emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
18.06.2018, 14:02

Otomastoidita acuta la copil

Otorinolaringologie.M. Buruiana*, C. Savulescu, A. Buruiana

Otomastoidita acuta reprezinta osteita celulelor otomastoidiene, uneori insotita de exsudat purulent la nivelul mastoidei. Apare ca o complicatie a unui proces inflamator acut al urechii medii (otita medie acuta sau otita cronica acutizata), prin extensia la sistemul celulelor otomastoidiene. In fazele initiale, in orice otita medie supurata acuta, poate sa apara o inflamatie a mucoasei mastoidiene, insotita de exsudat purulent, dar fara focare osteitice, numita reactie mastoidiana, care se manifesta prin durere spontana sau la presiune digitala, secretii seroase sau purulente in antru. Otomastoidita acuta presupune leziuni de osteita antromastoidiene, cu afectarea septurilor osoase intercelulare si empiem mastoidian, realizand aspectul de osteoflegmon mastoidian.
Unii autori descriu forme primitive si forme secundare. In general, otomastoidita acuta se instaleaza la aproximativ 2-3 saptamani de la debutul otitei acute, constituind forma secundara. Uneori, debutul otomastoiditei poate fi simultan cu al otitei acute, forma precoce.

Epidemiologie

Pana la descoperirea antibioticelor, otomastoidita aparea intr-o proportie de 25-50% din cazurile de otite medii. Apoi, otomastoidita acuta a devenit rara, in era antibiotica (sub 1% din totalul otitelor medii acute), dar un rol important par a avea si conditiile de viata, alimentatia (Faye Lund, 1989). Se constata, in ultimii 15-20 de ani, din nou o crestere a incidentei otomastoiditei acute. Acest aspect nu este elucidat, desi a fost pus initial pe seama unui tratament antibiotic incorect, apoi a fost infirmat.
Antibioticele au creat o noua patologie, prin transformarea otitelor acute in otite latente cu evolutie insidioasa, care favorizeaza aparitia complicatiilor. Apare o otomastoidita acuta cu germeni extrem de virulenti, dupa intreruperea unui tratament prelungit cu antibiotice.
Este descrisa la ambele sexe si la toate varstele. Apare cu precadere la copii, in special la cei foarte mici. Intr-un studiu, se noteaza ca 47% din cazurile de otomastoidita acuta apar la sugar.
Otomastoidita acuta a fost descrisa bilateral (Andreassen si Fons, 1986) si chiar la pacientii cu atrezie aurala (Zalzal, 1987).

Etiopatogenie

Din punct de vedere al etiologiei microbiene, aceasta este in general comuna cu cea a otitelor medii acute, dar exista si mici diferente. In otomastoiditele acute, se intalnesc cu precadere Streptococcus pneumoniae (pneumococul mucos) si Streptococcus pyogenes b-hemolitic, Haemophilus influenzae fiind rar intalnit. Se pare ca H. influenzae nu are tropism pentru structurile osoase. Mai pot sa apara micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, M. avis), stafilococi (Staphylococcus aureus, Staph. epidermitis), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides.
In patogeneza otomastoiditelor acute, mai sunt implicati o serie de factori favorizanti, si anume:
- Virulenta microbiana. Streptococul si, mai ales, pneumococul mucos au un caracter osteofil, determinand osteita si liza osoasa.
- Structura mastoidei. O mastoida bine pneumatizata, cu celule mari, cu septuri intercelulare subtiri si comunicatii largi intre ele faciliteaza propagarea procesului supurativ osos, spre deosebire de o mastoida scleroasa.
- Retentia exsudatului purulent. Drenajul insuficient al otitei medii acute, tumefactia mucoasei aditale, stenoza congenitala aditala, vascozitatea secretiilor purulente sunt tot atatea cauze, care favorizeaza aparitia otomastoiditelor acute.
- Terenul pacientului. Starile caracterizate de scaderea capacitatii imune (dupa boli infectocontagioase, diabetici, casectici, varstnici) favorizeaza infectarea mastoidei. Se descriu cazuri de otomastoidita ca o complicatie a otitelor medii in epidemiile de gripa, rujeola, scarlatina.
Mai este implicat factorul climatic, ca factor favorizant al otomastoiditelor, aceasta fiind mai frecventa in regiunile cu o clima rece si umeda.
Mastoida este intim legata de cavitatea timpanica prin aditusul mastoidian, iar mucoasa celulelor mastoidiene continua mucoasa timpanica. Din aceste motive, otitele medii acute se insotesc de inflamatii ale mucoasei mastoidiene, care se exprima radiologic prin ingrosari ale mucoasei sau prin colectii lichidiene la nivelul celulelor mastoidiene. Aceste colectii lichidiene privind din cavitatea timpanica (mucoasa celulelor mastoidiene nu are celule secretorii) si nu constituie un semn al otomastoiditei. Mastoidita este caracterizata de liza inflamatorie a septurilor osoase intercelulare si aparitia secretiilor purulente. Ea apare de obicei secundar unei otite medii supurate acute.
Din punct de vedere patogenic (teoretic), exista posibilitatea aparitiei unei otomastoidite acute primitive, fara participare otica, infectia producandu-se pe cale vasculara (prin bacteriemie) sau prin insamantare directa posttraumatica.

