Privire asupra procedeelor chirurgicale de tratament ale chistului hidatic hepatic

I. Brezean*

Principala problema a tratamentului chirurgical al chistului hidatic este rezolvarea cavitatii perichistice, ramase dupa eliminarea parazitului. Mai toate complicatiile postoperatorii au drept cauza neadaptarea procedeelor chirurgicale la particularitatile morfologice ale cavitatii perichistice.

Varietatea formelor anatomoclinice, pe care le poate imbraca echinococoza hepatica, a dus la imaginarea si aplicarea unui numar de interventii chirurgicale, care - in moduri relativ diferite - urmaresc atingerea aceluiasi scop, respectiv disparitia cavitatii perichistice. In general, procedeele chirurgicale se pot imparti in 2 mari categorii. Unele, asa-zise "conservatoare", fie abandoneaza cavitatea perichistica, fie - cum sunt cele mai numeroase - rezeca doar o portiune din perichist.
Procedeele asa-zise "radicale" sunt cele care indeparteaza in totalitate cavitatea perichistica, cu un sa-crificiu mai mic sau mai mare de parenchim hepatic.
Fistula biliara in perichist este complicatia care parti-cularizeaza localizarea hepatica a parazitului si reprezinta principala problema a evolutiei cavitatii perichistice, cand aceasta ramane pe loc, total sau partial, dupa operatiile "conservatoare". Din aceasta cauza, prezenta sau absenta fistulei biliare este elementul central in alegerea procedeului chirurgical pentru tratamentul chisturilor hidatice ale ficatului. Daca investigatiile preoperatorii pot sugera posibila prezenta a fistulei, explorarea intraoperatorie este decisiva pentru transarea problemei si, implicit, pentru alegerea procedeului chirurgical.
Tinand seama de acest factor, dar si de amploarea gestului chirurgical fata de perichist, propunem o clasificare a procedeelor chirugicale.

1. Perichisturi fara fistula biliara
1.1. Perichistotomia - rafie
Aceasta operatie consta in perichistorafie fara drenaj, dupa evacuarea parazitului printr-o perichistotomie, denumita si "reducere fara drenaj" (in aceasta acceptie termenul de reducere nu se refera la micsorarea dimensiunilor cavitatii perichistice, ci la reintegrarea - "reducerea" - ei in cavitatea peritoneala). Operatia are avantajul unei interventii minore, rapide, lipsita de riscuri intraoperatorii. Dezavantajele apar relativ frecvent, decurgand din lasarea pe loc a unei cavitati inchise, care prezinta riscul acumularii de secretii (limfa, perichist descuamat, sange), care se pot infecta, transformandu-se in abces.

1.2. Perichistotomia - rafie cu drenaj extern
Operatia este cunoscuta si sub numele de "marsupia-lizare stramta" (descrisa de C. Rivas) sau "reducere cu drenaj". Aceasta operatie este diferita de marsupializare, prima modalitate de drenaj extern a cavitatii perichistice, constand in sutura perichistostomei la tegumentele peretelui abdominal. Marsupializarea, astazi operatie cu caracter istoric, era grevata de complicatii postoperatorii numeroase (fistula biliara externa, supuratii ale cavitatii, ingrijire anevoioasa si indelungata a stomei), motive pentru care drenajul extern prin intermediul unui tub de dren propus de C. Rivas a constituit un progres.
Neajunsurile perichistotomiei-rafie sunt inlaturate de perichistotomia-rafie cu drenaj: aceasta asigura evacuarea secretiilor si urmarirea caracterului acestora, confirma "uscarea" cavitatii perichistice si permite eventuala urmarire radiologica.
O varianta tehnica este cea descrisa de D. Burlui, in care drenajul se face transomfalic sau transligamentar.
Ambele tipuri de operatii (1.1 si 1.2) sunt indicate in tratarea chisturilor hidatice tinere, univeziculare, cu perichist subtire evident fara fistula biliara, conditii intalnite mai ales la copii sau la tineri, in infestari de data recenta.

