite imunologic congenitale sau dobandite, tulburari metabolice congenitale sau dobandite, tratament imunosupresiv, tumori maligne).
6. Tabloul clinic al ITU este nespecific la nou-nascut, sugar si copilul mic, in timp ce la copilul mare tabloul clinic este tipic cu prezenta sindromului urinar si/sau digestiv, infectios.

BIBLIOGRAFIE

Anca I. - Urgente in pediatrie, Editura Medicala, Bucuresti, 1996.
Gluhovscki Gh. - Ghid de nefrologie, Editura Helicon, Timisoara, 1993.
Hellerstein S. - Urinary tract infections. Old and new concepts. Pediat Clin N Amer, vol. 6, p. 1433-1457, 1995.
Hoberman A, Wald ER si colab. - Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children, Pediat Infect Dis J, 15(4), 1996.
Ramaya IJ, Bridges HG, Beattie TJ - An Audit of the clinical management of urinary tract infection in childhood, Health Bulletin, 53 (5), 1995.