Anatomie patologica

Modificarile anatomopatologice depind de virulenta germenilor patogeni, de structura mastoidei si constitutia organismului, ca si de vechimea leziunilor.
La inceput, se constata hiperemia si edemul mucoasei si periostului, ceea ce duce la ingustarea aditusului si tulburari de ventilatie a mastoidei; consecutiv, apare un exsudat seros. Caracteristic pentru aceasta faza este absenta leziunilor osteitice, dupa tratament putandu-se obtine o vindecare cu "restitutio ad integrum". Aceasta etapa caracterizeaza reactia mastoidiana. Exsudatul seros devine purulent, odata cu acumularea de celule inflamatorii.
In etapa urmatoare, persistenta inflamatiei, a vasodilatatiei paralitice, acumularea secretiilor purulente determina tromboze vasculare, staza, acidoza locala, care au drept consecinta demineralizarea septurilor osoase. Se produce activarea osteoclastelor, care inlatura zonele osoase decalcificate, producand confluarea celulelor mastoidiene, sub forma unor cavitati mari cu continut purulent - osteoflegmonul sau empiemul endomastoidian. In formele agresive, necrozante (prin tromboze vasculare extensive), apar sechestre osoase (zone nedemineralizate inconjurate de zone de liza osoasa), imbracand aspectul de osteomielita temporala. La periferia procesului inflamator, exista tendinta de limitare a procesului inflamator. In formele cu evolutie lenta, periferic apare un aspect de osteita condensanta.
Daca nu se realizeaza drenajul supuratiei, aceasta va eroda corticala mastoidiana interna sau externa. Propagarea spre endocraniu conduce la aparitia unor complicatii grave, ca: tromboflebita, meningita, supuratii cerebrale si cerebeloase. Traversarea corticalei externe conduce la aparitia abcesului subperiostal, apoi depasirea periostului determina abcedare subcutana si eventual fistulizare.
Localizarea la nivelul anumitor grupe celulare poate determina forme anatomo-clinice particulare de mastoidita (paramastoidite - Portmann):
- de la varful mastoidei secretiile purulente pot fuza pe teaca muschiului sternocleidomastoidian (Bezold) - sunt citate 7 cazuri in literatura intre 1979 si 1991;
- din celulele subantrale profunde, pe calea pantecelui posterior al muschiului digastric, se produce mastoidita jugodigastrica Mouret;
- din celulele postero-inferioare, secretiile purulente pot fuza spre regiunea nucala;
- de la celulele tempozigomatice, fuzeaza spre fosa temporala.
Procesul osteitic mastoidian se poate propaga la nivelul oaselor vecine, temporal si occipital, datorita prezentei plexurilor venoase diploice (Breschet), producand osteomielita acestora.