1.3. Perichistectomia partiala
Prin acest procedeu, se realizeaza o "descapacire" (dezoperculare) a chistului, prin rezectia perichistului exteriorizat extrahepatic si lasarea pe loc a unei "cupe" de perichist, care comunica larg cu cavitatea peritoneala. Metoda este indicata, mai ales in chisturile fara fistula bi-liara si exteriorizate pe fata viscerala a ficatului (operatia Lagrot).
Chisturile exteriorizate pe fata diafragmatiea se dreneaza mai ineficient dupa descapacire; in plus, prin aderentele postoperatorii dintre marginile perichistului restant si diafragm, se poate constitui o cavitate care favorizeaza acumularea de secretii, posibil punct de plecare in formarea abceselor subfrenice. Din aceste motive, eforturile chirurgilor s-au indreptat fie catre gasirea unor modalitati cat mai eficiente de drenaj al cavitatii perichistice restante, fie catre modalitati de reducere a acesteia. S-au propus drenajul cu 2 tuburi, prin care sa se obtina o "uscare" mai eficienta a cavitatii restante, eventual prin lavaj. Pentru obtinerea unui drenaj cat mai direct, I. Juvara a descris si efectuat drenajul extrapleural transtoraco-diafragmatic al cavitatii restante, iar D. Burlui drenajul transomfalic sau transligamentar.
Pentru reducerea cavitatii restante, au fost propuse mai multe procedee. "Tunelizarea" cavitatii propusa de I. Juvara transforma cavitatea intr-un tunel prin sutura invaginanta a marginilor ramase dupa perichistectomie partiala. Alte procedee realizeaza reducerea cavitatii perichistice prin burse etajate (Delbet, Guedj). Plombajul cavitatii restante dupa rezectia perichistului exteriorizat cu portiuni din marele epiploon (Mauclaire ) sau chiar cu plaman (D. Burlui), nu asigura "uscarea" cavitatii restante, putand insa sa blocheze tuburile de dren si sa favorizeze constituirea unui abces.

2. Perichisturi hidatice cu fistula biliara
2.1. Perichistectomia partiala cu sutura fistulelor
Punerea in evidenta a fistulelor biliare dupa evacuarea parazitului si inchiderea lor prin suturi cu fire "sprijinite" in "X" este rareori posibila. Accesul vizual si instrumental asupra fistulelor in cavitatea restanta este posibil doar la localizarile chisturilor in segmentele anterioare ale ficatului. Sutura unui orificiu fistulos se face numai daca acesta este de tip terminal si nu este de diametru mare. Sutura unei fistule laterale pe un canal biliar important poate duce la stenoza lui, cu retentie biliara segmentara.

2.2. Drenajul extern bipolar al cavitatii restante
Drenajul extern prin caile biliare, asociat drenajului extern al cavitatii restante, operatie propusa de J. Delbet, asigura - pe de o parte - drenajul cavitatii restante, iar - pe de alta parte - drenajul biliar care impiedica acumularea bilei in cavitatea restanta. In cazul chisturilor cu fistula bi-liara mare si migrare de material hidatic in caile biliare, care impun extragerea acestuia prin coledocotomie, drenajul biliar se face cu tub Kehr, procedeu descris de T. Burghele.
In cazul chisturilor cu fistula biliara fara migrare de material hidatic in arborele biliar, deci cu o CBP nedilatata, drenajul biliar extern se poate realiza transcistic sau axial, dupa tehnica descrisa de D. Burlui. O modalitate dubla de drenaj este cel mixt, extern al cavitatii perichistice si intern al CBP, prin papilotomie (intraoperatorie sau endoscopica).