Simptomatologie

Debutul otomastoiditei acute este de obicei lent, progresiv, exceptional brusc. Tabloul clasic de otomastoidita apare dupa aproximativ 2-3 saptamani de la debutul otitei medii acute, manifestata prin otoree.
Clinic, reapare durerea, cu urmatoarele caractere: retroauriculara; cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, regiunea occipitala si orbitodentara; este pulsatila, cu exacerbari nocturne; se insoteste de hemicranie si insomnii. Durerile pot fi violente, deseori asociate cu torticolis. Concomitent, febra creste pana la 38-39 grade C si se insoteste de redoare a cefii, varsaturi prin iritatie meningiana. Starea generala este alterata (cefalee, insomnie, inapetenta) in aceasta situatie. Otoreea reapare sau creste cantitativ.
Durerea nu cedeaza dupa timpanotomie. Daca durerile persista dupa aspiratia secretiilor reprezinta, dupa Chatellier, ireversibilitatea procesului lezional.
Uneori, durerea este de mica intensitate, exista numai o stare subfebrila, iar starea generala este numai usor modificata.
Perceperea unor batai sincrone cu pulsul in regiunea mastoidiana ar pleda pentru existenta unui abces extradural (Scheibe).
La examenul obiectiv, tesuturile retroauriculare pot fi indemne sau poate sa apara o impastare si o modificare de culoare a tegumentelor. Aparitia tumefactiei dureroase a regiunii retroauriculare, cu impingerea inainte si in afara a pavilionului auricular constituie un semn de constituire a abcesului mastoidian subperiostal.
Prin palpare, se apreciaza infiltrarea partilor moi si sensibilitatea mastoidei. Palparea mastoidei accentueaza durerea, in special presiunea la nivelul punctelor mastoidiene: antral, al varfului, al marginii posterioare. Se considera ca, la adult, exista o sensibilitate mai mare la nivelul varfului mastoidei (unde corticala este mai subtire), spre deosebire de copil unde sensibilitatea este mai puternica la nivelul antrului (atat prin situarea mai superficiala a acestuia, cat si prin vasele care strabat corticala la nivelul zonei ciuruite retromeatice. Uneori, percutia mastoidei pe toata suprafata poate fi pozitiva, daca palparea nu a furnizat informatii utile despre sensibilitatea mastoidei.
Examenul otoscopic evidentiaza secretii purulente vascoase, abundente, de culoare glaben-verzui sau brune (hematice), care se refac usor dupa aspiratie. Membrana timpanica are un aspect rosu turgescent, ingrosata, infiltrata, fara repere, in special in partea posterioara. Tegumentul peritimpanal postero-superior este si el impastat uneori. Poate prezenta o perforatie cu sediu si marime variabila, cu margini granuloase, prin care se exteriorizeaza secretii purulente sincron cu pulsul. Frecvent, este nedecliva si de dimensiuni reduse ingreunand drenajul urechii medii. Uneori, membrana timpanica poate prezenta numai o bombare congestiva in portiunea postero-superioara. Prezenta unor formatiuni granuloase cu aspect polipos in profunzimea conductului auditiv extern reprezinta un semn al unei osteite de vecinatate (Moulonguet). Ingrosarea edematoasa a timpanului si existenta formatiunilor granuloase impiedica drenajul, cu agravarea procesului osteitic mastoidian. In aceste cazuri, timpanotomia este ineficienta.
Un semn valoros il constituie ingustarea lumenului conductului auditiv extern, prin bombarea peretelui postero-superior, in special in portiunea profunda. Uneori, apare o congestie, cu aparitia unei fistule la nivelul conductului (fistula Gelle), care poate fi evidentiata prin compresia zonei retropavilionare infiltrate, ceea ce produce o evacuare purulenta la nivelul ei. Caderea peretelui postero-superior al conductului a fost considerat un semn patognomonic de osteita mastoidiana si semn de indicatie chirurgicala. In prezent, valoarea acestui semn a diminuat fiind inlocuit de explorarile imagistice.
Examenul functional indica o hipoacuzie accentuata de transmisie pura, cu ridicarea pragului acustic la urechea bolnava, Rinne negativ la urechea afectata, Schwabach prelungit si Weber lateralizat de partea afectata. Accentuarea hipoacuziei sau implicarea cohleara reprezinta un semn de gravitate. Se mai pot intalni semne de iritatie vestibulara cu ameteli, tinitus, nistagmus.
Examenul clinic general evidentiaza factori predispozanti legati de terenul pacientului, starea generala si posibile complicatii la distanta.

Tabel I
Semne si simptome in otomastoidita acuta

Sugestive

Otoree cu durata de peste 2 saptamani

Otalgie persistenta

Edem retropavilionar

Diagnostice

Abces retroauricular

Sensibilitatea mastoidei

Prabusirea peretelui postero-superior al conductului

Liza septurilor osoase mastoidiene pe sectiuni computertomografice

Explorari paraclinice

Probele biologice evidentiaza semne de inflamatie acuta: leucocitoza (9 000-10 000/mmc) cu neutrofilie (70-75%); V.S.H. crescut.

Examenul microbiologic

Sun necesare culturi pentru stabilirea etiologiei si a sensibilitatii la antibiotice a germenului izolat.
Este destul de dificila identificarea agentilor etiologici din focarul otomastoidian. Recoltarea directa din abces permite identificarea microorganismului etiologic in 81% din cazuri, recoltarea mucoasei mastoidiene in 68% din cazuri si hemoculturile sunt pozitive in 14% din cazuri (Zagainova, Nevezhin, 1991).
Intr-un studiu, se arata ca la pacientii care nu au primit antibiotice, din secretia purulenta se identifica in 71% din cazuri pneumococi si streptococi b-hemolitici si nu apar H. influenzae si M. catarralis. La pacientii care au primit tratament antibiotic, se izoleaza pneumococi si H. influenzae, dar nu apar streptococi b-hemolitici si in 49% din cazuri nu se izoleaza nimic.