2.3. Drenajul perichistobiliar
Consta in drenarea cavitatii perichistice, prin intermediul arborelui biliar, fie la exterior, fie in tubul digestiv cu sutura perichistotomiei. Drenajul perichistobiliar extern, propus de D. Radulescu, se face printr-un tub Kehr, a carui ramura ascendenta ajunge prin fistula biliara pana in cavitatea perichistica, dupa care perichistotomia se sutureaza etans cu fire lent resorbabile.
Drenajul perichistobiliar intern, descris de P. Goinard, prin papilosfincterotomie operatorie (astazi realizabil endoscopic), este oarecum echivalent cu o anastomoza bi-liodigestiva. Prin papilosfincterotomie, cavitatea perichistica este drenata prin intermediul fistulei si al cailor biliare in duoden.
Drenajul perichistobiliar se poate aplica cand orificiul fistulos din cavitatea perichistica este decliv si larg. Descuamarea unui perichist gros poate sa colmateze orificiul fistulos sau CBP si sa duca la constituirea unui abces cu angiocolita. Inchiderea orificiului fistulos inaintea disparitiei cavitatii perichistice poate de asemenea duce la abces hepatic. Din aceasta cauza, consideram mai buna varianta cu tub Kehr, intrucat permite atat lavajul cavitatii, cat si controlul radiologic al evolutiei acesteia.

2.4. Drenajul perichistodigestiv
Aceasta operatie a fost propusa pentru prima data de P. Goinard. Ideea acestui tip de operatie provine de la drenajul digestiv al pseudochisturilor pancreatice. Prin anastomozarea perichistului la o ansa jejunala defunctionalizata (montaj de tip Roux), autorii propun realizarea drenajului digestiv direct al fistulelor biliare, inlaturand astfel neajunsurile drenajului perichistobiliar (declivitatea obligatorie a fistulei, inchiderea orificiului fistulei inaintea disparitiei cavitatii reziduale). La noi in tara, operatia a fost aplicata pentru prima data de profesorul D. Burlui si ulterior de profesorul Dan Radulescu. Indicatiile, tehnica si rezultatele acestei metode sunt prezentate si comentate in teza de doctorat intitulata "Perichistojejunoanastomoza in tratamentul chistului hidatic hepatic" (I. Brezean).
In afara anastomozelor perichistojejunale, au mai fost comunicate si alte tipuri de derivatii perichistodigestive, in care partenerul digestiv a fost reprezentat de stomac (N.Costescu , D. Burlui) sau duoden (D. Burlui).

2.5. Perichistectomia totala
Descrisa prima data de Pozzi, aceasta modalitate de tratare a chistului hidatic hepatic apare ca o solutie ideala. Procedeul este aplicabil, insa, doar in putine situatii, in chisturile exteriorizate in cvasitotalitate, situate la nivelul marginei anterioare a ficatului sau la extremitatile lui stanga sau dreapta. Avantajul metodei este inlaturarea perichistului in totalitate, cu lasarea unei plagi hepatice, care se vindeca usor. In localizarile profunde, tehnica este periculoasa, din cauza riscului biliovascular mare, motiv pentru care Mabitt a descris o varianta tehnica, denumita perichistectomie extinsa. Prin aceasta tehnica, se rezeca cea mai mare parte a perichistului, abandonand doar portiunile situate in raporturi periculoase cu arborele bilio-vascular.

2. 6. Hepatectomiile
In chirurgia chistului hidatic, se folosesc hepatectomiile atipice, indepartand teritorii hepatice usor acesibile, ocupate in intregime de chisturi voluminoase, care transforma parenchimul acoperitor intr-o lama de tesut usor rezecabil si controlabila din punct de vedere vasculo-bi-liar. Este cazul unor chisturi situate in segmentele 2, 3, practic desfiintate ca parenchim functional prin evolutia chistului ("hepatectomie echinococica"). Hepatectomiile reglate cu sacrificiu de parenchim functional nu-si gasesc indicatia intr-o boala benigna, rezolvabila prin alte procedee chirurgicale.
_______________
Bibliografie

Brezean I - Perichistojejunoanastomoza in tratamentul chistului hidatic hepatic; Teza de Doctorat, U.M.F. Carol Davila, 2001.
Burlui D, Rosca M - Chirurgia chistului hidatic Hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977.
Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Boala hepato-biliara postoperatorie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1972, p. 226-270.
Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliara, Ed. Medicala, Bucuresti, 1969, p. 153.
Radulescu D - Drenajul transcoledocian al cavitatii hidatice reziduale din domul ficatului; Chirurgia (Buc.), 1972, XXI, 2, 149-155.