Explorari imagistice

Radiografiile conventionale in incidente pentru mastoida au o valoare redusa in diagnosticul si tratamentul otomastoiditei (Rubin 1985, Rosen 1985), dar tomografia computerizata este utila in diagnosticul precoce si decelarea complicatiilor.
Frecvent, sunt utilizate incidentele radiologice Stenvers, Schuller si Chausse III. La sugar si copilul mic (pana la 2 ani-2 ani si jumatate), sunt utile incidentele Geffert-Suhat (transorbitala) si Pancoast-Bretton-Worms (supraorbitara), precum si tehnica radiografiilor direct marite.
Specific in otomastoidite este afectarea structurii osoase a septurilor intercelulare mastoidiene. Aspectul leziunilor osoase in otomastoidita acuta supurata variaza in functie de stadiul leziunilor.
Primul stadiu (otomastoidita acuta supurata incipienta) este marcat printr-o usoara demineralizare a septurilor osoase intercelulare. Radiologic, se traduce printr-o transparenta mai mare a desenului septal celular si mai tarziu de un aspect sters, totul inconjurat de valoarea generala a sistemului celular. Septurile in aceasta etapa nu sunt intrerupte.
Al doilea stadiu al leziunilor osoase il constituie aparitia lizei osoase prin osteita septala. Imbraca aspectul unor discontinuitati ale septurilor intercelulare, initial discrete, apoi tot mai evidente, pe fondul demineralizarii tot mai accentuate a celorlalte septuri.
Al treilea stadiu este marcat printr-o osteoliza accentuata, intinsa la diferite grupuri celulare, unde formeaza adevarate geode. Septurile celulare care dispar au un aspect neregulat. Uneori, raman resturi din septurile mai groase, care par a "pluti" in zona de osteoliza. Marginile focarelor de osteoliza sunt neregulate, zimtate, imprecis delimitate, uneori prezentand mici sechestre in interior. Prezenta fongozitatilor da uneori umbre neomogene in focarele osteitice.
In abcesele epidurale, focarul de osteita este localizat pe marginea superioara a antrului si de-a lungul marginii superioare a stancii, in incidentele Schuller, Stenvers si Chausse III.
Osteoliza perisinusala in incidenta Schuller reflecta un focar perisinuzal, care se poate complica cu tromboflebita sinusului lateral. Trebuie diferentiate de golfurile venoase (variante anatomice), in special pe marginea anterioara a sinusului, care au marginile nete.
Este necesar sa se controleze integritatea corticalei externe, cand se banuieste o exteriorizare a colectiei purulente. In mastoidita Betzold, apare o osteoliza a varfului mastoidei (vizibila mai ales in incidenta Stenvers si Chausse III), care duce la fuzarea colectiei in teaca muschiului sternocleidomastoidian.
In antromastoidita sugarului, aria de proiectie a antrului este mai opaca, iar marginile antrului sunt sterse, imprecis delimitate, demineralizate.
Modificarile radiologice osoase apar cand demineralizarea ajunge la aproximativ 30%. De aici, rezulta un decalaj temporal intre evolutia clinica si evolutia radiologica. Imaginea radiologica de osteoliza si de remineralizare apar dupa modificarile clinice de aparitie a mastoiditei si, respectiv, de vindecare.
Exista o discrepanta intre modificarile clinice latente si imaginea radiologica de osteoliza in cazul mastoiditelor acute tratate numai cu antibiotice si in cazul pacientilor anergici (diabet zaharat, varstnici). In aceste cazuri, rolul determinant pentru diagnostic il are explorarea radiologica.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaza pe anamneza, examenul clinic local si general, examenele radiologice.
Data instalarii si durata supuratiei auriculare, aspectul si cantitatea secretiei otice, calibrul conductului auditiv extern si aspectul timpanului, starea tesuturilor retroauriculare, starea functiei auditive sunt impreuna cu alterarea starii generale (febra, oboseala, insomnie, paloare) semne determinante pentru diagnostic.
Examenul radiologic are valoare deosebita, in situatiile cu evolutie si localizare atipica pentru elucidarea sau completarea diagnosticului. De asemenea, ofera date anatomotopografice, legate de pozitia sinusului lateral sau a meningelui, importante in timpul interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala trebuie sa aibe loc cat mai precoce, pentru evitarea complicatiilor sau a cronicizarii.
Tomografiile computerizate, in incidente axiale si transversale, pun in evidenta aceleasi leziuni morfologice cu un grad crescut de acuratete, in special prin eliminarea suprapunerilor diferitelor structuri osoase.

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face cu leziunile inflamatorii ale urechii externe (furunculul conductului auditiv extern, otita externa difuza, erizipelul regiunii auriculare), adenita supurata retroauriculara, morbul Pott cu localizare suboccipitala, algiile occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
In leziunile inflamatorii ale urechii externe, durerea se accentueaza prin tractiunea pavilionului auricular sau presiunea pretragiana, aspectul timpanului nu este modificat, iar probele acustice sunt normale. In erizipel, placardul tipic cu mergini nete fara tendinta la fistulizare pun diagnosticul.
In adenita supurata retroauriculara, se poate descoperi punctul de inoculare, reprezentat de un furuncul al conductului sau de o leziune a scalpului; colectia este superficiala cu accentuarea santului retropavilionar (sters in cazul otomastoiditei), iar la punctie suprafata mastoidei este neteda, nedeperiostata (rugoasa deperiostata in cazul otomastoiditei).
In leziunile coloanei cervicale (spondiloza, morb Pott), durerile la mobilizarea capului, examenul radiologic al coloanei cervicale si lipsa fenomenelor auriculare sustin diagnosticul.
Trebuie mentionata periostita retropavilionara, secundara formelor fluxionare de otita ale copilului, care apare imediat dupa debutul otitei si dispare rapid dupa terapie cu antibiotice.

Evolutie, complicatii, prognostic

In stadiul de debut, paracenteza si tratamentul antibiotic judicios opreste evolutia, cu vindecare completa. La copil, se descrie uneori, in aceasta etapa, o infiltrare retroauriculara, care cedeaza rapid dupa instituirea tratamentului cu antibiotice.
Ajunsa in stadiul de abces intraosos, poate eroda corticala interna, cu aparitia complicatiilor endocraniene sau poate traversa corticala externa, cu formarea abceselor subperiostale (retroauriculare sau temporozigomatice). Poate ajunge subcutan, cu fistulizare ulterioara. Poate fistuliza si la nivelul conductului (fistula Gelle). Fistulizarea nu impiedica evolutia, necesitand interventia chirurgicala. Uneori, leziunile se pot autolimita cu cronicizare consecutiva.
Complicatiile sunt loco-regionale, comune cu cele ale otitei supurate, reprezentate de paralizia faciala, labirintite, tromboflebitele sinusojugulare, meningitele otogene, abcesele epidurale sau cerebrale si cerebeloase. Intr-un studiu pe 335 de otomastoidite complicate, in 67% din cazuri a fost vorba de abcese intracraniene, in 25% din cazuri s-au inregistrat meningite si in 12% tromboflebite de sinus lateral (Samuel, Fernandes, Steinberg. 1986).
Prognosticul trebuie evaluat in functie de agentul etiologic, momentul debutului, tratamentul efectuat, evolutia clinica si complicatiile aparute. Factori care agraveaza prognosticul: implicarea pneumococului tip III (mucos) sau a streptococului b-hemolitic, otomastoiditele precoce instalate dupa otite medii supurate acute, paracenteza insuficienta, administrarea nejudicioasa a antibioticelor, aparitia complicatiilor endocraniene.

Tratament

Tratamentul otomastoiditei acute confirmate este numai chirurgical. Interventia poarta numele de antrocelulectomie si consta in deschiderea antrului si a celulelor mastoidiene, formand astfel o cavitate unica. Interventia se extinde si la nivelul celulelor aberante, daca este necesar, asa cum se intampla in cazul exteriorizarilor paramastoidiene.
In cazurile cu simptomatologie neta de otomastoidita (copil febril, cu stare generala alterata, cu otoree abundenta, care nu diminua la tratament antibiotic local si general, formele exteriorizate, iminenta complicatiilor) se impune interventia chirurgicala.
Interventia se practica sub protectie de antibiotice, vindecarea postoperatorie producandu-se la 2-4 saptamani de la operatie.

Bibliografie

Buruiana M, Ivanov Maria, Mustatea N - Otorinolaringologie pediatrica, Editua All, 1998.
Buruiana M, Mustatea N - Compendiu de Urgente O.R.L. - pediatrie, Editura tehnica, 1994.
Revista de O.R.L. a Societatii de O.R.L. - 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000.